SEMIOLOGÍA ARTERIAL

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SEMIOLOGÍA ARTERIAL
Generalidades: 
Una dificultad que se presenta es la de diferenciar las patologías arteriales de las venosas.
Patologías Arteriales:
Obstructivas:
· Ateromatosas
· InflamatoriasTraumáticas
Atraumáticas
Agudas
Crónicas
Congénitas
Adquiridas
· Trombofilias
Expansivas:
· Aneurismas
· Disecciones
· Pseudoaneurismas
ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA DE LOS MIEMBROS INFERIORES
Es la patología arterial de mayor incidencia.
· Enfermedad obstructiva aortoiliaca (acima del ligto inguinal)
Dividida por el lig inguinal
· Enfermedad arterial obstructiva crónica.(abajo del ligto inguinal)
Edad: 
· Frecuente en pacientes de mayor edad.
· Si se da en niños: trombofilias, vasculitis.
Sexo: 
· Más frecuentes en el sexo masculino: por la protección hormonal de las mujeres que se pierde con la menopausia.
Profesión:
· Oficios que exponen a vibraciones continuas: microtraumas(obreros)
· Exposición al frío: exacerba las enfermedades arteriales. (trabajo en cámara frigorífica/ enf de Raynaud)
· Ciclistas: por la flexión sobre la arteria femoral que la inflama.
Hábitos: 
· Tabaquismo: interfiere en la homeostasia del endotelio, en la agregación plaquetaria, efecto acumulativo
Paquetes/año: N de cigarrillos fumados por día x los años fumados / 20
Enfermedad de Buerger: La tromboangeítis obliterante es causada por la inflamación e hinchazón de pequeños vasos sanguíneos. Los vasos sanguíneos luego se estrechan o quedan bloqueados por coágulos de sangre (trombosis). Los vasos sanguíneos de las manos y de los pies son los principales afectados. Las arterias resultan más afectadas que las venas. La edad promedio en la que los síntomas comienzan es alrededor de los 35 años. Esta afección afecta principalmente a hombres jóvenes entre 20 y 45 años de edad que son fumadores empedernidos o que mascan tabaco. Las mujeres que fuman también pueden verse afectadas
Lesión isquémica severa: Color blanquecino de las uñas, por falta de irrigación en la enfermedad de Buerger.
MOTIVOS DE CONSULTA:
A. Dolor:
· Síntoma capital de la isquemia.
· La intensidad depende de la severidad de la oclusión.
B. Cambios de la coloración de la piel: 
· Sobre todo en isquemia aguda.
· Eritrocianosis (isquemia crónica-severa): vinosa-rojo-violácea: por la vasodilatación distal de arteriolas y capilares funcionales en un lecho con isquemia Crónica y lenta circulación.
· Cianosis: (por isquemia arterial) parcheada y combinada con áreas de palidez y temperatura disminuída
· Cianosis por isquemia venosa, temperatura aumentada
C. Cambios tróficos: 
Lesiones necróticas:
· Gangrena seca: 
· Úlceras arteriales:
· sobre relieves óseos, distales, de bordes irregulares, áreas de necrosis, Fondo pálido, Con nulo o escaso tejido de granulación, Sumamente dolorosa (excepto en pie de diabéticos)
D. Miembros fríos: 
· Siempre acompañando a los síntomas anteriores
AEA
Isquemia crónica: 
· Acuden por dolor de tipo claudicación (intermitente), mirador de vidrieras.
· Dolor que se presenta con la marcha que obliga al reposo para que ceda el dolor.
· Progresivo en el tiempo: primero a largas distancias cuesta arriba o marchas rápidas, luego en pequeños trechos, llegando al reposo en su etapa más crítica.
· Se exacerba con la exposición al frío y al elevar el miembro.
· Unilateral.
· Intensidad variable: desde un cansancio hasta muy intenso como calambres.
· Localización: pantorrilla.
· Se atenúa con el reposo, colgando las piernas.
· Predomina en horario nocturno: debido al decúbito, las presión debe ser mayor para llegar a los miembros y a las menores temperaturas.
· Cambios de coloración.
· Miembros fríos.
· Cambios tróficos.
Isquemia aguda: 
· Dolor de inicio brusco, Intenso, Sensación de frialdad del miembro, Marcada palidez.
· Gangrena seca
Examen físico
· Inspección: 
· 
· Bipedestación, sentado, decúbito dorsal.
· La coloración: palidez, cianosis, eritrocianosis.
· Edema (venoso).
· Lesiones tróficas.
· Pérdida del vello.
· Trastornos ungueales.
· Atrofia e hipotrofia.
· Piel seca.
· Alteración de las uñas: color marronáceo.
· Palpación: 
· Temperatura cutánea, comparando con el otro.
· El dolor localizado.
· Palpación de pulsos periféricos:
· Arteria femoral.
· Poplítea.
· Tibial posterior.
· Pedio.
· Dureza de las arterias: Enfermedad de Monkeberg.
· Dolor sobre el trayecto arterial: enfermedad de takayasu (arteritis).
· Ausencia de pulso.
· Ectoscopía: 
· Fascies dolorosas.
· Posición antálgica.
	Maniobra de Buerge: se realiza con el paciente en decúbito dorsal, elevando el miembro afectado a 45 grados por un minuto y tomando el tiempo en que el miembro adquiere palidez y el tiempo en que se recupera el colo normal al apoyarlo en la cama.
· El miembro más afecto palidece primero.
· Palidez cadavérica 
	Maniobra de Samuels: con el paciente en decúbito dorsal, se elevan ambos miembro inferiores 30 grados, realizando movimientos de dorsiflexión en ambos pies hasta que aparezca palidez plantar y/o dolor. 
	 Tiempo de llenado capilar. Una vez realizada la prueba de Buerge, rápidamente se hace sentar al paciente con los pies colgando, y se mide con cronómetro ei tiempo de reaparición de la coloración normal dé la piel. El tiempo normal de llenado capilar es de 10 a 15 segundos. En caso de flujo arterial insuficiente, este tiempo se prolonga y, además, a los 2 o 3 minutos aparece un tinte rubicundo o cianótico en el pie afectado.
Por la compensación con vasodilatación capilar distal
	Prueba de Allen: debe ser realizada al evaluar pulsos en miembros superiores para valorar la integridad del arco palmar.
Comprimiendo simultáneamente el trayecto de la arteria radial y cubital, mientras se pide al paciente que abra y cierre la mano hasta ver palidez, se suelta la radial y se ve el llenado, luego se repite con la cubital. 
Normal: < 5seg
Dudoso 5-9
Anormal: > 10seg 
· Signos de irreversibilidad de la isquemia son la cianosis no reversible a digitopresión.
· Sobre todo, la parálisis rígida.
· Déficit de pulso con respecto al lado contralateral.
· Palidez.
· Disminución de la temperatura.
· Llenado capilar: con el pulpejo de los dedos, enlentecido cuando es mayor a 2 seg.
· Parcheado cianótico que no se modifica a la digitopresión.
· La evaluación de los pulsos se realiza con el pulpejo de los dedos índice/medio/anular de la mano dominante.
· Paciente en decúbito dorsal.
Pulso femoral: paciente en decúbito dorsal, el pulso se palpa por debajo del lig inguinal, en el punto medio entre la EIAS y la sínfisis del pubis, los dedos se colocan en sentido del trayecto de la arteria.
Palpación del pulso poplíteo. Em el paciente en decúbito dorsal, con la pierna por explorar semiflexionada, se palpa la arteria un poco por dentro de linea media del hueco poplíteo; los dedos índices de ambas manos, coló - la ¿os en sentido transversal al trayecto de la arteria, van profundizando en el hueco poplíteo hasta percibir el latir arterial.
Palpación del pulso tibial posterior. El examinador, ubicado del lado de la arteria que va a palpar, coloca el pie en ligera dorsiflexión y supinación. Los dedos semiflexionados se colocan longitudinalmente al trayecto de la arteria, que transcurre entre la parte posterior del maléolo interno y el borde interno del tendón de Aquiles.
Palpación del pulso pedio. El examinador coloca sus dedos ligeramente flexionados en sentido longitudinal al trayecto de la arteria que transcurre de inmediato por fuera del extensor largo del dedo gordo. Los pulpejos de los dedos se apoyan con suavidad en el sitio indicado, para no colapsar la arteria sobre el plano óseo. 
Presión arterial: 
· En los 4 miembros.
· Índice tobillo/brazo: severidad de la obstrucción arterial
Tras 10 min. En decúbito supino se determina con el Doppler la presión arterial sistólica (PAS) en ambos miembros superiores a la altura de la arteria braquial.
A continuación se determina la PAS en ambos miembros inferiores, tanto en la arteria tibial posterior como en la arteria pedía (manguito en maléolo)
Se selecciona para cada miembro inferior la mayor Pas encontraday se dividirá entre la mayor Pas que haya resultados de entre cualquiera de los dos miembros superiores
· Normal: 1,11 +/- 0,10
· Claudicación: 0,6 +/- 0,15
· Dolor en reposo: 0,26 +/- 0,13
· Gangrena: 0,05 +/- 0,08
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: Edemas, neuralgias, ulceras arteriales, ulceras venosas. 
a. Edemas: Dolor en reposo induce a posicion antálgica c/ membro em declive
	EDEMAS - diferencias
	Trombosis venosa profunda:
	Posicional en isquemia arterial:
	· Presencia de pulso.
· Temperatura aumentada.
· No hay cambios tróficos
	· Ausencia de pulso.
· Temperatura disminuida.
· Con cambios tróficos.
		
b. Neuralgias: 
· Dolor en cara posterior del muslo, piernas y pie.
· Acompañadas de parestesias.
· Alteración de la sensibilidad según la severidad.
· Ciatalgia
ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
Examen físico
Prueba de Adson: 
· Se utiliza para comprobar la compresión de la arteria subclavia.
· Se atenua o anula el pulso radial
· Al rotar la cabeza hacia el brazo explorado e inspirar profundamente, si existe compresión de la arteria subclavia se percibe disminución o ausencia del pulso radial.
Prueba de Wright: 
· Desaparición del pulso radial por hiperabducción.
· El paciente sentado con las manos sobre los muslos, se toma el pulso radial y se abduce lentamente el miembro hasta llevarlo a una posición extrema. 
· Se repite la maniobra pidiendo al paciente que realice inspiraciones profundas o rotando la cabeza en sentido contrario.
ANEURISMA
· Dilatación localizada y permanente de un segmento de una arteria mayor a 1,5 cm de su calibre normal.
· El de aorta abdominal es el más frecuente.
· Corresponden a todas sus capas.
· Pico máximo entre los 80 y 85 años.
· En pacientes jóvenes debe descartarse sx de marfan.
Aorta Abdominal:
· Cuando no está complicado el hallazgo es casual (RMN, eco abdominal, dolor abdominal)
· Rara vez acuden por tumoración abdominal pulsátil, en pacientes delgados, de bordes y superficies regulares.
· Son las complicaciones las que llevan al paciente a consultar:
· Dolor en miembros inferiores por embolización.
· Dolor abdominal generalizado a predominio en flanco izquierdo.
· Irradia a fosa lumbar izq y raíz de muslos.
· Acompañado de sudoración fría, palpitaciones, desvanecimientos.
· Manchas violáceas en fosas lumbares, si se rompen.
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Carotídeo: 
· Tumoración cervical de crecimiento lento.
· Pulsátil.
· Disfonía por compresión de los laríngeos.
· ACV por embolización
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Poplíteo:
· Cuadros isquémicos de los miembros inferiores.
· Rara vez por tumoración en la fosa poplítea.
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La PALPACIÓN de un aneurisma debe realizarse con las 2 manos plenas a los lados de la tumoración.
A modo de percibir el pulso expansivo en todos los sentidos.
Si el pulso expansivo es antero posterior, simplemente empuja la mano: es un tumor sobre la aorta.(no es aneurisma).
A la AUSCULTACIÓN soplo.