INTOXICACIÓN POR METALES PESADOS

años 50 una planta química cercana a la Bahía de Minamata (Japón). 	
Algunas fuentes de contaminación con Hg
1- Cuando se libera al aire es transportado y se deposita en el medio
2-Se transporta al suelo y agua: por lluvias , nieve, aguas continentales y marítimas
3-Se acumula en los sedimentos, donde mediante bacterias anaeróbicas, es transformado en su forma más tóxica: METILMERCURIO
4-El metilmercurio del sedimento es tomado por organismos microscópicos (plancton) que a su vez son el alimento de los peces pequeños y estos de los grandes, viajando a través de la cadena alimenticia hasta alcanzar el hombre, en donde aparecen las concentraciones más altas (biomagnificación y bioacumulación)
Mecanismo de Acción
Disfunción de:
· Complejos enzimáticos
· Mecanismos de transporte
· Membranas y proteínas estructurales
TOXICOCINETICA
	
	Mercurio Elemental
	 Mercurio Inorgánico
	Mercurio Orgánico
	Absorción
	Vía inhalatoria 80%. 
GI pobre.
	Principalmente ingestión y dérmica.
	Ingestión
	Distribución
	Atraviesa placenta y BHE.
	No atraviesa con facilidad placenta y BHE. Se concentra en el riñón
	Altas concentraciones en eritrocitos y cerebro. Metil mercurio atraviesa placenta, BHE y leche materna
	Eliminación
	Orina y heces, durante 7 días
	Orina y heces
	Bilis
	Vida Media
	7-8 días (fase rápida)
45 días (fase lenta)
	Sangre 24-40 días
Orina 25 días
	50-60 días hasta 189 días.
Efectos clínicos
Las características de la intoxicación con mercurio por el paciente va a depender de:
· Tipo de mercurio - Duración de la exposición
· Intensidad de la exposición - Condiciones clínicas basales
 
	Inhalación de mercurio elemental Intoxicación aguda
	Ingestión de compuestos inorgánicos 
	Exposición a mercurio orgánico Intoxicación crónica 
MANIFESTACIONES CLINICAS
INTOXICACIÓN CON MERCURIO METÁLICO: Manifestaciones agudas ocurren cuando hay exposición súbita a altas concentraciones de vapores de mercurio ocasionando:
· Bronquitis y bronquiolitis erosiva
· Neumonitis intersticial.
· Edema pulmonar agudo no cardiogénico
El paciente puede morir por insuficiencia respiratoria
La ingestión de mercurio metálico tiene pocos efectos sistémicos. Pobre absorción. 
La intoxicación crónica se relaciona con Tiempo y concentración de los vapores expuesto tiene sintomatología insidiosa, difícil diagnostico. 
· Pródromos inespecíficos en forma de astenia, dolores generalizados, anorexia y malestar general, pueden diferenciarse tres síndromes clínicos principales: 
· Estomatitis mercurial 
· Eretismo mercurial 
· Temblor
Estomatitis mercurial: 1ra manifestación sialorrea profusa, formación de ulceraciones en encías y paladar, gingivorragias y sensación de dientes largos, que se vuelven movedizos y pueden caer. Aparece en la mucosa gingival el Ribete de Gilbert. 
· Presenta faringitis eritematosa (laqueado mercurial). 
· Evolución lenta y dolorosa que dificulta la alimentación 
· Es muy frecuente el deterioro y caída de piezas dentales
Eretismo Mercurial: Trastornos psíquicos, como depresión, crisis de llanto inmotivado, pérdida de memoria, insomnio e indiferencia por la vida, delirios, alucinaciones, psicosis maniaco-depresiva. Otra forma de manifestarse es la irritabilidad violenta. 
Temblor: síntoma característico de la intoxicación crónica profesional por mercurio “temblar como un azogado“ No es constante, sobreviene de forma ondulatoria interrumpiéndose durante breves minutos, con movimientos toscos y sacudidas. 
INTOXICACIÓN CON MERCURIO INORGÁNICO: 
Ingestión: Acción corrosiva ocasiona dolor abdominal, vómito, diarrea hemorrágica y aún necrosis de la mucosa intestinal. Esto puede causar colapso circulatorio y aun la muerte. 
Si sobrevive se desarrolla una 2da fase: NTA, con anuria, uremia e insuficiencia renal que causa la muerte. Puede ocurrir hepatitis
No es tan fino y regular como el temblor del hipertiroidismo, ni tampoco tiene las características del parkinsoniano. Su intensidad es evolutivamente progresiva, aumenta con estados de excitación y al ser observado el sujeto. Conlleva a trastornos de la escritura, que se vuelve temblorosa precozmente, angulosa e ilegible y aún en algunas ocasiones se presenta lenguaje temblón (pselismo mercurial).
Cutáneo: Acrodinia o “enfermedad rosada” Es una reacción de hipersensibilidad idiosincrática al mercurio que ha sido descrita principalmente en niños
El cuadro se acompaña de excesiva sudoración, taquicardia, irritabilidad, anorexia, fotofobia, insomnio, temblor, parestesias, debilidad, mialgia y disminución de los reflejos osteotendíneos
Su pronóstico es favorable después del retiro a la exposición de este metal. 
Los casos de intoxicación crónica no son frecuentes
Puede llegar a causarse por inhalación laboral de vapores de mercurio. 
El cuadro es similar al descrito para el mercurio metálico, siendo el riñón el órgano más afectado y puede presentar nefritis.
INTOXICACIÓN CON MERCURIO ORGÁNICO/ ORGANOSMERCURIALES: Tanto en los casos agudos como crónicos se generan especialmente manifestaciones en el Sistema Nervioso:
· Tipo motor (temblor, ataxia, etc.) 
· Tipo sensorial (parestesias, estrechamiento del campo visual, disminución de agudeza visual y auditiva, etc.). 
El hecho más relevante que se puede señalar es la intoxicación prenatal, ya que estos compuestos atraviesan fácilmente la barrera placentaria.
Laboratorios
Determinación de niveles por laboratorio analítico toxicológico: solo en laboratorios especializados toxicológicos.
Efectos neurológicos francos se aprecian con niveles urinarios de 100 a 200 ug/L 
TRATAMIENTO
Medidas de Soporte y Emergencia: ABCD
Inhalación de vapores de mercurio metálico: Retirar a la víctima del ambiente contaminado, dar suplemento de oxígeno húmedo y observarla por varias horas ante el posible desarrollo de neumonitis o EAP.
Ingestión de mercurio Inorgánico: Anticiparse a una severa gastroenteritis y tratar el shock agresivamente con reemplazo de líquidos endovenosos. Dar tto de soporte para falla renal. 
Ingesta de mercurio orgánico: Dar tratamiento sintomático
Descontaminación: 
· Inhalación: retirar inmediatamente la víctima del sitio de exposición y dar suplemento de oxígeno.
· Ingestión: realizar LG y catártico para limpieza del tracto digestivo al mercurio líquido u orgánico. Si se trata de sales inorgánicas de mercurio recordar que está contraindicada la emesis por el riesgo de causar lesión por ser corrosivas y realizar endoscopia para valorar los daños al tracto gastrointestinal
Favorecer la eliminación: 
· No desempeñan ningún papel la diálisis, hemoperfusión o dosis repetidas de carbón activado para remover el mercurio. Sin embargo, la diálisis puede ser requerida
ANTIDOTOS: ABCD
DIMERCAPROL (BAL) es un agente quelante ditiol, utilizado en las intoxicaciones por sales inorgánicas de mercurio a dosis de 3mg/kg de peso vía intramuscular c/ 4 hs por 2 días y continuar 3 mg/kg de peso c/12 hs durante 7 a 10 si el paciente persiste sintomático o los niveles permanecen altos. 
SUCCIMER (DMSA o meso-2,3-ácido dimercaptosuccinico) agente quelante útil, para compuestos de mercurio inorgánico y mercurio metálico. VO: dosis de 10 mg/k de peso.
PENICILAMINA: es un quelante derivado de la penicilina como metabolito que no tiene actividad antimicrobiana pero que es efectivo para atrapar metales por los grupos SH que contiene
se utiliza después de la terapia inicial con BAL, o en caso de intoxicaciones crónicas, moderadas o leves por mercurio metálico o inorgánico. 
Se administra en dosis de 250 mg vía oral cada 6 - 8 horas o 100 mg/kg por día durante 10 días (15 – 30 mgs/k/día dividida en tres dosis)
Presentación en cápsulas por 250 mgs. Se debe adicionar suplemento diario de piridoxina. No en alérgicos a P.
Recordar…
· Ingesta de mercurio elemental no tóxica
· Inhalación de mercurio elemental tóxica
· Mercurio orgánico es el más neurotóxico
· Metilmercurio es teratogénico y la intoxicación más severa de todas las formas de mercurio
· Mercurio inorgánico es más nefrotóxico y corrosivo