Abordaje inicial del paciente intoxicado

DIAGNOSTICO - ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO
Retos…
Las intoxicaciones en muchas circunstancias son situaciones difíciles de manejar
· Pacientes Inconscientes
· Signos y síntomas inespecíficos
· Tóxico desconocido
Requiere examen físico exhaustivo e interrogatorio a familiares.
¿Cuándo sospechar?
· Cuadro clínico de inicio súbito (Diarrea, nauseas, vómitos, alteración del estado de conciencia, convulsiones) sin causa clara en paciente sano
· Antecedentes de: Polifarmacia, intento suicida, Trabajo relacionado con tóxicos, trastornos psiquiátricos
· Aliento y sudor con olores extraños
· Quemaduras en boca, piel o mucosas
· Miosis puntiforme, alteraciones en la visión
HISTORIA CLÍNICA
Especificar:
1. Sustancia involucrada
2. Cantidad
3. Tiempo transcurrido
4. Vía de intoxicación
5. Manejo pre-hospitalario
6. Causa de la intoxicación
7. Antecedentes de intentos suicidas, farmacodependencia
Todo paciente una vez ingresado…
Pasar a sala de reanimación (Oxígeno-vena-monitor)
A. Permeabilizar vía aérea 
B. Buena ventilación 
C. Control circulatorio (IV)
D. Déficit neurológico
E. Exposición
PERMEABILIZAR VIA AEREA: Maniobras
· Tracción de la mandíbula
· Extensión del cuello
· Cánula Mayo u oro faríngeas, naso faríngeas. 
TODOS los pacientes intoxicados deben ser tratados como si tuvieran una enfermedad potencialmente mortal
REVISION SECUNDARIA
Piel: buscar sitios de inserción de agujas, quemaduras, abrasiones. 
· Color naranja: ingestión de acido bórico.
· Sudoración Profusa: Hipoglicemia, Colinérgicos. 
· Ictericia: Intoxicación Por Acetaminofen, AAS 
· Petequias, hematomas: Cumarinicos. raticidas
Aliento: Alcohol, olor a frutas
Orejas, nariz: Signos de aspiración de cocaína. Úvula congestiva se asocia a uso crónico de marihuana.
Pulmones: Signos de Edema agudo de pulmón: Heroína, antidepresivos triciclicos
Corazón:
· Buscar soplos en pacientes con abuso de drogas IV
· Fibrilación Auricular en paciente con sobredosis de Alcohol
· Bradicardia
Abdomen: Revisar ruidos intestinales. 
Examen neurológico: Verificar estado de conciencia, pupilas, patrón respiratorio. 
	
TOXICINDROMES
Los signos vitales, las manifestaciones clínicas y autonómicas desarrolladas en el paciente intoxicado pueden revelar el GRUPO de sustancia a la cual se expuso. 
Hay algunas sustancias que se escapan a estas determinaciones.
Algunas sustancias generan combinaciones de síntomas no agrupables en un solo toxidrome. 
Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos (ADT) producen síntomas adrenérgicos y anticolinérgicos entre otros. 
Las fenotiazinas también generan cuadros anticolinérgicos, pero además producen hipotensión por bloqueo alfa, disminución del umbral convulsivo y arritmias cardíacas.
Cianuro, los salicilatos y el acetaminofén, entre muchas otras no son agrupables. 
La clasificación del cuadro clínico en un toxidrome es una poderosa herramienta de la cual dispone el personal de la salud para enfocar el evento en cuanto al diagnóstico y tratamiento pertinentes. 
PRINCIPALES SINDROMES EN TOXICOLOGIA
ANTICOLINERGICO
· Taquicardia, hipertension, midriasis bilateral, vision borrosa, hipertermia, peristaltimo disminuido, psicosis, convulsiones. 
· Antihistamínicos atropina, escopolamina. 
COLINERGICO
· Bradicardia, broncorrea, sialorrea, hiperperistaltismo , miosis, depresion del estado de conciencia
· Organo forsforados, carbamatos
ADRENERGICO
· Taquicardia, hipertension, diaforesis, agitacion, convulsiones. 
· Cafeina, efedrina, cocaina, terbutalina, salbutamol. 
SEDANTE- HIPNÓTICO
· Hipotensión, apnea, depresión del estado de conciencia, miosis
· Benzodiacepinas, anticonvulsivantes, alcohol, Opioides. 
ALUCINÓGENO
· Taquicardia, hipertermia, midriasis, agitación, hiperactividad, psicosis
· Anfetaminas, LSD dietilamida del ácido lisérgico , marihuana. 
SEROTONINERGICO
· Taquicardia, midriasis, sudoracion, hipertermia, nauseas, vomitos, hiperreflexia, trismos. 
· Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina. 
SIGNOS VITALES: PRESION ARTERIAL
Hipertensión: El principal mecanismo de aumento de la presión arterial es la vasoconstricción inducida directamente por la sustancia tóxica
Hipotensión: Pueden participar otros factores como la disminución de la resistencia vascular periférica (RVP), la depresión miocárdica, los trastornos del ritmo y la hipovolemia relativa
 
PULSO
Sustancias como la cocaína, las anfetaminas y los anticolinérgicos generan taquicardia
Los inhibidores de colinesterasas, por el efecto muscarínico, bradicardia. 
Los cambios en la temperatura corporal cambian el valor del pulso, pues por cada grado de aumento de la temperatura el pulso lo hace en 8 pulsaciones por minuto (BAJA 1Cª aumentan 8 pulsaciones)
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Frecuencia.
Profundidad.
Patrón. 
La hiperventilación puede darse por estados de taquipnea (aumento de la FR) o hiperpnea (aumento del volumen corriente) EJ: salicilatos. 
Hipoventilación: depresiones SNC.
Hiperventilación – hipo: cianuro, monóxido de carbono , alcoholes etc. 
TEMPERATURA
Idealmente: vía rectal 3 mint. 
Axilar. 5 mint
La hipertermia extrema (>41°C), puede generar complicaciones como la rabdomiolisis con mioglobinuria y falla renal.
Hipotermia (< 35°C) puede dificultar las medidas de reanimación en un paciente en paro, además de que induce retardos en el metabolismo de las sustancias tóxicas.
ESTADO MENTAL
Comprometido por lo general en cuadros agudos.
Depresión a Agitación – convulsiones. 
· Por efectos directos de las sustancias sobre el SNC
· lteraciones inducidas: como la hipoglucemia, las alteraciones hidroelectrolíticas, acido-básicas y la hipoxemia. 
PUPILAS 
Tamaño 
· Reactividad a la luz. Es importante en intoxicaciones. 
· La miosis, por ejemplo, aparece por el estímulo parasimpático colinérgico en la musculatura longitudinal del iris.
· La midriasis se relaciona con el estímulo adrenérgico sobre el músculo circular del iris o por efectos anticolinérgicos. 
PIEL Y MUCOSAS 
También tienen control autonómico. 
Eritema y flushing: reacciones alérgicas, efecto antabuse, anticolinérgicos, escombrotoxina, embriaguez aguda, síndrome del restaurante chino (gluta-mato monosódico). 
Diaforesis: inhibidores de colinesterasas, hipoglucemia (insulina, hipoglucemiantes orales, etanol), síndromes de abstinencia, salicilatos, hormonas tiroideas. 
Cianosis: metahemoglobinemia, opioides, etanol hipnosedantes,amitraz. 
Equimosis y petequias: anticoagulantes, salicilatos, AINE. 
Ictericia: naftaleno y arsénico por hemólisis; acetaminofén,  tetracloruro de carbono (CCl4), hidrocarburos halogenados,  hierro, árnica y Amanita phalloides. 
Ampollas en la piel: barbitúricos y salicilatos por desacople de  fosforilación oxidativa; hipoxia tisular por presión prolongada en opioides, sedantes hipnóticos y etanol; otros mecanismos por monóxido de carbono, cocaína, accidente bothrópico.
Punciones: abuso de sustancias endovenosas (opioides, cocaína), intentos de suicidio por vía parenteral (inhibidores de colinesterasas, mercurio, barbitúricos).
Alopecia: total por metales (mercurio, talio, selenio), agentes quimioterapéuticos, colchicina; parcial o areata por litio, ácido valproico, fluconazol, amiodarona, monóxido de carbono, sales de oro. 
Alteraciones ungueales: arsénico y talio (líneas de Mess); quimioterapéuticos (líneas de Beau); pigmentaciones con yoduros (café), nicotina (amarillo), sulfato cúprico (azul), mercurio (rojo), formaldehído (gris). 
Alteraciones en cavidad bucal: sialorrea por inhibidores de colinesterasas, clozapina, arsénico, cáusticos y PARAQUAT®, entre otros; 
boca seca por anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos; 
angioedema por reacciones alérgicas (animales ponzoñosos, medicamentosy por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). 
PERISTALTISMO -CONTROL DE ESFINTERES.
También tienen control autonómico. 
MEDIDAS GENERALES PARA EL PACIENTE INTOXICADO
Eliminacion el toxico. 
Una vez estabilizado el paciente
Objetivos inmediatos: