politraumatismo

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Causas de Politraumatismo
Vehiculares, laborales, domésticos, agresiones por terceros, maltrato, intentos de suicidio
Politraumatismo: 
· lesión de dos o más cavidades.
· Lesión de una cavidad y una fx mayor.
· O tres fx mayores proximales.
Valoración General
La mortalidad tiene 3 picos 
Minutos Lesiones Vasculares u Organos Vitales
Horas Lesiones Intracraneales, pulmonares, 
Fractura de huesos largos, Hemoneumotorax,
Sangrados de importante cantidad
Días o semanas Sepsis o Falla multiorgánico
American College of Surgeons Committee on Trauma ATLS( apoyo avanzado para la vida en trauma)
· La evaluación inicial en trauma consiste en: 
· Preparación.
· Triage.
· Examen o valoración primaria.
· Examen o valoración secundaria.
· Vigilancia y monitorización.
· Transferencia a cuidados definitivos.
· 25% mueren por mala atención
· 10 – 15% Varones
· 5 – 8% Mujeres
Preparación- La hora dorada.
· Manejo pre- hospitalario.
· Control y protección de la vía aérea.
· Con protección de la columna cervical.
· Control de la hemorragia externa.
· Inmovilización del paciente.
· Reanimación en el lugar del hecho.
· Los primeros 6º minutos luego del accidente
Triage -----------------------------------------------------------------------------------
· Categorización del paciente.
Valoración Primaria
· Incluye ABCDE
· Salvar la vida y restituir al paciente en un estado fisiológicamente normal.
A ( AIRWAY) Vías aéreas con control de la columna cervical
· Via aerea
· Evaluar Permeabilidad de la misma
· Limpiar la boca y fosas nasales de posibles cuerpos extraños 
· Si no es suficiente: TUBO DE GUEDEL
· Si la situación clinica hace necesario:
· Cánulas de mayo.
· Mascarillas.
· Intubación Orotraqueal.
· Intubación nasotraqueal.
· Traqueostomía.
· Acceso a la vía aérea con control de la columna cervical: 
· Collar cervical tipo philadelphia.
· Estabilizar lateral la cabeza.
· Solamente si es necesario se eleva el mentón.
· NUNCA hiperextender el cuello.
· Limpiar la boca y orofaringe, aspirar si hay sangre.
Colar Philadelphia
Con amplia abertura en el area de la traquea, para traqueostomía de emergencia.
Indicado para traslados al hospital después de un traumatismo ( esguince cervical)
Fractura glenoidea. Inmovilización 3 semanas.
Primer examen
· Paciente con traumatismo de columna cervical y lesión de base de cráneo:
· Rinorragia.
· Rinorraquia.
· Hemorragia conjuntival.
· Otorragia.
· Otorraquia.
· Hemotímpano.
· Ojos de mapache.
· Hematoma mastoideo
Intubación orotraqueal, sólo si no hay fx de rostro
MOMENTO PARA INTUBACIÓN: 
· Hipoxemia.
· Falta de autoprotección de las vías aéreas para broncoaspiración.
· Glasgow menor a 8.
Punción cricotiroidea, traqueal y ocasionalmente traqueotomía
Obs: Si no se consigue realizar la intubación endotraqueal, realiza punción cricotiroidea, que permite ventilar al paciente durante 30-40 min 
B ( BREATHING) Ventilación y oxigenación
Evaluar excursión torácica
· Si el paciente ventila espontáneamente: utilice máscaras.
· Controlar la oximetría de pulso.
· Evaluar lesiones como:
· Neumotórax hipertensivo: hipoventilación, timpanismo en el tórax afecto, requiere descompresión inmediata.
· Neumotórax abierto: gasa con fijación en 3 de sus lados a modo de mecanismo valvular.
· Hemotórax masivo: requiere drenaje inmediato.
· >1000 ml de entrada.Toracotomía de entrada
· O >200ml luego de 1hr.
· O en la primera hora >500ml
· Taponamiento cardiaco: sospechar en pacientes con lesión torácica grave, deterioro rápidamente de la hemodinamia.
· Tórax móvil grave o tórax inestable: 
Lesión de 3 o más costillas contiguas fracturadas en 2 sitios diferentes ----------------
· Contusión pulmonar/ Tórax móvil:
· Cuando uno de los hemitórax se moviliza independientemente del resto.
· A causa de fracturas costales múltiples.
· Con más de un foco fracturario.
· La dificultad respiratoria es a causa de la contusión pulmonar.
· Lo que ocasiona:
· Hipoventilación por dolor.
· Acumulación de catarro y atelectasiasSe trata con O2 y analgesia.
· Taponamiento cardiaco:
· Incremento de la presión intrapericárdica.
· A causa del atrapamiento de sangre.
· 80% por herida penetrante.
· Con 250 cc ya se afecta el llenado auricular.
· Triada de Beck:
· Ingurgitación yugular.
· Ruidos cardiacoa alejados.
· PA baja.
· Eco FAST(más utilizado) o pericardiocentesis (subxifoideo izq).
B (breathing) Si hay sospecha de neumotórax a tensión
Drenaje de torax lo más rápido posible
	
Definitiva
	
Provisional
C (CIRCULATION) Circulación con Control de la Hemorragia.
· C (Circulación): reposición de volumen.
· C (Control temprano del foco hemorrágico): 
· Color de la piel: 
· Pálido grisáceo.
· Frialdad acral.
· Sudoración. 
· Pulso: Hipovolemia grave >30% del volumen.
· Taquicardia: signo de sangrado persistente
· Ausencia de pulso: PAS < 60mmHg.
· Volumen urinario: 
· Lactante: 2cc/kg/h.
· Niño: 1cc/kg/h.
· Adulto: 0,7cc/kg/h.
· Control de la hemorragia: 
· Compresión externa directa.
· Férulas inflables: hemorragias de fracturas.
· No se utilizan torniquetes.
· Capacidad de albergue:
· Tórax: 2500 cc de sangre.
· Peritoneo: hasta 4000 cc.
· Fractura grave de pelvis: hasta 2500cc.
· Fractura de fémur: hasta 1.500 cc.
· Fractura de tibia y peroné: 500 cc.
· Fractura de húmero: 300 cc.
· Fractura de cada costilla: 100 cc.
· Acceso al sistema venoso:
· Doble vía con Punzocat 14 o 16.
· Bolo inicial de cristaloides: SRL: 2000 cc para paciente de 70 kg.
· Suero calentado a 39°
· Tipificación.
· Las soluciones cristaloides son de elección
· 	Suero Fisiologico
· 	Ringer Lactato 
· Se inicia con: 2000cc de SF pasar en 15 min si el shock es severo.
· Si responde: Se pasa cristaloides a menor velocidad
· Si no responde: Se continua con la carga de Cristaloides.
· Hay que descartar otras causas si el shock persiste
· ¿Qué pasa con los cardiópatas severos y enfermos renales? Mejor pasarse antes que quedarse cortos.
D (DISABILITY) Determinación del estado neurológico
· Debe hacerse rápido, en pocos segundos
· Interesa valorar:
· Nivel de Conciencia 
· Pupilas
· Rápida evaluación neurológica.
· Tamaño y reacción pupilar.
· Escala de Glasgow.
Escala de Glasgow
E (EXPOSITION)
· Paciente completamente desvestido
· Evaluado por delante y por atrás
· Desde la cabeza a los pies
· Hay que tener en cuenta las lesiones que puedan comprometer la vida, sin dejar de lado las que no lo hacen.
· Cuidando que el paciente no entre en hipotermia.
Examen secundario
· Historia clínica y examen físico tradicionales.
· Estudios auxiliares de diagnóstico.
· Procedimientos especiales:
· Uretrocistografías.
· Esofagogramas.
· Lavado peritoneal.
· SNG.
Cabeza y cuello
· Signo de Battle: equímosis en la región mastoidea, evidencia fractura de base de cráneo.
· Ojos de mapache: fractura de base de cráneo.
· Palpar las superficies óseas.
· Cavidad bucal.
· Buscar asimetrías.
 Abdomen
· Inspección: Hematomas, heridas penetrantes.
· Percusión:Signo de Jobert
· Matidez a causa de sangre
· Palpación: Zonas dolorosas, defensa muscular, irritación peritoneal
· Auscultación: Disminución del peristaltismo
· Las lesiones graves pueden ser
· Sangrados o Roturas de visceras huecas. Signos de Shock Hipovolémico
· Perforacion de visceras huecas. Signos de Peritonitis
Pelvis
· Su fractura puede producir Shock Hemorrágico importante
· Se debe tratar el Shock con las medidas ya mencionadas
· El sangrado es retroperitoneal
· Comprimir ambos anillos pelvicos.
Pelvis y Periné
· Fijación externa de la pelvis.
· El sangrado venoso responde a ésta fijación.
Extremidades
· Alta frecuencia de lesiones en estas regiones 
· Valorar deformidades o anomalias en los miembros, hematomas, sangrados externos.
· Evaluar posibles fracturas, luxaciones y compromiso vascular de los miembros.
· Inmovilizar miembro afectado. 
· Fracturas con riesgo vital y funcional:
· Fracturas abiertas (expuestas)
· Fracturas bilateral de Femur
· Fractura de Pelvis
· Fractura con ausencia de pulso distal
· Amputraciones
· Luxaciones