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PANCREATITIS AGUDA Generalidades · Es la inflamación aguda del páncreas a causa de la liberación de enzimas. · Grado variable de compromiso de los tejidos regionales. · Grado variable de compromiso sistémico. · Cuadro de abdomen agudo inflamatorio. · Puede evolucionar de las siguientes maneras: · Resolución completa: benigna y autolimitada. · Alteración funcional exócrina. · Alteración funcional endócrina. · Necrosis del páncreas. · Necrosis de los tejidos vecinos. · Disfunción sistémica: pulmones, riñones, intestino. · El 80% responde favorablemente, 20& curso grave. Etiología ETIOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA Obstructiva · Litiasis biliar Menor a 5 mm · Tumor pancreático o ampular · Coledococele · Pancreas anular, pancreas divisum, pancreatitis crónica · Disfunción del esfincter de Oddi · Divertículo duodenal Toxica · Alcohol, tabaquismos, insecticidas organofosforados Medicamentos Clase I · Aspargina, pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina, TMP/SMX, didanosina, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptorupina, tetraciclina, opioides, acido valproico, estrógenos. Medicamentos Case II · Paracetamol, hidroclortiazida, carbamazepina, interferon, ciplatino, lamivudina, ocreotida, enalapril, eritromicina, rifampicina. Post Quirurgica · CPRE, cirurgia abdominal o cardiaca Infeccion Bacteriana · Mycoplasma, Lagionella, Leptospira, Salmonella. Infeccion Viral · Parotiditis, Coxsackie, hepartitis B, cytomegalovirus, herpes virus, VIH Infeccion Parasitaria · Ascaris, Criptosporidium, Toxoplasma Metabolica · Hipercalcemia, hipertrigliceridemia Autoinmune · Lupus, sinfrome de Sjorgre Mayor a 1000 Outros · Embarazo, isquemia · Ejercicio vigoroso, trauma · Genético Idiopática Diagnóstico · HC: · Características de los síntomas del paciente. · Laboratorio: no tiene valor en el pronóstico. · Amilasemia: · 6-12 hs después de iniciado el cuadro se eleva. · 24-48hs su valor máximo. · 3-5 días después vuelve a su valor normal. · Lipasa: · Se eleva hasta 10-14 días de iniciado el cuadro. · Imágenes: · Ecografía: en ataques agudos · TAC: en casos especiales. · 72-96hs de iniciado los síntomas, si el paciente no mejora. Pancreatitis Aguda Atlanta 2012 (según la gravedad) Leve: Moderada: Severa: · Recuperación total del paciente. · En una semana. Con tratamiento adecuando. · Presenta insuficiencia orgánica transitoria. · Se resuelve en las primeras 48hs. · una complicación local (colección) · Sin falla de órganos. · Falla de órganos persistentes. · Mayor a 48 hs. · Falla multiorgánica. · Predice precozmente la posible evolución o presentación de formas graves. · Se lo utiliza en cualquier momento: desde el ingreso…… · 14 factores. · Una puntuación de 9 en adelante se considera pancreatitis grave con morbimortalidad elevada. Criterios de Gravedad RANSON Se necesita más de 48hs para completar los datos. · B: blood urea nitrógeno · I: impaired mental status · S: SIRS · A: aged · P: pleural effusion. Clasificación de Marshall Para definir FMO Tabla – sistema modificado de Marshall Sistema/ score 0 1 2 3 4 Respiratorio PaO2/ FIO2 >400 301-400 201-300 1011-200 < ou =200 Renal Creatinina serica < ou = 134 134-169 170-310 311-439 >439 Cardiovascular PAS mmHg >90 <90 responde a fluidos <90 no responde a fluidos < 90 pH < 7,3 <90 pH <7,2 Clasificación de Petrov 2012 · Pancreatitis edematosa intersticial: · Los síntomas se resuelven dentro de la primera semana. · Colecciones agudas: menos de 4 semanas. · Pseudoquistes: más de 4 semanas · Pancreatitis necrotizante: · Presencia de necrosis pancreática. · Después de 1 semana de iniciado el cuadro. · Sólida. · Líquida. · Estéril. · Infectada. · Colección necrótica aguda: menos de 4 semanas. · Necrosis sin pared: Wall off necrosis, más de 4 semanas. Presentación Clínica MC: dolor en epigastrio, acompañado frecuentemente de vómitos biliosos. · 30% de los pacientes presenta ictericia al ingreso. · Dolor a la palpación con defensa generalizada. · No presenta contracción muscular. · Grados variables de distención abdominal, con predominio supra umbilical. · RHA abolidos si hay íleo. · Pasadas las 72 hs, el cuadro es menos característico · Si luego de 4 semanas de iniciada la enfermedad se palpa una tumoración en epi o mesogastrio: pseudoquiste pancreático Mujer: litiásica. Hombre: alcohol MC: dolor +vómitos A: repentino, brusco. L: epigastrio, periumbilical. I: leve, intolerable, invalidante. C: continuo. I: en barra, flancos, hipogastrio. A: grasas, alcohol. Sx acompañantes: · Anorexia. · Náuseas, vómitos: a causa de la no motilidad gástrica. · Ictericia. Factores de riesgo: · Litiasis biliar: 90% · Alcohol. · Fármacos. · Hipertrigliceridemia: · >500. · >1000 Hábitos: alimenticios y tóxicos AREA: cuadros biliares de larga data APP: obesidad, uso de medicamentos. Pancreatitis Aguda Mejores predictores de gravedad: lo que tengo que tener en cuenta para la semiología. · SIRS: respuesta inflamatoria sistémica a diversos insultos clínicos: consecuencia del reconocimiento del proceso infeccioso. · Temperatura > 38° o < 36°· Ambos persistentes. · Por un lapso de tiempo mayor a 48 hs · Frecuencia cardiaca >a 90l/m · FR > 20r/m · PaCO2 < 32mmHg · Leucocitos >12.000 o <4.000 o >10% de formas inmaduras. · Falla múltiple de órganos. · Mejor predictorio de gravedad y mortalidad. Examen físico Cullen Grey- Turner ECTOSCOPÍA: · Normal. · Posición antálgica. · Palidez. · Alteración de la conciencia INSPECCIÓN: · Plano, simétrico. · Abombamiento central o difuso. · nódulos sub cutáneos rojizos por necrosis grasa. · Ictericia, coluria, acolia: si hay obstrucción concomitante. Flemon pancreatico · Signo tardío de la pancreatitis grave. · Masa supraumbilical dura. · Empastamiento. · 30-40% de los casos graves · Casos leves: abdomen depresible, con dolor tolerable, sin irritación. · Signo de Mayo- Robson: dolor intenso en HI, reborde costal, a lo largo de una línea que va desde el ombligo hasta la cima de la axila izquierda.Cuerpo. Cola. · Signo de Mayo- Robson- Russen: dolor en el ángulo costo muscular izquierdo, la maniobra se realiza colocando la palma de la mano derecha en ésta zona y la mano izquierda en el HI. · Signo de Chauffard: despierta dolor en la cabeza del páncreas, con palpaciones profundas a nivel periumbilical PALPACION Puntos dolorosos · Punto de Mayo Robson: HI por debajo del reborde costal: cuerpo y cola. · Punto de Chauffard: periumbilical: cabeza de páncreas. · Punto pancreático de Preioni: dos traveces de dedo por encima del ombligo, siguiendo la línea que va a la axila izquierda: cuerpo · En algunos casos se puede palpar en epigastrio y región periumbilical una masa o emplastamiento. PERCUSION · Sonoridad aumentada. · Matidez hepática conservada o desaparecida por interposición del colon. · Matidez periumbilical por masa pancreática. AUSCUTACION · RHA disminuidos o ausentes por el íleo Signos de alarma pancreáticos. · Clínicos:Pancreatitis aguda leve: sin signos de alarma. · Edad. · Obesidad. · Defensa abdominal. · Alteración de la conciencia. · Derrame pleural. · Analíticos: · Hematocrito >44%. · PCR >150 mg/l. · Radiológicos:Pancreatitis aguda potencialmente grave: con signos de alarma. · Líquido libre peritoneal. · Derrame pleura. · Escala pronóstico: · APACHE >8 Complicaciones locales · Colección pancreática o peripancreática: · Aséptica. · Resuelve de forma espontánea. · Al examen físico pasa desapercibido. · Hallazgo imagenológico. · Aparece en la primera semana. · Necrosis pancreática: · Necrosis aséptica: · No tiene manifestación semiológica, se sospecha cuando el cuadro no se resuelve en una semana. · Necrosis infectada: · Cuando aparecen cambios en la evolución. · Fiebre. · Alteración de la hemodinamia. · Falla de órganos. · Pseudoquiste: · Líquido rodeado por una pared inflamatoria entreel estómago y el colon. · Sin revestimiento epitelial. · Más de 4 semanas. · Dispepsia y digestión lenta. · Pesadez epigástrica. · Puede ser visible de forma alargada hacia HI. · Palpable con bordes definidos. · Blando elástico, de consistencia líquida. · Mate a la percusión. · Puede romperse y dar peritonitis. · O fistulizar a un órgano vecino. · Absceso: · Colección purulenta. · Sin necrosis. · Se manifiesta por síntomas infecciosos. · Después de 4 semanas. Enfoque al paciente con pancreatitis En las Primeras 24hs: · Luego del Dx. · APACHE II: más utilizado A las 48hs · Criterios de Ranson A partir del 4to día en adelante · TAC contrastada: más utilizado. · Evaluación de falla orgánica. Diagnósticos diferenciles · Colecistitis aguda: se debe solicitar exámenes laboratoriales. · Perforación de UGD: abdomen en tabla, desaparición de la matidez hepática, hay contractura y no se acompaña de vómito. · Oclusión intestinal: dolor por crisis, náuseas, vómitos, detención de heces y gases, movimientos de reptación.
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