Clase 5 Trastornos eritrocitarios

Vista previa del material en texto

Fisiopatología
CB109
Química y Farmacia
Trastornos eritrocitarios
QF. Hilda Espinoza
Objetivos
· Comprender las causas y mecanismos implicados en la anemia. 
· Reconocer las causas de trastornos hemorrágicos y sus mecanismos subyacentes.
AnemiaSe reduce la capacidad de transporta O2 a los tejidos. Hipoxia tisular.
Pcte pálidos, en la esclera del ojo y en los dedos. Hay una disminución del llenado capilar.
Reducción de la masa total de eritrocitos 
circulantes por debajo del límite 
fisiológico. 
Se evalúa a través del hematocrito y la 
concentración de Hemoglobina sanguínea. 
glóbulo rojo pequeño: Microcito
glóbulo rojo más grande: Macrocitos
Según contenido de Hg
Hipocrómicos: Menor contenido de Hg, se ven menos rojos.
Depranocitos: Se produce por una alteración de la Hg que cuando esta desoxigenada toma forma de hoz.
Anemias con el glóbulo rojo mas pequeño y con hipocromía se deben ppalmente a trastornos de la síntesis de Hg como la deficiencia de Hierro.
Las que tienen glóbulos rojos grandes, en general las macrocíticas; derivaran de anomalías o patologías que deterioran la maduración de los precursores de los eritrocitos en la medula ósea.
Las normocíticas, las que tienen tamaño normal y normocrómicas(color normal), son anemias que pueden asociarse a procesos hemorrágicos.
Ciclo de vida de los eritrocitos
La Biliverdina se reduce para forma bilirrubina a no conjugada y esta se une a la albumina que es la ppal. proteína plasmática y pasa al hígado y se convierte en bilirrubina conjugada y esa saldrá como parte de la secreción hacia el tracto digestivo y a nivel del tracto producto de las bacterias que viven en el colon bacterias se convertirá urobilinógeno y se puede oxidar estercobilina que le da la coloración a las heces y parte del urobilinógeno puede hacer recirculación enterohepática y volver al torrente sanguíneo y luego ser excretado por los riñones en la orina como urobilina que le da el color a esta.
Luego que los glóbulos rojos cumplen su ciclo de vida, deben ser eliminados. 
En condiciones normales son eliminados por un sistema retículo endotelial que básicamente son fagocitos, macrófagos. Que toman al glóbulo rojo para degradarlo. 
Toman a la hemoglobina, la parte globina(cadenas polipeptídicas) se degradarán a Aa y estos salen para formar parte de la reserva para la síntesis proteica.
El grupo Hemo, se descompone en biliverdina y Fe.
El Fe es reciclado y sale de los macrófagos para unirse a la transferrina que es una proteína que va a transportarlo hacia los sitios de almacenamiento o la M.O en el caso que se requiera para la producción o almacenamiento.
Los principales sitios de almacenamiento están dados por la ferritina y por la hemosiderina.
Habrá depósitos de Fe relevantes en el hígado.
La otra proteína de unión que forma parte de estos depósitos de Fe es la hemosiderina y cuando hay acumulación de Fe en estos tejidos habrá hemosiderosis dada por el incremento de estos depósitos de hierro.
Tipos de anemia según su causa
Menor vida: se rompen antes de tiempo.
Anemias por disminución de la eritropoyesis, Patologías como IR, ya que la eritropoyetina puede bajar en caso de que el riñón sea insuficiente(ya que es ahí donde se produce la eritropoyetina). También por trastornos nutricionales como el déficit de Fe o folatos y resistencia a la utilización de eritropoyetina y destrucción de la médula ósea. 
Anemias por pérdida de sangre
Pérdida de sangre aguda
Perdida de un volumen de mas de 2 lts, hay riesgo vital por perdida de volumen sanguíneo que puede llevar al colapso cardiovascular y a la muerte.
En hemorragias no tan intensa(no riesgo vital), ocurre perdida inicial de glóbulos rojos y vol. Sanguíneo que desencadenara mecanismos compensatorios. 
Aumento a nivel renal de eritropoyetina; esta baja a la M.O y estimulara la proliferación de células progenitoras eritroides que están comprometidas a ser glóbulos rojos. De forma que eso aumenta los reticulocitos inicialmente para compensar un incremento de los glóbulos rojos. Primero tenemos reticulocitos que van a madurar a glóbulos rojos(reticulocitosis); y en paralelo ese mismo aumento de eritropoyetina estimula la producción de plaquetas y habrá un incremento de sus precursores(Trombocitosis). 
Los eritrocitos que se verán en estos pctes estarán disminuidos en números, pero no tendrán alteración. Sería una anemia normocítica y normocrómica.(en anemias por perdida de sangre).
Traumatismo
Hemorragia
Pérdida de eritrocitos y 
volumen sanguíneo
Hemodilución
Aumento 
secreción EPO
Disminución PA
Colapso 
cardiovascular, 
Aumento 
proliferación 
UFC-E
Movilización 
granulocitos
Leucocitosis
Reticulocitosis
Trombocitosis
shock y muerte
Anemias por pérdida de sangre
Pérdida de sangre crónica
Causas: lesiones del tubo digestivo y trastornos ginecológicos. 
Velocidad de pérdida es mayor a la capacidad de regeneración de la médula osea o cuando pérdidas de hierro estan depletadas. (anemia ferropenica) 
Al inicio de la patología, la perdida de sangre es imperceptible.(Ulcera gástrica o duodenal), Luego la anemia se manifestará cuando la velocidad de perdida de sangre sea mayor a la capacidad de regeneración(de producir nuevos eritrocitos) que tenga la M.O, o además porque que si hay pérdida de sangre no se puede recuperar el Fe de la Hg y luego disminuirá la reserva de Fe y se antepondrá una anemia ferropénica.(por déficit de Fe).
En estas anemias como la perdida de sangre es crónica, aparecen con una temporalidad mucho mas extensa que las anemias agudas.
Anemias hemolíticas
Disminución de la vida media de los eritrocitos. 
Puede ser: 
1) Intravascular: al interior de vasos sanguíneos. 
2) Extravascular: por macrófagos en cordones esplénicos. Anemias por destrucción de los glóbulos rojos.(anemias hemolíticas).
Como se rompen, su vida media será menor a 120 días. En estos pctes, de forma compensatoria, va a aumentar la eritropoyetina a nivel renal para estimular la eritropoyesis y además se acumularán los productos de degradación de la Hg(Bilirrubina, Fe).
Hemolisis dentro de los vasos sanguíneos.(Intravascular).
Hemolisis fuera de los vasos sanguíneos. (extravascular); ocurre dentro de los macrófagos, ppalmente en el bazo.
En ambos hay síntomas comunes a todas la anemias(palidez), y además habrá ictericia(extravascular por acumulación de bilirrubina que le da el color amarillo a la piel), en la extravascular aumenta la actividad de los macrófagos que lleva a un aumento del tamaño de bazo que lleva a una esplenomegalia. Habrá una sobrecarga de Fe, porque se estarán degradando muchos eritrocitos y por tanto los almacenes de Fe en los tejidos va a aumentar y puede verse incluso el desarrollo de litiasis biliar.
Orina marrón-roja: Hemolisis intravascular y se liberara el Fe dentro del riñones dando patrones de hemosiderosis. 
Esferosis hereditaria
Una causa de hemolisis, es la esferosis hereditaria. 
Lo que ocurre es una alteración en la membrana de los glóbulos rojos, que los va a hacer como una esfera. (esferocitos).
En esta forma es mas vulnerable a ser capturado por los macrófagos cuando esta pasando por el bazo y destruido dentro de este. Sera una hemolisis de tipo extravascular. 
Esferosis hereditaria
	
Esferocitos quedan atrapados en el bazo donde son fagocitados.
Pacientes presentan anemia, esplenomegalia e ictericia. 
Los esferocitos son circulares y no bicóncavos como los normales. Además, se ven oscuros, por tanto, es hipercrómico.
Además, se observa en el bazo que quedan atrapados los glóbulos rojos y se vera esplenomegalia por que la actividad de los macrófagos estará aumentada lo cual agrandara el bazo y como parte de los eritrocitos estarán siendo degradados, al degradarse la Hg; el grupo hemo hará que comience a aumentar la cantidad de bilirrubina por sobre la capacidad que tiene el Hígado para eliminarla hacia el intestino.
 De forma que la bilirrubina se acumula y habrá ictérica en el Pcte.
Estos pacientes pueden requerir transfusiones. 
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa(G6PD)
El eritrocito pierde su capacidad de defensa frente a lesión oxidativa
Se genera hemólisis episódica intra y extravascular
Esta enzima cumple una función ppal en mantener la defensa de un eritrocito frente al estrés oxidativo. Por que lo que hace es, regenerar el NADP reducido y ese lo utiliza la enzima glutatión reductasa para producir glutatión en estado reducido (GSH) y lo que hace ese GSH es detoxificar a nuestro organismo de todos los compuestos que puedan tener potencial toxico, incluyendo ERO que nos van a generar estrés oxidativo. 
En el caso de eritrocitos, solo lo protege de estrés oxidativo. En el hígado es parte de la metabolización de xenobióticos, incluidos los medicamentos.
La enzima glutatión peroxidasa, usa la GSH para eliminar el H2O2 a expensas de producir agua.
Los hombres son más susceptibles a esta enfermedad ya que este es un rasgo ligado al cromosoma X. 
Esta es una deficiencia hereditaria de la enzima G6PD. 
Si hay un glóbulo rojo que no tiene la capacidad de reaccionar frente al estrés oxidativo, si ocurre una infección y se activan los leucocitos(los macrófagos producen ERO para matar al m.o fagocitado), ocurre el estallido respiratorio y el eritrocito que estará expuesto no tiene como defenderse y se va a morir. Y eso va a generar por un lado hemolisis intravascular cuando el pcte tenga hepatitis, neumonía, fiebre tifoidea, o alguna enfermedad de tipo infecciosa. 
Además, habrá hemolisis extravascular, porque las ERO atacaran a la Hg, a sus cadenas de globina y estas se van a desnaturalizar y van a formar precipitados que se unen a la membrana(cuerpos de Heinz), y cuando van por el bazo los macrófagos le dan un mordisco porque detectan al cuerpo de Heinz como algo extraño y el eritrocito tendrá un pedazo menos. Y quedan dañados y se morirán.
Los pctes tendrás hemoglobinuria (por hemolisis intraV) por la liberación de la Hg en el torrente sanguíneo y su paso a los riñones. La fase de recuperación comienza cuando el pcte ya no esta expuesto a los oxidantes. (ej., resuelve hepatitis viral o neumonía), y en esta fase aumenta la eritropoyesis. 
Enfermedad de células falciformes: drepanocitosis
Es una hemoglobinopatía, porque la alteración ocurre en la Hg. Es de tipo hereditaria y es causada por una mutación de la beta globina.
Hay un cambio en el orden T-A en la cadena. Y este cambio lleva de un ácido glutámico a una valina. Y hay un cambio desde la Hg A(es la que normalmente tenemos cuando somos adultos), a una hemoglobina S, y en solución esta se puede mantener en su forma soluble cuando esta oxigenada, pero a medida que el glóbulo rojo pasa por los capilares y cede su O2 a los tejidos, comienza a polimerizarse y como cedió su O2, en la forma polimerizada no puede volver a oxigenarse ni volver al estado normal.
Luego en esa forma de hoz, su membrana será mucho más frágil y habrá hemolisis de tipo intravascular. Y además al no ser bicóncavo, se atascará y dañará los vasos sanguíneos más pequeños, y generará oclusión microvascular. 
Estos pctes sienten un dolor en los tejidos como pinchazos de agujas. 
Aumentará la eritropoyesis y la M.O estará hiperplásica, habrá células falciformes, hiperbilirrubinemia y el bazo estará altamente congestivo porque los eritrocitos tenderán a quedar atrapados en los vasos más pequeños y el bazo aumentara su volumen por congestión y atrapamiento de los glóbulos rojos en los cordones del bazo.
Y el oxigeno llegara de manera deficiente a los tejidos.
	
Enfermedad de células falciformes: 
drepanocitosis
Bazo Drepanocitos
Sangre periférica
Talasemias: β-talasemias
Disminución de la síntesis de cadenas globina de la Hemoglobina adulta
Talasemias:  -talasemias
Talasemias: -talasemias
Anemia deriva de ausencia de Hemoglobina 
adecuada 
por menor síntesis (o ausencia) de 
cadenas 

-
globina y exceso de las otras 
cadenas (

, 

y 

)
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
Hemólisis 
intravascular
Pérez et al. (2013) 
Anemia hemolítica hereditaria
Anemia hemolítica por traumatismo
Ocurre en pacientes con prótesis de válvulas cardiacas 
y trastornos 
microangiopáticos
Anemias por descenso de eritropoyesis
Anemias megaloblásticas
El factor común es la alteración de síntesis de ADN que conduce a hematopoyesis ineficaz.
Las más comunes son la anemia perniciosa y la anemia por deficiencia de folatos. 
Anemia perniciosa: vitamina B12
Anemia perniciosa: vitamina B12
Mucosa gástrica
Anemia por deficiencia de folatos
Tiene las mismas características 
patológicas que la anemia por deficiencia 
de vitamina B12. 
Puede ocurrir por disminución de su 
capación, aumento de requerimiento o 
alteración de su uso
Anemia 
ferropénica
1)
Ausencia 
en 
dieta
2)
Alteración en su absorción 
3)
Aumento de necesidades 
4)
Pérdida crónica de sangre
Anemia ferropénica
anemia 
hipocrómica
microcítica
Anemia aplásica
Anemia aplásica
Aplasia eritrocítica pura
Sólo se suprimen progenitores eritroides
Un caso particular es la infección por parvovirus 19 donde ocurre una aplasia transitoria que se resuelve al eliminar la infección
Eritema infeccioso
Otras formas de fracaso medular
Tarea n° 5 (semana 4)
	
	PATOLOGÍA 
	ETIOLOGÍA 
	MECANISMOS 
PATOLÓGICOS CAUSANTES 
DE LA HEMORRAGIA
	CUADRO CLÍNICO 
(SÍNTOMAS Y 
SIGNOS)
	
	
	Hemorragia en el Escorbuto 
(grupo 1)
	
	
	
	
	
	Púrpura trombocitopénica inmunitaria (grupo 2)
	
	
	
	
	
	Síndrome de Bernard-Soulier 
	
	
	
	
	
	(grupo 3)
	
	
	
	
	
	Hemofilia A y B 
(grupo 4)
	
	
	
	
	
	Enfermedad de Von 
Willebrand 
(grupo 5)
	
	
	
	
	
	Coagulación intravascular diseminada (grupo 6)
	
	
	
	
	
	
	
Lean lo referente a trastornos hemorrágicos del capítulo 14 “Trastornos de eritrocitos y hemorrágicos” del libro Robbins y Cotran (9ª edición) y completen la siguiente tabla: 
Bibliografía complementaria
• Robins y Cotran (9ª edición). Capítulo 14 “Trastornos de los eritrocitos y trastornos hemorrágicos”.