Anestesiología - Anestesia, analgesia y reanimación

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Anestesiología
 
El ámbito de los servicios de anestesia se ha 
ampliado, en parte, por el aumento en el 
número de intervenciones no invasivas o 
mínimamente invasivas que se ofrecen a los 
pacientes. 
Estos cambios en la práctica clínica han 
creado nuevas oportunidades y retos para los 
anestesiólogos. Los escenarios en los que se 
necesita anestesia siguen extendiéndose 
hacia lugares alejados del quirófano, en la 
práctica ambulatoria y otros ámbitos. 
Principios de la anestesia: 
La Anestesiología es una especialidad nacida 
en los Estados Unidos en el siglo XIX. En 
1842, un médico llamado Crawford Long fue 
el primero en utilizar Éter inhalatorio como 
anestésico. 
Cuatro años después, William Morton, un 
cirujano del Hospital General de 
Massachusetts, en Boston; retiro una 
tumoración submandibular de un paciente 
anestesiado, también con Éter, frente a una 
comunidad científica perpleja. 
Hoy en día hace parte de la práctica del 
Anestesiólogo, el manejo correcto de los 
equipos de anestesia (que fornecen dosis 
adecuadas de anestésicos inhalatorios, así 
como mezcla de gases con cantidades 
adecuadas de oxígeno) y de ventiladores 
anestésicos intraoperatorios. 
En tanto, la mayor ganancia tecnológica fue 
observada en los dispositivos de 
monitorización (como analizadores de 
oxígeno en los circuitos, capnómetros, 
oxímetros de pulso, analizadores específicos 
de gases anestésicos). 
Algunos conceptos: 
o Hipnosis y amnesia: inconsciencia total 
del acto operatorio. 
o Analgesia: bloqueo total de la percepción 
del dolor y atenuación de la respuesta 
autonómica al estímulo algico. 
o Relajación muscular: inhibición de los 
movimientos de todos los segmentos 
corporales y no solamente del local a ser 
operado. 
Anestesia: 
Es considerada tradicionalmente como un 
procedimiento utilizado en la supresión de 
tres funciones orgánicas: 
o La conciencia; 
o El dolor; 
o Y el movimiento. 
Aunque este concepto se aplica solo a la 
anestesia general. Con el surgimiento de los 
procedimientos regionales, como los 
bloqueos del neuroeje y bloqueos de nervios 
periféricos, muchas cirugías son realizadas 
con total inhibición del dolor y del movimiento 
del segmento operado, estando el individuo 
consciente o apenas sedado en todo el 
procedimiento. 
Tipos de anestesia: 
Anestesia general: anestesia inhalatoria; 
anestesia balanceada (inhalatoria + IV); 
anestesia intravenosa. 
Anestesia combinada: anestesia general – 
anestesia quirúrgica; Anestesia regional – 
analgesia postoperatoria y anestesia 
quirúrgica. 
Anestesia regional: anestesia raquídea; 
anestesia peridural; anestesia de plexos; 
anestesia local. 
Anestesia genera: afecta a todo el cuerpo. 
Le deja inconsciente e incapaz de moverse. 
Se usa durante operaciones mayores, como 
cirugía cardiaca, cirugía cerebral, cirugía de 
espalda y trasplante de órganos. 
Anestesia local: adormece una pequeña 
parte del cuerpo. Puede usarse en un diente 
que necesita ser extraído o en un área 
pequeña alrededor de una herida que 
necesita puntos. Se esta despierto y alerta 
durante la anestesia local. 
Anestesia regional: se usa para áreas más 
grandes del cuerpo, como un brazo, una 
Anestesia, analgesia y reanimación 
 
pierna o todo lo que esté debajo de la cintura. 
Es posible que esté despierto durante el 
procedimiento. Se puede usar durante el 
parto, una cesárea o cirugías menores. 
Sedación: 
El termino sedación es utilizado cuando el 
paciente tiene una disminución del nivel de 
conciencia debido al uso de sedativos (un 
ejemplo: opioides), pero según el nivel de 
sedación aun es capaz de responder a un 
estímulo verbal o táctil, se mantiene 
principalmente la ventilación espontanea, así 
como la estabilidad cardiovascular. 
El uso de Propofol a bajas dosis (un agente 
hipnótico-amnésico de corta duración) para 
sedar pacientes sometidos a cirugías 
plásticas sobre anestesia local es un tipo de 
sedación. 
El término engloba distintos grados de 
disminución de la consciencia, desde la 
sedación mínima (ansiolisis) hasta la 
sedación profunda. 
Los grados de sedación tienen lugar de 
forma consecutiva, no existiendo límites muy 
claros entre ellos ni tampoco entre una 
sedación profunda y una anestesia general. 
Sedación consciente: estado medico 
controlado de depresión de la consciencia: 
mantener todos los reflejos de defensa de la 
vía aérea, adecuada respuesta al estimulo 
físico o verbal, el paciente está tranquilo, no 
dormido. 
Sedación profunda: un estado medico 
controlado de depresión de consciencia o 
inconsciencia: pérdida total o parcial de los 
reflejos de defensa de la vía aérea, no 
responde a estímulos físicos o verbales de 
forma intencionada. 
Niveles de sedación (clasificación de la 
American Society of Anesthesiology): 
 
Escala de niveles de sedación: 
clasificación de Ramsay: 
o Nivel I: ansioso, agitado, inquieto; 
o Nivel II: colaborador, orientado, tranquilo; 
o Nivel III: sedado, pero responde a 
ordenes verbales; 
o Nivel IV: dormido, pero con respuesta 
rápida a estímulos táctiles ligeros 
(golpecito); 
o Nivel V: dormido, pero responde con 
lentitud a estímulos; 
o Nivel VI: dormido, sin respuesta a 
estímulos. 
Donde se utiliza la sedación: 
o Resonancia Magnética; 
o Tomografías; 
o Endoscopias; 
o Procedimientos menores (Ej: biopsia); 
o Cirugías cortas (Ej: apendicectomia); 
o Extracción de cuerpo extraño; 
o Procedimientos traumatológicos (Ej: 
reducción cerrada); 
o Pacientes poco colaboradores (Ej: niños); 
o Procedimientos odontológicos. 
A pesar de ser una técnica extremadamente 
segura, el local en donde el procedimiento es 
realizado debe disponer de material de 
manejo para vías aéreas, máquina de 
anestesia, además de drogas de reanimación 
cardiopulmonar. 
 
Tiene como característica la perdida de 
consciencia, siendo el paciente ventilado 
mecánicamente con ventiladores mecánicos 
durante toda la cirugía (a diferencia de la 
sedación). 
Planos anestésicos: 
Se ha aceptado el concepto de profundidad 
anestésica como una progresión de despierto 
Anestesia General 
 
a dormido a través de las diferentes etapas y 
planos anestésicos que terminan con la 
muerte 
La Clasificación de Guedel se basa en la 
observación clínica está determinada 
fundamentalmente por dos ítems: 
1. Observación de las pupilas; 
2. Respuesta ventilatoria. 
De esta forma, se definen 4 etapas, desde la 
más superficial (etapa 1) a la 
sobredosificación anestésica (etapa 4), 
siendo la etapa 2 la que se relaciona con 
excitación y delirio y la 3 la típicamente 
quirúrgica. 
La tercera etapa, se divide a su vez en 4 
planos. Estos 4 planos se definen 
principalmente en función la pérdida de 
fuerza muscular, imposibilitando la 
respiración de forma paulatina. 
 
El procedimiento de la anestesia general es 
dividido en 3 fases: 
1. Inducción; 
2. Manutención; 
3. Recuperación. 
Inducción: 
Es precedida por el empleo de la medicación 
pre anestésica, usualmente un 
benzodiazepinico de acción rápida como el 
Midazolam (sedación venosa inicial), y pre 
oxigenación con O2 a 100% por mascara 
facial. 
Esta fase tiene como objetivo llevar al 
paciente del estado semiconsciente (estadio 
1), para el plano anestésico-quirúrgico 
(estadio 3). Muchas complicaciones graves 
de la anestesia general pueden ocurrir en 
este periodo. 
Los agentes inductores pueden ser los 
anestésicos intravenosos o los agentes 
inhalatorios. Estos pueden ser usados de 
forma separada o combinados entre si 
(anestesia combinada o balanceada). 
En niños muchos anestesiólogos optan 
solamente por los gases anestésicos. 
Después de la pre oxigenación, inducción de 
la anestesia y bloqueo neuromuscular, la 
obtención de la vía aérea se da a través de la 
intubación endotraqueal (orotraqueal). 
Fase de manutención: 
Cuando el plano anestésico-quirúrgicoes 
alcanzado, cabe al anestesiólogo mantener 
al paciente en este estado durante toda la 
operación, para eso, son administrados 
anestésicos inhalatorios y nuevas dosis de 
agentes intravenosos y bloqueantes 
neuromusculares. 
Igual cuando los anestésicos inhalatorios son 
utilizados solamente en la manutención y no 
en la inducción la técnica anestésica continúa 
siendo llamada de anestesia balanceada, 
pues en este caso los dos agentes, 
intravenosos e inhalatorios fueron utilizados. 
Cuando solamente los anestésicos 
intravenosos son utilizados, tanto en la 
inducción como en la manutención, esta 
técnica anestésica recibe el nombre de 
anestesia venosa total o TIVA. 
Fase de recuperación: 
La anestesia general actúa sobre el sistema 
nervioso autónomo, causando depresión en 
la actividad del sistema nervioso simpático. 
Isquemia coronaria, taquiarritmias y 
elevaciones de la presión arterial son 
complicaciones que pueden ocurrir cuando el 
paciente se recupera de la anestesia y es 
extubado; este fenómeno se debe a la 
transición abrupta de un estado hipo 
adrenérgico (ocasionado por la anestesia) 
para un estado adrenérgico. 
Broncoaspiración y laringoespasmo son otras 
complicaciones que pueden ser observadas 
en esta fase. 
Siendo así, es fundamental que el paciente 
quede por un periodo de tiempo en 
observación en las salas de recuperación 
anestésica. 
Tipos de anestesia general: 
o Inhalatoria; 
o Anestesia total IV o TIVA; 
o Anestesia balanceada: opiaceos 
+hipnóticos IV, anestésicos 
inhalatorios; 
o Anestesia combinada: anestesia 
general, técnica de anestesia regional. 
 
Clasificación: 
-Bloqueos centrales (del neuroeje) 
o Anestesia Peridural; 
o Anestesia Subaracnoidea; 
o Anestesia Caudal (neonatos). 
-Bloqueos periféricos 
o Bloqueos de plexos nerviosos; 
o Bloqueos de nervio periféricos. 
Bloqueos del neuroeje: 
Los bloqueos del neuroeje o bloqueos 
neuroaxiales se basan en la administración 
de anestésicos locales (con o sin opioides) 
en espacios anatómicos de la columna 
vertebral. 
Estos procedimientos incluyen la inyección 
de anestésicos en el espacio subaracnoideo 
(Anestesia Subaracnoidea o Raquídea) o en 
el espacio peridural (Anestesia Peridural). 
Una vez que el nivel de consciencia no es 
alterado, usualmente el anestesiólogo realiza 
un poco de sedación, con el fin de reducir el 
estrés del paciente. 
 
Anestesia raquídea o espinal: 
La anestesia raquídea es empleada con 
frecuencia en cirugías del segmento inferior 
del abdomen, cirugías urológicas, cirugías 
ortopédicas de miembros inferiores y cirugías 
perineales. 
El procedimiento es realizado administrando 
anestésico local (ej: bupivacaína), con o sin 
opioides, en el espacio subaracnoideo. 
Generalmente las drogas son infundidas en 
el nivel de L2, utilizándose la misma técnica 
de una punción lumbar. Con esta técnica se 
consigue una perdida sensitiva, autónoma y 
motora por debajo del nivel deseado del 
bloqueo. 
El inicio de acción y duración de la anestesia, 
así como el nivel de bloqueo, son 
influenciados por algunas variables: 
1. Tipo de Anestésico Local (AL) 
administrado: usualmente las drogas 
presentan tanto potencia como inicio de 
acción diferentes. 
2. Volumen y dosis del AL: cuanto mayor 
dosis, mayor el tiempo de bloqueo y 
mayor el riesgo de extensión cefálica 
(bloqueo indeseado de niveles más altos 
de la medula espinal). 
3. Uso de vasoconstrictores: el uso de 
adrenalina asociada a AL de corta 
duración aumentará la duración de acción 
de la droga. 
4. Uso de opioides: la adición de opioides 
(fentanil o morfina) prolongara el tiempo 
de analgesia. 
5. Factores fisiológicos y anatómicos: 
algunos factores reducen el volumen 
relativo del espacio subaracnoideo, como 
el embarazo, la obesidad, condiciones 
que aumentan la presión intra abdominal, 
curvatura anormal de la columna, cirugías 
locales previas, etc. En estos casos, 
existe el riesgo indeseable de extensión 
cefálica del bloqueo. 
La anestesia espinal generalmente se 
administra en bolo en una sola inyección. En 
cirugías prolongadas, lo ideal es no probar la 
infusión continua en el espacio 
subaracnoideo; en estos casos, el mejor 
enfoque es optar por la anestesia epidural. 
Anestesia Regional 
 
Una posible complicación de la anestesia 
raquídea es la cefalea post-raquídea, 
también conocida como cefalea post-punción 
de la duramadre (la duramadre tiene que ser 
"perforada" para llegar al espacio 
subaracnoideo). 
Principales ventajas de la raquianestesia: 
o Evita manipulación de las vías aéreas 
y, por lo tanto, potenciales 
complicaciones de IOT. 
o Mantiene la consciencia en 
procedimientos donde esta medida es 
necesaria como en la Resección 
transuretral de la próstata. En estos 
casos, alteraciones en el nivel de 
consciencia pueden indicar 
hiponatremia transoperatoria, una 
posible complicación de esta cirugía. 
o Cuando comparada con la anestesia 
general, presenta menor incidencia de 
delirium y confusión mental en el 
postoperatorio de cirugías ortopédicas 
de cuadril en añosos. 
Principales complicaciones de la 
raquianestesia: 
o Hipotensión (responde frecuentemente 
al volumen y a los vasopresores); 
o Bradicardia; 
o Cefalea post punción; 
o Dolor lumbar; 
o Retención urinaria; 
o Parada cardiorrespiratoria por 
extensión cefálica del AL (respuesta a 
la resucitación no costumbra ser 
satisfactoria con elevada mortalidad). 
Contraindicaciones absolutas en la 
raquianestesia: 
o Coagulopatía; 
o Elevación de la presión intracraneal 
(PIC); 
o Infección en el sitio de punción; 
o Hipovolemia grave; 
o Sepsis/bacteriemia; 
o Anticoagulación terapéutica. 
Anestesia epidural o peridural: 
La anestesia epidural (peridural) se 
caracteriza por la inyección de AL, con o sin 
opioides, en el espacio epidural de la 
columna lumbar o torácica. Después de 
localizar el espacio epidural con la aguja, se 
inserta un catéter. 
Una vez colocado el catéter, el anestesiólogo 
puede utilizar los fármacos de una manera 
más controlada, segura y repetida, lo que 
permite un bloqueo más largo, que es 
necesario en cirugías a largo plazo. 
Se ha demostrado que la anestesia epidural 
es un procedimiento especialmente ventajoso 
para las cirugías vasculares periféricas, 
algunas cirugías torácicas y las cirugías 
gastrointestinales. 
El bloqueo anestésico epidural permite la 
deambulación temprana (lo que reduce la 
incidencia de trombosis venosa profunda) y 
se asocia con una menor frecuencia de íleon 
postoperatorio prolongado. 
Las complicaciones y contraindicaciones de 
la anestesia epidural son similares a las 
descritas para la anestesia espinal. Una de 
las posibles complicaciones es la cefalea 
post-punción lumbar, que se produce cuando 
la duramadre se perfora accidentalmente. 
Analgesia peridural: 
La permanencia del catéter después de 
algunos procedimientos quirúrgicos es muy 
común, lo que proporciona al paciente una 
analgesia postoperatoria adecuada. Con la 
reducción del dolor, la frecuencia cardíaca se 
reduce y, dependiendo de la operación, la 
caja torácica se expande mejor (evitando la 
atelectasia). 
En las cirugías torácicas, la analgesia 
epidural postoperatoria demostró ser más 
efectiva que la analgesia intravenosa en el 
control del dolor, además de afectar menos la 
función pulmonar. 
Bloqueo nervioso periférico: 
El bloqueo nervioso periférico suele consistir 
en una técnica anestésica utilizada en varias 
intervenciones quirúrgicas (en ortopedia 
principalmente) en las extremidades 
superiores e inferiores. 
Aunque no es un procedimiento muy 
frecuente, esta técnica se ha utilizado en la 
endarterectomía carotídea realizada con el 
paciente despierto, a través de bloqueos del 
plexo cervical superficial y profundo. 
El bloqueo consiste en la inyección de AL, 
con el individuoconsciente, en nervios o 
plexo que nutren la región a operar. El 
bloqueo del plexo nervioso (braquial, lumbar) 
y nervios periféricos específicos requiere 
experiencia y habilidad del anestesiólogo. 
Esta técnica anestésica también permite 
administrar analgesia eficaz en el 
postoperatorio de las intervenciones 
ortopédicas, mediante la inserción de 
catéteres cercanos a los plexos nerviosos 
periféricos. 
Cirugías que se utiliza este procedimiento: 
o Artroscopia del hombro, codo, mano y 
muñeca; 
o Prótesis total de rodilla; 
o Corrección de fracturas del fémur 
proximal; 
o Prótesis total de cadera. 
Los bloqueos nerviosos periféricos se 
pueden usar solos como una sola técnica o 
combinados con anestesia general. En este 
último caso, los beneficios son la reducción 
de la cantidad de anestésico utilizado en la 
anestesia general y la calidad de la analgesia 
postoperatoria, que puede durar horas. 
 
La anestesia local puede ser tópica, 
infiltrativa o por bloqueo de campo. La 
segunda consiste en la técnica de infiltración 
de AL en regiones a manipular por el médico. 
El bloqueo de campo consiste en un tipo de 
anestesia local donde se aplica AL alrededor 
del tejido a operar. Se utiliza mejor para la 
exéresis de tumores y lesiones circulares de 
la piel y el tejido subcutáneo, además del 
drenaje y la eliminación de cuerpos extraños. 
Visita preanestésica: 
La evaluación del paciente quirúrgico por un 
anestesiólogo está indicada en todas las 
cirugías, incluso en aquellos individuos sanos 
que se someterán a procedimientos 
electivos. 
La visita anestésica permite un primer 
contacto del paciente con el anestesiólogo; 
otros aspectos incluyen una anamnesis 
detallada, un buen examen físico y, 
eventualmente, la solicitud de pruebas de 
laboratorio. 
Este enfoque es beneficioso en varios 
aspectos: 
o Aclara dudas y posibles temores del 
paciente con respecto a la anestesia y 
el tipo de analgesia que se utilizará en 
el postoperatorio; 
o Aclara dudas del anestesiólogo 
respecto a la enfermedad que motivó 
la cirugía y la presencia o no de 
comorbilidades; 
o Revela si el paciente en algún 
momento de su vida ya se ha 
sometido a algún procedimiento 
anestésico, especialmente anestesia 
general; 
o Determina si existe la necesidad de 
algún tratamiento adicional o la 
opinión de un especialista antes de la 
cirugía. 
Evaluación pre operatoria: 
En general, la edad, el sexo y el tipo de 
cirugía a realizar influyen en la solicitud de 
exámenes preoperatorios. Las pruebas 
solicitadas en el último año son válidas, 
siempre que el paciente no haya sufrido 
cambios importantes en su estado clínico 
durante este período. 
 
Anestesia Local 
 
Examen de la vía aérea: 
El examen de la vía aérea del paciente a 
anestesiar tiene como objetivo identificar 
cualquier condición que pueda dificultar la 
ventilación bajo máscara facial y la intubación 
orotraqueal. Hay varios factores que deben 
evaluarse conjuntamente, que son capaces 
de predecir la facilidad o dificultad para 
realizar la laringoscopia directa y, por tanto, 
la intubación. 
 
Drogas utilizadas en la anestesia general: 
Los fármacos utilizados en la anestesia 
general son responsables por la inducción y 
manutención tanto de la inconciencia cuanto 
de la analgesia y de la relajación muscular, 
condiciones esenciales para el alcance del 
plano anestésico quirúrgico. 
Anestésicos inhalatorios o volátiles: 
Las drogas de mayor potencia son: 
o Halotano; 
o Enflurano; 
o Isoflurano; 
o Desflurano; 
o Sevoflurano; 
o El óxido nitroso es considerado un 
anestésico volátil ‘débil’. 
El mecanismo de acción de los anestésicos 
inhalatorios es múltiple, pero predomina la 
activación de la neurotransmisión gabaérgica 
(receptores GABA-A) en diversas regiones 
del sistema nervioso central. 
Con excepción del óxido nitroso, este 
grupo de drogas es capaz de producir los 
tres componentes de la anestesia general 
(inconsciencia, analgesia y relajación 
muscular). 
Aunque la dosis necesaria para producir 
relajación muscular profunda es mucho 
mayor de la dosis suficiente para provocar 
amnesia, hipnosis y analgesia. Siendo así, 
para que el paciente no corra riesgos 
innecesarios, el uso de bloqueantes 
neuromusculares es la práctica difundida en 
la anestesia general. 
Anestésicos venosos: 
o Tiopental; 
o Midazolam; 
o Opioides; 
o Propofol; 
o Etomidato; 
o Ketamina; 
Se relacionan con menos molestias durante 
la inducción anestésica; estos 
medicamentos, cuando se combinan con 
anestésicos volátiles, ofrecen anestesia 
general de menor riesgo (dosis más bajas). 
Sin embargo, ningún medicamento en este 
grupo se considera un anestésico completo 
solo: tiopental, midazolam, propofol y 
etomidato son solo hipnóticos; los agentes 
opioides se comportan solo como 
analgésicos potentes; los bloqueadores 
neuromusculares inducen sólo la relajación 
muscular. 
Por lo tanto, concluimos que cada uno de los 
anestésicos intravenosos nos proporciona 
una sola propiedad o un componente de la 
anestesia general. 
Relajantes neuromusculares (curares): 
Los bloqueadores neuromusculares (BNM) 
son fármacos fundamentales en la anestesia 
general, ya que conducen a una relajación 
muscular profunda, asegurando la flacidez y 
la inmovilidad, por lo que se puede realizar el 
procedimiento quirúrgico. 
La relajación de los músculos de la laringe 
permite que el paciente sea intubado con una 
menor probabilidad de complicaciones. 
Todos los BNM actúan en la unión 
neuromuscular. Hay dos categorías en uso 
clínico: 
1. Agentes despolarizantes 
(succinilcolina); 
2. Agentes no despolarizantes. 
Los bloqueantes despolarizantes se unen a 
los receptores de acetilcolina postsinóticos 
en la placa motora, funcionando como 
agonistas; provocando la estimulación inicial 
(que se evidencia clínicamente por las 
miosfasciculaciones), que es seguida por un 
intervalo de relajación muscular profunda. 
El BNM no despolarizante, por otro lado, 
actúa como inhibidor competitivo de los 
receptores de acetilcolina en la placa motora. 
Anestésicos locales: 
Estos fármacos inducen la pérdida de las 
funciones sensoriales, motoras y 
autonómicas en uno o más segmentos del 
cuerpo. 
El mecanismo de acción de los AL se basa 
en la inactivación de los canales de sodio de 
la membrana neuronal; así, la velocidad de 
despolarización se vuelve más lenta, un 
fenómeno que inhibe la propagación del 
potencial de acción y, por lo tanto, el 
reconocimiento del estímulo del dolor. 
Los principales objetivos incluyen los nervios 
periféricos y las raíces nerviosas, que salen 
de la médula espinal. Las dos clases de AL 
incluyen: 
Aminoamidas: 
o Lidocaína; 
o Prilocaína; 
o Mepivacaína; 
o Bupivacaína; 
o Ropivacaína. 
Aminoesteres: 
o Clorprocaína; 
o Procaína; 
o Tetracaína. 
Los AL difieren entre sí desde un punto de 
vista físico-químico.