Concepto de hemorragia en la primera mitad del embarazo

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Concepto de hemorragia en la primera mitad del embarazo
Hemorragias en la primera mitad de la gestación (<20 semanas)
En una hemorragia genital se debe evaluar en primer lugar la pérdida hemática para valorar la aplicación de medidas de soporte vital. Posteriormente se debe filiar correctamente el origen del sangrado, datar la gestación y hacer el diagnóstico diferencial.
Manifestaciones clínicas 
Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnóstico sindromático, que evalúa a la paciente según la respuesta inflamatoria sistémica de la mujer frente a la infección y un diagnóstico topográfico.
Sepsis: Es la presencia de un foco infeccioso y dos o más criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que incluye:
Temperatura > 38°C o < 36°C,
Frecuencia cardiaca > 90 lat/min,
Frecuencia respiratoria > 20/min o
PaCO2 < 32 torr
Leucocitosis >15 000 (para el puerperio)
O <4000 cels/mL o la presencia de >10% de neutrófilos inmaduros (cayados).
Shock séptico: Se define como una hipotensión inducida por sepsis, PA sistólica <90 mmHg, o una disminución de 40 mmHg con respecto a la basal, que persiste por más de una hora, a pesar de una adecuada resucitación con líquidos, llevando a hipoperfusión sistémica.
Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM): es la presencia de disfunción de dos o más órganos, secundaria a la hipoperfusión y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones más frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, hepática, cerebral y de la coagulación.
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
· Inestabilidad hemodinámica (hipotensión o taquicardia)
· Cambios ortostáticos en el pulso y la presión arterial
· Síncope o casi síncope
· Signos peritoneales (rebote, rigidez, defensa)
· Fiebre, escalofrío y flujo vaginal mucopurulento
Diagnostico
Evaluación inicial
La paciente que presenta sangrado profuso debe ser clasificada como prioritaria. Se debe evaluar correctamente la cantidad y el ritmo de la pérdida sanguínea.
Los sangrados en las gestantes pueden ser catastróficos, no siendo siempre evidentes como en hemoperitoneo o hematomas. Por tanto, en toda paciente que se sospecha un shock hipovolémico se deberá hacer un control regular de presión arterial y pulso.
Será preciso valorar:
- Signos de gravedad: confusión, obnubilación, hipotensión.
- Evaluación inmediata de volumen intravascular y el estado hemodinámico: reevaluación constante de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. La hemoglobina y el hematocrito son pobres indicadores para la evaluación precoz del grado de pérdida hemática. Un súbito aumento del pulso o cambios posturales de la presión arterial son frecuentemente los únicos signos de sangrado interno.
La hipotensión postural (descenso en >10 mm Hg en el paso del decúbito a la bipedestación) indica pérdida hemática moderada (10-20% del volumen circulatorio), y la hipotensión en decúbito denota pérdida grave (>20%).
Según la gravedad se deberá instaurar varias medidas a realizar:
1. Una o dos vías venosas de gran calibre para la instauración de sueroterapia para la pérdida de volemia (1 ml de sangre precisa la sustitución de 3 ml de cristaloide).
2. Hemograma completo.
3. Pruebas de coagulación.
4. Grupo y RH.
5. Pruebas cruzadas reservando 4 concentrados de hematíes
Como se diagnostica el aborto
Tu profesional de salud puede realizarte una variedad de exámenes:
· Examen pélvico. El profesional de salud podría controlar si el cuello del útero se empezó a dilatar.
· Ecografía. Durante una ecografía, el profesional de salud controlará los latidos cardíacos fetales y determinará si el embrión se está desarrollando normalmente. Si no se puede hacer un diagnóstico, es posible que debas realizarte otra ecografía en aproximadamente una semana.
· Análisis de sangre. Tu profesional de salud podría revisar el nivel de la hormona del embarazo, la coriogonadotropina humana, en la sangre y compararla con mediciones anteriores. Si el patrón de cambios en el nivel de la coriogonadotropina humana es anormal, podría ser indicativo de un problema. Tu profesional de salud podría hacerte análisis parar ver si estás anémica, lo que podría ocurrir si has experimentado sangrado abundante, y puede que también determine tu grupo sanguíneo.
· Análisis de tejidos. Si has expulsado tejido, puede que se lo envíe a un laboratorio para confirmar que se ha producido un aborto espontáneo y que los síntomas no están relacionados con otra causa.
· Estudios cromosómicos. Si has sufrido dos o más abortos espontáneos previos, puede que tu profesional de salud indique análisis de sangre para ti y tu pareja para determinar si los cromosomas son un factor.
Los posibles diagnósticos incluyen:
· Amenaza de aborto. Si tienes sangrado pero el cuello del útero no empezó a dilatarse, existe amenaza de aborto. Esos embarazos a menudo prosiguen sin otras complicaciones.
· Aborto inevitable. Si presentas sangrado, calambres y tienes el cuello del útero dilatado, se considera que el aborto es inevitable.
· Aborto incompleto. Si expulsas restos de feto o placenta pero una parte de ese material queda en el útero, el aborto se considera incompleto.
· Aborto retenido. En un aborto retenido, los tejidos de la placenta y del embrión permanecen en el útero, pero el embrión ha muerto y nunca llegó a formarse.
· Aborto completo. Si has expulsado todos los tejidos producto de la concepción, el aborto se considera completo. Esto es frecuente en los abortos que ocurren antes de las 12 semanas de gestación.
· Aborto séptico. Si sufres una infección en el útero, se produce un aborto séptico. Esta infección puede ser grave y requiere atención inmediata.
Tratamiento 
Inicialmente debe hacerse una valoración rápida del estado hemodinámico materno, del estado fetal y de la cuantía del sangrado.
Diagnóstico de sospecha
- Control de constantes maternas
- Control hematológico
- Control de la diuresis (manteniendo niveles por encima de 30 ml hora)
- Venoclisis
- Evaluación del estado fetal y placentario mediante registro cardiotocografico continuo y ecografía
- Evaluación de condiciones obstétricas
- Ingreso
Diagnóstico de certeza
- Tratamiento conservador (Tabla 1)
 
• Reposo absoluto
• Control de constante
• Control de la metrorragia
• Sueroterapia de mantenimiento
• Control ecográfico
• Cardiotocografía periódica
• Hemograma y coagulación cada 12-24 horas
• Administración de corticoides para maduración pulmonar
- Tratamiento activo (Tabla 2) consiste en la finalización del embarazo.
Concepto de hemorragia en la segunda mitad del embarazo
Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado que tiene lugar después de las 22 semanas de gestación. Las causas más frecuentes son placenta previa (PP) y desprendimiento prematuro de placenta (DPP), menos frecuentes son rotura uterina (RU), rotura del seno marginal y vasa previa (1). Sin embargo, a pesar del escrutinio de la placenta después del parto, no se llega a encontrar una causa identificable de la hemorragia en 25 a 35% de los casos.  
En 5% de los embarazos se producen hemorragias anteparto, en 1% por placenta previa, en 1,2% por desprendimiento de placenta y en 2,8% por causas indeterminadas. En conjunto, todas estas causas de hemorragias son responsables de 20 a 25% de todas las muertes perinatales.  
Manifestaciones clínicas 
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
· Hipotensión
· Útero tenso y doloroso
· Distrés fetal (pérdida de los sonidos cardíacos fetales, bradicardia, desaceleraciones variables o tardías detectadas durante la monitorización)
· Cesación del trabajo de parto o atonía uterina
Aunque aparezca hipotensión materna, el sangrado vaginal puede ser leve.
Diagnostico
Los estudios deben incluir:
· Ecografía
· Hemograma completo y compatibilización de sangre
· Posiblemente, una prueba de Kleihauer-Betke
Todas las mujeres con sangrado durante la segunda mitad del embarazo deben recibir una ecografía, en la cama si se encuentra inestable. La ecografía transvaginal se debe considerarsi la placentación normal no se ha confirmado previamente. Una placenta normal, un cordón y una inserción normales excluyen la placenta previa y la vasa previa. Aunque la ecografía a veces confirma un desprendimiento placentario, este estudio no es lo suficientemente fiable para distinguir la rotura uterina. Estos diagnósticos son clínicos, según los factores de riesgo y los hallazgos en el examen (un útero tenso es más común en el desprendimiento placentario; la pérdida de tono es más usual en la rotura). La rotura uterina se confirma durante la laparoscopia.
Además, se realizan un hemograma completo y un panel de sangre (tipificación y anticuerpos anormales). Si el sangrado es moderado a grave, se sospecha un desprendimiento de placenta. Si hay hipotensión materna, secompatibilizan varias unidades de sangre para transfusión según necesidad y se realizan estudios para descartar coagulación intravascular diseminada (tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial [TP/TTP], niveles de fibrinógeno, niveles del dímero-d).
Puede realizarse la prueba de Kleihauer-Betke para medir la cantidad de sangre fetal en la circulación materna y determinar la necesidad de una dosis adicional de inmunoglobulina Rho(D) para evitar la sensibilización materna.
Tratamiento 
El tratamiento del sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo está dirigido a la causa específica. Los pacientes con signos de hipovolemia requieren reanimación con líquidos IV, comenzando con 20 mL/kg de solución fisiológica normal.
La transfusión de sangre debe considerarse para los pacientes que tienen alguno de los siguientes trastornos:
· Sin respuesta a 2 L de solución fisiológica,
· Signos vitales anormales o resultados de pruebas de laboratorio
· Sangrado continuo