Aspectos esenciales durante la reanimación del volumen intravascular en pacientes politraumatizados

abdominal, edemas que 
dificultaban la manipulación física de los pacientes, síndrome de distrés 
respiratorio del adulto, entre otras; por lo tanto, se observó que se le hacía daño 
con grandes cantidades de líquidos que se administraron. 
Cuarto periodo: Se comienzan a aplicar en la práctica de la reanimación de 
pacientes con diagnóstico de shock hemorrágico conceptos como la cirugía de 
control de daños y de la reanimación de control de daños, los que tomaron como 
principales puntales la administración temprana de hemocomponentes, infusión 
reducida de cristaloides y coloides, la hipotensión arterial permisiva en una 
población selecta de pacientes y el control precoz de la hemorragia, con el empleo 
de métodos quirúrgicos o angiográficos. Surge la estrategia de infusión de 
hemocomponentes 1:1:1:1 para el concentrado de glóbulos rojos, concentrado de 
plaquetas, plasma fresco congelado y el crioprecipitado, este último se emplea 
cuando se activa un protocolo de transfusión masiva o cuando el no se logra la 
hemostasia con los tres primeros productos. 7 
Existen tres aspectos de la fisiología que presentaron cambios y que son de 
indescriptible importancia para realizar una adecuada reanimación en el estado de 
shock hemorrágico. Estos son el glicocálix endotelial, los cambios en el paradigma 
de Starling y enfoques revolucionarios para la interpretación de los desequilibrios 
hidroelectrolíticos y ácido- básicos. 
El glicocálix endotelial es una estructura compleja que se forma de elementos que 
le brindan sostén y estructura, y elementos funcionales. Se destacan las 
glicoproteínas y proteoglicanos que recubren el endotelio vascular, el endocardio y 
los vasos linfáticos. En esta estructura diferentes componentes del plasma 
interactúan entre sí de una manera directa o a través de proteoglicanos o 
glucosaminoglicanos, por lo que la eliminación enzimática de cualquiera de sus 
constituyentes traería consigo el mal funcionamiento de esta. 8 
Algunas de las funciones más importantes del glicocálix endotelial son: es un 
determinante importante de la permeabilidad vascular; limita el acceso de ciertas 
moléculas de la membrana celular endotelial; media transportes enzimáticos y 
funciona como barrera permeable; desarrolla una importante acción 
vasodilatadora con la secreción de óxido nítrico principal sustancia vasodilatadora 
del organismo, así como permite la interacción de importantes mediadores 
anticoagulantes naturales como la antitrombina III. 9 
Por lo tanto cuando se produce degradación del glicocálix endotelial, se altera la 
permeabilidad vascular y el flujo sanguíneo micro circulatorio. Se debe tomar en 
cuenta que se identifican varios mecanismos que inducen degradación del 
glicocálix de importancia en el paciente politraumatizado: la hipervolemia por la 
sobre hidratación que se realizó; el trauma de la cirugía en sí y el proceso de 
isquemia- reperfusión, que se establece luego de la reanimación exitosa. 8, 10 
Por otro lado, se encuentra el modelo que Frank Starling desarrolló en 1896 y 
toman forma como se conocen actualmente en 1963 gracias a los trabajos de 
Landis y Pappenheimer; sobre el control del paso de flujo entre los 
compartimientos intravascular e intersticial en la microcirculación en arteriolas y 
vénulas. Se reconocen cuatro presiones, las presiones hidrostáticas capilar (PHc) 
e intersticial (PHi) y las presiones coloidosmóticas capilar (POc) e intersticial (POi). 
Para determinar la resultante, lo usual es establecer la fórmula PHc – (POc+ POi+ 
PHi). En el modelo clásico la PHc varía a lo largo del capilar mientras que el resto 
de las presiones se mantenían constantes, con lo que en el extremo arteriolar la 
PHc era de 35 mmHg y la suma de la POc+ POi+ Phi era de 23 mmHg, 
produciéndose la filtración que es el paso de agua desde el espacio intravascular 
al intersticial. En el extremo venular el valor de la PHc era de 15 mmHg y el de la 
POc+ POi+ Phi era de 23 mmHg, por lo que ocasiona la absorción de agua del 
espacio intersticial hacia el intravascular. 11 
Hechos como el descubrimiento o redescubrimiento del glicocálix endotelial y el 
espacio del subglicocálix endotelial motivaron la revisión de este modelo de 
Starling, con lo que surgió el Starling 2, donde se enunció que la Phi y la presión 
oncótica del subglicocálix (POsg) eran dinámicas a lo largo del capilar y 
cambiaban según el flujo de agua, ya que si aumentaba el contenigo de agua en el 
subglicocálix que normalmente era de uns 1500 ml, se diluía la concentración de 
proteínas en este espacio lo que favorecía la filtración y lo contrario permitía la 
absorción. Se afirmó que la absorción era la excepción y que la filtración la regla, 
con la existencia de los dos procesos tanto en el extremo venoso como arterial del 
capilar. 12 
Dos ejemplos que ponen en práctica lo que se planteó con anterioridad son los 
siguientes: 
El descenso de la presión arterial genera una caída de la PHc, con lo que, 
brevemente, ΔPO + Phi predomina y se da absorción de unos 500 ml de agua 
intersticial hacia el espacio intravascular, fenómeno denominado autotransfusión. 
El ingreso de líquido hacia el espacio intravascular desde el intersticio modifica las 
fuerzas involucradas. Este movimiento aumenta la PHc, reduce la PHi (al sacar 
líquido del espacio intravascular) y la ΔPO (el agua absorbida lleva proteínas 
intersticiales hacia el subglicocalix, aumentando la POsg). Estos cambios retornan 
el equilibrio de nuevo hacia la filtración. 11, 13 
Algo similar ocurre al infundir por vía endovenosa soluciones coloides (albúmina 
por ejemplo), con la intensión de generar absorción de líquido intersticial 
acumulado. En este escenario la absorción será breve y luego, nuevamente, las 
fuerzas se modificarán para alcanzar un equilibrio que promueve la filtración. El 
líquido absorbido proviene sobre todo del nuevo espacio limitado por el glicocálix, 
que se asume contiene globalmente unos 1500 ml de agua, antes parte del 
espacio intravascular, y no proviene (como tradicionalmente se afirma) del espacio 
intersticial, por lo que no resulta especialmente útil esta terapia para reducir 
edemas o colecciones intersticiales. En este escenario es más eficaz reducir la 
PHc y con esto la tasa de filtración y esperar que los linfáticos drenen el exceso. 14 
Para poder infundir las diferentes soluciones durante la reanimación se debe 
conocer que el 60% del organismo está compuesto por agua, lo que representa 42 
litros, que se distribuyen entre tres compartimientos, el intracelular 30 litros, el 
intersticial 12 litros y el intravascular 3 litros. Las soluciones de las que se 
disponen se clasifican según su composición fisicoquímica en cristaloides y 
colides, variando su composición de electrolitos, agua osmolaridad y sustancias 
buffer con respecto a la cuantificación normal de estos elementos en el plasma de 
una media poblacional. Se puede afirmar, que la llamada solución fisiológica que 
es el cloruro de sodio al 0,9%, es en la realidad una solución anti fisiológica ya que 
contiene mayor cantidad de sodio (Na+ 154 mEq/L) y cloro (Cl- 154 mEq/L), así 
como una osmolaridad de 308 mmol/L con respecto al plasma (Na+ 135- 145 
mEq/L; Cl- 95- 110 mEq/L; osmolaridad 270- 295 mmol/L). La preparación 
endovenosa con composición más similar a la del plasma es el Plasma- lyte que 
contiene Na+ 140 mEq/L; Cl- 98 mEq/L; potasio (K+) 5 mEq/L; magnesio (Mg2+) 15 
mEq/L; acetato 27 mEq/L; gluconato 23 mEq/L; y una osmolaridad de 294 mmol/L. 
15, 16 
La diferencia entre la administración de glucosa 5%, cristaloides isotónicos y 
coloides isooncóticos es su capacidad para retener agua dentro del espacio 
intravascular, siendo menor en la primera con amplia distribución hacia los tres 
espacios de forma rápida, y menor en la tercera con una permanencia variable en 
el espacio intravascular que puede ir desde tres hasta doce