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DIAGNOSTICO - ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO Retos… Las intoxicaciones en muchas circunstancias son situaciones difíciles de manejar · Pacientes Inconscientes · Signos y síntomas inespecíficos · Tóxico desconocido Requiere examen físico exhaustivo e interrogatorio a familiares. ¿Cuándo sospechar? · Cuadro clínico de inicio súbito (Diarrea, nauseas, vómitos, alteración del estado de conciencia, convulsiones) sin causa clara en paciente sano · Antecedentes de: Polifarmacia, intento suicida, Trabajo relacionado con tóxicos, trastornos psiquiátricos · Aliento y sudor con olores extraños · Quemaduras en boca, piel o mucosas · Miosis puntiforme, alteraciones en la visión HISTORIA CLÍNICA Especificar: 1. Sustancia involucrada 2. Cantidad 3. Tiempo transcurrido 4. Vía de intoxicación 5. Manejo pre-hospitalario 6. Causa de la intoxicación 7. Antecedentes de intentos suicidas, farmacodependencia Todo paciente una vez ingresado… Pasar a sala de reanimación (Oxígeno-vena-monitor) A. Permeabilizar vía aérea B. Buena ventilación C. Control circulatorio (IV) D. Déficit neurológico E. Exposición PERMEABILIZAR VIA AEREA: Maniobras · Tracción de la mandíbula · Extensión del cuello · Cánula Mayo u oro faríngeas, naso faríngeas. TODOS los pacientes intoxicados deben ser tratados como si tuvieran una enfermedad potencialmente mortal REVISION SECUNDARIA Piel: buscar sitios de inserción de agujas, quemaduras, abrasiones. · Color naranja: ingestión de acido bórico. · Sudoración Profusa: Hipoglicemia, Colinérgicos. · Ictericia: Intoxicación Por Acetaminofen, AAS · Petequias, hematomas: Cumarinicos. raticidas Aliento: Alcohol, olor a frutas Orejas, nariz: Signos de aspiración de cocaína. Úvula congestiva se asocia a uso crónico de marihuana. Pulmones: Signos de Edema agudo de pulmón: Heroína, antidepresivos triciclicos Corazón: · Buscar soplos en pacientes con abuso de drogas IV · Fibrilación Auricular en paciente con sobredosis de Alcohol · Bradicardia Abdomen: Revisar ruidos intestinales. Examen neurológico: Verificar estado de conciencia, pupilas, patrón respiratorio. TOXICINDROMES Los signos vitales, las manifestaciones clínicas y autonómicas desarrolladas en el paciente intoxicado pueden revelar el GRUPO de sustancia a la cual se expuso. Hay algunas sustancias que se escapan a estas determinaciones. Algunas sustancias generan combinaciones de síntomas no agrupables en un solo toxidrome. Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos (ADT) producen síntomas adrenérgicos y anticolinérgicos entre otros. Las fenotiazinas también generan cuadros anticolinérgicos, pero además producen hipotensión por bloqueo alfa, disminución del umbral convulsivo y arritmias cardíacas. Cianuro, los salicilatos y el acetaminofén, entre muchas otras no son agrupables. La clasificación del cuadro clínico en un toxidrome es una poderosa herramienta de la cual dispone el personal de la salud para enfocar el evento en cuanto al diagnóstico y tratamiento pertinentes. PRINCIPALES SINDROMES EN TOXICOLOGIA ANTICOLINERGICO · Taquicardia, hipertension, midriasis bilateral, vision borrosa, hipertermia, peristaltimo disminuido, psicosis, convulsiones. · Antihistamínicos atropina, escopolamina. COLINERGICO · Bradicardia, broncorrea, sialorrea, hiperperistaltismo , miosis, depresion del estado de conciencia · Organo forsforados, carbamatos ADRENERGICO · Taquicardia, hipertension, diaforesis, agitacion, convulsiones. · Cafeina, efedrina, cocaina, terbutalina, salbutamol. SEDANTE- HIPNÓTICO · Hipotensión, apnea, depresión del estado de conciencia, miosis · Benzodiacepinas, anticonvulsivantes, alcohol, Opioides. ALUCINÓGENO · Taquicardia, hipertermia, midriasis, agitación, hiperactividad, psicosis · Anfetaminas, LSD dietilamida del ácido lisérgico , marihuana. SEROTONINERGICO · Taquicardia, midriasis, sudoracion, hipertermia, nauseas, vomitos, hiperreflexia, trismos. · Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina. SIGNOS VITALES: PRESION ARTERIAL Hipertensión: El principal mecanismo de aumento de la presión arterial es la vasoconstricción inducida directamente por la sustancia tóxica Hipotensión: Pueden participar otros factores como la disminución de la resistencia vascular periférica (RVP), la depresión miocárdica, los trastornos del ritmo y la hipovolemia relativa PULSO Sustancias como la cocaína, las anfetaminas y los anticolinérgicos generan taquicardia Los inhibidores de colinesterasas, por el efecto muscarínico, bradicardia. Los cambios en la temperatura corporal cambian el valor del pulso, pues por cada grado de aumento de la temperatura el pulso lo hace en 8 pulsaciones por minuto (BAJA 1Cª aumentan 8 pulsaciones) FRECUENCIA RESPIRATORIA Frecuencia. Profundidad. Patrón. La hiperventilación puede darse por estados de taquipnea (aumento de la FR) o hiperpnea (aumento del volumen corriente) EJ: salicilatos. Hipoventilación: depresiones SNC. Hiperventilación – hipo: cianuro, monóxido de carbono , alcoholes etc. TEMPERATURA Idealmente: vía rectal 3 mint. Axilar. 5 mint La hipertermia extrema (>41°C), puede generar complicaciones como la rabdomiolisis con mioglobinuria y falla renal. Hipotermia (< 35°C) puede dificultar las medidas de reanimación en un paciente en paro, además de que induce retardos en el metabolismo de las sustancias tóxicas. ESTADO MENTAL Comprometido por lo general en cuadros agudos. Depresión a Agitación – convulsiones. · Por efectos directos de las sustancias sobre el SNC · lteraciones inducidas: como la hipoglucemia, las alteraciones hidroelectrolíticas, acido-básicas y la hipoxemia. PUPILAS Tamaño · Reactividad a la luz. Es importante en intoxicaciones. · La miosis, por ejemplo, aparece por el estímulo parasimpático colinérgico en la musculatura longitudinal del iris. · La midriasis se relaciona con el estímulo adrenérgico sobre el músculo circular del iris o por efectos anticolinérgicos. PIEL Y MUCOSAS También tienen control autonómico. Eritema y flushing: reacciones alérgicas, efecto antabuse, anticolinérgicos, escombrotoxina, embriaguez aguda, síndrome del restaurante chino (gluta-mato monosódico). Diaforesis: inhibidores de colinesterasas, hipoglucemia (insulina, hipoglucemiantes orales, etanol), síndromes de abstinencia, salicilatos, hormonas tiroideas. Cianosis: metahemoglobinemia, opioides, etanol hipnosedantes,amitraz. Equimosis y petequias: anticoagulantes, salicilatos, AINE. Ictericia: naftaleno y arsénico por hemólisis; acetaminofén, tetracloruro de carbono (CCl4), hidrocarburos halogenados, hierro, árnica y Amanita phalloides. Ampollas en la piel: barbitúricos y salicilatos por desacople de fosforilación oxidativa; hipoxia tisular por presión prolongada en opioides, sedantes hipnóticos y etanol; otros mecanismos por monóxido de carbono, cocaína, accidente bothrópico. Punciones: abuso de sustancias endovenosas (opioides, cocaína), intentos de suicidio por vía parenteral (inhibidores de colinesterasas, mercurio, barbitúricos). Alopecia: total por metales (mercurio, talio, selenio), agentes quimioterapéuticos, colchicina; parcial o areata por litio, ácido valproico, fluconazol, amiodarona, monóxido de carbono, sales de oro. Alteraciones ungueales: arsénico y talio (líneas de Mess); quimioterapéuticos (líneas de Beau); pigmentaciones con yoduros (café), nicotina (amarillo), sulfato cúprico (azul), mercurio (rojo), formaldehído (gris). Alteraciones en cavidad bucal: sialorrea por inhibidores de colinesterasas, clozapina, arsénico, cáusticos y PARAQUAT®, entre otros; boca seca por anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos; angioedema por reacciones alérgicas (animales ponzoñosos, medicamentosy por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). PERISTALTISMO -CONTROL DE ESFINTERES. También tienen control autonómico. MEDIDAS GENERALES PARA EL PACIENTE INTOXICADO Eliminacion el toxico. Una vez estabilizado el paciente Objetivos inmediatos:1. Prevenir Absorción del tóxico 2. Facilitar su eliminación 3. Antídotos según sea necesario 4. Seguimiento y rehabilitación 1. DISMINUIR ABSORCIÓN DEL TÓXICO · Vía inhalatoria: Retirar la fuenteRetraer los parpados. AL gota. Lavar 30 ´´ acido Álcali 2 h · 1ro: medidas de protección propias · O2 : Vía aérea permeable. · Vía dérmica: Lavado exhaustivo · Proteccion previa : gorros, chaleco. · Vía oftálmica: Lavado con SSN 0.9% · Vía gastrointestinal: · Evacuación gástrica · Inducción del vómito? J. Ipeca. · Lavado gástrico · Administración adsorbente · Catarsis · Vía Parenteral: no hay medidas Cuando un paciente tenga una exposición ocular a un tóxico, se deben retraer los párpados para que los ojos queden bien abiertos, se puede aplicar una gota de anestésico local y realizar un lavado inmediato con un litro de agua o solución salina isotónica. Si la sustancia es un ácido fuerte, se recomienda realizar un lavado por treinta minutos y en el caso de que sea un álcali, se sugiere lavar por lo menos durante 2 h y siempre se debe hacer valorar por oftalmología. EVACUACIÓN GÁSTRICA · Introducción de sonda OROgástrica para administración de pequeñas cantidades de líquidos (200 a 300 cc SSN 0.9% hasta 3 a 5 Lts- 38°c) Indicaciones: Ingestión de sustancia que no tenga capacidad de unión al carbón activado, no antidoto, no corrosiva, no deprima la consciencia. Complicaciones: intoxicación por cáusticos, riesgo de hemorragia digestiva alta o de perforación gastrointestinal, cuadros convulsivos que no puedan controlarse, por la ingesta de hidrocarburos · Contraindicado en pacientes inconscientes sino hay vía aérea asegurada. La sonda nasogástrica no produce un lavado satisfactorio debido a que, además de producir trauma a la mucosa nasal, cierto material puede no pasar debido a su diámetro estrecho, por lo tanto se insiste en la sonda orogástrica. PEQUEÑOS VOLUMENES: La idea de administrar pequeños volúmenes de líquidos a los pacientes pretende evitar que el contenido que hay en el estómago llegue al duodeno con el procedimiento ya que la cantidad de fluidos afectan la velocidad de vaciado gástrico La AACT y la EAPCCT sugieren que las indicaciones para realizar el lavado gástrico cada vez deben ser menores y ser consideradas solamente cuando: No hay contraindicación para el uso de esta técnica. Hay razones para creer que el tóxico está aún presente en el estómago, cuando no han pasado más de 60 minutos de la intoxicación. Hay un riesgo de toxicidad seria de la víctima y no hay alternativas disponibles o efectivas para disminuir la absorción gastrointestinal como el carbón activado. Uso de adsorbentes: CARBON ACTIVADO Tiene un potente efecto adsorbente. Debe ser utilizado cuando la ingestión de la sustancias toxicas no ha pasado de 1 hora Dosis: 1 gr/kg diluido Vía oral Contraindicaciones: cáusticos e hidrocarburos, ileo, perforación intestinal, depresión del sensorio Complicaciones: Broncoaspiración, vómito 52% a los 30 minutos, 38% a los 60 minutos, 34% a los 120 minutos, 21% a los 180 minutos y 14% a los 360 minutos. Dosis repetidas de carbón activado Se refiere a la administración de más de dos dosis consecutivas de carbón activado; en general, se recomienda una dosis de 0,25 a 0,5 g/kg cada 6 h y se sugiere no superar las 24 h. Se presume que los efectos adversos tales como la constipación, el vómito y la consecuente broncoaspiración son más frecuentes con DRCA que con las dosis únicas y sus contraindicaciones son las mismas en ambos casos CATÁRTICOS Indicación: Eliminación del complejo Carbón activado – tóxico (Cuando se dan dosis repetidas) Se utilizan: · Sal de Epsom (sulfato de magnesio) 30 gr al 25% en SSN por SNG · Manitol al 20 % 1 gr/kg por SNG Contraindicaciones: Se contraindican en los casos donde el peristaltismo está ausente, cuando hay obstrucción o perforación intestinal, trauma o cirugía reciente, ingestión de corrosivos y cuando haya trastornos hidroelectrolíticos graves o deshidratación significativa falla renal o bloqueo cardíaco se deben evitar las sales de magnesio, falla cardíaca, las sales de sodio. Por su efecto, se pensaría que su administración facilita la eliminación de los tóxicos, sólo están indicados para contrarrestar la constipación por la DRCA y no como medida de descontaminación de rutina. IRRIGACIÓN INTESTINAL Indicaciones: Ingestión de fármacos que no se adhieran al carbón: Litio, arsénico, hierro, plomo, bolsas de narcóticos. Uso: diluir un sobre de polietilenglicol en 1 litro de agua e instilar por SNG en 1 o 2 hrs, hasta tener deposiciones claras liquidas. Las indicaciones para aplicar esta medida de acuerdo con la AACT y la EAPCCT son las siguientes: • Intoxicación con hierro • Intoxicación por sustancias que no sean adsorbidas por el carbón activado (tales como litio y otros metales ingeridos por vía oral). • Ingestión de sustancias ilícitas empacadas (body packers) siempre y cuando el paciente esté asintomático y no tenga ninguna contraindicación para el procedimiento (tal como obstrucción intestinal). • Ingestión de sustancias de liberación sostenida o con cubierta entérica. ALCALINIZACIÓN URINARIA Indicaciones: Intoxicación con salicilatos y ácido 2,4 diclorofenoxiacetico, fenobarbital, metotrexate, clorpropamina Dosis: · NaHCO3: 2 mEQ/Kg en 1 Litro de Agua destilada · Pasar 250 cc en 1 hora y el resto a 75 cc/hr · Monitoreo de pH urinario horario (pH: 7 – 8) · Meta de diuresis: 3 cc/kg/hr Complicaciones: · Alkalemia · Hipokalemia · Hipocalcemia Contraindicaciones: · Falla renal · Edema cerebral · Edema pulmonar Hemodialisis · · Alcoholes: Etanol-metanol-etilenglicol · Salicilatos · Paracetamol · Teofilina · Hidrato de cloral · Bromuros · Litio · Potasio · Procainamida Procedimientos endoscópicos · Baterias botón (pueden lesionar la mucosa esofágica) · Bezoares o concentraciones de pastillas. · NO RECOMENDADO en envoltorios de drogas ilícitas , estas se pueden abrir o romper fácilmente 3. Antídotos ANTÍDOTO INTOXICACIÓN N-acetil cisteina Acetaminofen, Cloroformo Atropina Organofosforados y carbamatos Acido fólico Metanol y etilenglicol Azul de metileno Metahemoglobinemias Desferoxamina Hierro DMSA Plomo, mercurio y arsénico Etanol Metanol, fluoracetato de sodio Fisostigmina Sx anticolinérgico grave Flumazenil Benzodiazepinas Glucagón Betabloqueadores Naloxona Opiodes DMSA: Acido dimercaptosuccinico, es un quelante, sustancia que atrapa a los metales pesados ¿Cuándo debo trasladar a UCI un paciente? · Convulsiones · Pacientes en quienes haya sido necesaria la IOT · Depresión Respiratoria · Depresión severa del estado de conciencia · Bloqueo AV de II y III grado. · Hipotensión · Acidosis metabólica severa refractaria. · Edema Pulmonar inducido por drogas Aspectos importantes en el diagnóstico clínico del paciente intoxicado Estabilización ventilatoria y hemodinámica inicial del paciente antes de intentar cualquier procedimiento diagnóstico (clínico o de laboratorio). Toma y cuantificación concienzuda de signos vitales iniciales. Monitorizar al paciente si es necesario. Evitar 10s conceptos de "normales o estables". • Observación cualitativa de otros parámetros como el nivel de consciencia, el diámetro pupilar, el peristaltismo y Ias características de piel y mucosas para encasillar al paciente en el toxidrome más apropiado. • Evitar al maximo el diagnóstico de "intoxicación por sustancia desconocida", el cual no precisa etiologias que justifiquen el enfoque terapéutico necesario. Considerar otros diagnÓsticos que pueden acompañar Ias intoxicaciones como traumas, enfermedades infecciosas, trastornos psiquiátricos y aún Ia coingesta de sustancias que pueden confundir el diagnóstico. • Tener en cuenta que pacientes hospitalizados por diagnósticos de otras especialidades, pueden desarrollar síndromes de abstinencia durante su estadia hospitalaria si tiene historia de consumo crónico de sustancias de abuso. Los parámetros de enfoque del intoxicado, pueden variar en el tiempo ysugerir etiologias o coingestas, por Io cual Ia monitorización clínica continua de 10s mismos es imprescindible. Algunas sustancias pueden generar toxidromes retardados por sus características toxicocinéticas o toxicodinámicas, por Io cual, sus cuadros clínicos característicos aparecen progresivamente durante Ia evolución. Seguimiento y rehabilitación Muestras biológicas más usadas en toxicología y requerimientos para la recolección TENER EN CUENTA: Debido a la demanda de este tipo de exámenes y las implicaciones en la toma de decisiones que pueden dar sus resultados, es fundamental cumplir con altos estándares de calidad, confiabilidad, especificidad y sensibilidad para cada análisis y garantizar un manejo seguro de las muestras biológicas y restringir el acceso de éstas a personas no autorizadas Muestras BIOLOGICAS: Sangre; Orina; Contenido gástrico; Vómito; Tejidos Las faneras (cabello y uñas); El humor vítreo; La saliva; leche materna y el aire exhalado. NO BIOLOGICAS: Restos de productos sospechosos; medicamentos; Envases; Alimentos; Agua y aire; otros. SANGRE Es una de las mas útiles. Análisis cuantitativo. Es una muestra que se usa para el análisis de sustancias no volátiles (como colinesterasas, acetaminofén, salicilatos, fenobarbital, anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos, cianuro, litio, zinc, plomo, cobre, anticoagulantes, etc.) volátiles (como monóxido de carbono, alcohol etílico y metílico) También es útil para determinación de metahemoglobina y las concentraciones de zinc-protoporfirina eritrocitaria (ZPP) La mayor parte de los tóxicos orgánicos van disueltos en el plasma o unidos a proteínas y poco unidos a los hematíes; por ello la sangre total y el plasma son las muestras más representativas para el análisis. Sangre total: asegura que tanto los xenobióticos que se concentran en los eritrocitos, como los que se unen a las proteínas van a estar presentes en la muestra analizada. Plasma resulta más cómodo, ya que posee menos interferencias y pigmentos que la sangre y se evita la formación de emulsiones con los solventes orgánicos, como sucede con la sangre total. El paciente no requiere ayunas para este tipo de exámenes Antes de la toma de la muestra, la limpieza de la piel se debe hacer con jabón y agua destilada, y evitar usar alcohol o tintura de yodo. La sangre debe llenar completamente el tubo de ensayo y se recomienda utilizar en algunos casos anticoagulantes para preservar la muestra como heparina para el análisis de colinesterasas, fluoruro de sodio para identificación de alcoholes o EDTA para el estudio de plumbemia. Otros casos, se debe tomar la muestra en tubo seco, como por ejemplo para la determinación de anticoagulantes y litio. Se recomienda el cierre hermético de los tubos, para evitar fermentaciones, putrefacciones o evaporaciones; se aconseja mezclar la muestra bien después de tapar y refrigerarla. ORINA Como puede obtenerse fácilmente y en cantidad suficiente, es la muestra ideal para la detección de diversas drogas de abuso. Ventajas están su toma fácil y que está exenta de proteínas, por lo que la interferencia analítica es mínima. Una dificultad es que muchos tóxicos se excretan como metabolitos. Debe conservarse en frío hasta su análisis y no se deben añadir preservativos, ya que puedan interferir el resultado posterior. Para una muestra se requiere un volumen de 30-50 mL y pueden detectarse sustancias como: Fenotiazinas, benzodiacepinas, antidepresivos, barbitúricos, marihuana, opioides, cocaína, bazuco, anfetaminas, escopolamina, estricnina y herbicidas como el Paraquat®, entre otros. Para la determinación de metales pesados como el arsénico, el plomo, el mercurio y el talio, o para el diagnóstico de porfirias como la producida por el plomo, lo ideal es recolectar orina de 24 h el recipiente debe ser tratado previamente con acido nítrico. Otras muestras biológicas El aspirado gástrico, el líquido del lavado gástrico, o el vómito, son muestras que pueden remitirse al laboratorio. Son muy buenas para el tamizaje toxicológico, ya que es bastante fácil la separación del compuesto tóxico, y en ocasiones se encuentran allí cápsulas o tabletas enteras. Si el tóxico penetró por vía oral y no ha trascurrido más de 1 h, las concentraciones allí podrían estar muy elevadas y sin metabolizar. La muestra para el análisis debe ser tomada antes de realizar el lavado. Las faneras (cabello, uñas) son útiles en la investigación de sustancias que producen intoxicaciones crónicas como el mercurio, el arsénico y el talio, y en el uso crónico de drogas de abuso como la cocaína, dando una perspectiva.
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