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CONFERENCIA Aspectos esenciales durante la reanimación del volumen intravascular en pacientes politraumatizados Dr. Marcelino Sánchez TamayoI ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9097-8384 Dr. Miguel Liván Sánchez MartínII ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7038-1780 Dra. Eivet García RealII ORCID https://orcid.org/0000-0001-8980-9516 Dra. Mariela Cruz CrespoII ORCID https://orcid.org/0000-0001-9122-5376 Est. Milagro de la Caridad Garcés TamayoIII ORCID https://orcid.org/0000-0002-8634-1476 I. Hospital General Docente “Comandante Pinares”, San Cristóbal, Artemisa. II. Hospital general Docente “Abel Santamaría Cuadrado” III. Estudiante de primer año de Medicina. Universidad de Ciencias Médicas de Granma. RESUMEN El trauma constituye la primera causa de muerte en las cuatro primeras décadas de la vida; además produce un alto número de pérdidas de horas de trabajo e incapacidades permanentes. Se persiguió como propósito describir aspectos esenciales a tener en cuenta durante la reanimación del volumen intravascular en pacientes politraumatizados. Para ello se realizó una búsqueda de la bibliografía publicada en bases de datos indexadas en Infomed como Hinari, Ebsco, Scielo, Pubmed, Cubmed, Cocrhane; en idioma español e inglés con un periodo de cinco años desde el 2016 hasta el 2019. Se revisaron aspectos como la evolución histórica de la reposición de volumen en el paciente politraumatizado, glicocálix endotelial, cambios en el paradigma de las leyes de Starling, reanimación guiada por objetivos, los diferentes líquidos que se emplean durante la reanimación, la http://orcid.org/0000-0001-9097-8384 https://orcid.org/0000-0002-7038-1780 https://orcid.org/0000-0001-8980-9516 https://orcid.org/0000-0001-9122-5376 https://orcid.org/0000-0002-8634-1476 monitorización de la misma, así como los conceptos de reanimación de control de daño y cirugía de control de daño. Palabras clave: politraumatizado, reanimación, cirugía de control de daños, glicocálix endotelial. INTRODUCCIÓN La palabra trauma procede del griego trauma, y significa herida. Es un término general que comprende todas las lesiones, psicológicas u orgánicas, internas o externas y sus consecuencias locales o generales para el organismo, causadas por la acción de cualquier tipo de agente vulnerante externo o interno. De este concepto se deriva la denominación de politrauma; alteración que implica daños multisistémicos, casi siempre de connotación quirúrgica, con demandas terapéuticas especiales o específicas que rebasan las normales y donde se requiere realizar una evaluación rápida del críticamente traumatizado, tratar el choque e hipoxemia y trasladarle rápidamente a un hospital adecuado. 1 Constituye la primera causa de muerte en las cuatro primeras décadas de la vida; además produce un alto número de pérdidas de horas de trabajo e incapacidades permanentes. Clásicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados. El alto costo biológico y económico que genera la atención del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo sino en la rehabilitación, obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el nivel hospitalario. Los traumas se clasifican en cerrados y abiertos: penetrantes y no penetrantes y según el área afectada: Craneoencefálicos, tórax, abdomen y raquimedulares. El tratamiento inicial consiste en la estabilización del paciente, lo suficiente como para asegurar una adecuada vía área, respiración efectiva y circulación y poder identificar con detenimiento las lesiones implicadas. 2 El trauma se ha convertido en una pandemia que tiene un severo impacto socio económico para la sociedad, la alta tasa de morbimortalidad y sobre todo las secuelas muchas veces permanentes con alto costo, obliga a los gobiernos a enfrentar esta enfermedad en forma multisectorial, buscando la disminución de los daños a través de múltiples estrategias, en lo que se refiere a los sistemas de salud, éstos deben de contar con una adecuada organización y todos los procesos asistenciales para un adecuado resultado en la atención del paciente politraumatizado, por tanto el equipo de salud debe de estar preparado para ello, buscando la continua capacitación y actualización en el manejo inicial del paciente politraumatizado ya que según las estadísticas en la primer ahora de sucedido el evento existe una alta mortalidad, asociada ésta a que un 25 % de ellas ocurre debido a un manejo inadecuado. 3 En la actualidad cerca del 60% de todos los pacientes politraumatizados corresponden a eventos posteriores a un accidente del tránsito. El impacto social de esta nueva pandemia es tan grave que produce, aproximadamente 3,5 millones de muertes y alrededor de 50 millones de lesionados anualmente en el ámbito mundial. El impacto económico puede llegar a representar cifras tan importantes que exceden sobremanera el ingreso bruto interno de cualquiera de nuestros países (aproximadamente 500 000 millones USD anuales). 4 En un politraumatizado es frecuente la presencia del shock de tipo hipovolémico, por pérdida de grandes cantidades de sangre. El índice o gasto cardiaco disminuye al recibir menos sangre el corazón, lo que provoca un aumento de las resistencias vasculares periféricas para intentar mantener la tensión arterial. El paciente se encontraría con palidez y frialdad cutánea, yugulares colapsadas, oliguria e hipotensión arterial. 5 Por lo que se planteó con anterioridad se decidió realizar una revisión de los principales aspectos a tener en cuenta durante la reanimación del volumen intravascular en pacientes politraumatizados. OBJETIVOS Describir aspectos esenciales a tener en cuenta durante la reanimación del volumen intravascular en pacientes politraumatizados. DESARROLLO El shock se define como una alteración de la circulación que provoca una inadecuada perfusión tisular, la cual va a crear una disminución de la oxigenación a nivel celular (hipoperfusión celular generalizada) y una disfunción mitocondrial con altercaciones del metabolismo aeróbico (acidosis metabólica y una respuesta inflamatoria sistémica). 6 De acuerdo con la evolución histórica de la reanimación del volumen intravascular en pacientes politraumatizados, se definen cuatro períodos críticos: De los años 50- 70: necesidad de expandir el volumen intravascular. De los años 70 a los 80: Valores supra normales de transporte de oxígeno que se asoció a sobrevida. Década de los 90: Control de daños. Efectos perjudiciales del exceso de líquidos. Siglo XXI: Reanimación de control de daños. Primer periodo: Los investigadores de más de la época observaron que todos los pacientes que se encontraron en shock, después de la reanimación presentaron expansión del volumen de líquido intersticial y que, por lo tanto, las maniobras debían encaminarse a la expansión de este espacio. De esta teoría surgió la estrategia de reanimación 3:1 por cada un ml de sangre que se perdía se reponían tres ml de cristaloides. Estas proporciones aumentaban su el estado de shock se mantenía llegando hasta 9:1 ml. Segundo periodo: Se evidenció que los pacientes en estado de shock hemorrágico desarrollaban incremento progresivo de la deuda de oxígeno, lo que se relacionó con un aumento de la mortalidad por disfunción múltiple de órganos. De este conocimiento se extrajo una conclusión fundamental, que se debía infundir grandes cantidades de líquidos para que el paciente tuviera el mayor gasto cardiaco posible. Tercer periodo: Los investigadores interpretaron que los pacientes que más graves se encontraron necesitaban mayor cantidad de líquidos, por lo que muchos pacientes recibieron más líquidos del que debían y terminaron sufriendo complicaciones tales como: síndrome compartimentalabdominal, edemas que dificultaban la manipulación física de los pacientes, síndrome de distrés respiratorio del adulto, entre otras; por lo tanto, se observó que se le hacía daño con grandes cantidades de líquidos que se administraron. Cuarto periodo: Se comienzan a aplicar en la práctica de la reanimación de pacientes con diagnóstico de shock hemorrágico conceptos como la cirugía de control de daños y de la reanimación de control de daños, los que tomaron como principales puntales la administración temprana de hemocomponentes, infusión reducida de cristaloides y coloides, la hipotensión arterial permisiva en una población selecta de pacientes y el control precoz de la hemorragia, con el empleo de métodos quirúrgicos o angiográficos. Surge la estrategia de infusión de hemocomponentes 1:1:1:1 para el concentrado de glóbulos rojos, concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado y el crioprecipitado, este último se emplea cuando se activa un protocolo de transfusión masiva o cuando el no se logra la hemostasia con los tres primeros productos. 7 Existen tres aspectos de la fisiología que presentaron cambios y que son de indescriptible importancia para realizar una adecuada reanimación en el estado de shock hemorrágico. Estos son el glicocálix endotelial, los cambios en el paradigma de Starling y enfoques revolucionarios para la interpretación de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido- básicos. El glicocálix endotelial es una estructura compleja que se forma de elementos que le brindan sostén y estructura, y elementos funcionales. Se destacan las glicoproteínas y proteoglicanos que recubren el endotelio vascular, el endocardio y los vasos linfáticos. En esta estructura diferentes componentes del plasma interactúan entre sí de una manera directa o a través de proteoglicanos o glucosaminoglicanos, por lo que la eliminación enzimática de cualquiera de sus constituyentes traería consigo el mal funcionamiento de esta. 8 Algunas de las funciones más importantes del glicocálix endotelial son: es un determinante importante de la permeabilidad vascular; limita el acceso de ciertas moléculas de la membrana celular endotelial; media transportes enzimáticos y funciona como barrera permeable; desarrolla una importante acción vasodilatadora con la secreción de óxido nítrico principal sustancia vasodilatadora del organismo, así como permite la interacción de importantes mediadores anticoagulantes naturales como la antitrombina III. 9 Por lo tanto cuando se produce degradación del glicocálix endotelial, se altera la permeabilidad vascular y el flujo sanguíneo micro circulatorio. Se debe tomar en cuenta que se identifican varios mecanismos que inducen degradación del glicocálix de importancia en el paciente politraumatizado: la hipervolemia por la sobre hidratación que se realizó; el trauma de la cirugía en sí y el proceso de isquemia- reperfusión, que se establece luego de la reanimación exitosa. 8, 10 Por otro lado, se encuentra el modelo que Frank Starling desarrolló en 1896 y toman forma como se conocen actualmente en 1963 gracias a los trabajos de Landis y Pappenheimer; sobre el control del paso de flujo entre los compartimientos intravascular e intersticial en la microcirculación en arteriolas y vénulas. Se reconocen cuatro presiones, las presiones hidrostáticas capilar (PHc) e intersticial (PHi) y las presiones coloidosmóticas capilar (POc) e intersticial (POi). Para determinar la resultante, lo usual es establecer la fórmula PHc – (POc+ POi+ PHi). En el modelo clásico la PHc varía a lo largo del capilar mientras que el resto de las presiones se mantenían constantes, con lo que en el extremo arteriolar la PHc era de 35 mmHg y la suma de la POc+ POi+ Phi era de 23 mmHg, produciéndose la filtración que es el paso de agua desde el espacio intravascular al intersticial. En el extremo venular el valor de la PHc era de 15 mmHg y el de la POc+ POi+ Phi era de 23 mmHg, por lo que ocasiona la absorción de agua del espacio intersticial hacia el intravascular. 11 Hechos como el descubrimiento o redescubrimiento del glicocálix endotelial y el espacio del subglicocálix endotelial motivaron la revisión de este modelo de Starling, con lo que surgió el Starling 2, donde se enunció que la Phi y la presión oncótica del subglicocálix (POsg) eran dinámicas a lo largo del capilar y cambiaban según el flujo de agua, ya que si aumentaba el contenigo de agua en el subglicocálix que normalmente era de uns 1500 ml, se diluía la concentración de proteínas en este espacio lo que favorecía la filtración y lo contrario permitía la absorción. Se afirmó que la absorción era la excepción y que la filtración la regla, con la existencia de los dos procesos tanto en el extremo venoso como arterial del capilar. 12 Dos ejemplos que ponen en práctica lo que se planteó con anterioridad son los siguientes: El descenso de la presión arterial genera una caída de la PHc, con lo que, brevemente, ΔPO + Phi predomina y se da absorción de unos 500 ml de agua intersticial hacia el espacio intravascular, fenómeno denominado autotransfusión. El ingreso de líquido hacia el espacio intravascular desde el intersticio modifica las fuerzas involucradas. Este movimiento aumenta la PHc, reduce la PHi (al sacar líquido del espacio intravascular) y la ΔPO (el agua absorbida lleva proteínas intersticiales hacia el subglicocalix, aumentando la POsg). Estos cambios retornan el equilibrio de nuevo hacia la filtración. 11, 13 Algo similar ocurre al infundir por vía endovenosa soluciones coloides (albúmina por ejemplo), con la intensión de generar absorción de líquido intersticial acumulado. En este escenario la absorción será breve y luego, nuevamente, las fuerzas se modificarán para alcanzar un equilibrio que promueve la filtración. El líquido absorbido proviene sobre todo del nuevo espacio limitado por el glicocálix, que se asume contiene globalmente unos 1500 ml de agua, antes parte del espacio intravascular, y no proviene (como tradicionalmente se afirma) del espacio intersticial, por lo que no resulta especialmente útil esta terapia para reducir edemas o colecciones intersticiales. En este escenario es más eficaz reducir la PHc y con esto la tasa de filtración y esperar que los linfáticos drenen el exceso. 14 Para poder infundir las diferentes soluciones durante la reanimación se debe conocer que el 60% del organismo está compuesto por agua, lo que representa 42 litros, que se distribuyen entre tres compartimientos, el intracelular 30 litros, el intersticial 12 litros y el intravascular 3 litros. Las soluciones de las que se disponen se clasifican según su composición fisicoquímica en cristaloides y colides, variando su composición de electrolitos, agua osmolaridad y sustancias buffer con respecto a la cuantificación normal de estos elementos en el plasma de una media poblacional. Se puede afirmar, que la llamada solución fisiológica que es el cloruro de sodio al 0,9%, es en la realidad una solución anti fisiológica ya que contiene mayor cantidad de sodio (Na+ 154 mEq/L) y cloro (Cl- 154 mEq/L), así como una osmolaridad de 308 mmol/L con respecto al plasma (Na+ 135- 145 mEq/L; Cl- 95- 110 mEq/L; osmolaridad 270- 295 mmol/L). La preparación endovenosa con composición más similar a la del plasma es el Plasma- lyte que contiene Na+ 140 mEq/L; Cl- 98 mEq/L; potasio (K+) 5 mEq/L; magnesio (Mg2+) 15 mEq/L; acetato 27 mEq/L; gluconato 23 mEq/L; y una osmolaridad de 294 mmol/L. 15, 16 La diferencia entre la administración de glucosa 5%, cristaloides isotónicos y coloides isooncóticos es su capacidad para retener agua dentro del espacio intravascular, siendo menor en la primera con amplia distribución hacia los tres espacios de forma rápida, y menor en la tercera con una permanencia variable en el espacio intravascular que puede ir desde tres hasta docehoras en dependencia de la solución que se administre, ejemplo gelatinas o hidroxialmidones. En la actualidad no se publican investigaciones donde se demuestre con resultados estadísticos que una solución es superior a otra. La elección se basa en las diferentes ventajas y desventajas que se plantean. Si se comenta que la mortalidad a los 90 días es menor con los cristaloides que con los hidroxialmidones, sobre todo por la capacidad de producción de daño renal agudo que desencadenan estas soluciones. Los coloides tienen una indicación precisa y absoluta en estados en los que es necesaria la expansión rápida del volumen intravascular como en el shock hemorrágico, por su capacidad de expansión de dicho volumen. 17, 18 Por supuesto, ningún grupo está exento de complicaciones, por lo que se acepta con mayor seguridad las estrategias restrictivas de reposición de volumen con respecto a las liberales, lo que se debe entre otras cosas a la asociación con la mortalidad por un balance positivo de fluidos en el perioperatorio. 19 En la actualidad no se realiza ninguna maniobra de reanimación que no se encuentre guiado por objetivos. En este sentido se debe destacar que en la atención prehospitalaria del paciente con shock hemorrágico se sugiere evaluar constantemente la presencia y calidad del pulso radial que determina si es necesaria la administración de líquidos cristaloides en bolos entre 300 y 500 ml en 30 minutos aproximadamente. Si se constata pulso radial no es necesaria la infusión de retos de líquidos, si por el contrario, no está presente se administran bolos de líquidos hasta que el mismo esté presente. 20 La atención hospitalaria se divide en dos periodos antes de la corrección de la causa de la hemorragia y posterior a la corrección de esta. En la reanimación precoz se debe mantener una presión arterial sistólica (PAS) entre 80 y 100 mmHg; presión arterial media (PAM) entre 60 y 65 mmHg; cifras de hematocrito entre 25 y 30%; el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial dentro de límites normales; el recuento de plaquetas por encima de 50 000 células/mm3; los valores de calcio en sangre en rangos normales; la temperatura corporal por encima de 35oC; y prevenir el aumento sérico del lactato, que se agrave el estado de la acidosis, así como conseguir una adecuada analgesia. En la reanimación tardía se debe establecer la PAS por encima de 100 mmHg; la PAM > 70 mmHg; cifras de hematocrito por encima del umbral de transfusión individual; normalizar la coagulación, el equilibrio electrolítico y ácido- básico y a temperatura corporal; restaurar la diuresis horaria; maximizar el gasto cardiaco; y descender los niveles de lactato a la normalidad. 21, 22 Asociado a la reanimación y como parte indispensable se encuentra la monitorización de la reanimación ara determinar cuán efectiva es esta y si es necesario continuar con la infusión de retos de líquidos. Los diferentes elementos del examen físico son el principal sistema de monitorización, con especial atención a la frecuencia cardiaca, tensión arterial, calidad del llenado capilar, la presencia de cianosis y gradiente térmico, estado de la yugulares, presencia y simetría de los pulsos periféricos entre otros. Dentro de las facilidades que ofrece el laboratorio clínico, se debe cuantificar el lactato sérico que cuando es mayor de 4 mmol/L en las primeras 24 horas se asocia con aumento de la mortalidad del paciente. La misma interpretación presenta el aclaramiento del lactato en las primeras 6 horas, cuando el inferior al 10%. Por otro lado, se deben mencionar las pruebas para evaluar el sistema de la coagulación, el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina activado (TPTa) y el INR. 23, 24 Otra prueba de utilidad clínica es el índice de shock, cuando se mantiene con valores entre 0,9 o más, se asocia a una necesidad mayor de transfusión de glóbulos rojos. 25 Algunos parámetros que hacen referencia al transporte de oxígeno como son la cuantificación de sangre venos mixta de oxígeno (< 65%), medida en la arteria pulmonar y la saturación venosa central de oxígeno (< 70%) tomada de la aurícula derecha; así mismo es importante calcular la diferencia arteriovenosa de oxígeno con la que se evaluaría el grado de hipoxia celular, así como la diferencia arteriovenosa de dióxido de carbono (CO2). La disociación de la urea/creatinina (40/1) o BUN/creatinina (20/1), se asocia a estados hipovolémicos. 20 Cada vez se dispone de sistemas de monitorización menos invasivos, pero a su vez capaces de determinar parámetros dinámicos que se relacionan con la volemia y permiten predecir de manera bastante segura la respuesta a la administración de volumen. Surge la aplicación práctica de diferentes principios de la fisiología interacción corazón- pulmón y el monitoreo hemodinámico funcional, lo que permite diferenciar dos grandes grupos de parámetros de predicción de la respuesta a volumen, los que se denominan estáticos (de presión o volumen) y los parámetros dinámicos. A continuación, se citan algunos métodos o instrumentos: Medición del pedículo vascular. La amplitud del pedículo vascular se mide trazando primero una línea perpendicular que va desde el punto donde nace la arteria subclavia hasta el arco aórtico. Luego midiendo la distancia perpendicular desde esta línea hasta el punto donde la vena cava superior cruza el borde superior del bronquio tronco principal derecho. El paciente con un pedículo vascular estrecho (< 70 mm) y ausencia de infiltrados pulmonar bilateral sería candidato a bolos de líquidos en caso de existir clínica de déficit de volumen. Curva de precarga- volumen sistólico (VS). Se evalúan las diferentes respuestas de la precarga dependiendo de la curva de función ventricular izquierda, con lo que se determinan los pacientes verdaderos positivos y negativos, falsos positivos y negativos de las variables predictoras de respuesta a fluidos en función al estándar de oro que es el delta volumen sistólico o el incremento del gasto cardiaco en más de 10 a 15% en los 2 a 5 minutos después de la administración de 500 ml o de 6 ml/Kg de peso ideal en 15 a 30 minutos. Elevación pasiva de los miembros inferiores. Se corresponde con incremento del volumen sistólico. Cuando se elevan en un ángulo de 35- 45o genera una autotransfusión endógena de 250 a 300 ml de volumen sanguíneo que se almacena en los miembros inferiores en un tiempo máximo de 1 a 2 minutos. Si conlleva a un delta VS > 10- 15% con respecto al nivel basal, existe una alta probabilidad de que el paciente tenga volumen intravascular inadecuado y sea respondedor a volumen. Sensibilidad y especificidad de 85- 95%. Kissing papilar. Resulta un signo de hipovolemia cuando las paredes opuestas de cada ventrículo se tocan durante la sístole, en una ventana paraesternal de la ecocardiografía transtorácica. 22 Evaluación de las venas cavas. La vena cava inferior colapsable en más de un 40 a 50% con diámetro menor de 15 mm en una ventana subxifoidea; y una vena cava superior colapsable en más de un 36% con ventilación mecánica presenta sensibilidad de 90% y especificidad de 100% durante la hipovolemia. Variabilidad del flujo aórtico. Se cuantifica la variabilidad de la velocidad del flujo aórtico que cuando es > 13%, se identifica un paciente responder a fluidos; también la variabilidad de la integral tiempo velocidad, aplicando la misma interpretación. Variabilidad de la presión de pulso durante la ventilación mecánica. Cuando es >13%, resulta útil como parámetro de respuesta dinámica a líquidos y sustenta la hipótesis de que el paciente hipoperfundido presenta volemia deficiente para su estado actual, y se le considera respondedor al volumen con una sensibilidad del 85- 95% y especificidad entre un 90 y 100%. Con estos avances se demuestra que los valores quese obtienen de la medición de la presión venosa central (PVC) y de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP), son pobres predictores de la respuesta a fluidos en el shock hemorrágico y otros escenarios. 26, 27 En el paciente politraumatizado es muy importante la aplicación de los conceptos de cirugía y reanimación de control de daños. Se debe realizar una cambia en el contexto de la reposición del volumen intravascular al de resucitación hemostática. Es indispensable la identificación precoz de lesiones letales, realizar una reposición racional del volumen intravascular, con el propósito fundamental de prevenir la pentada letal que componen la acidosis, hipotermia, coagulopatía, hiperglicemia, hipoxia. Es imprescindible optimizar el adecuado aporte de oxígeno a los tejidos para prevenir la disfunción mitocondrial con la conversión de un metabolismo aerobia a uno anaerobio. Realizar la corrección de la coagulopatía inducida por el trauma con la infusión de plasma fresco congelado y crioprecipitado, y el empleo del factor VII recombinado y el concentrado de complejo protrombínico cuando con los primeros no se logra corregir la hemorragia. 28, 29 CONCLUSIONES Se deben considerar los aspectos de la fisiología como partes fundamentales para a los pacientes con shock hemorrágico. Se debe realizar una adecuada selección del líquido para la administración intravenosa basada en sus principales ventajas y desventajas, así como en la indicación para su empleo. Se debe realizar una reanimación guiada por objetivos, con monitorización de variables dinámicas del gasto cardiaco para identificar la necesidad de infusión de retos de líquidos, así como la respuesta a la misma. Llevar a cabo una reanimación hemostática, con la aplicación de la reanimación de control de daños y cirugía de control de daño como conceptos útiles. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Escalona Cartaya Justo Alberto, Castillo Payamps Rosa Anyeli, Pérez Acosta Jorge Rafael, Rodríguez Fernández Zenén. Algunas consideraciones en torno a la atención del paciente politraumatizado. Rev Cub Med Mil [Internet]. 2017 Jun [citado 2019 Jun 13]; 46(2): 177-189. [aprox 12 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S01386557201700020 0008&lng=es. 2. 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Revisión y aprobación final Autor 1 x x x x x x x Autor 2 x x x x Autor 3 x x Autor 4 x x Autor 5 x x
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