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Paz Aguilera Deprimen al SNC lo suficiente para realizar cx. La selección de rutas de administración se basa en propiedades farmacocinéticas y efectos secundarios. EFECTOS DE LA ANESTESIA Hemodinámicos Disminución de presión arterial - Vasodilatación directa - Depresión miocardio Disminución en el tono simpático central Respiratorios Reducen/eliminan el impulso ventilatorio El reflejo nauseoso se pierde Estimulo p/ toser se atenúa Disminuye el tono esfinteriano esofágico; puede ocurrir regurgitación pasiva o activa. Hipotermia (<36°C) Por la baja temperatura del ambiente, cavidades expuestas, fluidos intravenosos frios, control termorregulador alterado. La tasa metabolica y consumo de O2 en el cuerpo disminuye hasta 30% Nauseas y vomitos Activación de quimiorreceptores y el centro de vomitos del tallo cerebral Otros fenómenos y posoperatorios HTA y taquicardia es común en el poscx; cuando el simpático recupera su tono Excitación aguda en la fase de recuperación (5-30%): taquicardia, inquietud, Llanto, gemidos, movimientos desordenados Componentes del estado anestésico • Amnesia. • Analgesia. • Inconsciencia. • Inmovilidad en respuesta a la estimulación nociva. • Atenuación de las respuestas autonómicas a la estimulación nociva Mecanismos de la anestesia Es producida por alteración de las propiedades físicas de las membranas celulares. La mayoría de los anestésicos generales intravenosos actúa predominantemente a través de receptores GABA A • aumentan la sensibilidad del receptor GABA A a GABA • Unión de los anestésicos en sitios específicos; pero NO compiten con GABA Anestésicos Generales Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera Los canales de Cl—unidos a glicina (receptores de glicina) pueden jugar un papel en la inhibición mediadora por anestésicos de las respuestas a los estímulos nocivos. Los anestésicos inhalados mejoran la capacidad de la glicina para activar los receptores de glicina La ketamina, el óxido nitroso, el ciclopropano y el xenón son los únicos anestésicos que no tienen efectos significativos sobre los receptores GABA A o de glicina • Estos agentes inhiben los receptores NMDA, que son canales de cationes activados por glutamato que son algo selectivos por Ca2+ Mecanismos celulares de la anestesia 1. Hiperpolarizar las neuronas 2. Efectos sustanciales en la trasmisión sináptica y efectos más peques en la generación/propagación del potencial de acción Anestésicos inhalados Anestésicos intravenosos Inhiben la sinapsis excitatorias Activan las sinapsis inhibitorias Inhiben liberación de neurotransmisores Pueden actuar potsinápticamente, alterando liberación de neurotrasmisor Acciones predominantes en sinapsis La mayoría mediante mejoría de neutransmisión inhibitoria La ketamina inhibe neurontrasmisión excitatoria Anestésicos parenterales Son los más utilizados Rapido inicio y corta duración por: o Lipofilia o Perfusión alta del cerebro y medula El propofol es ventajoso para procedimientos en los que es deseable un retorno rápido a un estado mental preoperatorio. El etomidato generalmente se reserva para pacientes con riesgo de hipotensión o isquemia miocárdica. La ketamina es más adecuada para pacientes con asma o niños siguiendo procedimientos cortos y dolorosos. El tiopental tiene un largo historial de seguridad; sin embargo, su uso clínico es actualmente limitado por su disponibilidad. Principios farmacocinéticos Compuestos hidrofobicos; factor clave de su farmacocinética Distribucción: 1. Tejidos altamente irrigados y lipofílicos del cerebro y la medula espinal 2. Tejidos menos irrigados; musculos y vísceras 3. Tejido adiposo Los pacientes con gasto cardiaco más bajo y ancianos requieren dosis más pequeñas Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado KiETA el OXO en el ciclo del xenon Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado ya que TIO EsTa KiETo PROPOngo Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera Efectos secundarios del propofol Sistema nervioso Acción sobre recep GABA A Aplana el EEG Disminuye presiones intracraneales e intraoculares Puede usarse en pctes con riesgo de isquemia cerebral Sistema cardiovascular Disminuye PA, en mayor grado que el tiopental Atenuar el reflejo del barorreceptor y reducir la actividad del nervio simpático. Usar con precaución en pacientes con riesgo o con intolerancia a la disminución de la presión sanguínea Sistema respiratorio Levemente mayor depresión respiratoria que el tiopental. Puede ser el agente de inducción de elección en pacientes con Asma (propiedades broncodilatadoras) Otros Acción antiemética PRIS: acidosis metabolica, hiperperlipidemia, rabdomiólisis, agrandamiento del Hígado Etomidato Imidazol sustituido USO: inducción anestésica de pacientes en riesgo de hipotensión Dosis de inducción se acompaña de alta incidencia de dolor al inyectarse y movimientos mioclónicos No se recomiendan las infusiones a largo plazo; por efectos 2° Inicio rápido, la duración de la acción aumenta menos con dosis repetidas (en comparación a tiopental) Metabolismo en el hígado; a compuestos inactivos Eliminación: o Renal (78%) o Biliar (22%) Efectos secundarios Propofol Anestésico parenteral más común Formulación: emulsión de lípidos asociado a dolor importante al inyectarse e hiperlipidemia Reducir dosis en ancianos, con otros sedantes y en niños pequeños. Uso para mantenimiento de la anestesia e inducción Metaboliza en el hígado Eliminación reducida en ancianos y recién nacidos Eliminación más rápida en niños Produce sedación dependiente de la dosis, resulta en perdida de conciencia en 10minutos y efecto sedante de 45 minutos Fospropofol Profarmaco; se convierte propofol in vivo Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera Hipnosis y no tiene efectos analgésicos Efectos en CBF, metabolismo y presiones intracraneales e intraoculares similares a tiopental Acelera actividad del EEG en focos epileptógenos, asociado a convulsiones Estabilidad CV es una gran ventaja Pequeño aumento en la FC Poca o ninguna reducción en la PA o GC Poco efecto sobre la perfusión coronaria Reduce el consumo miocárdico de 02 Respiratorio Grado de depresión respiratoria menor que el tiopental Otros efectos Hipo Nauseas y vomitos Inhibe la acción de las enzimas biosintéticas de las suprarrenales requeridas para la producción de cortisol y algunos otros esteroides Por lo que no se usa tanto para trauma, pctes críticos enfermos y a largo plazo Ketamina USO:o Anestesiar a pctes en riesgo de hipotensión y broncoespasmo o Ciertos procedimientos pediátricos Rapidamente produce un estado hipnótico Produce “anestesia disociativa” analgesia intensa, falta de respuesta a órdenes y tienen amnesia, pero pueden tener los ojos abiertos, mover las extremidades involuntariamente y respirar espontáneamente. Reduce el desarrollo de tolerancia a opiáceos por tiempo prolongado Generalmente se administra por vía intravenosa pero también es eficaz por vía intramuscular, oral y rectal. No provoca dolor al momento de la inyección o comportamiento excitador verdadero Bajas dosis; uso en la depresión Se metaboliza a norketamina en el hígado o Norketamina con 20% de la actividad, se excreta en la orina y la bilis Gran volumen de distribución y rápida eliminación lo hacen adecuado para infusión continua Efectos secundarios Sistema nervioso Actividad simpaticomimetica indirecta Estado cataléptico se acompaña de nistagmo con dilatación pupilar, salivación, lagrimeo y movimientos espontáneos de las extremidades con incremento del tono muscular. Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera - Barbituricos - Los más comunes son: tiopental sódico, tiamilal y metohexital. Metohexital: eliminación más rápida. Tiamidal y tipoental: lenta eliminación y grandes volúmenes de distribución, hacen que las infusiones prolongadas o grandes puedan producir inconsciencia de varíos días. Eliminación: metabolismo hepático y excreción renal. o Una pequeña fracción de tiopental; se convierte en pentobarbital (hipnotico de acción más prolongada) Enfermedades hepáticas y afecciones que reducen proteínas séricas; aumentan concentración libre inicial y el efecto hipnotico. Efectos secundarios Aplanan el EEG y pueden producir patrones de paroxismo supresión Reducen el CMR, por ende reducen CBF y ICP Actividad depresora del CNS contribuye a sus efectos anticonvulsivos. Metohexital: Aumentar la actividad ictal (por tanto bueno p/ terapia electroconvulsiva) Disminución de presión arterial (venodilatación y dism de contractibilidad) FC aumenta en respuesta compensatoria Depresores respiratorios Respuestas disminuidas a hipercapnia e hipoxia Con otros depresores (ej opiáceos) puede generar apnea Incidencia de sibilancias en asmáticos (+ que el propofol) Otros efectos Como los barbitúricos pueden inducir ataques fatales de porfiria, están contraindicados en pacientes con porfiria aguda intermitente. Metohexital, y en menor grado otros, pueden producir síntomas excitadores en la inducción, tales como tos, hipo, temblores musculares, espasmos, e hipertonías Amnésicos e insensibles a los estímulos dolorosos Analgesia profunda Aumenta el flujo sanguíneo cerebral (CBF) y la presión intracraneal, con alteración minima del metabolismo cerebral. El delirio al despertar, es una complicación frecuente Aumenta la PA, FC, y GC. Actividad inotrópica y vasodilatadora negativa directa, pero estos efectos son generalmente contrarrestados por la acción simpaticomimética indirecta Aumenta el consumo de O2 del miocardio, no es ideal apra pctes con riesgo de isquemia miocárdica Sus efectos aca son la mejor indicación para su uso Disminución leve y transitoria en la ventilación por minuto Depresión respiratoria es menos intensa Potente broncodilatador, adecuado para pctes con riesgo de broncoespasmo Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado CMR: Tasa metabolica cerebral Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera Anestésicos inhalados Uno de los medicamentos más peligrosos en el uso clínico. La toxicidad de estos se encuentra ppal en sus efectos secundarios, y cada uno de los anestésicos tiene un perfil único de efectos 2° Los anestésicos inhalados son más solubles en algunos que en otros La anestesia se produce cuando la presión parcial anestésica en el cerebro es igual o mayor que MAC (concentración alveolar minima) Isoflurano Isoflurano: Liquido volátil. Uso: o Mantenimiento de la anestesia después de la inducción con otros agentes. o Inducción se puede lograr en menos de 10 minutos con concentración 1,5 -3% o Uso junto a opiáceos u oxido nitroso reduce su concentración requerida p/ anestesia Inducción y recuperación relativamente más rápida que el enflurano Efectos secundarios Disminución de la PA (dism de resistencia vasc) y FC ligeramente elevada GC conservado Vasodilatación con efectos pronunciados en la piel y músculo Potente vasodilatador coronario, aumento del flujo sanguíneo coronario y una disminución del consumo de O2 del miocardio Depresión de la ventilación, y la respuesta a la hipercapnia e hipoxia Broncodilatador e irritante de la vía aérea que durante la inducción puede estimar tos y laringoespasmo. Dilata vasculatura cerebral, aumento de CBF. Riesgo de ICP en pctes con hipertensión intracreneana Reduce CMRo2 Músculos Cierta relajación del musc estriado y liso uterino (no recomedado p/ parto) Mejora efectos de relajantes musculares Riñon Reduce el flujo sanguíneo renal y GFR, orina concentrada Higado y GI Flujo esplacnico y hepático se reducen, a medida que disminuye la PA Sevoflurano Sevoflurano: Liquido transparente, incoloro y volátil. Uso: Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Tasa metabólica cerebral de consumo de O2 Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado tasa de filtración glomerular Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera o Anestesia en pacientes ambulatorios debido a su rápida recuperación y porque no es irritante a la vía aérea. o Agente de inducción ideal: olor agradable, inicio rápido y falta de irritación a la vía aérea Disminución de PA y GC No produce taquicardia (bueno p/ pacientes con isquemia miocárdica) Reducción volumen ventilación pulmonar Incremento frecuencia respiratoria Broncodilatador clínico más eficaz Efectos en la resistencia vasculas cerebral, CMRo2 y CBF similar a isoflurano Aumenta la ICP en pctes con baja distensibilidad intracraneal Se conserva respuesta a hipocapnia En niños; asociado a delirios al despertar Músculos Relajación del estriado y mejora agentes relajantes Riñon controversia acerca de la posible nefrotoxicidad del compuesto A, que se produce por interacción de sevoflurano con sosa cáustica absorbente del CO2 Higados y GI No se conocen alteraciones Desflurano - Desflurano: Liquido muy volátil a temp ambiente USO:o Cx ambulatoria, rápido inicio de acción y rápido tiempo de recuperación. o Irrita el árbol traqueobronquial Tos, salivación, espasmo bronquial o Para mantenimiento de la anestesia; concentraciones 6 – 8% o Se metaboliza mínimamente, más del 99% es eliminado sin cambios por pulmones Efectos secundarios Hipotensión (dism resistencia vascular sistémica) GC y flujo sanguíneo a los órganos mayores conservado Aumento de la frecuencia respiratoria Disminucion del volumen ventilación pulmonar Broncodilatador e irritante de la vía aérea, puede causar tos, retención de aliento, laringoespasmo y secreciones respiratorias excesivas Disminuye resistencia vascular cerebral y CMRo2 En condiciones de normocapnia y normotension, produce aumento de FSC y PIC en pctes con baja distensibilidad intracraneal Reacción vasoconstrictora a la hipocapnia se mantiene Musculo, riñon, hígado y GI Relajación muscular estriada, mejora los efectos de bloq neuromusculares No nefro ni hepatotoxicidad Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera Halotano Halotano: Liquido volátil a temp ambiente Sensible a la luz USO: o Mantenimiento de anestesia o Puede producir necrosis hepática fulminante “hepatitis del halotano” Fiebre, anorexia, nauseas y vomitos; varios días después de la anestesia Costo bajo y utilizado en países en desarrollo Enflurano Enflurano: Liquido transparente e incoloro a temp ambiente, olor dulce y volátil Uso: o Mantenimiento de anestesia en concentraciones de 0,-3% Puede ser inducida en menos de 10 minutos en concentraciones 2- 4,5% Inducción y recuperación lentas Metabolización en pequeña medida Efectos secundarios Disminución de la PA por vasodilatación y depresión de la contractilidad Efecto minimo en la FC Broncodilatador eficaz, patrón de respiración rápida y superficial. Vasodilatador cerebral; puede aumentar ICP Actividad consulsiva Relaja el musculo estriado y uterino Reduce el FSR, el GFR y la producción de orina. Óxido Nitroso Gas incoloro e inodoro a temp ambiente Uso: o Anestésico débil, efectos analgésicos significantes o Anestesia qx solo logrado en condiciones hiperbáricas o Se usa con frecuencia para dar analgesia y sedación leve en cx odontología ambulatoria. o NO puede usarse en concentraciones superiores a 80%, limita la entrega de oxigeno Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera o Principalmente para complemento de otros anestésicos o Rapida inducción y recuperación o Puede producir hipoxia difusional No es usado como analgésico crónico o sedante en UTI por efectos metabólicos potenciales relacionados con el aumento de la homocisteína y los cambios en la síntesis de DNA y proteínas Efectos secundarios Efecto inotrópico negativo, pero no se observa por efectos estimulantes sobre el simpático Al administrar con anestésicos inhalados halogenados aumenta la FC, PA y FC Cuando se administra con un opiáceo, disminuye la PA y el GC Aumenta el retorno venoso en las vasculaturas pulmonares y periféricas Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar en pctes con hipertensión pulmonar preexistente Aumentos modestos en la frecuencia resp Disminución en volumen de ventilación pulmonar Deprime respuesta a la hipoxia Aumenta el CBF y ICP Capacidad vasodilatadora contrarrestada con opiáceos y propofol, con agentes inhalados; aumenta Músculos No relaja el musc estriado No intensifica los efectos de los bloqueadores neuromusculares Otros Colecciones de aire pueden ser expandidas por N2O; neumotórax, oído medio obstruido, embolo de aire, asa intestinal ocluida, ampolla pulmonar, aire intracraneal. Evitar en esos contextos Interactua con el cobalto de vit B12, por lo que no puede actuar como síntesis de metionina; por lo tanto; anemia megaloblastica, neuropatía Xenón Elemento inerte, no puede ser fabricado; es extraído del aire por lo tanto caro y limitado. Efectos cardiorrespiratorios mínimos. Efectos analgésicos y anestésicos en varios sistemas de receptores en el CNS. Inducción y recuperación rápida. Suficientemente potente para producir anestesia qx cuando se administra 30% de oxigeno La suplementación con un agente intravenoso como el propofol parece ser requrido para la anestesia clínica. Bien tolerado en pctes de edad avanzada No se han informado efectos secundarios a largo plazo Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado GC Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera Anestésicos auxiliares Un anestésico general se administra usualmente con anestésicos auxiliares para mejorar los componentes específicos de la anestesia, permitiendo dosis más bajas de anestésicos generales con menos efectos secundarios. Benzodiacepinas Estado anestésico similar al que se logra con barbitúricos Más común para la sedación que para la anestesia general debido a la amnesia y sedación prolongada que puede generarse con una dosis anestésica. Para provocar ansiólisis, amnesia y sedación antes de la inducción de la anestesia o para la sedación durante los procedimientos que no requierananestesia general La más frecuente en el periodo perioperatorio es el midazolam, seguida por lejos de diazepam y lorazepam Midazolam: o Administración general VI (tb por oral, IM, rectal) o Ventaja farmacocinética con respecto al lorazepam: es más rápido en el inicio y su efecto se logra en menos tiempo; alcanza su máximo en aprox 2 minutos y seda durante 30 minutos o Pctes de edad avanzada tienden a ser más sensibles y recuperación más lenta o Metabolizado por el hígado. Las BDZ reducen el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo, en dosis equianestésicas son menos potentes que los barbitúricos. Disminuyen moderadamente la presión sanguínea y el impulso respiratorio, ocasionalmente produce apnea. Agonistas adrenérgicos alfa 2 Dexmedetomidina Dexmedetomidina: Sedación a corto plazo (<24h) de adultos críticamente enfermos y sedación antes y durante procedimientos médicos qx o de otro tipo en pacientes no intubados La activación del receptor por este fármaco produce tanto sedación como analgesia Dosis reducidas en pctes con riesgo de hipotensión extrema Excreta por la orina los conjugados de su metabolización hepática Efectos secundarios: o Ppal: hipotensión y bradicardia, por disminución de liberación de catecolaminas o Nauseas y sequedad de boca Paz Resaltado Paz Resaltado Paz ResaltadoPaz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera o A concentraciones más altas; hipertensión y disminución de FC y GC o Depresión respiratorioa Analgésicos Administrados normalmente con anestésicos generales para reducir los requerimientos de este y minimizar los cambios hemodinámicos Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de ciclooxigenasa 2 o paracetamol en algunas ocasiones proporcionan una analgesia adecuada para procedimientos quirúrgicos menores El fentanilo, el sufentanilo, el alfentanilo, el remifentanilo, la meperidina y la morfina son los principales opiáceos parenterales utilizados en el periodo perioperatorio La selección se basa principalmente en la duración de su acción Remifentanilo tiene una duración de acción ultracorta (<10 min), y se acumula mínimamente con dosis repetidas y es particularmente bien tolerado para procedimientos que causan dolor por breve tiempo La duración de la acción del fentanilo se alarga en gran medida por vía endovenosa lenta La frecuencia y la gravedad de las náuseas, vómitos y prurito después de la salida de la anestesia se incrementan cuando se emplean los opiáceos en un grado similar La meperidina reduce el escalofrio, un problema común durante la recuperación de la anestesia. Los opiáceos a menudo se administran por vía intratecal o epidural para el tratamiento del dolor agudo y crónico Los opiáceos neuroaxiales con o sin anestesia local pueden producir analgesia profunda para muchos procedimientos qx, pero la depresión respiratoria y el prurito limitan su uso en operaciones importantes. Agentes bloqueadores neuromusculares Los relajantes musculares se usan durante la inducción de anestesia p/ relajar musculos de la madíbula, cuello y vías respiratorias para facilitar la laringoscopia e intubación. Su acción es antagonizada cuando ya no se necesita (neostigmina o edrofonio + antagonista muscarinico; atropina o glicopirrolato) Los despolarizantes se toleran mejor Los barbitúricos precipitan cuando se mezclan con relajantes musculares Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera Oxigeno – hipoxia La hipoxemia generalmente implica una falla del sistema respiratorio para oxigenar la sangre arterial. Clásicamente, hay cinco causas de hipoxemia: Reducción de la fracción de oxígeno inspirado (Fio2). Hipoventilación. Desajuste de la relación ventilación-perfusión. Cortocircuito o mezcla venosa. Aumento de la barrera de difusión. El término hipoxia denota oxigenación insuficiente de los tejidos Efectos de la hipoxia Celulares y metabólicos Alteracion en la expresión genética El acido láctico es liberado a la circulación Concentraciones intracelulares de Na, Ca y H aumentan; conduciendo a la muerte celular La cronología de la muerte depende de las demandas Estimula barorreceptores carotídeos y aórticos para que aumenten la frecuencia y profundidad de respiración Disnea no siempre se experimenta con hipoxia simple, pero ocurre cuando el volumen respiratorio se acerca a la mitad de la capacidad respiratoria máxima; Perdida del conocimiento sin aviso Activación refleja del SN simpático; taquicardia y aumento de GC Resistencia vascular periférica disminuye Presión arterial se mantiene a menos que la hipoxia sea prolongada o intensa Vasoconstricción pulmonar e HT pulmonar Menos capacitado para tolerar la situ Inicialmente; disminución de la capacidad intelectual con deterioro de la lucidez y la capacidad psicomotora, luego confusión e inquietud hasta estupor, coma y muerte Oxigeno- Efectos fisiológicos A 1 atm o más Pequeña depresión respiratoria en sujetos sanos por la perdida de actividad quimiorreceptora Ventilación aumenta en pocos minutos Eliminación menos eficiente del dióxido de carbono de los tejidos Expansión de los alveolos mal ventilados se mantiene por el contenido de nitrógeno Las grandes concentraciones de O2 que llegan a las regiones pulmonares pobremente ventiladas diluyen el contenido de nitrógeno, lo que facilita la formación de atelectasia Disminución ligera de FC y GC cuando se respira O2 al 100% PA cambia poco Complicaciones de la oxigenoterapia Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera Atelectasia por absorción Deprime respiración Secar e irritar las superficies mucosas de las vías respiratorias y ojos Reduce el transporte mucociliar y eliminacion de las secreciones Usos terapéuticos Corrección de la hipoxia Es un tto temporal de la enfermedad subyacente Reducción de la presión parcial de un gas inerte El nitrógeno es el gas que llena los espacios en el cuerpo en; distensión abdominal por obstrucción/ileo, embolia aérea intravascular o neumotórax Beneficioso para embolias gaseosas; alivia la hipoxia localizada distal a la obstrucción vascular. Terapia con oxígeno hiperbárico Las aplicaciones clínicas de la oxigenoterapia hiperbárica comprenden el tratamiento de traumatismos, quemaduras, lesiones por radiaciones, infecciones, úlceras que no cicatrizan, injertos de piel, espasticidad, y otras enfermedades neurológicas. El oxígeno hiperbárico puede ser útil en lahipoxia generalizada. Efectos adversos: barotrauma del oído medio, toxicidad del CNS, convulsiones, toxicidad pulmonar y neumonía por aspiración Oxigenoterapia tiene dos componentes: aumento de la presión hidrostática y mayor presión de O2; ambos necesarios para el sx de descompresión y embolias gaseosas Principal objetivo: aumento de la presión de O2 Toxicidad del oxígeno Por incremento en la producción de peróxido de hidrógeno y sustancias reactivas como el anión superóxido, radicales de oxígeno e hidroxilo que atacan y dañan los lípidos, las proteínas y otras macromoléculas Primero en exhibir la toxicidad Despues de 18 horas; incremento de permeabilidad capilar que conducirá a hipoxemia. Lesiones graves y muerte requieren mucho más tiempo Retinopatía de los prematuros (vascularización anormal de la retina embrionaria) Los trastornos son raros y solo ocurren bajo condiciones hiperbáricas Convulsión, cambios visuales. Dióxido de carbono Estimulo rápido y potente para la ventilación PCO2 causa broncodilatación Efecto directo Disminución de la contractilidad y vasodilatación Efectos por activación del SN simpático Incremento de la contractilidad, FC y vasocontricción Efecto neto: Aumento en GC, FC y PA Vasodilatación en vasos sanguíneos y resistencia periférica total disminuye Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz ResaltadoPaz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera Arritmias cardiacas por liberación de catecolaminas Deprime la excitabilidad de la corteza cerebral y aumenta el umbral cutáneo del dolor Usos terapéuticos Insuflación durante los procedimientos endoscópicos (ej cirugía laparoscópica) Ajustar el pH durante los procedimientos de derivación cardiopulmonar cuando el pcte se enfría. Usos en anestesia; constriñe los vasos cerebrales, reduce ligeramente el tamaño del cerebro y facilita la operación de neuroquirurgicas. Oxido Nítrico Vasodilatación de las células del musculo liso e inhibe agregación plaquetaria Deficiente en: ateroesclerosis, hipertensión, vasoespasmo cerebral y coronario, lesion por isquemia- reperfusión e inflamación. Usos terapéuticos Dilata los vasos pulmonares y terapia p/ enfermedades asociadas a aumento de resistencia vascular pulmonar Aprobado para hipertensión pulmonar persistente del recién nacido Usos diagnosticos Cateterismo cardiaco para evaluar la capacidad vasodilatadora pulmonar de pacientes con insuficiencia cardiaca y lactantes con una enfermedad cardiaca congénita. Inhalado también se usa para determinar capacidad de difusión (DL) a través de la unidad alveolar capilar. La determinación del NO exhalado fraccionado es un indicador, no invasivo, de la inflamación de las vías respiratorias que permite valorar enfermedades del tracto respiratorio, como asma, infección del tracto respiratorio, y enfermedad pulmonar crónica Helio Los usos principales del helio se encuentran en las pruebas de función pulmonar, tratamiento de la obstrucción respiratoria, cirugía con láser de las vías respiratorias, marcador en estudios imagenológicos. Adecuado para medir el volumen pulmonar residual, la capacidad residual funcional y otros volúmenes pulmonares afines Las mezclas de helio y O2 reducen el trabajo respiratorio. Alta conductividad térmica, por lo que es útil durante la cirugía con láser en las vías respiratorias. Sulfuro de hidrógeno Considerado como toxina debido a su capacidad de inhibir la respiración mitocondrial Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Resaltado Paz Aguilera Propiedades vasodilatadoras y antioxidante de radicales libres Puede proteger contra la hipoxia, hemorragia letal, lesión por isquemia-reperfusión en diferentes órganos (riñon, pulmón, hígado, corazón) Ver esquema general al final del capitulo en el goodman Paz Resaltado Paz Resaltado
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