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1� Resumen Con una finalidad esencialmente didáctica y dirigida sobre todo a médicos generales y estudiantes se presenta una revi- sión de las micosis superficiales (m.s.) poniendo énfasis en aspectos epidemiológicos de las mismas en el Uruguay. Se comienza con un capítulo sobre “Generalidades” especi- ficando que la misma referirá no sólo enfermedades produ- cidas por hongos propiamente dichos (reino Fungi) sino que también incluirá otras producidas por bacterias pertenecien- tes al orden Actinomycetales (reino Monera). El capítulo se completa con el concepto de m.s., su limitación “histológica” (no siempre absoluta) y sus principales dife- rencias con las micosis profundas en topografía, distribución geográfica, posibilidad de contagio de los animales al hombre o de persona a persona, grado de morbilidad y características disímiles en el diagnóstico y en el tratamiento. En “Principales micosis superficiales” se encara en primer término el problema de las dermatofitosis o tiñas en sus as- pectos morfobiológicos en cultivos y en la vida parasitaria así como la clasificación de sus diferentes agentes del punto de vista ecológico insistiendo en la relevancia del llamado “portador sano” en el caso de las especies antropofílicas. Las otras dos micosis tratadas en esta sección son la candidiasis con su tremenda importancia actual como consecuencia pin- cipalísima del incremento notable de diversos factores de in- munocomprometimiento y del advenimiento del VIH-SIDA y la pitiriasis versicolor junto a otra serie de manifestaciones clínico-patológicas del género Malassezia reunidas bajo el término de “malasseziosis”. El próximo capítulo corresponde a “Procedimientos gene- rales de diagnóstico” para las m.s seleccionados de acuerdo al tipo lesional predominante (lesiones eritematoescamosas, discrómicas, mucosas, pustulosas, alopécicas, nodulares, etc.) proponiendo diferentes opciones diagnósticas laborato- riales (o.d.l.) preferenciales para cada una de ellas y enume- radas del 1 al 7. Micosis superficiales El manejo de las principales m.s. es objeto de análisis a conti- nuación, insistiendo en la importancia primaria de considerar tanto la presencia de factores favorecedores de la infección como determinados factores epidemiológicos que pudieran estar en juego. Se elaboran luego diferentes esquemas tera- péuticos (ET) de acuerdo a las diferentes etiologías y carac- terísticas clínicas a aplicar preferentemente en cada caso e identificándolos del 1 al 10. Finalmente la obra encara las micosis superficiales en par- ticular en base a sus diferentes y múltiples presentaciones clínicas a nivel de la piel glabra, mucosas, cuero cabelludo, porción extrafolicular de los pelos, uñas, córnea, etc. segui- do de un diagnóstico presuntivo primario, de la opción diag- nóstica laboratorial preferencial y del esquema terapéutico más aconsejable para cada una de las situaciones planteadas (secuencia asimilable a algorritmos clínico-diagnósticos y terapéuticos). Palabras clave: Micosis superficiales, Dermatofitosis, Can- dida albicans, Pitiriasis versicolor. summaRy Directed mainly to general medical practitioners, a review of superficial mycoses (s.m.) es presented, making emphasis in regional epidemiologic aspects. The work refers not only to diseases produced by fungi (kindom Fungi) by also to others caused by bacteria of the Actinomycetales order (kindom Monera). The first part of the work includes the concept of S.M., its “histological” limit (basal epidermic membrane) and their principal differences with deep stead mycoses as the possibility of contagion from animals or from interpersonal contacts, morbidity and mortality rates and also in methods of diagnosis and treatment. In the section “Principal superficial mycoses” the problem of dermatophytes (ringworms) in its cultural and parasitic characteristics is commented enphasizing on the ecological classification of species with the three recognized ecological types (zoophilic, anthropophilic an and geophilic). The relevance of the “haelthy carrier” in anthropophilic species and the host-parasitic relationships are olso pointed out. The other two s.m. considered in the chaqpter are candidiasis with Prof. Dr. Ismael Alejandro Conti Díaz Ex Director de la Cátedra de Parasitología de la Facultad de Medicina. Universidad de la República. Correspondencia: ismaelconti@mixmail.com Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 1� an enormous present importance as a consecuence of several new causes of immunosuppression, mainly the HIV-AIDS infection and pytiriasis versicolor together wiyh other skin disorders also produced by species of the genus Malassezia gathered under the term “malasseziosis”. The general procedures for the diagnosis of s.m. are then expained and selected according to the lesional clinical charactersitics of each case giving origin in this way to 7 different diagnostic options (d.o.). The management of the main s.m. through therapeutical schemes (TS) is afterward analized insistingon the great importance of always considering both the presiposing factors an the epidemiologic elements that might be present in the clinical case. Finally, the work makes a detailed study of the different superficial mycosis according to their clinical presentations on the galbrous skin, mucosal membranes, scalp, extrafolicular zone of hairs, nails or the cornea membrane, recommending the d.o. and TS considered more appropiated for each situation. Key words: Superficial mycoses, Dermato phyter, Candidiasis, Pytiriasis versicolor. I. IntRoduccIón La presente revisión sobre micosis superficiales del hombre está dedicada a médicos generales, fundamentalmente. Se pretende que sea útil tanto para el diagnóstico de las mismas como para la aplicación de oportunos y adecuados tratamien- tos. Para lograrlo se recomiendan determinadas opciones diagnósticas laboratoriales y también esquemas terapéuticos frente a diferentes etiologías y tipos lesionales. II. geneRaLIdades Las micosis son enfermedades del hombre y de los anima- les producidas por hongos, seres vivos eucariotas carentes de la capacidad de formar tejidos diferenciados. Considera- dos hasta no hace mucho tiempo como vegetales inferiores e incluidos en la división de las Tallophytas, en 1969 se crea para ellos un nuevo reino, FUNGI, al lado de los otros reinos Monera o de las bacterias, Protista o de los protozoarios y organismos afines, Plantae y Animalia (1). Algunas micosis se trasmiten de los animales al hombre constituyendo ejemplos de zoonosis (2). Pero además de las enfermedades provocadas por hongos propiamente dichos, se estudian también en Micología Médi- ca y Veterinaria, algunas afecciones producidas por especies de bacterias (reino Monera, división Schizomycetes) inclui- das en el orden Actinomycetales. Se trata de bacterias Gram positivas con tendencia clara a la filamentización y ramifi- cación, lo que explica su clásica consideración junto a los hongos. Las micosis se clasifican del punto de vista de su localización anatómica en superficiales (m.s.) y profundas (m.p.) afectan- do las primeras, objeto de este trabajo, las capas superficiales de la piel, mucosas y semimucosas y las segundas, según el caso, la dermis y celular subcutáneo, el aparato broncopul- monar o cualquier órgano de la economía. Estas últimas se denominan “sistémicas” producidas casi siempre a partir de un foco primitivo respiratorio. El límite “histológico” entre las m.s. y las de la dermis es la membrana basal, estructura de naturaleza compleja situada en la unión dermoepidérmica. Sin embargo, como veremos, varios agentes fúngicos causantes habituales de lesiones su- perficiales, pueden profundizarse ocasionalmente en la der- mis o en el corion y mismo afectar órganos diversos siempre que condiciones favorecedores del huésped así lo permitan. A diferencia de las m.p. las m.s. sonbenignas por regla gene- ral, con distribución geográfica universal al menos en las mas comunes, extremadamente frecuentes en la práctica médica diaria, contagiosas en ciertos casos y de diagnóstico gene- ralmente rápido y sencillo. También por norma general res- ponden bien al tratamiento, sobre todo cuando se corrigen al mismo tiempo los factores favorecedores presentes. III. PRIncIPaLes mIcosIs suPeRfIcIaLes Entre las múltiples m.s. se destacan algunas de ellas por su elevada frecuencia en la consulta médica de todos los días y son las dermatofitosis, la candidiasis y la pitiriasis versi- color. III.1. Dermatofitosis Las dermatofitosis son afecciones de gran importancia por su elevada incidencia, comunes al hombre y a los animales, tras- misibles a veces de éstos al hombre representando entonces ejemplos de zoonosis, producidas por un grupo de hongos filamentosos (mohos) con características comunes denomi- nados dermatofitos (fig. 1). Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 1� Dermatofitosis es sinónimo de “tiña” término proveniente del latín “tinea” referido a alteraciones producidas en las ropas por las polillas (Tineola biselliella) (3). Otros nombres comunes son, entre otros, los de “empeines” para lesiones descamativas de la piel lisa y el de “pie de atle- ta” o “de deportista” para lesiones localizadas en los pies. Aquellas características comunes son: ser queratinófilos y queratinolíticos, producir en los medios de cultivo un tipo de esporos o conidias muy típicos llamados husos plurisep- tados o macroconidias y elaborar un antígeno común deno- minado tricofitina, sensibilizante del huésped y responsable de lesiones vesiculosas o ampollares inhabitadas situadas en regiones distantes de la lesión dermatofítica primitiva. Ta- les lesiones, muy comunes y molestias por cierto, se llaman “ides” o mejor “tricofitides”. Del punto de vista morfológico los dermatofitos producen en cultivos filamentos hialinos, de 2-4 micras de diámetro, tabi- cados y ramificados con dos tipos de elementos de propaga- ción o conidias: microconidias de pocas micras de diámetro y las macroconidias. Se reconocen 3 diferentes géneros: el género Microsporum con microconidias escasas y macroconidias grandes de hasta 100 micras en su diámetro mayor, con numerosos tabiques y paredes gruesas muchas veces rugosas. Sus especies son capaces de afectar tanto la piel glabra como los cabellos. En el género Trichophyton las macroconidias o husos pluri- septados son en general escasos en número y alargados, de un tamaño no mayor de 50-60 micras, con un extremo distal romo, simulando muchas veces la forma de un habano, mul- titabicados y con paredes finas sin rugosidades. Sus especies pueden afectar la piel lisa, los pelos y las uñas. Finalmente, el género Epidermophyton tiene macroconidias piriformes, de pared fina, con diámetro no mayor a 20 mi- cras, dispuestas en pequeños grupos y con 2 o 3 tabiques só- lamente. No produce microconidias y afecta sólo la piel lisa (raramente las uñas) (figs. 2, 3 y 4). En la vida parasitaria y a nivel de la capa córnea de la piel, o en las uñas, todas las especies de dermatofitos aparecen bajo un aspecto similar representado por filamentos hiali- nos, ramificados y tabicados, muchas veces segmentados en trocitos rectangulares llamados artrosporos (elementos de propagación). Pero cuando los dermatofitos de los géneros Microsporum o Trichophyton según el caso invaden la parte queratinizada de los cabellos, luego de penetrar por los folí- culos pilosos, adoptan allí diferentes aspectos y distribucio- nes parasitarias que orientan mucho incluso hacia la especie responsable de la afección. Así, en primer término, tenemos la llamada tiña ectotrix microspórica, producida por la es- pecie M. canis y que representan casi el 100% de las tiñas del cuero cabelludo en el Uruguay. M. canis es una especie zoófila propia de gatos y perros los que representan su reser- vorio y la fuente habitual de infección para el hombre. El pa- rasitismo se produce por fuera de la cutícula del tallo pilar y los filamentos aparecen fragmentados totalmente en esporos pequeños de 2-3 micras primero rectangulares y luego redon- deados, distribuidos en mosaico y formando una verdadera vaina (fig. 5). La tiña ectotrix megasporada es producida por la especie T. verrucosum, también zoófila, propia del ganado vacuno por lo que los casos clínicos de carácter siempre inflamatorio se observan en personas procedentes de áreas rurales en contac- to con dichos animales. Penetrados los filamentos de la espe- cie en los folículos pilosos del cuero cabelludo o de la barba, atacan luego el tallo pilar queratinizado, fragmentándose en artrosporos primero rectangulares y luego redondeados ca- racterizados por su gran tamaño (6-8 micras) y dispuestos también por fuera de la cutícula ordenados en hileras. La tiña ectotrix microides mucho menos frecuente que las anteriores es producida por la especie T. mentagrophytes var. granulosus, de origen asimismo zoófila propia sobre todo de roedores (ratones y cobayos sobre todo) desde los cuales lle- ga a veces al hombre provocando lesiones también inflama- torias. Del punto de vista microscópico es similar a la ecto- trix microspórica con la diferencia de que aquí los esporitos también pequeños no se disponen en mosaico sino ordenados en cadenas. Finalmente la tiña endotrix, inexistente ahora en el Uruguay, es producida por especies antropofílicas es decir propias del hombre como T. tonsurans o T. violaceum y que debido a su adaptación parasitaria son fácilmente contagiosas de persona a persona. Microscópicamente aquí los esporos aparecen en el interior del cabello por debajo de la cutícula, originando un aspecto comparable a un saco de nueces. Del punto de visto ecológico, los dermatofitos que afectan al hombre pueden ser geofílicos al vivir normalmente en el sue- lo de donde llegan al hombre ocasionalmente provocando le- siones inflamatorias y cuyo ejemplo principal es M. gypseum cuya presencia en el suelo uruguayo ha sido bien demostrado (4); zoofílicos, anteriormente mencionados, y antropofílicos. Entre estos últimos y además de T. tonsurans y T. violaceum productores de epidemias de tiñas del cuero cabelludo en es- colares en otros países, las especies con mayor incidencia a nivel universal son T. rubrum y T. mentagrophytes var. inter- digitalis, responsables principales, entre otros cuadros clíni- Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 1� cos, de las tiñas del pie (pie de deportista o de atleta, tinea pe- dis) y de la tiña de las uñas (tinea unguium) (5). Otro reciente trabajo nacional así lo confirma (6). Por su parte, E. floccosum, otra especie antropofílica es un agente común de la tiña de la ingle (eccema marginado de Hebra o tinea cruris). Tanto en la tinea pedis como en la tinea cruris es muy fre- cuente el fenómeno del llamado “portador sano”. Aquí la proliferación activa de los agentes etiológicos con la conse- cuente aparición de manifestaciones clínicas, es consecuen- cia de la presencia de factores favorecedores como falta de higiene, transpiración excesiva, mal secado de las regiones afectadas luego del baño, etc. Finalmente, otra especie antropofílica importante es T. schon- leinii, agente de la tiña fávica que destruye la raíz del pelo transformándola en una cicatriz. En el Uruguay se observa- ron casos décadas atrás (5,7) pero ninguno en los últimos años (6). Junto a Mañé Garzón y en 1961 estudiamos dos hermani- tas de 4 y 6 años de edad portadoras de importantes lesiones cutáneas diseminadas y verrucosas correspondientes a una candidiasis granulomatosa crónica por Candida albicans. Curiosamente se aisló también T. schonleinii de una de ellas en una única oportunidad (8) (fig. 6). El advenimiento del VIH-SIDA ha traído aparejada la ob- servación de formas clínicas severas, diseminadas ymuchas veces atípicas de dermatofitosis con acentuada influencia en el diagnóstico clínico y en el manejo de los casos. III.2. candidiasis La candidiasis es una enfermedad de la piel y mucosas de enorme importancia en patología humana, no sólo por su fre- cuencia y variedad de sus manifestaciones clínicas, sino por el hecho de que a pesar de ser habitualmente una micosis su- perficial, en presencia de factores favorecedores de entidad, sus agentes etiológicos son capaces de penetrar en los tejidos y diseminarse por vía hemática provocando cuadros severos de sepsis y lesiones viscerales profundas. Es producida por levaduras de carácter oportunista del géne- ro Candida. Los hongos denominados “oportunistas” (H.O.) son aquellos que, con reservorios variados, endógenos o exógenos según la especie en juego, sólo manifiestan acción patógena cuando están presentes en el huésped factores favo- recedores locales o generales. Así, en las últimas décadas la importancia en patología huma- na de las micosis por HO y en particular la de la candidiasis, se ha visto incrementada notablemente. Entre esos factores tenemos el uso abusivo e indiscriminado de antibióticos y corticosteroides, el auge de los trasplantes de órganos con la inmunosupresión concomitante y como causa principalísima la aparición del VIH-SIDA desde comienzos de los ochenta. El género Candida corresponde a levaduras asexuadas que en los cultivos de laboratorio originan colonias blandas y cremosas formadas por células ovoides de 3-4 micras en su diámetro mayor que se multiplican por gemación (brotación) única, con brotes de base estrecha en su unión con la célula madre. Tanto en los cultivos como en las lesiones esos brotes fre- cuentemente se alargan originando estructuras filamentosas provistas de estricturas o constricciones regulares, que se de- nominan seudofilamentos (fig. 7). Representan elementos de actividad patogénica y también de invasión tisural por lo que su hallazgo en las lesiones resulta fundamental para el diag- nóstico de la afección. Existen varias especies de Candida diferenciadas entre sí principalmente por sus respectivas características bioquími- cas. Entre esas especies se destaca por su importancia como principal agente de candidiasis, Candida albicans. Otras es- pecies de interés son entre otras, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. glabrata, etc. El género Candida y en particular C. albicans fueron objeto de numerosos estudios en nuestro medio, por parte de inves- tigadores como Mackinnon, Tálice y Artagaveytia Allende. Basado en tales estudios, Mackinnon publicó una excelen- te obra titulada “Zimología Médica” que recogió merecidos elogios en la literatura universal (9). C. albicans vive normalmente como parásita obligatoria en el tubo digestivo del hombre y de diversas especies de ani- males. Su número habitualmente escaso en el reservorio, au- menta notablemente con la presencia de los factores favore- cedores ya mencionados, hecho fundamental en la patogenia tanto de las formas clínicas habituales que luego veremos en el capítulo VI, como de las formas sistémicas. III 3. Pitiriasis versicolor (p.v.) y otras malasseziosis La p.v. es la tercera m.s. que se destaca por su marcada fre- cuencia en la consulta médica de todos los días (fig. 8). La enfermedad representa en realidad la forma clínica más co- mún, más conocida e importante, de un conjunto de afec- ciones superficiales con afectación casi exclusiva de la capa córnea, producidas por levaduras lipofílicas del género Ma- lassezia y reunidas bajo la denominación de malasseziosis (cuadro 1). Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 20 Se creyó durante un siglo que la pitiriasis versicolor (p.v.) era producida por una única especie denominada Malassezia furfur. Hoy día se reconocen 7 diferentes especies dentro del género: M. furfur, M. pachydermatis (agente de otitis en pe- rros), M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. sympodialis y M. slooffiae. M. globosa descrita recién en 1996 sería responsable de la gran mayoría de casos de p.v.(10). Forman parte de la flora cu- tánea normal, teniendo como es obvio una distribución geo- gráfica universal. Su incidencia depende mucho de la entidad y frecuencia de factores favorecedores locales (transpiración excesiva por ej.) y climáticos, comportándose así como orga- nismos oportunistas. En las escamas de las lesiones cutáneas de la p.v., estudiadas por las técnicas que veremos posteriormente, la imagen ha- bitual y característica es la de grupos o racimos de levaduras esféricas de 3-8 micras de diámetro provistas de brotes con una característica ancha base de implantación en la célula madre, junto a filamentos cortos, curvados y tabicados, en general de 10-15 micras de longitud aunque a veces bastante mas largos (fig. 9). Si bien las hifas se producen a partir de las levaduras muchas veces aparecen al examen directo como elementos aislados sin conexión aparente con ellas. Con mucha menor frecuencia en la p.v., pero sí habitualmen- te en otras manifestaciones de malasseziosis, como lesiones descamativas de cuero cabelludo, entre otras (11), las levaduras pueden ser ovoides, también con una ancha base de implan- tación de los brotes, es decir, con las características de la es- pecie clásica conocida con el nombre de Pityrosporum ovale, sinónimo del “bacilo botella” de Malassez. Iv. PRocedImIentos geneRaLes de dIagnóstIco Como regla general, el diagnóstico de laboratorio de las m.s. se lleva a cabo mediante examen directo, a través de diferen- tes técnicas y por el cultivo de materiales patológicos. Este último, sin embargo, en el caso de la p.v. y otros procesos patológicos provocados por el género Malassezia (foliculitis, onicopatías, ciertas formas de dermatitis seborreica, etc.), así como también en lesiones provocadas por bacterias del orden Actinomycetales (queratolisis en hoyuelos, eritrasma o la tri- comicosis axilar), para el diagnóstico de laboratorio, alcanza habitualmente con el examen directo. Los cultivos se requie- ren únicamente en esos casos, con fines de investigación. También, como norma general, se recomienda siempre y para disminuir las contaminaciones accidentales de laboratorio, realizar primero, sin pérdida de tiempo, la siembra de los ma- teriales patológicos en el medio de cultivo, llevando a cabo luego el examen directo de los mismos. Frente a una lesión de piel glabra sospechosa de micosis (ej.: intertrigos, lesiones eritematoescamosas tipo empeines, le- siones maculosas discrómicas, lesiones descamativas de pies o palmas, etc.) se debe obtener material en lo posible y si corresponde, del borde externo, activo, de aquella, usando un bisturí previamente esterilizado y colocando las escamas obtenidas en cajas de Petri estériles. Se realiza entonces, lo que denominamos examen micros- cópico directo en fresco entre lámina y laminilla, colocando sobre las escamas una gota de una sustancia desintegrante de la queratina, como la potasa al 20-40% o el lactofenol (ácido fénico, ácido láctico, glicerina y agua), cubriendo con una la- minilla, comprimiendo suavemente la preparación, para eli- minar el posible exceso de líquido y calentando suavemente aquella, sobre la llama del mechero y con cuidado de evitar la ebullición. Se examinará luego al microscopio, con obje- tivos de aumentos crecientes, siendo innecesario el uso de objetivos de inmersión. Con esta simple técnica, es posible diagnosticar sin mayores problemas, tanto las dermatomico- sis como las candidiasis y la p.v. entre otras m.s. Como ya se decía, el estudio se completa con la realización de cultivos, en tubos de agar glucosado de Sabouraud (pep- Cuadro 1. Distintas manifestaciones clínicas en las que se plan- tea un rol etiopatogénico de Malassezia spp. (fuera de la piti- riasis versicolor). 1. Pitiriasis capitis o caspa 2. Pitiriasis seborreica = dermatitis seborreica 3. Sebopsoriasis(dermatitis seborreica en pacientes psoriásicos). �. Blefaritis seborreica �. Foliculitis �. Onicolisis �. Pustulosis neonatal �. Dermatitis atópica �. Infecciones sistémicas Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 21 tona 1%, glucosa 4%, agar 2% y agua destilada) y del mismo medio, adicionado de cloramfenicol y cicloheximida. Con estos agregados, estamos evitando el desarrollo de la flora saprofita bacteriana y fúngica contaminante respectivamente, seguramente presente en las lesiones a estudio. Siempre se deben emplear tubos de agar Sabouraud, sin ningún agrega- do, para permitir el posible desarrollo de agentes sensibles a la cicloheximida (mohos no dermatofitos), potenciales res- ponsables del cuadro clínico, como luego veremos. Incubar a 28º C, salvo excepciones a destacar mas adelante. A este examen en fresco entre lámina y laminilla seguido de cultivos lo consideraremos como opción diagnóstica labora- torial 1 (opción diagnóstica laboratorial = ODL 1) (Cuadro 2), ya que ordenaremos este artículo de acuerdo a opciones diagnósticas indicadas según el caso que se describa, encon- trándose la visión sumaria de estas opciones en el Cuadro 2. Los cultivos primarios, muchas veces no muestran elementos de propagación característicos e identificatorios, de la espe- cie en juego, y por ello es preciso repicarlos a un medio pobre como el agar harina de maíz, sobre el cual sí los producen fácilmente (clamidosporos en Candida albicans, conidios en dermatofitos, etc.). Otra técnica de examen directo, muy simple y útil para el diagnóstico de las formas clínicas citadas, pero en particular para el caso de lesiones discrómicas con sospecha de piti- riasis versicolor y eritrasma, en las que no se requiere ha- bitualmente cultivos, es la de la cinta adhesiva transparente coloreada con azul de metileno al 0.5% (11) (lo que constituye nuestra ODL 2). Frente a lesiones mucosas bucales o genitales, donde se sos- peche una m.s. se recomienda proceder a la toma de materia- les patológicos, con hisopo adecuado estéril realizando culti- vos y examen en fresco como ya explicado (ODL 3). Muchas veces no es necesario el agregado de ninguna sustan- cia aclarante, siendo conveniente, realizar además, un frotis o extendido sobre lámina limpia, luego coloreado mediante la técnica de Gram o de azul de metileno, previa fijación en este último caso con ácido acético al 5%. Esta técnica de los frotis coloreados (ODL 4), permite no solo visualizar perfectamente las células de levadura y seudofila- mentos, en casos de candidiasis, sino también comprobar es- tructuras propias del orden Actinomycetales (filamentos finos menores de una micra de diámetro y Gram positivos) causan- tes por ejemplo del eritrasma genital, difícil de ver en fresco. Cuadro 2. Opciones Diagnósticas Laboratoriales (ODL) en micosis superficiales Opciones diagnósticas laboratoriales (ODL) Tipo de lesión Breve descripción de la ODL 1 Lesiones descamativas de piel glabra Raspado con bisturí, examen microscópico directo en fresco y cultivo. 2 Lesiones descamativas de piel glabra Lesiones discrómicas, etc. Técnica de la cinta adhesiva transparente, coloreada. 3 Lesiones mucosas orales, vaginales, etc. Toma de material con hisopo cultivos y examen en fresco. 4 Lesiones mucosas orales, vaginales, etc. Además de lo anotado en opción 3, frotis coloreados 5 Lesiones supuradas cerradas (pústulas, foliculitis, etc.) Desinfección, toma del material, cultivos y frotis coloreados. 6 Lesiones alopécicas de cuero cabelludo con sospecha de tiña Extraer pelos con pinzas de depilar, siembra y examen en fresco. 7 Lesiones nodulares de piernas, u otros sitios. Biopsia con punch, cultivos y estudio histopatológico con técnicas para hongos (Gomori, PAS, etc.) Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 22 Fig. 3. Idem del género Trichophyton. Fig. 4. Idem del género Epidermophyton. Cabello y piel lisa Piel lisa uñas pelo Piel Fig. 2. Dibujo de macroconidia del género Microsporum y zonas afectadas. Fig. 6. Candidiasis mu- cocutánea crónica con importantes lesiones hi- perqueratósicas en cara y cuero cabelludo. Caso no publicado estudiado por Mañé Garzón y el autor. Además de Can- dida albicans, en una oportunidad se aisló también Trichophyton schonleinii agente del favus. Fig. 5. Pelo con tiña ectotrix microspórica por M. canis. Repre- sentan casi el 100% de las tiñas tonsurantes de cuero cabelludo obser- vadas en el Uruguay. Fig. 1. Aspecto macroscópico de especies de dermatofitos en cultivo. Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 23 Fig. 8. Pitiriasis versicolor en un niño. Caso del Dr. Julio Bo- nasse. Las dermatofitosis, las candidiasis y la pitiriasis versico- lor constituyen las micosis superficiales más frecuentes a nivel universal. Fig. 9. Pitiriasis versicolor. Aspecto microscópico típico en el examen en fresco observado en la técnica de la cinta adhesiva transparente coloreada con azul de metileno (referencia biblio- gráfica número 11). Fig. 7. Seudofilamentos de Candida albicans principal agente de candidiasis. Fig. 10. Herpes circinados múltiples en un niño. Nombre común: “empeines”. Agente: Microsporum canis. Infección adquirida por contacto directo con gatos o perros contaminados, ejemplo típico de zoonosis parasitaria. Fig. 12. Intertrigo ín- guino-crural en pla- ca de color castaño con bordes nítidos no marginados, elementos característicos del eri- trasma producido por una bacteria del orden Actinomycetales deno- minada Corynebacte- rium (Nocardia) minu- tissimum. Fig. 11. Imagen del examen microscópico directo en fresco de es- camas procedentes de lesiones dermatofíticas de piel lisa. Se observan filamentos hialinos, ra- mificados y tabicados, segmentados muchas veces en artrosporos rectangulares. Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 2� Cuando estamos, en presencia de lesiones pustulosas de la piel, bajo sospecha de un origen fúngico (tiñas inflamatorias, ciertas formas de foliculitis, pustulosis neonatal), acompaña- das o no de otros elementos semiológicos (escamas, costras), es conveniente primero desinfectar la zona con alcohol, de- jar secar y luego tomar el exudado purulento con instrumen- to punzante esterilizado, realizando luego, cultivos y frotis coloreados (ODL 5). En estos últimos, podrán visualizarse esporos rectangulares o redondeados (dermatoficias inflama- torias) o levaduras típicas de los géneros Malassezia o Can- dida, según el caso. Frente a lesiones alopécicas descamativas, de cuero cabe- lludo, en particular en niños prepúberes, para confirmar el diagnóstico primario de tiña, se deben extraer pelos de las mismas con una pinza de depilar esterilizada. Ellos, serán luego sembrados en los medios de cultivos habi- tuales, y examinados en fresco entre lámina y laminilla con el agregado de una de las sustancias aclarantes ya nombradas (ODL 6). El examen en fresco de los pelos, mostrará con fa- cilidad la imagen más frecuente por lejos en nuestro medio, o sea la de una tiña ectotrix microspórica. En el caso de tiñas inflamatorias de cuero cabelludo, barba o piel lisa, el examen de los pelos parasitados puede mostrar la imagen llamada ectotrix megaesporada cuando es producida por la especie T. verrucosum de origen bovino. Finalmente, en presencia de lesiones nodulares, por ejemplo, sobre cara anterior de piernas de mujeres con la costumbre de depilarse las mismas, sospechosas de corresponder a un granuloma de Majocchi (perifoliculitis granulomatosas no- dulares de Wilson), es preciso muchas veces, recurrir a una pequeña biopsia con punch para estudio histopatológico y cultivos (ODL 7). La histopatología, mostrará en los casos positivos, un pelo parasitado con hifas y artrosporosrodeado a nivel dérmico de zonas supurativas, células epitelioides y gigantes. Las técnicas de tinción, como la metenamina ar- géntica de Gomori o la del ácido peryódico de Schiff (PAS), resultan sumamente útiles para la demostración perfecta de los elementos fúngicos. El agente encontrado en cultivos es casi siempre el dermatofito T. rubrum (12,13). v. manejo de Las PRIncIPaLes m.s. y esquemas teRaPéutIcos Presentaremos a continuación, conceptos generales para el manejo de las m.s., recomendando también determinados es- quemas terapéuticos (que para este artículo se denominarán, esquemas terapéuticos = ET) para cada uno de los principales tipos clínicos y diferentes etiologías (todos los esquemas te- rapéuticos son descrito en el cuadro 3). Es fundamental, en primer término, averiguar la presencia en el paciente portador de una m.s. de factores favorecedores que expliquen el desarrollo de la misma, o su tendencia a recidivar prontamente luego del tratamiento farmacológico. Es imperativo investigar, y tratar correctamente, posibles fac- tores locales como la hiperhidrosis, la obesidad, conductas inadecuadas de higiene, incompleto secado de las regiones luego del baño, o generales como diabetes, compromisos inmunes de cualquier naturaleza, aspectos climáticos, entre otros. Se recuerda, sólo como ejemplo, que muchas veces el primer signo de una diabetes desconocida, es el desarrollo de una micosis suerficial (balano postitis candidiásica). Tanto para el diagnóstico, como para el adecuado manejo de determinados casos de muchas m.s., resulta muy importante tener en cuenta también determinados factores epidemioló- gicos, como contacto con animales infectados (gatos, perros, bovinos, según el caso), concurrencia asidua a clubes depor- tivos o piscinas. Posibles fuentes de infección en el caso de las dermatofitosis, y determinadas ocupaciones (caso de los mozos de bar o cocineras expuestas a la maceración de la piel y a las consecuentes candidiasis de manos), así como viajes al exterior. Frente a lesiones dermatofíticas de la piel glabra, únicas o en escaso número o de poca entidad (herpes circinados, in- tertrigos simples no complicados, lesiones descamativas pal- mo-plantares), la mayoría de las veces se obtienen buenos resultados con la aplicación tópica de derivados imidazólicos (econazol, isoconazol, clotrimazol, miconazol) o con terbina- fina: esquema terapéutico (ET 1). Obviamente, el tipo de preparación farmacológica (polvo, crema, ungüento) deberá elegirse, de acuerdo a las caracte- rísticas de la lesión en juego (lesiones agudas eccematoides, crónicas hiperqueratósicas, etc.) y la zona afectada, siendo aconsejable muchas veces el auxilio del especialista. Tam- bién el lapso de tratamiento variará necesariamente con el caso en cuestión. Aquellas mismas lesiones, cuando no responden a la medica- ción local, cuando son diseminadas o cuando se asocian con onixis tricofíticas de extraordinaria rebeldía casi siempre, o con tiñas del cuero cabelludo deberán ser tratadas además con antifúngicos sistémicos como la griseofulvina, la terbinafina o el itraconazol orales (ET 2). La depilación cuidadosa de las lesiones en el caso de las tiñas es también fundamental. Las lesiones inflamatorias tricofíticas de origen animal tipo Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 2� querion u otras deberán recibir medicación antiséptica local (sulfato de cobre, permanganato de potasio, etc.) junto a an- tifúngicos sistémicos además de la eliminación con pinza de los pelos infectados en las oportunidades que corresponda (ET 3). Las candidiasis banales de la piel serán tratadas con aplica- ción de lociones alcalinas ej. agua boratada tibia (borato de sodio al 1-2%) seguida de un antifúngico azólico en vehículo apropiado (ET 4). Las candidiasis de la cavidad oral (mu- guet) tan frecuentes en niños pequeños responden bien habi- tualmente a lavados alcalinos con bicarbonato de sodio aso- ciados a suspensiones pediátricas de nistatina oral (ET 5). Las candidiasis de las mucosas genitales de la mujer suelen no responder a lavados alcalinos junto a óvulos de nistati- na o de compuestos imidazólicos. Por ello se debe recurrir a menudo al agregado de antifúngicos sistémicos como el fluconazol o el itraconazol orales (ET 6). Recordar que es- tas drogas de acción sistémicas están contraindicadas en el embarazo. No olvidarse además de la conveniencia en esos casos de investigar la susceptibilidad in vitro de las cepas aisladas a los antifúngicos citados en virtud de la conocida y creciente índice de resistencia a los mismos (14). La pitiriasis versicolor puede ser tratada con éxito en la ma- yoría de los casos, en forma tópica, con lociones contenien- do derivados azólicos asociados al ácido ortobórico (ET 7). En casos rebeldes a la medicación tópica están indicados el fluconazol o el itraconazol asociados al tratamiento local in- dicado (ET 8). El tratamiento de las afecciones de la parte extrafolicular de los pelos (piedras y tricomicosis axilar) se basará en el rasu- rado de las zonas afectadas seguido de la aplicación de solu- ciones antifúngicas o bactericidas según la etiología del caso Cuadro 3. Esquemas Terapéuticos (ET) en micosis superficiales Esquema terapéutico (E.T.) Etiología y tipo lesional Breve descripción de cada E.T. 1 Lesiones dermatofíticas de piel glabra Derivados imidazólicos tópicos. 2 Iguales lesiones pero diseminadas o asociadas a onixis, tiñas de cuero cabelludo etc. Igual más antifúngicos sistémicos (griseofulvina, terbinafina, itraconazol, etc.). 3 Lesiones dermatofíticas tipo inflamatorias tipo querion. Medicación antséptica tópica más antifúngicos sistémicos. 4 Candidiasis cutáneas banales Borato de sodio al 1-2% más antifúngico azólico. 5 Candidiasis oral (muguet) Lavados alcalinos con bicarbonato de sodio y suspensiones de nistatina oral. 6 Candidiasis vulvo-vaginal Óvulos de nistatina o imidazólicos más fluconazol o itraconazol orales. VER TEXTO. 7 Pitiriasis versicolor (p.v.) Lociones de imidazólicos asociados al ácido ortobórico. 8 Casos rebeldes de p.v. Sumar a lo anterior fluconazol o itraconazol 9 Piedras negra y blanca Rasurado más lociones antifúngicas. 10 Eritrasma y Queratolisis en hoyuelos Antibacterianos tópicos y eritromicina oral. Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 2� en cuestión (ET 9). Finalmente las lesiones cutáneas o genitales provocadas por actinomicetos del género Corynebacterium es decir el eritras- ma o la queratolisis en hoyuelos, deberán ser tratados con antibacterianos locales (gentamicina, eritromicina, etc. aso- ciados o no a antibióticos sistémicos como la eritromicina oral (ET 10). vI. mIcosIs suPeRfIcIaLes en PaRtIcuLaR 1. De la piel lisa o glabra. Presentadas bajo forma de: 1.1. Lesiones en placas eritematoescamosas únicas o múl- tiples circinadas (en arcos de círculo), marginadas (límites sobreelevados), eventualmente vesiculosas en la periferia, del cuerpo o de la cara (fig. 10) Como primer diagnóstico se planteará herpes circinado der- matofítico (sinónimo de tiña del cuerpo o tinea corporis). Nombre vulgar: “empeine”. El diagnóstico clínico se con- firmará con un simple examen en fresco entre lámina y la- minilla y cultivos (ODL 1). El examen en fresco mostrará filamentos hialinos, ramificados y tabicados, segmentados a menudo en artrósporos (fig. 11) La especies más comúnmen- te aislada en Uruguay es M. canis (5,6). Como tratamiento ET 1 o ET 2 según el caso. 1.2. Intertrigos ínguino-crurales, axilares, submamarios Se trata de lesiones, en placas eritematosas o eritematoes- camosas, pruriginosas, situadas en esas zonas que pueden corresponder a diferentes patologías y no solo a m.s. Derma- tofitos como E. floccosum o T. rubrum producen esas lesio- nes con la característica de tener un borde continuo, a veces circinado, nítido y marginado, esdecir levantado y frecuen- temente con vesículas. El centro de la placa es por lo general más pálido y escamoso. Este cuadro se conoce como eccema marginado de Hebra. Los intertrigos por Candida, por el contrario, tienen en el fon- do del pliegue un color rojizo recubierto generalmente por exudado blanquecino y el borde de la lesión si bien nítido, no es marginado mostrando muchas veces por fuera del mismo, áreas pequeñas de epidermis desprendida que corresponden a vesículas rotas. El intertrigo del tercer espacio interdigital de manos llamado “erosio interdigitales” es de suma frecuencia en amas de casa (ver más abajo). Confirmar diagnóstico con ODL 1 y tratar con ET 1, 2 o 4 según el caso en consideración. Si por el contrario la placa tiene un color castaño, café con leche, con un borde bien nítido no marginado y sin prurito al menos intenso, hay que pensar en la posibilidad de eritrasma (fig. 12), confirmando el diagnóstico con ODL 2 o 4 y tratán- dolo con ET 10. 1.3. Intertrigo del tercer espacio interdigital de manos Muy frecuente en personas en contacto habitual con el agua como lavanderas, mozos de bares, etc. Presenta un fondo ro- jizo rodeado de piel macerada, blanquecina y asociado mu- chas veces a onixis con perionixis. Se debe pensar en inter- trigo candidiásico (blastomicético), confirmarlo con ODL 1 y tratarlo con ET 4. 1.4 Intertrigos interdigitales de pies (fig. 13) Es preciso determinar, si son por dermatofitos (los más co- munes), por Corynebacterium (Nocardia) minutissimum o por otras bacterias, mediante los procedimientos diagnósticos ODL 1 u ODL 4 y, tratándolos con los métodos correspon- dientes, sin olvidar la importancia del secado cuidadoso de los pies luego del baño, uso de polvos astringentes adecua- dos, etc. Los intertrigos por dermatofitos así como las lesio- nes de plantas de pies que veremos a continuación integran el cuadro clínico llamado “pie de atleta” o “de deportista”. 1.5 Lesiones vésico-ampollares de plantas de pies (fig. 14) Se deberá aclarar, mediante la ODL 1, aplicada al estudio del techo de las ampollas si son “habitadas”, es decir, si re- presentan lesiones dermatofíticas con presencia de las hifas características muchas veces segmentadas activamente en artrosporos (fig. 11). Si el resultado es positivo estamos en presencia de una forma clínica de pie de atleta o pie de deportista debiendo ser em- pleados los ET correspondientes. Las lesiones pueden coexistir en otros sitios de la economía con lesiones vésico-ampollares “inhabitadas” (sin hongos) correspondiendo entonces a lesiones por sensibilización alér- gica al foco dermatofítico (dermatofitides). Las dermatofiti- des son mas frecuentemente observadas a nivel de las manos y responden bien a cremas de corticoides además del trata- miento antifúngico de las lesiones habitadas. 1.6. Lesiones múltiples con descamación furfurácea, ma- culosas y discrómicas (castañas por ejemplo o hipo- crómicas) de cuello, tronco o raíces de miembros Plantear como primera posibilidad diagnóstica la pitiriasis Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 2� versicolor, que podrá ser confirmada rápidamente, por la ODL 2 por ejemplo y luego tratada con los ET 7 u 8. En niños las lesiones afectan con mucha frecuencia y predomi- nantemente la cara (fig. 8). 1.7. Lesiones eritematoescamosas seborreicas y figuradas de regiones medio-torácica o interescapular (fig. 15) Tales características semiológicas corresponden en principio a las denominadas “eccematides figuradas medio-torácicas” que representan en la mayoría de los casos una forma clínica de malasseziosis término referido a las diferentes manifes- taciones clínicas provocadas por especies de levaduras del género Malassezia (cuadro 1). El diagnóstico se confirma fácilmente con la ODL 2 al poner en evidencia las típicas levaduras del género caracterizadas por su forma esférica u ovoide con brotes provistos de una ancha base de implanta- ción. Aplicar luego los ET 7 u 8. 1.8. Mácula única pigmentada (negruzca) sobre palma de mano o planta de pie (fig. 16) El médico debe sospechar se trate de la micosis denomina- da “tinea nigra palmaris” (tiña negra) producida por un hon- go negro de la familia Dematiaceae denominado Exophiala (Phaeoannellomyces) werneckii, propia de zonas tropicales y que suele confundirse con melanomas cutáneos. Bien se ha dicho que estrictamente hablando no es ni tinea, ni nigra ni palmaris, por razones fáciles de comprender. Confirmar con ODL 1 que revelará en el examen en fresco filamentos fuli- ginosos (pigmentados) irregulares, intensamente tabicados y ramificados. Tratar con ET 1. Sólo dos casos, conocidos en el país, el primero descrito por nosotros en 1984 y considerado el más meridional de América del Sur (15). 1.9. Lesiones con aspecto de hoyuelos en plantas de pies originando figuras irregulares y acompañadas de hi- perhidrosis (fig. 17) Es la típica presentación de la queratolisis en hoyuelos, “pit- ted keratolysis” o queratolisis punteada, infección de la capa córnea de la piel producidas por bacterias Gram positivas fi- lamentosas fragmentadas habitualmente en formas cocoides, de los géneros Corynebacterium o Dermatophilus fundamen- talmente y favorecida por la humedad y calor locales. Confirmar con las ODL 2 o 4, y tratar con cremas de antibió- ticos (ET 10) (16). Es más frecuente de lo que por lo común se cree. 1.10.Lesiones eccematoides descamativas del conducto auditivo externo y eventualmente de áreas vecinas Puede corresponder a una otomicosis, de curso crónico, acompañada frecuentemente de dolor o prurito de oído y trastornos auditivos. Pedir estudio otoscópico por especialista, con toma de ma- terial patológico de la profundidad del conducto auditivo, y hacer estudio de laboratorio mediante ODL 1. El agente habitual es Aspergillus Níger, con observación en dicho examen de áreas negruzcas correspondientes al mice- lio y cabezas aspergilares. Tratar con limpieza cuidadosa de la lesión también por especialista seguida de aplicación de lociones antifúngicas (17,18). 1.11. Dermatitis de la zona del pañal en niños pequeños Deberá sospecharse una candidiasis, cuando por fuera de la zona eritematosa cubierta por el pañal, se observan pe- queñas áreas aisladas de descamación que corresponden a lesiones pápulo-vesiculosas rotas y también cuando se asocian otras lesiones candidiásicas como el muguet oro- faríngeo. Confirmar con ODL 1 o 3, que mostrará en el examen directo abundantes levaduras y seudofilamentos del género Candida. Tratarla con higiene cuidadosa de la zona, cambio frecuente de pañales, aireación de la lesión y aplicación de agua bora- tada, secado cuidadoso y polvos antifúngicos. 1.12. Lesiones nodulares sobre áreas eritematosas de cara anterior de piernas en mujeres jóvenes Plantear como primer diagnóstico el granuloma tricofítico de Wilson (granuloma de Majochi) producido por Trichophyton rubrum, confirmarlo con ODL 7 y tratarlo con antifúngicos de acción sistémica administrados por vía oral. 1.13. Lesiones en placa inflamatorias con base eritema- tosa, generalmente únicas con pústulas y escamo- costras en su superficie Se impone la sospecha de tiña inflamatoria producida por dermatofitos zoófilos como Trichophyton verrucosum o geó- filos como Microsporum gypseum, sobre todo cuando existe el antecedente epidemiológico correspondiente. Confirmar con ODL 5 y tratar con ET 3. 1.14. Lesiones pápulo-pustulosas múltiples de tronco en neonatos Puede tratarse de una candidiasis congénita a diagnosticar mediante ODL 5, y tratándola con aplicaciones de agua bo- Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 2� ratada y cremas de compuestos imidazólicos. No son de fre- cuente observación y pueden asociarse al muguet bucal. 1.15. Lesiones nodulares eritematosas de regiones glúteas en niños pequeños Se asocian casi siempre ala dermatitis del pañal en niños sometidos a tratamiento con corticoides locales potentes y son atribuidos a Candida albicans. Se denomina granulo- ma glúteo infantil (19) y deberá procederse como en el ítem 1.11, suspendiendo naturalmente la aplicación de corticoi- des. 1.16. Lesiones pápulo-pustulosas sobre dorso y región lumbo-sacra en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos Se deberá pensar en la posibilidad de una candidiasis de de- cúbito y actuar entonces también como en el ítem 1.11. 2. mIcosIs de Las mucosas 2.1. Lesiones de las mucosas de la boca y vías aero-diges- tivas superiores Cuando se observan placas blancas seudomembranosas sobre la lengua u otras zonas de la boca o faringe, poco adheren- tes, que se desprenden con facilidad con un hisopo dejando un área sangrante, el médico debe sospechar una estomatitis candidiásica o muguet cuyo agente mas importante es Can- dida albicans. Es un cuadro muy frecuente en recién nacidos sobre todo prematuros y en adultos portadores de factores diversos favorecedores de la infección como desnutrición, diabetes, cáncer, antecedente de tratamiento intenso con anti- bióticos o corticoides, etc. Coexiste a menudo con boqueras. En la infección por el VIH. el muguet orofaríngeo puede ser el primer indicador de SIDA así como también un fiel marca- dor de la severidad de la enfermedad(20). Confirmar mediante ODL 3 y tratarlo con ET 5. La evolución del muguet es favorable en general en el niño pequeño. Pero cuando el proceso se prolonga mucho en el tiempo hay que plantear posibilidad de existencia de defec- tos congénitos en la inmunidad celular. En tales casos puede manifestarse la llamada candidiasis mucocutánea crónica en niños de primera infancia en la que las lesiones mucosas se acompañan frecuentemente de lesiones cutáneas vegetantes, onixis deformantes y otras manifestaciones (figs. 6 y 18). El pronóstico es grave y hay que recurrir a antifúngicos sisté- micos como el fluconazol, el itraconazol o la Anfotericina B (13). 2.2. Lesiones de las mucosas genitales La candidiasis vaginal o mejor vulvo-vaginal de extraordina- ria frecuencia sobre todo en el embarazo se presenta bajo forma de lesiones blanquecinas vulvares con una leucorrea blanque- cina y prurito intenso, constituyendo una de las tantas enfer- medades de trasmisión sexual (fig. 19) Se confirma mediante la ODL 3 y se tratan con el ET 6 con las salvedades expuestas en caso de embarazo. Frente a casos rebeldes a la terapéutica o a recurrencias frecuentes del cuadro clínico, se debe investigar la posible existencia de otros gérmenes asociados, de defectos en la inmunidad celular o de resistencia antifúngica. La balapostitis candidiásica traducida por áreas eritematoes- camosas y prurito se observa sobre todo en hombres diabé- ticos pudiendo ser la primera manifestación de una diabetes desconocida hasta ese momento. Hemos visto varios pacien- tes al respecto. Deberá ser diagnosticada con la ODL 3 y tra- tadas con ET 4, corrigiendo desde luego los factores favore- cedores y tratando al mismo tiempo la pareja sexual. En casos clínicos con sintomatología menos acentuada en ge- neral o sea menos prurito, menos eritema y un grado inferior de descamación, el médico deberá pensar también en la po- sibilidad de un eritrasma genital producido por Corynebacte- rium (Nocardia) minutissimum. Aplicar entonces el procedi- miento de ODL 4 que mostrará en los frotis coloreados fila- mentos menores de 1 micra de diámetro, en general de pocas micras de longitud, ramificados y segmentados profusamente en formas cocoides. Tratar con antibióticos tópicos o asociar sistémicos según el caso (ET 10). 3. LesIones LocaLIzadas en eL cueRo cabeLLudo (c.c.), PeLos de La baRba, axILaRes o PubIanos 3.1. Lesiones alopécicas y descamativas en placas gene- ralmente múltiples en niños con cabellos cortados a algunos milímetros de la superficie Es el aspecto habitual de las tiñas de c.c. observadas en el Uruguay y corresponden a tiñas ectotrix microspóricas pro- ducidas por Microsporum canis, parásito genuino de gatos y perros (ver capítulo III). De ahí que el antecedente de con- tacto de los niños infectados con tales animales nunca falta. El diagnóstico primario deberá ser confirmado por ODL 6 y el tratamiento recomendado será realizado según ET 2. En el Laboratorio Central del Hospital Pereira Rossell, Bonasse y col. encontraron un predominio de casos de tiñas de cuero cabelludo en niños de 4 años de edad, en un total de 205 es- tudiados (comunicación personal). Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 30 Fig. 22. Candidiasis de dedos de mano en un ama de casa. Se aprecia perionixis y alteracio- nes pigmentarias del borde lateral de la uña del dedo pulgar. Fig. 23. Leuconiquia de dedo gordo de pie, to- talmente asintomática, provocada por especie del género Fusarium. Caso del autor no pu- blicado. Fig. 24. Onicolisis (des- pegamiento de la lámi- na ungueal a expensas de su borde libre) de color blanco-amarillen- to y sin perionixis pro- ducida por Malassezia sp. de dedo de mano (referencia 24). Fig. 21. Onicomicosis tricofítica (tiña un- gueal o tinea unguium) con engrosamiento im- portante de la porción distal de la lámina un- gueal, de color amari- llento y sin perionixis, del dedo gordo de pie. Agente, Trichophyton rubrum. Fig. 19. Candidiasis vulvar con lesiones cubiertas de exudado blanquecino Fig. 20. Lesión infla- matoria y supurada, hemisférica, en cuero cabelludo de niño con las características de un querion tricofítico de Celso (kerion Cel- sum) producida por dermatofito de origen animal. Caso del Prof. Alberto T. Londero, de Santa María, R. G. del Sur (Brasil). Fig. 16. Mácula única pigmentada asintomá- tica de palma de mano. Correponde a la llama- da tinea nigra palmaris o tiña negra. Atención del Dr. Julio Bonasse. Corresponde al segun- do y último caso regis- trado a nivel nacional. Fig. 14. Pie de deportista presentado bajo forma de lesiones vé- sico-ampollares de planta de pie, unas aisladas, otras confluen- tes, muchas de ellas conteniendo un exudado sero-purulento. Agente, Trichophyton mentagrophytes. Fig. 15. Lesiones eri- tematoescamosas mar- ginadas y policíclicas con centro mas claro, de caracter seborreico. Aspecto típico de las llamadas eccematides figuradas medio-torá- cicas correspondientes a una forma clínica de Malasseziosis, En el examen directo en fres- co se observa habitual- mente enorme cantidad de levaduras de Malas- sezia sp. Fig. 13. Intertrigo del cuarto espacio interdi- gital de pie producido por el dermatofito Tri- chophyton mentagro- phytes. Un cuadro clí- nico comparable puede tener un origen bacte- riano incluyendo al gé- nero Corynebacterium. Fig. 17. Lesiones múl- tiples de planta de pie de formas irregulares con contornos a veces policíclicos y centros deprimidos en paciente con hiperhidrosis. Co- rresponde a la llamada queratolisis en hoyuelos o “pitted keratolysis” producida por especies del género Corynebac- terium o Dermatoph- ilus. Caso publicado (16). Fig. 18. Niña con candidiasis mucocutánea crónica (mismo caso que el de la figura 6). Importantísimas lesiones ungueales deformantes con paquioniquias y onicogrifosis acentuadas. Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 31 Fig. 22. Candidiasis de dedos de mano en un ama de casa. Se aprecia perionixis y alteracio- nes pigmentarias del borde lateral de la uña del dedo pulgar. Fig. 23. Leuconiquia de dedo gordo de pie, to- talmente asintomática, provocada por especie del género Fusarium. Caso del autor no pu- blicado. Fig. 24. Onicolisis (des- pegamiento de la lámi- na ungueal a expensas de su borde libre) de color blanco-amarillen- to y sin perionixis pro- ducida por Malassezia sp. de dedo de mano (referencia 24). Fig. 21. Onicomicosis tricofítica (tiña un-gueal o tinea unguium) con engrosamiento im- portante de la porción distal de la lámina un- gueal, de color amari- llento y sin perionixis, del dedo gordo de pie. Agente, Trichophyton rubrum. Fig. 19. Candidiasis vulvar con lesiones cubiertas de exudado blanquecino Fig. 20. Lesión infla- matoria y supurada, hemisférica, en cuero cabelludo de niño con las características de un querion tricofítico de Celso (kerion Cel- sum) producida por dermatofito de origen animal. Caso del Prof. Alberto T. Londero, de Santa María, R. G. del Sur (Brasil). Fig. 16. Mácula única pigmentada asintomá- tica de palma de mano. Correponde a la llama- da tinea nigra palmaris o tiña negra. Atención del Dr. Julio Bonasse. Corresponde al segun- do y último caso regis- trado a nivel nacional. Fig. 14. Pie de deportista presentado bajo forma de lesiones vé- sico-ampollares de planta de pie, unas aisladas, otras confluen- tes, muchas de ellas conteniendo un exudado sero-purulento. Agente, Trichophyton mentagrophytes. Fig. 15. Lesiones eri- tematoescamosas mar- ginadas y policíclicas con centro mas claro, de caracter seborreico. Aspecto típico de las llamadas eccematides figuradas medio-torá- cicas correspondientes a una forma clínica de Malasseziosis, En el examen directo en fres- co se observa habitual- mente enorme cantidad de levaduras de Malas- sezia sp. Fig. 13. Intertrigo del cuarto espacio interdi- gital de pie producido por el dermatofito Tri- chophyton mentagro- phytes. Un cuadro clí- nico comparable puede tener un origen bacte- riano incluyendo al gé- nero Corynebacterium. Fig. 17. Lesiones múl- tiples de planta de pie de formas irregulares con contornos a veces policíclicos y centros deprimidos en paciente con hiperhidrosis. Co- rresponde a la llamada queratolisis en hoyuelos o “pitted keratolysis” producida por especies del género Corynebac- terium o Dermatoph- ilus. Caso publicado (16). Fig. 18. Niña con candidiasis mucocutánea crónica (mismo caso que el de la figura 6). Importantísimas lesiones ungueales deformantes con paquioniquias y onicogrifosis acentuadas. Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 32 3.2. Lesiones elevadas hemisféricas y supurantes general- mente únicas y de varios centímetros de diámetro de c.c. o barba con, muchas veces, adenopatías satélites dolorosas (fig. 20) El querion dermatofítico de Celso (kerium Celsi o kerium Celsum) tiene estas características clínicas y su agente mas común en el Uruguay es Trichophyton verrucosum propio del ganado bovino (ver “ dermatofitosis”). Se confirmará por ODL 5 y 6. En este último caso la imagen es la de una tiña ectotrix megaesporada. El tratamiento seguirá los lineamien- tos generales del ET 3. 3.3 Lesiones nodulares negruzcas y duras al tacto del ta- llo extrafolicular de cabellos del c.c., barba o bigote Se impone la sospecha de piedra negra cuyo agente etiológi- co es un hongo filamentoso fuliginoso sexuado de la clase de los Ascomycetos llamado Piedraia hortae. Se confirma con un simple examen en fresco del pelo parasitado con potasa al 20- 40% que mostrará una masa seudoparenquimatosa oscura con espacios claros o lóculos dentro de los cuales se forman los ascos. Es una enfermedad propia de zonas tropicales y selvá- ticas. Los primeros casos en el Uruguay fueron descritos por Gaminara y Mackinnon en 1930 (21) siendo ahora su observa- ción excepcional. Se trata con champúes adecuados y lociones de compuestos imidazólicos. 3.4. Lesiones nodulares blanco-amarillentas, firmes, so- bre pelos pubianos, de la axila, barba o bigote Pensar en la posibilidad de la entidad, denominada piedra blanca, producida por hongos levaduriformes del género Tri- chosporon. Si bien clásicamente se consideró como único agente a T. bei- gelii, hoy día se aceptan 6 diferentes especies como posibles causas de la enfermedad. El aspecto clínico lleva a ser confundida con liendres o con la tricomicosis axilar que veremos luego. El diagnóstico se con- firma fácilmente con un simple examen del pelo parasitado con potasa que revelará la presencia de seudohifas hialinas produciendo tanto artro como blastoconidios. Mismo trata- miento que para la piedra negra. Es una afección excepcional en nuestro medio. 3.5. Concreciones de forma irregular de color blanco- amarillentas y blandas o con forma de manguito, de los pelos axilares o del pubis en personas con mala higiene personal Se debe plantear el diagnóstico presuntivo de tricomicosis axilar, afección producida por una bacteria Gram positiva, ca- racterizada por su aspecto bacilar irregular simulando letras del alfabeto (T, V, Y, etc.) o filamentoso, fragmentada habitual- mente en formas cocoides y ubicada en la familia Actinomyce- taceae. Se denomina Corynebacterium (Nocardia) tenuis. Confirmar diagnóstico mediante frotis coloreados del mate- rial patológico (ODL 4) y tratar con ET 9 aplicando además las medidas higiénicas correspondientes. 4. LesIones de Los foLícuLos PILosos Pápulo-pústulas foliculares pruriginosas múltiples de tronco y brazos en personas adultas con determinados factores favorecedores como uso indiscriminado de cor- ticoides sistémicos, VIH positivos, etc. En estos casos deberemos pensar en la posibilidad de foli- culitis por alguna especie del género Malassezia (ver cuadro 1), confirmarla con ODL 5 y tratar con ET 7 asociado o no a antifúngicos sistémicos y a la corrección de todo factor favo- recedor. Bonasse, en nuestro medio ha logrado identificar a Malassezia sympodialis como agente de casos de foliculitis (comunicación personal). 5. LesIones de Las uñas (onicomicosis) 5.1. Engrosamiento (paquioniquia) de la porción distal de la lámina ungueal con hiperqueratosis subungueal, de color amarillento y sin perionixis, sobre todo de los pies y en particular de dedo gordo (fig. 21) Este cuadro clínico por lo general de larga data , acompañado frecuentemente de lesiones de pie de deportista, obliga a es- tablecer un diagnóstico primario de onicomicosis tricofítica (tiña ungueal o tinea unguium) producida esencial y clásica- mente por T. rubrum en primer lugar y luego por T. menta- grophytes (22). Es muy interesante señalar que en un trabajo reciente de Ballesté y col. (23) T. mentagrophytes fue respon- sable de 45 casos de onixis tricofíticas en un total de 53 estu- diados (30 por la variedad interdigitalis y 15 por la variedad granular o granulosum) y T. rubrum de sólo 8 de ellas. Interesa señalar que un hongo no dermatofito Scopulariopsis brevicaulis muy vecino al género Penicillium, es capaz de provocar también onixis de este tipo aunque con una frecuen- cia muy baja (22). El diagnóstico primario de onixis tricofítica se deberá confir- mar con la ODL 1 y tratar las lesiones en caso positivo con ET 2. Además es muy útil la eliminación de las zonas ungueales afectadas mediante aplicación de pomadas o ungüentos con- teniendo urea al 40% asociada a drogas imidazólicas. Micosis superficiales Ismael alejandro conti díaz BIOMEDICINA, 2006, 1 (2) ISSN: 1510-9747 33 5.2. Perionixis inflamatorias de dedos de manos, sobre todo en personas expuestas al humedecimiento repe- tido de las mismas, como amas de casa o mozos de bares, con alteraciones pigmentarias de los bordes laterales de las uñas afectadas (fig. 22) Son las características de las perionixis y onixis candidiá- sicas que se confirmarán con la ODL 1 previo raspado con bisturí del borde de la uña afectada siendo a veces convenien- te colocar previamente una gota de suero fisiológico estéril en el surco afectado. En el examen directo se observarán en los casos positivos abundantes levaduras asociadas a veces a seudofilamentos. La infección bacteriana asociada está siem- pre presente. El tratamiento se hará esencialmente con el ET 4 corrigiendo al máximo posible los factores favorecedores. 5.3. Coloración blanquecina (leuconiquia) de la lámina ungueal, total o parcial,en manos o pies, únicas o múltiples y sin perionixis (fig. 23) Este tipo lesional corresponde casi siempre a una onicomi- cosis de la tabla externa de las uñas producida por T. menta- grophytes en su variedad interdigital y ocasionalmente por mohos no dermatofitos especialmente del género Fusarium. Confirmar con ODL 1 y tratar con ET 1. Onicolisis (despegamiento de la lámina ungueal a expensas de su borde libre) acompañado de una coloración blanco- amarillento del área afectada y sin perionixis, generalmente de manos (fig. 24) Debe investigarse el origen candidiásico o malassézico (piti- rospórico) de la lesión a través de un examen directo en frotis coloreados (ODL 4) del material extraído del espacio subun- gueal. Las onixis por Malassezia fueron descritas por vez primera en la literatura por Civila y col. en Uruguay en 1982 considerándola como una micosis oportunista por la presen- cia regular de factores predisponentes locales. Tratamiento recomendado para las dos etiologías: imidazólicos locales solos o asociados a los mismos por vía oral (ET 2). 5.4. Onicomadesis (separación de la lámina ungueal del lecho a la altura de la matriz o sea en el extremo proximal) Corresponde muy frecuentemente a una lesión candidiásica o dermatofítica. Confirmar con ODL 1 y 4. Tratar los casos con ET 4 o 6 en el primer caso o con ET 1 o 2 en el segundo. 6. LesIones de La cóRnea (queratomicosis) La queratomicosis deberá ser sospechada principalmente ante la presencia de ulceraciones corneales secundarias a traumatismos con vegetales sobre todo en personas con al- teraciones previas de la córnea por herpes, lentes de contac- to, etc. Naturalmente tal sospecha será planteada casi siem- pre por el especialista quien deberá encargarse de la toma de material patológico para el posterior y pronto envío al micólogo. Con dicho material se deberá realizar en primer término cultivos en medio Sabouraud con y sin actidiona. Esto último para permitir el desarrollo de hongos filamen- tosos de los géneros Fusarium, Aspergillus y otros, agentes frecuentes de esta afección. Luego se llevara a cabo examen en fresco entre lámina y laminilla con una gota de suero fisiológico y frotis coloreados con la técnica de Gram y Gie- msa. Los hongos responsables más comúnmente encontra- dos pertenecen al género Candida o al género Fusarium ya mencionado. El tratamiento será indicado y controlado por oftalmólogo. Baste decir aquí que la nistatina tópica (8.000-20.000 u. por ml. de suero fisiológico estéril) es la recomendada para los casos por Candida sp. mientras que la pimaricina (Natamici- na) al 5% es activa para las queratitis por hongos filamento- sos hialinos o fuliginosos. RefeRencIas bIbLIogRáfIcas 1. Whittaker, R. H. New concepts of kingdoms of organisms. Sci- ence, 163 : 150160, 1969. 2. Acha, P. N. & Szyfres, B. Zoonosis y enfermedades transmisi- bles comunes al hombre y a los animales. Tercera edición. Or- ganización Panamericana de la Salud. Publicación Científica y Técnica No 580, 2001. 3. Ainsworth, G. C. Introduction to the history of medical and vet- erinary mycology . Cambridge University Press, Cambridge, 1987. 4. Yarzábal, L. A. Búsqueda de dermatofitos en 140 muestras de suelo del Uruguay. An. Fac. Med. Montevideo, 46 (1-2) : 41-46, 1961. 5. Bonasse, J., Asconegui, F. y Conti Díaz, I. A. 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