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Caso clínicoCaso clínico
Tuberculosis AbdominTuberculosis Abdominal en Paciente con al en Paciente con VIH/ SIDAVIH/ SIDA
2.2. ANTECEDENTES DEL PACIENTEANTECEDENTES DEL PACIENTE
2. 2. ANTECEDENTES ANTECEDENTES DEL DEL PACIENTEPACIENTE
2.12.1FisiológicasFisiológicas
Alimentación Alimentación : : excesiva excesiva en en grasa grasa y y alcoholalcohol
Apetito Apetito : : RegularRegular
Sed Sed : : excesivo.excesivo.
Sueño Sueño : : Normal.Normal.
Orina Orina : : Se Se encontró encontró proteínas proteínas 11
Deposiciones Deposiciones : : Com Com test test de de Guayaco Guayaco negativo, negativo, sin sin parásitosparásitos
ni api complexas, con Wright negativo.ni api complexas, con Wright negativo.
1.1. IMFORMACION GENERAL DEL PACIENTEIMFORMACION GENERAL DEL PACIENTE
NombreNombre: Olbertho Tafur Canelo: Olbertho Tafur Canelo
EdadEdad: 56 años: 56 años SexoSexo: Masculino: Masculino Estado CivilEstado Civil: Casado.: Casado.
Lugar de NacimientoLugar de Nacimiento: Iquitos: Iquitos
Grado de InstrucciónGrado de Instrucción: Secundaria Completa.: Secundaria Completa.
OcupaciónOcupación: Comerciante: Comerciante ReligiónReligión: Católico: Católico
DomicilioDomicilio: Psje San Martin (9 de Octubre) # 20: Psje San Martin (9 de Octubre) # 20
Persona ResponsablePersona Responsable: Martha Celis Chuquipiondo.: Martha Celis Chuquipiondo.
Fecha de IngresoFecha de Ingreso: : 04 04 de de Julio Julio del del 20122012 Fecha de Elaboración H.CFecha de Elaboración H.C: 04 / 07 / 12: 04 / 07 / 12
Medico ResponsableMedico Responsable: José Muñoz Ramírez.: José Muñoz Ramírez.
H. CLH. CL: 485012: 485012
N° ExpN° Exp: : 4545
2.2 Patológicos.2.2 Patológicos.
TBC: TBC: Si Si DM2: DM2: No. No. Malaria: Malaria: No No Dengue: Dengue: NoNo
HIV: HIV: Si Si Hepatitis: Hepatitis: Si. Si. HTA: HTA: SI SI ITU: ITU: NoNo
2.32.3 Familiares.Familiares.
Padre: Padre: SI SI Madre: Madre: SI SI Hijos: Hijos: NO NO Pareja: Pareja: SiSi
2.42.4 Socioeconómicos.Socioeconómicos.
Vivienda:Vivienda: Material nobleMaterial noble
HabitacionesHabitaciones : 3Habitantes: 3Habitantes
 Agua potab Agua potablele: SI: SI
DesagüeDesagüe: SI: SI
Luz eléctricaLuz eléctrica:: SISI
3.3. EMFERMEDAD ACTUALEMFERMEDAD ACTUAL
3.13.1 T. T. de de enf. enf. 1 1 mes mes Inicio: Inicio: indisio indisio de de gravedad gravedad Curso: Curso: progresivoprogresivo
3.2 Historia:3.2 Historia: Se trata de un paciente masculino de 56 años, casado, con secundariaSe trata de un paciente masculino de 56 años, casado, con secundaria
completa, completa, católico, comerciante, quien ingcatólico, comerciante, quien ingresó en julio de 2012 a la sala de Medicina Cresó en julio de 2012 a la sala de Medicina C
de Hombres. Su síntoma principal era dolor abdominal de un mes de evolución,de Hombres. Su síntoma principal era dolor abdominal de un mes de evolución,
localizado en cuadrante inferior derecho, de moderada a severa intensidad,localizado en cuadrante inferior derecho, de moderada a severa intensidad,
intermitente, difuso, sin irradiación, sin atenuantes y exacerbantes acompañado deintermitente, difuso, sin irradiación, sin atenuantes y exacerbantes acompañado de
cambios alternos en la defecación (diarrea y estreñimiento).cambios alternos en la defecación (diarrea y estreñimiento).
3.3 Signos y Síntomas3.3 Signos y Síntomas: Síntoma que se atenuaba con ace: Síntoma que se atenuaba con acetaminofén. De igualtaminofén. De igual
evolución presentaba pérdida involuntaria de peso, aproximadamente 5 a 10 kg, asíevolución presentaba pérdida involuntaria de peso, aproximadamente 5 a 10 kg, así
como síntomas constitucionales tales como astenia, adinamia, hiperoxia, debilidad ycomo síntomas constitucionales tales como astenia, adinamia, hiperoxia, debilidad y
malestar general. Hacía una semana que malestar general. Hacía una semana que presentaba diarrea sanguinolenta, de 2 a 3presentaba diarrea sanguinolenta, de 2 a 3
episodios al día, sin moco. Negó hematemesis, melena, episodios al día, sin moco. Negó hematemesis, melena, tos, disnea, o síntomastos, disnea, o síntomas
urinarios.urinarios. Signos vitalesSignos vitales: P/A: 100/70, FC: 96/min FR: 17/min P: 96/min T: 37º C,: P/A: 100/70, FC: 96/min FR: 17/min P: 96/min T: 37º C,
peso 54 Kg. De cabeza y peso 54 Kg. De cabeza y ojos normales, pero sus conjuntivas estaban pálidas. El ojos normales, pero sus conjuntivas estaban pálidas. El fondofondo
de ojo no mostró alteraciones.de ojo no mostró alteraciones.
3.4 Examen Clínico:3.4 Examen Clínico: - - Hemograma con anemia por Hemograma con anemia por hemoglobina de 10.7 g/hemoglobina de 10.7 g/dL,dL,
- Hematócrito de 33.1 Vol%- Hematócrito de 33.1 Vol%
- VCM: 75.6 fL, HCM: 24.5pg,
- Plaquetas: 424,000/mm3,
- Leucócitos normales.
- Glicemia: 85 mg/Dl
- Bun: 12mg/dL
- Creatinina: 0.9mg/dL
- Na: 138meq/L
- K: 5.1meq/L
- Ca:7.8meq/L.
3.4.1 Examen Fisico: El examen físico reveló a paciente masculino, lucido, orientado
y consiente, con fascies de enfermedad crónica, en mal estado general, biotipo
asténico, cooperador. El fondo de ojo no mostró alteraciones. Oídos, nariz y boca eran
normales.
El examen abdominal reveló un abdomen plano sin derecho de aprox. 7x 5 cm de
diámetro, dolorosa, no movible, de bordes irregulares, consistencia dura, sin
auscultarse soplos, no se desplazaba con los movimientos o cambios de posición,
temperatura igual al resto corporal. Se auscultaron doce ruidos intestinales por
minuto, no se encontró rebote. No se detectó visceromegalias ni linfadenopatías. Los
genitales sin anormalidades.
3.4.2 Funciones Biológicas:
Apetito: Regular
Sed: Aumentada
Sueño: Conservado
Deposiciones: conservado
Orina: Conservado
3.5 Impresión Diagnostica de la Enfermedad:
Diagnóstico de un paciente VIH SIDA con masa abdominal dolorosa y fiebre.
4. HISTORIA NUTRICIONAL
4.1 Antecedentes: Los datos personales fueron obtenidos de la historia
clínica y/o a través de la entrevista con el paciente, a quien se interrogó
sobre consulta nutricional previa.
Fisiológicos:
Peso al nacer: 3.200 kg. Talla al nacer: 50 cm
Patológicos:
1. ¿Tiene o ha tenido algunas de estas enfermedades? (marca con “X”)
2. ¿Tu hermano o padres tienen o han tenido algunas de estas
enfermedades?
4.2Historia Nutricional:
Evaluación nutricional objetiva:
Antropometría:
Edad: 56 a Talla: 1.70
Peso Actual: 54kg Peso Usual: 69 kg Peso Ideal: 68 kg
IMC (INDICE DE MASA CORPORAL):
RESULTADO:
170
150 20
48  20 = 68 KG P.I IMC= 0.00238754
Diagnostico Nutricional: N (-) (Riesgo de Desnutrición)
HTA Diab. Coles
.
 Anem. Cánc. Gast 
.
Obes. Estreñi.
Paciente X x
Herman
o
X
Padre X
Madre X
PESO (kg)
IMC = ----------------------------
TALLA (m²)
4.3Hábitos Alimentarios:
 Alimento de mayor consumo: Pescado salado, plátano, pollo, huevo, carne del
monte (majas, añuje,), papa, conservas, aceitunas, etc.
 Alimento de menor consumo: arroz, yuca, frutas, verduras, etc.
 Intolerancia alimentaria : leche lactosada,yogurt,
 Consume suplementos nutricionales:
Hábitos SI NO Consume a menudo SI NO
Come a deshora X golosinas X
Come mucho o repite X Frituras X
Come rápido X Alimentos condimentados X
Usa laxantes X Embutidos X
Consume ensaladas X gaseosas X
Consume frutas X Bebidas alcohólicas X
4.4 Prescripción Dietética:
DIETA:
Dieta blanda hiperproteíca (s/ residuo – s/ grasa )
Proteína: 12 – 15 %
Lípidos: 30 – 35 % 2400Kcal.
Carbohidratos: 50 – 60%
4.5Síntomas Gastrointestinales:
 Nauseas: SI: ______X_______ NO: ____________
 Vómitos: SI: ______________ NO: _____X______
 Diarrea: SI: ______X_______ NO: _____________
 Estreñimiento: SI: _______________ NO: _____X_______
4.6 Valoración Nutricional
4.6.1 Métodos Antropométricos
Apellidos : Tafur Canelo Sexo: Masculino
Nombre : Olbertho Fecha de nacimiento: 10/05/1956
Edad : 56 años
Peso habitual : 65 Kg.
Talla : 170 cm
4.6.2. Métodos bioquímicos
Fecha Hematocrito
%
Hemoglobina
g/dl
Glucosa mg/dl
09-07-12 30 11 90
10-07-12 32 11 85
11-07-12 33.1 10.7 95
.
4.7. Signos Clínicos:
1. El pacientereveló un abdomen plano sin derecho de aprox. 7x 5 cm de
diámetro,
2. Dolorosa, no movible, de bordes irregulares
3. Consistencia dura, sin auscultarse soplos.
4. No se desplazaba con los movimientos o cambios de posición.
5. Temperatura igual al resto corporal.
6. Se auscultaron doce ruidos intestinales por minuto, no se encontró rebote.
7. No se detectó visceromegalias ni linfadenopatías.
8. Los genitales sin anormalidades.
5. ESTADO NUTRICIONAL
Estado nutricional : NORMAL (-) RIESO DE DESNUTRICION
según el IMC.
6.  ANAMNESIS ALIMENTARIA
- ¿Cuántas veces come al día y a qué hora?
Desayuno ( ) Almuerzo (X) Comida ( ) Adicional (X)
_______________ _________________ _____________ ________________
_______________ __________________ _____________ ________________
_______________ __________________ ______________ ________________
- Alimentos que le agradan : _________________________________________________________
- Alimentos que no le agradan : ______________________________________________________
- Dificultad para masticar : ____________________________________________________________
- Dificultad para deglutir : _____________________________________________________________
7. CALCULO DE REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE
7.1. Requerimiento Calórico
35 – 40 cal/Kg
7.1.1. Requerimiento Energético Basal
GMB= 66,47  (13,75 x peso)  (5 x altura) – (6,76 x estatura)
66,47 (13,75 x 65) (5 x 170) – (6,76 x 56)
66, 47 893,75 850 – 378, 56
1810,22 378, 56
1431, 66.
7.1.2. Requerimiento Calórico Total
GEG= 1431, 66 x 1.3 x 1.1
= 2047.2738
7.2. Requerimiento de Macro nutrientes
Porcentaje Kilocalorías Gramos
Proteínas 65.5 6.55 280 g
Grasas 8.4 0.84 30g
Carbohidratos 367.2 36.72 760g
Total 1040.6 44.11 1070 g
7.3. Requerimientos de Micronutrientes
Porcentaje Kilocalorías Gramos
Calcio 22.5 225 23 g
Fosforo 68 680 45g
Zinc 0.454 4.54 15g
Hierro 1.052 10.52 134 g
Vit. A 12.5 125 120
Total 104.506 1045.06 337g
"Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de 
Nuestra Diversidad ”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONÍA PERUANA
FACULTAD DE INDUSTRIAS ALIMENTARIAS
ESCUELA DE BROMATOLOGÍA Y NUTRICIÓN HUMANA
CASO CLINICO
HOSPITAL REGIONAL DE LORETO
“FELIPE SANTIAGO ARRIOLA IGLESIAS”
CURSO :
Nutrición Básica 02
ALUMNA:
 Pérez Pérez Susy
DOCENTE :
Lic. José Mamani Flores.
IQUITOS – PERÚ
2012