TRAUMA ABDOMINAL

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TRAUMA ABDOMINAL
Concepto: lesión que sufre el compartimento abdominal por la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad.
- La manifestación más frecuente del traumatismo abdominal de vísceras huecas es: SHOCK y PERITONISMO. 
Shock: Estado de profunda depresión nerviosa y circulatoria, sin pérdida de la conciencia, que se produce tras experimentar una fuerte impresión o una intensa conmoción, como un traumatismo fuerte o una operación quirúrgica.
Peritonitis: inflamación del peritoneo debida, generalmente, a una infección y cuyos síntomas son dolor abdominal, estreñimiento, vómitos y fiebre.
- Estas lesiones también pueden ser ocasionadas por:
	Colonoscopías:
	Diverticulitis, por lesión neumática.
	(EDA) Endoscopia Digestiva Alta:
	Especialmente posterior a dilataciones.
ÁREAS TOPOGRÁFICAS DEL TRAUMA ABDOMINAL
	Área toracoabdominal:
	Desde el 5º EIC por delante.
Punta de la escápula por detrás.
Hasta el reborde costal.
	Abdomen anterior:
	Reborde costal por arriba.
Lig inguinales y cresta iliaca por abajo.
Líneas axilares anteriores a los lados.
	Abdomen posterior y flancos:
	Son órganos extraperitoneales.
	Arriba:
	Puntas de la escápula (7º EIC)
	Abajo:
	Cresta iliaca y borde superior del sacro.
	Anterior:
	Línea axilar anterior.
Duodeno.
Colon ascendente, 
Colon descendente.
Recto.
Riñones.
Uréteres.
Páncreas.
Aorta.
Cava. 
	Pelvis y región Glútea:
		Arriba:
	Crestas iliacas, 
Lig inguinales, 
Pubis.
	Anterior:
	Tuberosidad isquiática, 
Pelvis 
Región glútea.
Contiene órganos intra y extraperitoneales.
Pueden ocurrir lesiones sin ingresar a la cavidad.
Útero.
Vejiga.
Recto.
Vasos sanguíneos.
Vesículas seminales.
Trauma abdominal: Clasificación
	PENETRANTES:
	CONTUSOS:
	Producidas por arma blanca o por arma de fuego.
	Golpes de puño.
Colisión.
Caída de altura.
El comportamiento de las lesiones de cada víscera es diferente:
	Vísceras huecas:
	Si no se controlan a tiempo producen infección.
	Vísceras sólidas:
	Son de riesgo inmediato, producen hemorragias que desangran al paciente.
TRAUMATISMO DE VÍSCERAS HUECAS
TRAUMATISMOS CONTUSOS
	Esófago:
	Son lesiones poco frecuentes.
Pueden pasar desapercibidas.
	Estómago:
	Se contraen: el esfincter esofágico inferior (EEI) y el píloro.
El estómago actúa como una cámara cerrada.
Se lesionan en el 10% de los traumatismos penetrantes.
	Duodeno:
	Por golpes en el epigastrio.
También se vuelve una cámara cerrada: píloro y ángulo de treitz.
Fácil de producirse un estallido.
La 2º porción es la más afecta.
Trauma abdominal 
Traumatismos contusos
	Intestino delgado:
	Lesión por compresión brusca contra la columna vertebral.
Típicas lesiones por contusión con el volante.
Uso de cinturón: estallido.
No uso del cinturón: desaceleración masiva y arrancamiento del mesenterio.
Es la víscera hueca más frecuentemente lesionada en traumatismos penetrantes.
	Colon:
	Los mecanismo de lesión pueden ser:
	Directo:
	Aplastamiento del órgano sobre el plano osteoarticular.
	Desgarro:
	Zonas de fijación del colon (ángulos)
	Formación de asa cerrada:
	Por aumento brusco de la presión intraluminal, por presión directa de la porción distal.
Es el 2do órgano más frecuentemente lesionado en traumatismos penetrantes.
Manifestaciones
- ABCDE.
- Dentro del hospital se debe identificar el órgano lesionado:
- Para ello se debe indagar sobre:
Mecanismo del trauma.
Condiciones del paciente en el lugar del trauma.
Historia médica del paciente: AMPLIA.
Uso de cinturón.
Tipo de impacto.
Altura de la caída.
Trauma abdominal
Manifestaciones
OBS: las vísceras macizas son las más lesionadas en traumatismos contusos.
Hemoperitoneo:
Shock hipovolémico.
Peritonismo.
>> Inicialmente peritonitis química.
>> Peritonitis bacteriana.
Hemoperitoneo: quando há sangue na cavidade peritoneal. 
Choque hipovolémico/ shock hemorrágico: síndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguíneo circulante baja a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.​ Es un estado clínico en el cual la cantidad de sangre que llega a las células es insuficiente para que estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de choque puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar, por lo tanto, el choque hipovolémico es una emergencia médica. 
Peritonitis química puede ser producida por escape de bilis o de secreciones gástricas o pancreáticas en la cavidad peritoneal.
Emergencia: situación crítica o inminente, cirugía o intervención médica inmediata.
Urgencia: una situación que no puede posponerse debe resolverse rápidamente, porque si hay demora, existe el riesgo de muerte.
Lesión de la cara posterior del duodeno:
Cuadro más silente.
Dolor lumbar.
Sepsis: retroperitonitis.POPPER/ ALAS DE GAVIOTA
	
	Signo de Popper: el signo de Jobert se traduce radiologicamente en el llamado signo de Popper, que es la presencia de un segmento radiolúcido entre las opacidad hepatica y el diafragma.
	 NEUMOMEDIASTINO
	EcoFAST: estudio que evalúa líquido en cavidad (sangre o materia fecal).
Tac C/C oral y endovenoso: en sospecha de lesión de duodeno. (para evaluar fuga en cuadros no floridos).
	Signo de Jobert (percusión): La desaparición de la matidez hepática, reemplazada por timpanismo, en decúbito dorsal, constituye el signo de Jobert y se encuentra cuando existe neumoperitoneo por perforación de víscera hueca, especialmente estómago o duodeno o divertículo sigmoideo, y también en heridas que comuniquen la cavidad peritoneal con el exterior. 
En caso de hemoperitoneo o derrame se hallará matidez desplazable en las zonas declive.
	
	NEUMOPERITONEO
Presencia de gas libre en la cavidad peritoneal. Una situación patológica, que se evidencia en la radiografía simple, al observarse la presencia de gas por debajo de los diafragmas, con el paciente en posición ortostática. La causa más frecuente es la perforación de una víscera hueca.
Al tacto rectal:
Sangre en recto.
Restos óseos.
Próstata flotante por lesión de uretra.
Pérdida del tono esfinteriano por lesión medular.
TRAUMATISMO DE VÍSCERAS MACIZAS.
Clasificación S/ Etiología 
	ABIERTOS:
	CERRADOS:
	Lesión penetrante.
	No se atraviesa la pared abdominal.
	Hígado: 
	Órgano toracoabdominal.
Afecto cuando se lesiona la caja torácica por debajo del 7º arco costal.
La cápsula de Glisson actúa como continente en algunos casos.
Cápsula de Glisson: Camada de tecido conjuntivo que envolve o fígado e os elementos do seu hilo.
Estudios complementarios:
Laboratorio: Hto, Hb, tipificación.
Ecografía: menos invasivo y más rápido.
TAC: solamente en pacientes HDE (fase arterial, venosa, excreción), vital para el seguimiento de traumas cerrados y tratamiento consesrvador.
Tratamiento:
Hay que protegerlo de la triada mortal en pacientes politraumatizados: Acidosis + Coagulopatía + Hipotermia.
	TRIADA MORTAL
	=
	Acidosis 
	+
	Coagulopatía
	+
	Hipotermia
	No quirúrgico:
	Quirúrgico:
	En traumas cerrados, según la hemodinamia del paciente, técnicas mínimamente invasivas.
	Packing (transitorio), o definitivos, abdomen abierto.
	
	
	TABLA 2. Escala de classificacion del traumatismo Higado (OIS de la AAST)
	GRADOS
	DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN
	1
	Hematoma Laceracion
	Subcapsular menor de IO 9b dei área de superfície, desgarro capsular, no hemorrágico, menor de 1 cm de profundidad parenquimatosa.
	2
	Hematoma Laceracion
	Subcapsular, no en expansion, IO a 50 9b dei área de superfície: intraparenquimatoso, no en expansion, menor de IO cm de diâmetro, desgarro capsular. hemorragia activa; 1,3 cm de profundidad parenquimatosa, menos de IO cm de extension
	3
	Hematoma Laceracion
	Subcapsular, más de 50 9b dei área o en expansion; hematoma subcapsular roto con hemorragia activa; hematoma íntraparenquimatoso mayor de IO cm o en expansion, más de 3 cm de profundidad parenquimatosa
	4
	Hematoma Laceracion
	Hematoma intraparenquimatoso roto con hemorragia activa, rotura parenquunatosa que compromete 25 a 75 9b de un lóbulo hepático o 1 a 3 segmentosde contmuidad en un solo segmento
	5
	Laceracion Vascular
	Disrupcion dei parenquima comprometido, 75 9b dei lóbulo hepático o más de tres segmentos de continuidad en lóbulo simple, lesiones venosas yuxtahepáticas (es decir, vena cava retrohepática o venas hepáticas mayores).
	6
	Vascular
	Avulsión hepática
	Reproducido y modificado con autonzacion de: Xinkoff G, Esposito XJ, Rccd J, KLilgo P, Fildcs J, Pasqualc M, ct czl. Organ injur>' scalc I: sploen, li ver, and kidney, valida tion based on the National Trauma Data Bank. J .Am Coll Surg. 2008; 207:0-40-55.
.
	Bazo:
	Órgano que más se afecta en los traumas cerrados.
Afectos también cuando se laceran desde la 4ta a la 10ma costilla.
Es indiscutible el tratamiento conservador:
Producción de Ig.
2% sepsis post esplenectomía.
Su manifestación clínica, al igual que en el hígado:
Shock.
Abdomen agudo.
Estrategia diagnóstica: 
	Traumatismo abierto:
	Traumatismo cerrado:
	La gran mayoría son de resorte quirúrgico.
Los estudios diagnósticos son mínimos: Rx protocolo, tipificación.
	Ecografía: detecta líquido en cavidad y grados de lesión esplénica.
Paciente estable: TAC trifásica.
.
	TABLA 2. Escala de claslflcadón del traumatismo esplénico/BAZO (OIS de la AAST)
	Grado
	Descripción de la lesión
	1
	Hematoma
Laceracion
	Subcapsular. ↓10% superfície 
Desgarro capsular ↓1cm de profundidad
	2
	Hematoma 
Laceracion
	Subcapsular. 10-50% superfície: intraparenquimatoso. ↓5cm
Desgarro capsular 1-3 cm de profundidad sin afectar a los vasos trabeculares
	3
	Hematoma 
Laceracion
	Subcapsular. ↑50% superfície o en expansion: hematoma subcapsular o parenquimatoso roto: hematoma intraparenquimatoso ↑5cm o en expansion
3 cm de profundidad o afecta a los vasos trabeculares
	4
	Laceracion
	Laceracion que afecta a los vasos segmentarios o hiliares con devascularización ↑25%
	5
	Laceracion
Vascular
	Avulsión completa 
Lesión hiliar que devasculariza el bazo
	>> Aumentar un grado per encima de III cuando las lesònes son multiples.
>> K L Mattox. D E Moore. E Feliciano. Trauma 7ed. 2013. McGraw-Hill. Injury to the spleen
	Riñón:
	5% de todos los traumatismos abdominales.
9/10 son cerrados.
2,5% requieren cx.
Las manifestaciones clínicas varían según la gravedad:
· Oligosintomáticos/asintomáticos.
· Hasta shock hipovolémico.
· Microhematuria. 
· Macrohematuria.
· Hematoma lumbar: en traumatismos cerrados.
Diagnóstico: 
Ecografía: orientación diagnóstica.
Tomografía: elección diagnóstica.
Tratamiento: 
Traumatismo abierto: cirugía.
Traumatismo cerrado: 
· Paciente estable.
· Sin irritación peritoneal.
· Perfectamente estadificado por TAC.
Examen físico
Inspección: 
Paciente totalmente desvestido.
Todas las regiones.
Evaluar y contar orificios de salida y entrada de proyectiles.
Paciente debe ser rotado con cuidado para evaluar la región posterior.
Palpación: 
Signo de peritonitis.
Rigidez.
Dolor de rebote.
Palpación de la pelvis , pubis para evaluar fracturas.
Percusión: 
No tiene mucho valor ya que la palpación aporta la mayoría de los datos.
Examen físico
Auscultación: 
Líquido libre produce pérdida de ruidos por íleo reflejo.
Examen uretral, perineal y rectal: 
Sangre en el meato: lesión uretral.
Escroto y periné: hematomas: lesión uretral.
Próstata flotante: ruptura de uretra.
Sangre al tacto rectal: trauma colorrectal.
Pérdida del tono del esfínter: trauma raquimedular.
Examen vaginal: 
Diagnósticos diferenciales
	Shock neurogénico VS shock hipovolémico:
	Paciente con pérdida del conocimiento.
Evaluar signos de lesiones.
Estudios radiológicos son fundamentales para diferenciar.
	Shock hipovolémico de las lesiones torácicas VS fracturas de pelvis y grandes fracturas diafisiarias:
	Signos y síntomas.
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Estudios solicitados
Radiografías básicas de rutina:
· Cervical lateral.
· Tórax PA.
· Pelvis AP.
Si se observa deformidades de miembros:
· Siempre pedir en 2 incidencias: AP y lateral.
· Si es mano o pie: AP y oblicua.
Si el paciente perdió la conciencia:
· TAC de cráneo simple.
Si tiene deformidades en rostro:
· TAC de cráneofacial.
EcoFASt siempre:
· Para evaluar líquido en cavidad:
· Morrison.
· Esplenorrenal.
· Douglas.
· Pericardio.
· Pleura. 
Síntesis 
Se debe evaluar estabilidad hemodinámica en el paciente.
La reacción peritoneal.
Paciente:
· Estable: laboratorio, tipificación, tomografía de abdomen y pelvis.
Inestable: ecografía, laboratorio, tipificación, quirófano