Anestesiología - Predictores de la vía aérea

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Anestesiología 
Predictores de la vía aérea 
Uno de los aspectos más olvidados en la práctica 
anestésica, a pesar de su importancia son: 
1. La valoración de la vía aérea 
2. Predicción de la vía aérea difícil 
Depende de muchos factores: 
 Observación interindividual (historia 
clínica) 
 Experiencia del anestesiólogo 
 Habilidad del anestesiólogo 
Objetivo: 
 Aprender a valorar la vía aérea 
 Saber identificar que es una intubación 
difícil, ventilación difícil y laringoscopia 
difícil 
Definiciones: 
La American Society of Anesthesiologists (ASA) 
define como vía aérea difícil a la existencia de 
factores clínicos que complican la ventilación 
administrada por una mascarilla facial o la 
intubación realizada por una persona 
experimentada. 
La ventilación difícil se define como la incapacidad 
de un anestesiólogo entrenado para mantener la 
saturación de oxígeno por arriba de 90% usando 
una mascarilla facial, con una fracción inspirada 
de oxígeno de 100% 
La intubación difícil se define como la necesidad 
de tres o más intentos para intubación de la 
tráquea o más de 10 minutos para conseguirla, 
situación que ocurre en 1.5 a 8% de los 
procedimientos de anestesia general. 
 
Laringoscopia difícil: 
 
No es posible visualizar ninguna porción de la 
glotis (grados III y IV en la clasificación de 
laringoscopia de Cormack y Lehane) 
ASA: Inhabilidad para visualizar cualquier parte 
de las cuerdas vocales a pesar de múltiples 
intentos con laringoscopia convencional 
 
 
Hasta 30% de los fallecimientos anestésicos 
puede atribuirse a una vía aérea difícil 
Evaluación de vía aérea difícil 
¿Que valora? 
 Historia clínica 
 Signos clínicos predictivos de dificultad de 
ventilación 
 Signos clínicos predictivos de dificultad en 
la intubación 
Tests clínicos, predicción de intubación difícil 
Los tests clínicos más utilizados en la práctica 
actual son: 
 Test de Mallampati, Samsoon y Young 
 Test de la mordida del labio superior 
 Test de subluxación mandibular 
 Distancia tiromentoniana o de Patil 
 Distancia esternometoniana 
 Apertura oral o distancia interincisivos 
 Clasificación de Cormack y Lehane 
 Clasificación de Bellhouse-Dore (grados 
de movilidad de la articulación atlanto-
occipital) 
 Circunferencia del cuello 
História Clínica 
Detectar antecedentes anestésicos de intubación 
difícil (siempre que nos encontremos con esta 
situación debe hacerse un informe de posibles 
causas y del manejo de la misma) 
Enfermedades asociadas que se 
relacionan con vía aérea difícil 
Diabetes de larga evolución, el signo del 
predicador, (no poder juntar las manos por rigidez 
articular, se asocia con intubación difícil, 
relacionado con la articulación 
temporomandibular) 
 
Test del predicador: útil en pacientes diabéticos 
insulino-dependientes, en quienes la 
glucooxidación de las proteínas en los cartílagos 
articulares puede producir dificultad en el 
abordaje de la vía aérea. 
El test consiste en unir ambas manos y hacer 
coincidir las falanges 
Su graduación corresponde con el grado de 
posibilidad de unirlas o no 
Prueba de impresión palmar o de Reysell y 
Orko 
Se impregna de tinta la cara palmar de la mano 
dominante y se imprime sobre un papel blanco, 
determinándose 4 grados: 
Grado 0 – cuando son visibles todas las áreas 
falángicas 
Grado I – áreas visibles en parte, ausencia de 
impresión de las articulaciones metacarpo 
falángicas e interfalángicas del cuarto y quinto 
dedo. 
Grado II – las alteraciones de impresión palmar 
incluyendo el segundo y tercer dedo 
Grado III – solo se visualizó la punta de los 
dedos 
 
 
Test de Mallampati, Samsoon y Young 
Técnica: paciente en posición sentada, con la 
cabeza en extensión completa, sin efectuar 
fonación y con la lengua afuera de la boca. 
Clase I – Visibilidad del paladar blando, úvula y 
pilares amigdalinos 
Clase II – Visibilidad de paladar blando y úvula 
Clase III – Visibilidad del paladar blando y base 
de la úvula 
Clase IV – Imposibilidad para ver el paladar 
blando 
 
Problemas con la prueba de Mallampati 
 No considera la movilidad del cuello 
 No considera el tamaño del espacio 
mandibular 
 Variabilidad de observador a observador 
 
Escala Patil Alfreti 
 
 
Técnica: paciente en posición sentada, cabeza 
extendida y boca cerrada, valora la distancia que 
existe entre el cartílago tiroides (escotadura 
superior) y el borde inferior del mentón. 
 
Distancia esternomentoniana 
Técnica: paciente en posición sentada, cabeza 
en completa extensión y boca cerrada, valora la 
distancia de una línea rectal que va del borde 
superior del manubrio esternal a la punta del 
mentón 
Clase I: + de 13 cm 
Clase II: de 12 a 13 cm 
Clase III: de 11 a 12 cm 
Clase IV: - de 11 cm 
 
Apertura bocal 
 
Clasificación de Bellhouse-Dore (grados de 
movilidad articulación atlanto-occiptal) 
Técnica: paciente en posición sentada con 
cabeza en extensión completa, valora la reducción 
de la extensión de la articulación atlanto-occipital 
en relación a los 35° de normalidad 
Grado I: ninguna limitante 
Graso II: 1/3 de limitación 
Grado III: 2/3 de limitación 
Grado IV: completa limitante 
 
Test de la mordida del labio superior 
Es el test más moderno, publicado en el 2003 
Se basa en la importancia que tiene para la visión 
laringoscópica la libertad del movimiento 
mandibular y la arquitectura de los dientes 
Parece que este test depende menos de la 
valoración del observador 
Se le pide al paciente que muerda con su 
dentadura inferior el labio superior y se divide en 3 
clases: 
 
Los incisivos superiores muerden el labio 
superior, dejando la mucosa del labio superior 
totalmente invisible: 
 
Visión parcial de la mucosa: 
 
Los incisivos inferiores no pueden morder el labio 
superior. Una mordida clase III se relaciona con 
ID 
 
 
Clasificación de Cormack-Lehane 
Técnica: realizar laringoscopia directa, valora el 
grado de dificultad para lograr una intubación 
endotraqueal, según las estructuras anatómicas 
que se visualicen 
Grado I – se observa el anillo glótico en su 
totalidad (intubación muy fácil) 
Grado II – solo se observa la comisura o mitad 
superior del anillo glótico (difícil) 
Grado III – solo se observa la epiglotis sin 
visualizar orifico glótico (muy difícil) 
Grado IV – imposibilidad para visualizar incluso 
la epiglotis (intubación solo posible con técnicas 
especiales) 
 
 
 
Índice de predicción de intubación difícil 
(IPID) 
Las clasificaciones que componen el IPID son: 
 Mallampati modificada 
 Patil-Aldreti 
 Distancia esternomentoniana 
 Distancia interincisivos 
 Capacidad de protrusión mandibular 
Puntaje final 
o 5-7 intubación fácil 
o 8-10 discreta dificultad, no requiere 
maniobras adicionales 
o 11-13 franca dificultad, requiere hasta dos 
intentos con ayuda de una o dos 
maniobras adicionales 
o 14-16 gran dificultad. Requiere más de 
dos intentos y ayuda de tres o más 
maniobras adicionales 
o 17-18 intubación imposible 
 
Patologías de la vía aérea 
Existen múltiples patologías y situaciones que 
contribuyen a la vía aérea de difícil manejo, a 
continuación, las más comunes o de mayor 
importancia: 
 
Síndrome de Down 
Lengua larga, boca pequeña que hacen difícil la 
laringoscopia, diámetro subglotico pequeño, alto 
incidencia de laringoespasmos 
 
 
Síndrome de Goldenhar 
Hipoplasia mandibular y anormalidad de la 
columna cervical, hace una laringoscopia 
complicada 
 
Síndrome de Klipper-Feil 
Rigidez de cuello por fusión vertebral cervical 
 
Síndrome de Pierre-Robin 
Boca pequeña, lengua larga, anormalidad 
mandibular, intubación despierta es más 
recomendable en este caso 
 
 
Síndrome de Treacher-Collins 
Disostosis mandibular, laringoscopia convencional 
difícil o imposible 
 
Síndrome de Turner 
Altas probabilidadesde malformaciones de vía 
aérea com riesgo de dificultad para laringoscopia 
 
 
Situaciones patológicas que se consideran en 
la evaluación clínica 
Infección de vía aérea: laringospasmos y 
obstrucción 
Abscesos submandibular o periamigdalino: 
distorsión de la vía aérea y dificultad para 
intubación y ventilación 
Traumatismos de la vía aérea: deformidad de la 
anatomía de la vía aérea depende del grado de 
deformidad, muchas posibilidades de 
complicación 
Edema laríngeo: pos intentos fallidos de 
intubación 
Artritis reumatoide: hipoplasia mandibular, 
limitación de movimientos cervicales, rotación 
laríngea, hace muy difícil su intubación 
Radioterapia: fibrosis y distorsión de la vía aérea, 
manipulación difícil 
Acromegalia: lengua larga, huesos mandibulares 
deformados 
Diabetes mellitus: disminuye la movilidad de la 
articulación atlanto-occipital 
Hipotiroidismo: lengua larga y tejido blandos 
anormales 
Paciente obstétrica: compresión abdominal, 
limitación ventilatoria, edema crónico de partes 
blandas de vía aérea, manipulación difícil 
Obesidad: cuello corto, tórax prominente, tejidos 
blandos desproporcionados 
Ventilación con máscara difícil 
Signos clínicos: 
 No ETCO2 
 Ausencia flujo aire exhalado 
 No movimiento tórax 
 Obstrucción VA 
 Aire cámara gástrica 
 Signos hemodinámicos 
Predictores: MOANS 
M: Mask Seal (sello): deformidades faciales, 
barba 
O: Obesidad, obstrucción VA superior 
A: Age (edad): >55 años 
N: No teeth: Edéntulo 
S: Snores: Ronquido, apnea obstructiva del 
sueño 
 
Factores de riesgo independientes para 
ventilación con máscara grado 3 o 4 e 
intubación difícil (Kheterpal et al) 
 
Prueba de protusión mandibular muy 
limitada 
Obesidad cervical 
Apnea del sueño 
Ronquido 
IMC > 30 
Otros: macroglosia, patología faríngea, pobre 
extensión atlanto-occiptal 
 
Diámetro del cuello 
 Se mide a nivel del cartílago tiroides 
 Importancia en obesos 
 70 obesos – 61 controles 
 Circuferencia cervical > 43 cm, S=92%, 
E=84%, VPN=99% para intubacion difícil 
Se evaluaron prospectivamente 70 pacientes 
obesos (IMC >30) y 61 delgados (IMC <30) para 
comparar la incidencia de intubación difícil. Se 
utilizó la escala de intubación difícil, considerando 
>5 como difícil de intubar. 
Se tomaron medidas preOP: IMC, 
circunferencia del cuello a nivel del tiroides, 
apertura oral, distancia esternomentoniana y 
tiromentoniana, historia de SAOS y diferentes 
puntajes (Mallampati, Wilson). Se encontró 
incidencia de intubación difícil en 14.3% de los 
obesos vs 3% de los delgados. 
En pacientes con intubación difícil la distancia 
tiromentoniana, IMC, aumento de la circunferencia 
cervical y más alto Mallampati fueron los 
predictores de problemas con la intubación. 
Circunferencia >43 cm tiene S=92%, E=84%, 
VPP=37, VPN=99% para predecir intubación difícil 
 
Hallazgos “poco tranquilizadores” de la 
exploración física 
1 – incisivos superiores largos 
2 – prominencia de los incisivos superiores 
respecto a los inferiores durante la oclusión 
dentaria 
3 – el paciente no puede colocar los incisivos 
inferiores por delante de los superiores durante la 
protrusión voluntaria de la mandíbula 
4 – distancia entre los incisivos superiores e 
inferiores menor de 3 cm 
5 – úvula no visible cuando el paciente saca la 
lengua en posición sentada (Mallampati superior 
a II) 
6 – paladar muy arqueado o muy estrecho 
7 – espacio mandibular rígido, indurado, ocupado 
por masas o no elásticos 
8 – distancia tiromentoniana menor de 3 dedos 
9 – cuello corto 
10 – cuello ancho 
11 – el paciente no puede tocar el tórax con el 
mentón o no puede extender el cuello 
Signos 
físicos 
Vía aérea 
menos difícil 
Vía aérea 
difícil 
Mirar 
externamente 
Cara y cuello 
normal 
No patologías 
cuello 
Forma de la 
cara anormal 
Mejilla y/o 
mandibula 
hundida 
Incisivos 
prominentes 
Cuello de toro 
Obesidad, 
boca 
estrecha, 
patología de 
la cara y 
cuello 
Evaluar regla 
de 3-3-2 
Apertura de 
boca > 3 
Distancia 
mandibula-
hioide > 3 
Distancia 
tiroides – 
suelo de la 
boca > 2 
Apertura de 
boca < 3 
Distancia 
mandibula-
hioide <3 
Distancia 
tiroides-suelo 
de la boca < 2 
Mallampati I y II II y IV 
Obstrucción No Patologia en 
o alrededor 
de la via 
aérea alta 
Movilidad del 
cuello 
Flexión y 
extensión 
normal 
Movilidad 
limitada 
 
 
a. Otras opciones son (entre otras): cirugía 
usando anestesia con mascarilla o vía 
respiratoria supraglótica (VRSG) (p.ej. ML, 
MLI, tubo laríngeo), infiltración de 
anestesia local o bloqueo nervioso 
regional. Perseguir estas opciones implica 
habitualmente que la ventilación con 
mascarilla no sea problemática. Por tanto, 
estas opciones pueden tener un valor 
limitado si el paso en el algoritmo se ha 
alcanzado a través de una vía urgente. 
b. El acceso invasivo a la vía respiratoria 
comprende la vía respiratoria quirúrgica o 
percutánea, la ventilación con jet y la 
intubación retrograda 
c. Los abordajes alternativos de la 
intubación dificil son (entre otros): 
videolaringoscopia, palas de laringoscopio 
alternativas, VRSG (p.ej. ML o MLI) como 
conducto de intubación (con o sin guía 
con fibra óptica), intubación con fibra 
óptica, estilete de intubación (con o sin 
guía con fibra óptica, estilete de 
intubación o intercambiador de tubo, 
estilete luminoso e intubación bucal o 
nasal a ciegas. 
d. Considere volver a preparar al paciente 
para intubación despierto o cancelar la 
operación quirúrgica 
e. La ventilación urgente incruenta de la via 
respiratoria consiste en una VRSG