INTOXICACIONES POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Vista previa del material en texto

INTOXICACIONES POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ADT)
Los antidepresivos tricíclicos (ADT), son un grupo de medicamentos farmacológicamente relacionados, usados para el tratamiento de la depresión, el dolor neuropático, la migraña, la enuresis, el déficit de atención y los trastornos de pánico. Comparten unas características toxicológicas, farmacocinéticas y terapéuticas únicas
FARMACOCINETICA
Son altamente liposolubles y atraviesan la barrera hematoencefálica; se absorben rápida y completamente del tracto gastrointestinal, los niveles plasmáticos pico se presentan entre 2 y 8 h luego de la ingesta de dosis terapéuticas, sin embargo, en sobredosis la disminución del peristaltismo causada por los efectos anticolinérgicos y el efecto de la ionización al pH del estómago retardan la absorción
Existe un extenso metabolismo de primer paso en el hígado que en sobredosis este metabolismo se satura, aumentando la biodisponibilidad.
Se unen ampliamente en el plasma a la glicoproteína alfa1 ácida.
Su volumen de distribución es muy grande (10-60 L/kg)
Las concentraciones tisulares de los ADT son 10-100 veces mayores que las plasmáticas y solo el 1%-2% se encuentra en el plasma.
características explican por qué las medidas de detoxificación extracorpórea (diuresis forzada o hemodiálisis)
Los antidepresivos se metabolizan casi completamente por el sistema citocromo CYP 450, por oxidación, desmetilación; las aminas terciarias como la amitriptilina y la imipramina luego de la desmetilación forman aminas secundarias, las cuales son metabolitos farmacológicamente activos como la nortriptilina y la desipramina (lo cual prolonga el tiempo de toxicidad) que luego se conjugan para formar glucurónidos inactivos que se excretan por vía renal.
La vida media de eliminación oscila entre 6-70 h en dosis terapéuticas que puede prolongarse hasta tres veces mas en sobredosis. 
FISIOPATOLOGIA
Los efectos de los ADT se pueden resumir en tres grupos así: 
1 - La inhibición de la recaptación de neurotransmisores (norepinefrina, serotonina y dopamina).
2- El bloqueo de ciertos tipos de receptores: adrenérgico (α1), dopaminérgico (D2), histaminérgico (H1), muscarínicos y serotoninérgicos (5-HT 2A) 
3 - El bloqueo de los canales rápidos de sodio y rectificadores tardíos de potasio (Ikr).
Efectos terapéuticos y adversos de los ADT, según el receptor bloqueado
DOSIS TOXICAS
Se estima que los valores menores a 700 ng/mL, no representan riesgo, y se convierten en peligrosos cuando superan los 1.000 ng/mL. 
Otros autores opinan que la ingesta de 2 g de ADT en un adulto y 5 mg/kg en un niño, son potencialmente mortales.
EPIDEMIOLOGIA
Si se comparan los diferentes antidepresivos, se sabe que la mortalidad en sobredosis es de 5,3 por 100.000 para los ADT; de 4,4 para los inhibidores de la (IMAOS) y de 0,4 para los ISRS.
Los retardos en la conducción, las arritmias y la hipotensión caracterizan la toxicidad causada por estos compuestos sobre el potencial de acción cardíaco, el tono vascular y el sistema nervioso autónomo.
ECG
Los ADT bloquean los canales de sodio rápidos, enlenteciendo la fase cero del potencial de acción en el sistema His-Purkinje y en el miocardio ventricular, lo que se manifiesta en el (ECG) como prolongación del QRS. 
La rama derecha del haz de His, tiene un período refractario más largo, lo que sumado al incremento en la FC produce un bloqueo de rama derecha con una desviación del eje terminal del QRS a la derecha.
Los ADT producen un intervalo QTc largo, como consecuencia de su efecto bloqueador de los canales de potasio, predispone al desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes).
Las anormalidades de la repolarización auricular y ventricular pueden generar cambios que simulan un infarto como C/ elevación del ST o inversión de la onda T. 
La PA puede estar elevada en los estadios iniciales de la intoxicación; luego hipotensión y se asocia a EAP
La arritmia más común en la intoxicación es la taquicardia sinusal (70%) dura 3 a 8 días.
La taquicardia de complejos anchos es la arritmia mortal más característica de las intoxicaciones graves por ADT, y es de etiología multifactorial
La presión arterial puede estar elevada en los estadios iniciales de la intoxicación, debido al bloqueo de la recaptación de noradrenalina; luego el paciente evoluciona rápidamente hacia la hipotensión que se explica por el efecto depresor del miocardio secundario al bloqueo de los canales de sodio, lo cual desacopla la entrada de calcio a las células y deteriora la contractilidad y por el bloqueo periférico de los receptores alfa adrenérgicos.
También pueden ocurrir otro variado grupo de arritmias supraventriculares 
· Taquicardia de la unión auriculoventricular (AV)
· Fibrilación y flutter auricular con o sin conducción aberrante) ventriculares (taquicardia y fibrilación)
· Ritmos idioventriculares y de la unión, asistolia y bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado
Las arritmias más graves suelen presentarse en las primeras 24 h de evolución de la intoxicación: 3%
COMVULSIONES
Cuya fisiopatología no está clara y podría explicarse por varios mecanismos: 
· Bloqueo de la recaptación de monoaminas en sinapsis noradrenérgicas y serotoninérgicas.
· Las propiedades anticolinérgicas y antidopaminérgicas. 
· El bloqueo de los canales de sodio neuronales
· El bloqueo de los receptores del ácido gamma aminobutírico GABA
MANIFESTACIONES CLINICAS AGUDAS - CRONICAS
La intoxicación por ADT se caracteriza fundamentalmente por alteraciones cardiovasculares y neurológicas; puede progresar desde un pte levemente somnoliento al momento del ingreso al servicio de urgencias hasta un paciente hipotenso, convulsionando y en coma, algunas horas más tarde.
INGESTA AGUDA DE:
Suelen agruparse por grupos o sistemas, las más importantes son de tipo cardiovascular y son las responsables de la morbilidad y mortalidad atribuida a este tipo de intoxicación
ARRITMIA
La taquicardia sinusal (frecuencia de 100-140/min) es la arritmia más frecuente y no suele generar inestabilidad hemodinámica
La taquicardia ventricular es la arritmia mortal más frecuente 
Suele presentarse en pacientes con QRS prolongado e hipotensión, y puede desencadenarse por las convulsiones, la acidosis, la hipoxemia, o la hipertermia
Otras arritmias como la FV, los ritmos ventriculares lentos, la bradicardia y la asistolia, son ritmos premortem.
 Se ha reportado recuperación sin secuelas en pacientes con este tipo de ritmos luego de reanimaciones prolongadas (hasta de 90 minutos). 
La hipotensión refractaria es la principal causa de muerte. 
COMVULSIONES
Las convulsiones son la alteración neurológica más grave.
La frecuencia 4% a 9% de los pacientes y en el 13% de los casos fatales.
1 y 8 h pos ingesta, suelen ser únicas, tónico-clónico generalizadas, (menos de 5 minut)
Se han asociado con un QRS mayor de 160 ms
La aparición de convulsiones se asocia con un deterioro cardiovascular abrupto, caracterizado por arritmias ventriculares, bradiarritmias, asistolia (41% de los casos), hipotensión (29%) y paro cardíaco.
Los pacientes que concomitantemente tienen sx de abstinencia, epilepsia de base, trauma de cráneo o reciben naloxona o flumazenil tienen mayor riesgo de convulsiona. 
Las repercusiones hemodinámicas, en particular de la presión arterial sistólica y el QRS.
PA: S ≻ 100 mmha – Qrs ⋖120 ms
Hay pocas repercusiones, pos ictales, que generalmente solo requieren líquidos venosos, bicarbonato de sodio o BZD
PA: S ≺ 100 mmha – Qrs ≻120 ms
Las consecuencias suelen ser graves (colapso cardiovascular, arritmias) y pueden requerir adicionalmente el uso de vasopresore. 
Otras alteraciones neurológicas 
· Oftalmoplejía
· Pérdida de los reflejos del tallo, mioclonías, nistagmus,
· Manifestaciones extrapiramidales
· Delirio, desorientación, agitación y alucinaciones. 
Otras manifestaciones: 
· Tipo anticolinérgico como hipertermia, piel seca y caliente, visión borrosa, retención urinaria e íleo paralítico.
· Otras complicaciones son falla renal, edema pulmonar, síndromede dificultad respiratoria, broncoaspiración y neumonía
La muerte como consecuencia directa de la intoxicación se presenta característicamente en las primeras 24 h.
Muchos de estos pacientes llegan al servicio de urgencias con manifestaciones triviales (somnolencia, disartria) y se deterioran rápidamente.
otros mueren más tardíamente por las complicaciones, o por el tratamiento inadecuado.
Los siguientes se han considerado por algunos autores como predictores de gravedad o de la aparición de complicaciones
· 
· QRS>100 ms 
· Eje del QRS ≥ 90˚ 
· QTc ≥ 480 ms 
· Desviación del eje a la derecha 
· Arritmias o trastornos de la  condución 
· Frecuencia cardíaca mayor de 120. 
· Estado mental alterado  (Glasgow menor de 14). 
· Convulsiones
· FR menor de 8. 
· Hipotensión PAS ≺ 90 
· Ingesta de amitriptilina
· Edad mayor de 30 años
· Concentración sanguínea de ADT mayor de 800 ng/L
INTOXICACION CRONICA ADT
Se considera ésta cuando los pacientes que reciben dosis terapéuticas por largo tiempo, desarrollan síntomas de toxicidad y concentraciones séricas altas en ausencia de una sobredosis aguda. 
Los casos reportados fueron fundamentalmente en niños, adolescentes y ancianos que presentaron 
Íleo adinámico, alucinaciones, agitación, taquicardia, sedación, arritmias, convulsiones y muerte súbita, la cual se atribuyó al posible desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes)
Actualmente se recomienda que los ADT no deben iniciarse o continuarse en niños con QTc >450 ms o bloqueo de rama derecha
DIAGNOSTICO
Pruebas de Laboratorio
· Ningún estudio ha podido correlacionar niveles sanguíneos con la aparición de manifestaciones o grado de toxicidad
· Falsamente positivo (carbamazepina, difenhidramina, fenotiazinas, fenitoína)
MARCADORES 
· HC
· Estado de consciencia
· concentraciones de ADT en sangre.
· hallazgos en el EKG
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN LA INTOXICACIÓN POR ADT
Se observa en A, en la derivación aVR, un QRS de 120 ms, una onda R mayor de 3 mm, la relación R/S de aVR mayor de uno. 
En B se aprecia la derivación aVR normal
Diagnóstico diferencial
Muchos medicamentos en sobredosis causan signos y síntomas similares a los de los ADT. 
Algunos han propuesto adoptar la sigla SALT
Medicamentos que pueden producir el toxidrome SALT.
TRATAMIENTO
ANTE SOSPECHA O YA CONFIRMACION DE UNA INTOXICACION POR ADT 
Se debe conectar inmediatamente a un monitor cardíaco y tener un acceso intravenoso. 
Se debe tomar un electrocardiograma y obtener muestras de sangre para electrolitos, glucosa y gases arteriales. 
Se recomienda intubar tempranamente aquellos pacientes con deterioro neurológico o hemodinámico ante la posibilidad de un empeoramiento clínico rápido. 
Medidas generales de descontaminación
La inducción del vómito es un método contraindicado en el tratamiento de la intoxicación por ADT.
El lavado gástrico es una medida de descontaminación muy controvertida, pero puede usarse en casos graves protegiendo la vía aérea.
Carbón activado y debido a los efectos anticolinérgicos de los ADT, es posible que su absorción se retrase y por tanto, se puede considerar su uso incluso después de 2 h de la intoxicación. 
La evidencia con relación a la administración de dosis repetidas de carbón activado, la irrigación intestinal total con polietilenglicol, el suministro de catárticos, y las medidas de descontaminación extracorpóreas, han sido insuficientes para demostrar su utilidad en estos casos. 
Los pacientes con cualquier grado de deterioro de la consciencia o convulsiones deben estar intubados antes de usar cualquier medida de descontaminación gastrointestinal.
Tratamiento orientado
Debe corregirse la hipoxia, administrar oxígeno para mantener una saturación adecuada.
Cambios electrocardiográficos: siempre que el QRS se encuentre mayor de 100 ms, el paciente debe recibir bolos de bicarbonato.
En los pacientes hipotensos se recomienda administrar bolos de 20 mL/kg de solución salina al 0,9% y, en caso de no obtener respuesta, dar bolos de bicarbonato de sodio y, si estos no son efectivos, iniciar una infusión de norepinefrina. 
Tratamiento específico
Arritmias: la taquicardia sinusal no requiere ningún tratamiento, en caso de presentarse una taquicardia de complejos anchos o taquicardia ventricular debe administrarse bicarbonato de sodio en bolos cada 5 minutos hasta revertir la arritmia y sin exceder un pH sanguíneo de 7,55.
Deben evitarse los antiarrítmicos de la clase IA o IC, los calcio antagonistas y los beta bloqueadores
La solución salina hipertónica (3%) en bolos intravenosos de 10 mL/kg, se propone actualmente como medida terapéutica alterna para la hipotensión o taquiarritmias ventriculares que no han respondido al bicarbonato.
Cuando el paciente presenta deterioro neurológico de cualquier grado, debe ser vigilado estrechamente y considerar la intubación si: se beneficia de la descontaminación gastrointestinal, ha convulsionado o su escala de coma menor 9
Para el tratamiento de las convulsiones deben utilizarse benzodiacepinas, propofol o barbitúricoy en caso de persistencia, relajantes musculares no despolarizantes o anestesia general. 
El uso de antagonistas benzodiazepínicos como el flumazenil está contraindicado, por incremento en el riesgo de convulsiones y la falta de efectividad para revertir las manifestaciones tóxicas.
Anticonvulsivantes como la fenitoína también están contraindicados, porque incrementan el potencial arritmogénico de los ADT. 
PRONOSTICO
El 60% de los pacientes permanecen hospitalizados menos de 24 h, el 4% va a la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad es inferior al 1%
En los casos en los cuales los pacientes fallecen, las muertes se presentan habitualmente en las primeras 24 h. 
Los pacientes con solo sedación y síntomas anticolinérgicos recuperan con tratamiento de soporte
La intoxicación por antidepresivos tricíclicos puede llevar a producir un falso diagnóstico de muerte cerebral