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Matías San Martín Radiología Dentomaxilar II N°06 22/09/03 Odontología III año U. de Chile Antes del advenimiento de la radiología, la exodoncia era una práctica que comprobaba sus resultados solamente observando al enfermo: que ya no tuviera dolor, que no estuviera hinchado o que se le hubiese cicatrizado alguna fístula que tenía. Hay que recordar que la endodoncia es una especialidad por excelencia conservadora. Con el advenimiento de la radiología un dentista tuvo la osadía de tomar una radiografía cuando realizaba un tratamiento endodóntico (Edmond Kells, 1856 – 1928; 1899, New Orleans), de aquí en adelante la endodoncia se transformó en una disciplina que podía comprobar sus resultados de forma más especifica. ☺ APORTES DE LA RADIOLOGÍA EN LA ENDODONCIA: • Anatomía de la cámara pulpar y del conducto radicular • Longitud radicular • Visualización de la zona apical • Relación con estructuras anatómicas vecinas ☺ TÉCNICAS RADIOLÓGICAS USADAS EN ENDODONCIA: • Técnica periapical • Técnica de deslizamiento • Técnica de aleta de mordida ( Bite Wing) ♦ Técnica periapical: nos permite visualizar la zona apical con menor distorsión en comparación con otras técnicas (el rayo central va dirigido al ápice radicular. Además, nos permite hacer mediciones de la longitud radicular ♦ Técnica de deslizamiento: nos permite hacer: • Desproyección de raíces, conductos radiculares y de estructuras anatómicas vecinas • Visualización de conductos radiculares • Además, nos permite ver la posición de las raíces y de los conductos y ver él numera de ellos • ♦ Técnica de aleta de mordida (Bite Wing): Nos permite visualizar la cámara pulpar y la dentina, viendo la presencia de dentina reparativa y de cuerpos extraños en la cámara pulpar, viendo, además, su tamaño y forma. I certamen – “Radiología y endodoncia”. Prof. Dra. González 1 Matías San Martín Radiología Dentomaxilar II N°06 22/09/03 Odontología III año U. de Chile ☺ CONDUCTOMETRÍA Y TÉCNICA DE DESLIZAMIENTO La conductometría es una de las técnicas que tendrán que utilizar durante el tratamiento de endodoncia, consiste en introducir un instrumento en el conducto y tomar una radiografía, luego mediante una regla medir y saber cuál es el largo real de la raíz. La conductometría se utiliza con una técnica de deslizamiento para el caso de premolares, primero se toma una céntrica y luego se toma una con deslizamiento hacia medial o distal de la pieza. Si hay 2 conductos, se miden 2 instrumentos y se usa una técnica de deslizamiento hacia apical o mesial ☺ ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LA PULPA DENTAL Para estudiar la cavidad pulpar en la imagen radiográfica, debemos dividir a esta estructura en 2 partes: • Cámara pulpar • Conducto radicular ♦ Cámara pulpar Es una cavidad radiolúcida separada de la dentina y del cemento por una línea simple que corresponde a la dentina y al cemento. Es más amplia en los individuos más jóvenes y va disminuyendo en su tamaño al aumentar la edad. La aposición de dentina reparativa puede ser: • Dentina reparativa intracameral: acá la dentina reparativa deforma o altera la forma de la cámara pulpar y esta dentina es de igual densidad con respecto al resto de dentina. La aposición de dentina reparativa va siempre desde coronal hacia apical • Dentina esclerótica o reparativa extracameral: en este caso, la dentina que se ha aposicionado es más radiopaca que el resto de la dentina existente. La aposición de dentina no se realiza a nivel de cámara pulpar, sino que a nivel de la propia dentina, es decir, como respuesta frente a la noxa la dentina circundante a la lesión sufre un hipermineralización (histológicamente ocurre una calcificación de la dentina intertubular) I certamen – “Radiología y endodoncia”. Prof. Dra. González 2 Matías San Martín Radiología Dentomaxilar II N°06 22/09/03 Odontología III año U. de Chile I certamen – “Radiología y endodoncia”. Prof. Dra. González 3 Formación de la imagen de la cámara pulpar en las piezas dentarias • Incisivos: se ve la formación de un limite incisal aparente de la cámara pulpar debido a fenómenos absorcionales (por sustracción, los limites se ven radiopacos, por ende, no es capaz de formar una imagen real) la cámara pulpar termina en el borde incisal en filo de cuchillo, espacio muy pequeño, muy estrecho, que no va a alcanzar a dar imagen Rx. Entonces en una RX. Normal la cámara pulpar pareciera que terminara más arriba, por que esta parte es tan fina que no se alcanza a ver. Ahora el limite de la cámara pulpar es una línea simple donde hay cambio de densidad entre la estructura que es más opaca del esmalte, y la sombra más oscura que es tejido blando(pulpa). • Molares: en radiografías Bite Wing con + 8° a + 10° de angulación la cámara pulpar se obtiene en toda su amplitud. Por fenómenos proyeccionales, las alturas de los cuernos pulpares varían de acuerdo a su posición real. Esto se debe a que la distancia de los cuernos con respecto al plano de proyección varia, de tal forma que los cuernos vestibulares se ubican mas hacia oclusal en la radiografía (porque está lejos de la película), mientras que los cuernos palatinos o los linguales se ven mas hacia apical (por esta mas cerca de la película). Además, por fenómenos absorcionales (mas exactamente, por un efecto de sumación de estructuras), los cuernos pulpares vestibulares se ven mas radiopacos ( porque acá se están sobreproyectando los cuernos palatinos o los linguales), mientras que los cuernos palatinos o linguales se ven mas radiolúcidos. La imagen de los cuernos palatinos está determinada por fenómenos proyeccionales (los cuales determinan la altura de los cuernos) y absorcionales (los cuales determinan su radiodensidad). Matías San Martín Radiología Dentomaxilar II N°06 22/09/03 Odontología III año U. de Chile LA FORMA DE LA CÁMARA PUEDE SER; EN FILO DE CUCHILLO EN LOS INCISIVOS (POR FENÓMENOS PROYECCIONALES), O COMO “CUERNOS” PULPARES (EN EL CASO DE LAS PIEZAS POSTERIORES). Aspectos a considerar en la descripción El tamaño de la cámara nunca es real, siempre es aparente. Puede ser: • Amplio • Parcialmente calcificado La Rx periapical, sumada a una Rx Bite Wing, nos da información real de lo que pasa en cámara en cuanto al tamaño de la cámara y de la presencia de cuerpos extraños Contenidos de la cámara pulpar: • Pulpolitos: son masas radiolúcidas que se ven “flotando” en la cámara pulpar. Dificultan el acceso endodóntico, o sea, la 1° parte del tratamiento endodóntico • Materiales radiopacos en cámara pulpar, los cuales pueden estar incluidos en la cámara pulpar o verse sobreproyectados en la misma Alteraciones de la imagen (causas): • Mamelones palatinos: aumentan la radiopacidad de la imagen y dan una IMAGEN FALSEADA de cámara pulpar pequeña I certamen – “Radiología y endodoncia”. Prof. Dra. González 4 • Invaginaciones palatinas: son anomalías de forma donde el tejido se ha invaginado y deforman la forma de la cámara y complicando el acceso • Calcificaciones distróficas (pulpolitos) son masas radiopacas en el interior de la cámara pulpar. Alteran y dificultan el acceso a la cámara pulpar • Dentina reparativa: es una respuesta del tejido pulpar con aposición dentinaria. Cambia la forma pulpar, haciendo desaparecer los cuernos, llegando incluso a formar puentes dentinarios que atraviesan a la cámara en su totalidad Matías San Martín Radiología Dentomaxilar II N°06 22/09/03 Odontología III año U. de Chile • Obturaciones: si son de cara libre, pueden sobreproyectarse en la cámara y falsear así la imagen • Caries: también se pueden sobreproyectar y falsear la imagenFormación de la imagen del conducto radicular Existen signos directos y signos indirectos 1) Signos directos: visualización en el NUMERO DE RAÍCES Y CONDUCTOS. Con las raíces inferimos el número de conducto o la existencia de conductos coincidentes con raíces pero no necesariamente puede coincidirle numero de conductos con el numero de raíces. I certamen – “Radiología y endodoncia”. Prof. Dra. González 5 2) Signos indirectos: estos indican VARIACIONES en el numero de conductos. Por lo tanto, si quiero examinar las raíces de las piezas y sus conductos, debo examinar primero, los signos directos y, después de eso, examino los signos indirectos Estos son signos que nos indican, indirectamente, el numero de raíces: • Análisis de líneas contorneales: con esto inferimos el numero de raíces • Numero de raíces: también determina el numero de raíces • Línea oblicua que cruza la raíz principal (esa línea corresponde a una raíz accesoria) • Doble contorno radicular: puede ser una raíz en forma de 8 o 2 raíces de una pieza birradiculada Uno de los signos indirectos mas socorridos es a nivel de premolares donde vamos a tener un doble contorno radicular el cual puede ser unilateral o bilateral, este signo radiográfico nos va indicar que por lo menos existe mas de un conducto. • Cambio brusco de calibre: 2 conductos que se dividen o si acaso disminuyo el calibre del conducto principal • Cambio brusco de densidad: si algún conducto se “pierde” en apical puede significar 2 conductos (por efecto de sustracción ese 2° conducto no alcanza a aparecer en las Rx) Matías San Martín Radiología Dentomaxilar II N°06 22/09/03 Odontología III año U. de Chile • Conducto excéntrico: conductos que salen laterales al conducto principal (como curvas. Eso es signo de que hay mas conductos • Doble ápice radicular: normalmente en los molares inferiores son 2 raíces (una mesial y otra distal. Lo que se puede hacer es mirar los ápices y con eso se determina, en forma indirecta, los conductos • Forma de la cámara y salida de los conductos de ella: si las raíces están fusionadas, hay que mirar la cámara y seguir, desde ahí, a los conductos (los cuales van saliendo de ella) Características a estudiar en un conducto radicular • Numero: puede ser único ( incisivas centrales, incisivos laterales y caninos), piezas con 2 conductos, de 3 conductos o más. También se puede estudiar la presencia de conductos accesorios que salen del conducto principal (pueden salir a mesial, a distal o a las caras libres). Si sale a mesial o a distal se ve una línea radiolúcida que indicaría, por ejemplo, donde salió la infección pulpar. En el caso de caras libres es más difícil de visualizar, pero se ve como un circulo radiolúcido en la medianía de la raíz. También se puede determinar el delta apical, o sea como termina el conducto (existe una variedad infinita de formas, Ej. en forma de embudo). Los conductos accesorios debemos diferenciarlos de las fracturas y una forma de hacerlo es considerando su dirección. I certamen – “Radiología y endodoncia”. Prof. Dra. González 6 • Sección: es la forma del conducto al corte transversal. Puede ser redondeado ( la cual se ve en todas las técnicas en forma redondeada) o en forma de 8 (con la técnica de deslizamiento se ve más ovalada). También se analiza si la forma de la raíz es normal (en ese caso puede ser circular u ovoidea) o patológica (Ej.. las endorrizálisis) • Dirección: se pueden ver la dirección de las raíces en sentido mesio distal y en sentido vestíbulo palatino. Esto se puede distinguir con la dirección de las dislaceraciones. Si, por ejemplo, vemos una dislaceración hacia lingual en una Rx periapical, se podrá ver un punto “como una redondela” ( lo que conocemos nosotros como circulo!!!!!!) redondo en la medianía de la raíz Matías San Martín Radiología Dentomaxilar II N°06 22/09/03 Odontología III año U. de Chile • Calibre: Normalmente, los conductos pueden ser amplios (los cuales modifican la terapia endodóntica), finos ( se dificulta la instrumentalización) o aquellos cuya imagen se pierde en apical. El calibre puede variar en caso de patologías, como en el pseudoinfantilismo pulpar (que ocurre en piezas que han sufrido un traumatismo antes de terminar su formación radicular y que se caracteriza por un conducto amplio que aumenta su calibre en apical. • Contenido ☺ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES El diagnostico diferencial de endorrizálisis con caries cervicales se realiza tomando en cuenta que: • Para que haya caries cervicales, tiene que estar asociado a una reabsorción ósea que posibilite la formación de caries • En las caries cervicales las limitantes del conducto radicular se mantienen aunque difusamente. En la endorrizálisis, los limites se pierden Diagnostico diferencial de caries cervicales con cavidades para obturaciones: • Debe estar asociado a una reabsorción ósea que posibilite la formación de caries • Las limitantes del conducto radicular son netos en las cavidades, pero son difusos en las caries cervicales Diagnostico diferencial de exorrizálisis con otras patologías: • No se observa reabsorción ósea (lo que hace descartar que haya una caries o cavidades para obturaciones • Las limitantes del conducto radicular se mantienen (lo que descarta una endorrizálisis) Los conductos, a veces, no se pueden observar en las radiografías. Las causas son: • Conducto es muy fino • El conducto esta calcificado • Por la ubicación espacial de los conductos • Por sobreproyección de otras estructuras ☺ RADIOLOGÍA EN ENDODONCIA. La utilidad que nos presta son: Signos radiográficos previos al tratamiento Signos radiográficos durante el tratamiento Signos radiográficos posteriores al tratamiento ♦ Signos radiográficos previos al tratamiento: - Diagnostico de caries proyectada a la cámara, observar conductos, dobles contornos, conductos finos hacia apical. - Anatomía radicular compleja - Accesibilidad al conducto - Reabsorciones dentarias. - Fracturas radiculares. - Lesiones periapicales, - Soporte ♦ Signos radiográficos durante el tratamiento: - Producir fractura coronaria - Elaborar escalones en la pared del conducto. - Elaborar falsa vía operatoria (labrar conductos que no existen) - Observar fractura del instrumento, - Corregir mediciones incorrectas - Observar obturaciones deficientes ♦ Signos radiográficos posteriores al tratamiento: - Inmediato - sobrerelleno o falta de relleno - Mediato o posteriores - control de lesiones periapicales - observar cicatrices apicales I certamen – “Radiología y endodoncia”. Prof. Dra. González 7 Matías San Martín Radiología Dentomaxilar II N°06 22/09/03 Odontología III año U. de Chile ☺ RADIOLOGÍA DIGITAL DIRECTA O RADIOVISIOGRAFIA En este caso, se reemplaza la película de Rx por un sensor o placa (foto) sensible a los Rx provenientes de un equipo convencional. Por lo tanto, se evita la cámara oscura y permite el trabajo de las imágenes para modificar el contraste, el brillo, la densidad, el color y otras variables. Además, para el caso de las radiografías usadas para endodoncia, posee unas reglas para medir conductos radiculares. Sin embargo, la toma es muy difícil ♦ Desventajas de la radiología digital: • Mayor costo • Menor resolución • Menor flexibilidad para adaptar la placa, por lo tanto, se produce una mayor distorsión que no permite ver el tamaño real de la raíz ♦ Ventajas de la radiología digital: • La cantidad de radiación disminuye entre un 59% a un 80% por exposición • Existe obtención inmediata de la imagen • Posibilidad de manipular la imagen • Facilita la consulta y la transmisión de imágenes ♦ Marcas comercialesexistentes: Simet- oy® Finlandia. I certamen – “Radiología y endodoncia”. Prof. Dra. González 8 Digora®. Finlandia. Radiovisiografía Trophy®. Francia. C.D.R. Schick Industries®. U.S.A. Cygnus Ray®. U.S.A. Marcos Manríquez Antes del advenimiento de la radiología, la exodoncia era una práctica que comprobaba sus resultados solamente observando al enfermo: que ya no tuviera dolor, que no estuviera hinchado o que se le hubiese cicatrizado alguna fístula que tenía. Hay que recordar que la endodoncia es una especialidad por excelencia conservadora. Con el advenimiento de la radiología un dentista tuvo la osadía de tomar una radiografía cuando realizaba un tratamiento endodóntico (Edmond Kells, 1856 – 1928; 1899, New Orleans), de aquí en adelante la endodoncia se transformó en una disciplina que podía comprobar sus resultados de forma más especifica. Conductometría y técnica de deslizamiento Formación de la imagen de la cámara pulpar en las piezas dentarias El tamaño de la cámara nunca es real, siempre es aparente. Puede ser: Formación de la imagen del conducto radicular Existen signos directos y signos indirectos Características a estudiar en un conducto radicular Radiología digital directa o radiovisiografia ♦ Marcas comerciales existentes: Simet- oy( Finlandia. Digora(. Finlandia. Radiovisiografía Trophy(. Francia. C.D.R. Schick Industries(. U.S.A. Cygnus Ray(. U.S.A.
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