Historia Clínica

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Historia Clínica 
 
Datos de identificación 
Nombre: 
Apellido: 
Documento de identificación: 
Edad Real: 
Edad aparente: 
Genero: 
Raza: 
Estado civil: 
Religión: 
Nacionalidad: 
Procedencia: 
Residencia: 
Teléfono: 
Ocupación: 
Escolaridad: 
Régimen de seguridad social en salud: 
Entidad: 
 
Motivo de consulta 
 
 
Enfermedad actual 
 
 
 
 
Antecedentes 
Estilo de vida: 
Creencias, ocupación: 
Hábitos y costumbres: 
Psicosociales 
Seguridad física y económica: 
Afectivo familiar: 
Afectivo sexual: 
Afectivo social: 
Integración con familia y sociedad: 
 
 
 
 
Patológicos 
Paciente con todo el rango de vacunación incorporado según carnet de vacunación. 
Paciente expresa tener una infección urinaria leve en su infancia 
 
Quirúrgicos. 
Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica 
 
Traumáticos 
A los 20 años se luxo el tobillo, fue atendido por medico particular quien le puso una férula 
de yeso por un mes. Al parecer evoluciono en forma correcta y no se detectaron secuelas. 
Hospitalarios 
 
Farmacológicos 
 
Transfusionales 
Nuca a recibido ni donado sangre; tampoco a recibido sueros. 
 
Tóxicos 
Alcohol: 
Tabaquismo: No fuma. 
Drogadicción: refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia toxica. 
 
 
Alérgicos 
Desconoce padecer alguna alergia. 
Uso del tiempo libre 
Sale a trotar en las mañanas a un parque cercano a su casa, regularmente 40 minutos. 
Los fines de semana va a un gym y tambien va al cine una vez por semana. 
 
Familiares 
Padre de 55 años de edad quien sufre de diabetes mellitus tipo 2. 
Madre de 50 años de edad quien sufre de esclerodermia.