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Manejo Inicial del Paciente intoxicado

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Manejo Inicial del Paciente intoxicado
Recordar! TODOS los pacientes intoxicados deben ser tratados como si tuvieran una enfermedad potencialmente mortal.
Situaciones de Sospecha !!
· 
· Compromiso multisistémico
· Cuadro clínico de inicio súbito
· Cuadro gastrointestinal grave
· Compromiso de conciencia
· Depresión respiratoria
· Olor o aliento extraño
· Cambios pupilares extremos
· Compromiso de la visión
· TCE
· Alteraciones EKG
· CUANDO NO CUADRE EL CUADRO
Todo paciente una vez ingresado…
Pasar a sala de reanimación (Oxígeno-vena-monitor) RCPE. Diagnóstico clínico 
F. Antídoto-terapia 
G. Descontaminación 
H. Potenciar eliminación 
I. Disposición
A. Permeabilizar vía aérea 
B. Buena ventilación 
C. Control circulatorio (IV)
D. Déficit neurológico
E. Exposición
Estabilizar el paciente!
Posteriormente se deben seguir las medidas según el caso para prevenir la absorción o favorecer la eliminación del toxico. 
Con el fin de estabilizar al paciente, se deben seguir las medidas referidas bajo la nemotecnia ABCD (Air way - vía aérea, Breathe - ventilación, Circulation – control circulatorio, Déficit neurológico). Posteriormente se deben realizar medidas que sean específicas según el caso, como prevenir la absorción o favorecer la eliminación del tóxico, vigilar la evolución clínica y tener en cuenta otro tipo de intoxicación en caso de no responder a antídotos o medidas utilizadas. 
AIR WAY - VÍA AÉREA
· Posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea, evaluar su capacidad para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso.
· Aspirar las secreciones ( Sx. Colinergico)
· Extraer cuerpo extraños
· Como manejo 2rio. Es asegurar la vía aérea IOT
Para intubar tener en cuenta:
· Pte monitorization ! FC – PA – SPO2
· Acceso venoso perisferico
· Disponible mesa de via aérea difícil
· Corroborar el funcionamiento del equipo de intubation. 
· Optimizar PA – FC.
· INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA 
· Buena técnica de Laringoscopia. 
· Procedimiento a realizar por medico mas experimentado en via aérea.
BREATHE – VENTILACIÓN 
Observar movimientos torácicos, escuchar la respiración y sentir el flujo de aire.
Si el paciente respira de manera espontánea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuada. 
Si no respira dar respiración a presión positiva con bolsa marcarilla.
· El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales
· Polipnea. ( buscar acidosis metabólica - solicitar gases arteriales) IRA. 
· Broncoespasmos. 
En estos pacientes se requiere monitorizar la saturación de oxígeno y solicitar gases arteriales. 
Hay que tener en cuenta que la oximetría en el caso de intoxicación por monóxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados numéricos normales que no corresponden con la oxigenación tisular.
CIRCULACIÓN – CONTROL CIRCULATORIO. 
· Se verifica si el paciente tiene pulso.
· En caso de encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar: Cardioscopia -electrocardiograma.
· Evaluar si presenta algún tipo de alteración (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso o asistolia) Aplicar protocolo ATLS. 
· Paralelamente se debe determinar la Presión arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realización de laboratorio clínico y toxicológico.
· Iniciar administración de líquidos endovenosos.
· Ptes graves e inestables colocar sonda vesical. 
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO. 
En el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientación hacia el agente tóxico causa
Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgánicas y en caso de trauma solicitar TAC cerebral.
Se recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. dextrosa al 50%), en el caso en que no sea posible descartar hipoglicemia por medio de una glucometría, teniendo en cuenta siempre la administración conjunta de Tiamina 100mg IV o IM para prevenir el síndrome de Wernicke. NO en historia de TCE.
El uso de Naloxona, está indicado en pacientes con miosis puntiforme, depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central. 
En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia. 
Se deben utilizar medidas locales como mantas térmicas y en caso de ser necesario LEV tibios, lavado gástrico o enemas con líquidos tibios. 
 
Temperatura por encima de 40°C en intoxicación es una complicación de pésimo pronóstico. 
Tener especial cuidado con el Síndrome Excitatorio Delirante de la cocaína, el Síndrome Neuroléptico Maligno, el Síndrome Serotoninérgico y la Hipertermia Maligna.
Rígido e hipertérmico se debe solicitar CPK Total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolisis, solicitar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo de IRA 2ria. 
En caso de convulsión se debe administrar: 
• Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.
• Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/ kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta. 
• Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusión lenta en 25-30 minutos
DESCONTAMINACIÓN PREVENIR LA ABSORCIÓN DEL TOXICO
Descontaminacion del paciente
Es un proceso cuyo objetivo es impedir o disminuir la absorción del tóxico en el paciente, se evita la adsorción por medio de sustancias como el carbón activado.
· Descontaminación de superficies:
· Descontaminación Gastrointestinal: 
· Métodos de disminución del tóxico circulante:
Descontaminación de superficies
En el servicio de urgencias se realizará la descontaminación del paciente de la siguiente manera:
· Piel 
· Ojos 
· Inhalación
PIEL
• Protección 
• Desnudar 
• Todo el cuerpo ( Pliegues ) 
• Cabello (cortar en vez de rasurar) 
• Cambiar Ia ropa
RECORDAR: Es necesario recordar que la creencia de “neutralizar” una sustancia ácida con una alcalina o viceversa, es errada ya que esto genera una reacción exotérmica que puede producir lesiones en la superficie expuesta. 
 OJO: 
· Lavar 15 a 20 minutos con abundante Suero Fisiológico sin ejercer presión.
· AL: Lidocaína
· Ácido fuerte → 30 min
· Base fuerte (Cal o cemento) → 2 hs
· Siempre es necesaria la valoración del especialista oftalmólogo.
EXPOSICION INHALATORIA: 
· Evitar exponerse al tóxico sin la protección adecuad
· Retirar al pcte de la fuente de intoxicación, VA permeable y O2.
· Controlar: riesgo de desarrollar edema pulmonar o broncoespasmo.
DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL:La provocación de emesis está contraindicada en: 
· Paciente con alteración del estado de conciencia.
· Ingesta de cáusticos o corrosivos.
· Ingesta de hidrocarburos, por el riesgo de broncoaspiración y favorecimiento de neumonitis química.
 
· Pacientes “mulas”
Emesis: 
· No recomendable en ptes. agudamente intoxicados.
· Actualmente no se recomienda el uso de Jarabe de Ipecacuana por el riesgo de broncoaspiración.
· Solo en pacientes que han ingerido fósforo blanco está indicada la provocación de emesis lo más rápido posible con el emetizante permanganato de potasio. 
Lavado Gástrico: 
· Efectiva dentro de la 1ra hora y con tóxicos de lenta adsorción igual útil a las 6 hs. 
· Indicado en ingesta masivas de sustancias particularmente peligrosas.
· No se fija al carbón o supera su capacidad absortiva
· No hay carbón
· Sin antídoto
· LOS BENEFICIOS SUPERAN LOS RIESGOS
CONTRAINDICADOS: 
· Intoxicación por cáusticos y corrosivos.
· Depresión del estado de conciencia sin IOT
· No pasan por su tamaño
· Consulta tardía
Los casos de tóxicos que pueden tener absorción lenta, se recomienda practicar el lavado gástrico aún si ha pasado más de 6 horas como en el caso de antidepresivos tricíclicos, salicilatos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fósforo blanco (“totes” o “martinicas”)
Lavado Gástrico: 
Trendelenburg, con inclinación de 15 grados y en decúbito lateral izquierdo. 
SONDA:
· ADULTOS : 36 – 40 Fr
· NIÑOS: 24 – 28 Fr
· 250 mL SSN 0.9 %
· Niños → SSN 0.9 % a 10 mL/kg 
El volumen de retorno, debe ser proporcional a la cantidad administrada. 
	HASTA: 
Retorno sea claro
ADULTOS: 3 a 5 litros 
NIÑOS: 1 Litro· Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar.
· Canalización de vía periférica.
· Recoger muestras sanguíneas para estudio toxicológico.
· Retirar prótesis dentales, si tuviera.
· Colocar al paciente en la posición correcta: decúbito lateral izquierdo y en Trendelemburg.
· Lavado de manos y colocación de guantes.
· Medir la longitud de la sonda que es necesario introducir
· Lubricar la porción distal de la sonda.
· Comenzar a introducir por la cavidad oral, pedir al paciente que trague. Es conveniente colocar el cuello en ligera flexión ventral.
· Comprobar la sonda auscultando el epigastrio a la vez que se insufla aire con la jeringa de 50cc.
· Aspirar con la jeringa el mayor contenido gástrico posible, tomar muestra análisis toxicológico.
· Introducir agua tibia en cantidad entre 150-300ml.
· Vaciar el estómago colocando la porción proximal de la sonda por debajo del nivel del estómago o aspirando.
· Repetir esta acción hasta que el contenido salga claro o un máximo de 10 veces (un total de 3L de líquido, cantidades superiores pueden provocar una intoxicación hídrica).
· Completar el lavado si está indicado, con la administración de carbón activado y el catártico
· Clamplar la sonda en su porción proximal y retirar.
Paciente consciente: 
· Al llegar a nasofaringe tras haber pasado los cornetes (aquí existe una pequeña resistencia) solicitaremos al paciente que flexione la cabeza hacia delante. Esta maniobra puede producir náuseas. 
· Facilitaremos el procedimiento, solicitándole al paciente que beba pequeños sorbos de agua, si no es posible, insistir en la necesidad de respirar por la boca y deglutir durante la técnica. En el momento de la deglución introducir la sonda hacia el esófago. 
· Avanzaremos de 5-10cm en cada deglución hasta llegar a la señal prefijada. Si se encuentra alguna resistencia, el paciente tose, se ahoga o presenta cianosis, interrumpiremos la maniobra y retiraremos la sonda.
Paciente inconsciente: 
· Continuaremos introduciendo la sonda hasta la marca realizada con el rotulador. 
· Inspeccionaremos la faringe, para comprobar que la sonda no esté enrollada. 
· Comprobaremos la correcta colocación de la sonda.
Carbón activado
Se utiliza como elemento para limitar la absorción del tóxico y debe ser utilizado en cualquier ingesta tóxica, siempre y cuando esa sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el carbón activado.
Tiene un potente efecto adsorbente.
Debe ser utilizado cuando la ingestión de la sustancias toxicas no ha pasado de 1 hora
Dosis: 0,5 -1 gr/kg diluido 
· En solución al 25% (4 cc de agua por cada gramo de carbón activado).
Sustancias tóxicas en cantidades, tóxicas
Menos de una hora
Sin deterioro del estado de conciencia o Previa IOT
52% a los 30 minutos, 38% a los 60 minutos, 34% a los 120 minutos, 21% a los 180 minutos y 14% a los 360 minutos
CONTRAINDICACIONES
· Alt estado de conciencia, con alt de los reflejos protectores
· No es absorbido (alcoholes – metales)
· Riesgo de perforación (cáusticos)
· Riesgo de bronco aspiración (hidrocarburos)
· Es necesaria la endoscopia
· Abdomen agudo – ileo - perforación
Forma de uso:
Generalmente dosis única pero se puede usar cada 4 a 6 hrs. por 24 hrs en: 
· Anticonvulsivantes
· Digitálicos
· Antidepresivos
· AINES
· Antiarrítmicos
TIERRA DE FULLER 
Intoxicación por PARAQUAT
Dosis: Adulto: suspensión al 15% (diluir el contenido de cada tarro en 400 cc de agua) y dar por vía oral. En adultos administrar 1litro de la sus pensión y en niños administrar 15cc/kg de peso
CATARTICO
INDICACIONES: Paciente con dosis repetidas de carbón activado
· Sulfato de Magnesio. 
· Citrato 
· Manitol. 
COMPLICACIONES: Nausea, dolor abdominal, vómito, hipotensión transitoria, deshidratación, hipernatremia, hipermagnesemia
CONTRAINDICACIONES: Dosis única de carbón.
· Ileo paralítico, trauma abdominal reciente, cirugía de intestino reciente, obstrucción intestinal, perforación intestinal, ingestión de sustancia corrosiva, depleción de volumen, disbalance electrolítico, falla renal, bloqueo auriculoventricular.
Irrigación intestinal
INDICACIONES
· Sustancias tóxicas de liberación sostenida
· Ingestión de tóxicos que no se fijen al carbón (metales pesados litio y hierro)
· Body packers (mulas)
Polietilenglicol con iones (Nulytely®)
C/sobre → 1 L de agua.
SOG o por toma voluntaria
DOSIS:
· 9 meses a 6 años: 500 mL/hora
· 6 a 12 años: 1 L/h
· Adolescentes y adultos 1 a 2 L/h. 
HASTA QUE EFLUENTE → CLARO
Procedimientos endoscópicos
· Baterias botón (pueden lesionar la mucosa esofágica)
· Bezoares o concentraciones de pastillas.
· NO RECOMENDADO en envoltorios de drogas ilícitas , estas se pueden abrir o romper fácilmente
Métodos de disminución del tóxico circulante
Una vez el tóxico ha entrado en el organismo se busca disminuir su nivel circulante, sin embargo, estos métodos deben ser utilizados de manera correcta y solamente cuando estén indicados. 
Dentro de los principales métodos para disminuir la concentración de tóxico circulante, encontramos los siguientes:
· Provocación de diuresis:
· Alcalinizar / Acidificar la orina: 
· Hemodiálisis
· Hemoperfusión
Provocación de diuresis:
Se recomienda la utilización de dos tipos de diuréticos: 
· Diuréticos de Asa: Furosemida 
· Diuréticos Osmóticos: Manitol 
Alcalinizar / Acidificar la orina: 
Cuando se presenten tóxicos con pH alcalino como la escopolamina se facilitará la eliminación acidificado la orina con vitamina C.
MANIPULACIÓN DEL PH URINARIO
INDICACIONES: Intoxicación de moderada a grave por salicilatos y que no cumple criterios para hemodiálisis
2,4 diclorofenoxiacético.
COMPLICACIONES: Alkalemia, hipokalemia, tetania alcalótica e hipocalcemia.
CONTRAINDICACIONES
· Falla renal
· Isquemia cardíaca de base con edema pulmonar no cardiogénico
· Edema cerebral
· Síndrome de secreción excesiva de hormona antidiurética. 
· En estos casos se debe considerar hemodiálisis o hemoperfusión
BOLO INICIAL: Bicarbonato de sodio 2 mEq/kg (ampollas de 10 mL, 1 mL = 1 mEq)
CONTINUA: 150 mEq en 1 L de AD + 10 a 20 mEq de cloruro de potasio → 150 – 200 mL/h
AJUSTAR INFUSIÓN SEGÚN Ph URINARIO (7.5 – 8) Y SANGUINEO ↓ 7.55.
· Control cada hora. 
En la intoxicación por 2,4 D → Gasto urinario de 600 mL/h (SUSPENDER cuando haya mejoría del paciente)
SALICILATOS → SUSPENDER concentraciones sanguíneas estén por debajo de 250 mg/L. 
ERRORES FRECUENTES
· Realizar lavado gástrico con sonda común.
· Reemplazar el lavado por la inducción del vómito.
· Realizar el lavado después de 2 horas.
· Suministrar catártico sin haber dado el carbón.
· Administrar diuréticos para “desintoxicar”.
· Omitir el electrocardiograma.
· No medir el QTc.
· Asumir que sólo el sintomático está intoxicado.
· Antibioticoterapia siempre en broncoaspiración.
· No remitir al psiquiatra.
“Formar en la época actual, un médico general sin siquiera conocimientos básicos en toxicología es una omisión tan grave que toca los linderos de la criminalidad” 
 Darío Córdoba Palacio

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