Anatomia del higado y de las vias biliares EMC 2019

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Anatomía del hígado y de las vías
biliares
D. Castaing, L.-A. Veilhan
La anatomía morfológica «clásica» del hígado individualiza dos lóbulos principales
(derecho e izquierdo), y dos lóbulos accesorios (cuadrado y caudado o de Spigel). La
anatomía funcional, descrita más recientemente, se basa en la distribución de los
pedículos portales y de las venas suprahepáticas en el interior del hígado. Éste se divide
en dos partes (hígados derecho e izquierdo). Cada hígado se divide en dos sectores
(anterior y posterior) y cada sector en dos segmentos, salvo el sector posterior izquierdo,
que sólo contiene un segmento. Un segmento complementario rodea la vena cava. Por
tanto, existen ocho segmentos independientes en el hígado. La anatomía real, un poco
distinta de esta anatomía teórica debido a las numerosas variaciones, puede explorarse
mediante los métodos morfológicos, en especial con la ecografía peroperatoria.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Anatomía; Hígado; Hepático; Segmentación; Segmento; Pedículo;
Convergencia
Plan
¶ Introducción 1
¶ Anatomía morfológica 1
Aspecto exterior 1
Descripción 2
Mecanismos de fijación del hígado 2
¶ Anatomía funcional 3
División de los pedículos glissonianos 4
Venas suprahepáticas 4
Fisuras 5
Segmentación hepática 5
Correspondencia con las otras sistematizaciones 7
¶ Elementos del pedículo hepático 8
Vena porta y sus ramas 8
Arterias hepáticas 8
Vías biliares extrahepáticas 9
Relaciones anatómicas entre los elementos de la tríada
pedicular 11
Redes linfáticas 11
Nervios 11
¶ Anatomía real 12
■ Introducción
La cirugía hepática moderna se basa en el concepto
de la división anatómica vascular del hígado de Couin-
aud [1], Tung [2] y Bismuth [3]. El conocimiento perfecto
de las diferentes relaciones entre el aspecto exterior del
hígado (anatomía morfológica) y los planos vasculares
(anatomía funcional) es indispensable para el cirujano,
tanto para las técnicas de exéresis hepática, como para
la cirugía biliar intrahepática. El cirujano recibe una
ayuda considerable de esta concordancia anatómica
gracias a los métodos morfológicos actuales, como la
ecografía (incluida la peroperatoria), la tomografía
computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la
arteriografía, que proporcionan datos en dos y tres
dimensiones sobre el hígado, su vascularización y los
procesos patológicos [4].
■ Anatomía morfológica
Se trata de la anatomía «clásica», basada en el aspecto
exterior del hígado, como aparece en la laparotomía o
la laparoscopia.
Aspecto exterior
La forma general del hígado suele compararse con la
de la mitad superior de un ovoide seccionado siguiendo
su eje mayor, con un gran extremo derecho y uno más
pequeño izquierdo, en posición acostada y transversal
bajo el diafragma. Se trata de un órgano de una relativa
plasticidad, que se adapta a la cara inferior de la cúpula
diafragmática derecha y que sobresale respecto a la
región antropilórica, la primera porción del duodeno y
la cabeza del páncreas, el ángulo derecho y la porción
derecha del colon transverso.
El aspecto es liso, de consistencia flexible, de colora-
ción parda rojiza, constituido por un parénquima friable
que está rodeado de una cápsula fibrosa delgada (capa
fibrosa o cápsula de Glisson). Sus dimensiones, volumen
y peso presentan una gran variabilidad. El peso es de
1.400-1.500 g en el cadáver (alrededor de 1/50.° del peso
corporal), pero en realidad, en la persona viva, es más
elevado, de 2.300-2.500 g, pues está lleno de sangre [5].
¶ E – 40-760
1Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Descripción (Fig. 1)
Cara superior
La cara superior o diafragmática es convexa en el
sentido anterosuperior, adaptada al diafragma. Su parte
derecha es ancha y se afila de forma progresiva hacia la
izquierda. En la unión de sus dos tercios derechos con
el tercio izquierdo presenta la inserción del ligamento
suspensorio o falciforme. Éste es un repliegue peritoneal
sagital que une el hígado al diafragma. Este ligamento
se prolonga mediante el ligamento redondo, que se
extiende entre el borde anterior del hígado y la pared
abdominal anterior. Este ligamento separa el hígado en
dos partes: los lóbulos derecho e izquierdo.
Cara inferior
La cara inferior o visceral es oblicua en sentido
inferoanterior izquierdo. Está recorrida por tres surcos
que dibujan a grandes rasgos la letra H:
• un surco transversal, correspondiente al hilio hepático
(porta hepático), que es el punto por donde penetran
o salen los elementos del pedículo hepático;
• un surco anteroposterior derecho (fosa de la vesícula
biliar) correspondiente al lecho de la vesícula biliar o
fosita cística;
• un surco anteroposterior izquierdo (fosa del liga-
mento redondo) que contiene en su mitad anterior el
ligamento redondo, después la parte anterior de la
rama porta izquierda y en su mitad posterior el
ligamento venoso (de Arancio). En el feto, el con-
ducto venoso de Arancio comunica la vena umbilical
(retorno venoso placentario) mediante la parte ante-
rior de la rama porta izquierda con la vena cardinal
posterior derecha (futura vena cava inferior). La vena
umbilical y el conducto venoso de Arancio se obstru-
yen durante los primeros días de vida mediante una
trombosis debida a la desaparición de la circulación
umbilical. Sólo la porción de la rama porta izquierda
permanece permeable. La vena umbilical se convierte
en el ligamento redondo y el conducto de Arancio se
convierte en el ligamento de Arancio. Este meca-
nismo explica la aparición de cavernomas portales en
los niños cuando la trombosis se extiende a la rama
porta izquierda y al territorio portal.
Estos tres surcos dividen la cara inferior del hígado en
cuatro zonas distintas:
• una parte derecha correspondiente sólo a la parte del
lóbulo derecho situada a la derecha de la vesícula
biliar;
• una parte central anterior, el lóbulo cuadrado, limi-
tado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho de
la vesícula a la derecha y el hilio por detrás, que
pertenece al lóbulo derecho;
• una parte izquierda que corresponde al lóbulo
izquierdo descrito con anterioridad;
• una parte central posterior, el lóbulo de Spigel o
lóbulo caudado, que pertenece, de hecho, sobre todo
a la parte posterior del hígado situada entre la vena
cava inferior por detrás, el hilio por delante y el surco
de Arancio sobre la izquierda.
Mecanismos de fijación del hígado
(Fig. 2)
Vena cava inferior
El hígado está unido a la vena cava inferior por las
venas suprahepáticas, de corta longitud, que representan
su principal medio de fijación.
Ligamento frenohepático
Se trata de una zona de adherencia muy laxa, de la
cara posterior del hígado a la parte vertical del
diafragma.
Ligamentos peritoneales
• El ligamento falciforme, o ligamento suspensorio, es
triangular y está constituido por dos láminas perito-
neales provenientes de la reflexión del peritoneo
visceral hepático sobre el peritoneo diafragmático. A
nivel del borde anterior del hígado, el ligamento
falciforme contiene el ligamento redondo, vestigio de
la vena umbilical.
• El ligamento coronario, que consta de una lámina
anterosuperior, reflexión del peritoneo visceral de la
cara superior del hígado sobre el diafragma (en su
parte media alrededor de la vena cava, se continúa
con el ligamento falciforme en sentido anterior) y
una lámina inferior, que es una reflexión del perito-
neo visceral de la cara inferior del hígado sobre el
peritoneo parietal posterior.
• Los dos extremos laterales del ligamento coronario
constituyen los ligamentos triangulares derecho e
Figura 1. Morfología hepática: vistas anterior e inferior. 1.
Lóbulo izquierdo; 2. ligamento redondo; 3. lecho de la vesícula;
4. lóbulo cuadrado; 5. hilio; 6. lóbulo de Spigel; 7. lóbulo
derecho.
Figura 2. Medios de fijación del hígado (vista posterior): el
ligamento triangular izquierdo, el derecho y la parte posterior de
la vena cava retrohepática son retroperitoneales. 1. Ligamento
triangular izquierdo; 2. vena cava inferior; 3. ligamento triangularderecho.
E – 40-760 ¶ Anatomía del hígado y de las vías biliares
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
izquierdo, formados por la unión de la lámina ante-
rosuperior e inferior del ligamento coronario
correspondiente.
Epiplón menor
Une el hígado con la curvatura menor del estómago
y con la primera porción del duodeno. Presenta un
borde derecho, donde se unen sus dos láminas perito-
neales anterior y posterior, envolviendo los elementos
del pedículo hepático. Asimismo, a nivel del ligamento
de Arancio, las dos láminas se relejan de nuevo, y se
prolongan por el peritoneo visceral del hígado hacia la
cara inferior del lóbulo izquierdo y hacia la cara anterior
del lóbulo de Spigel. Además, presenta un borde dia-
fragmático, que se extiende del borde derecho del
esófago a la cara posterior del lóbulo izquierdo y un
borde gastroduodenal, del borde derecho del esófago a
lo largo de la curvatura menor del estómago hasta la
cara posterosuperior de la primera porción del duodeno.
El epiplón menor consta de tres partes:
• una parte superior próxima al esófago y que contiene
las estructuras vasculares y nerviosas dirigidas al
hígado (porción densa);
• una parte media transparente (pars flaccida);
• una parte inferior derecha que contiene el pedículo
hepático (pars vasculosa).
En esta anatomía descriptiva «clásica», deben seña-
larse algunos puntos:
• el ligamento falciforme divide la cara superior el
hígado en dos porciones desiguales: el lóbulo
izquierdo y el lóbulo derecho (mucho más volumi-
noso);
• en la cara inferior:
C el lóbulo izquierdo está aislado del resto del hígado
por la fisura del ligamento redondo por delante y
el surco del conducto de Arancio por detrás;
C el lóbulo derecho está dividido en dos partes
separadas por la inserción de la vesícula biliar; el
hígado derecho a la derecha, y el lóbulo cuadrado
(que carece de límite marcado en la cara superior
del hígado) situado a la izquierda del surco de la
vesícula biliar y a la derecha de la fisura del liga-
mento redondo;
C el lóbulo de Spigel (o proceso caudado) se sitúa por
detrás del surco del hilio, a la izquierda de la vena
cava, por detrás del surco de Arancio.
■ Anatomía funcional
De forma paralela a esta anatomía «morfológica», en
la actualidad existe una descripción más reciente, mejor
adaptada a la cirugía, que se denomina anatomía fun-
cional. Esta descripción se inició por Cantlie [6] en
1898 y se ha completado por los trabajos de McIndoe y
Counseller en 1927 [7], Tung en 1939 [2], Hjorstjö en
1931 [8], y por Goldsmith y Woodburne en 1957 [9].
Couinaud la institucionalizó en 1957 [1] y es esta
sistematización (la más utilizada en la actualidad), la
que emplearemos en esta descripción.
Esta sistematización funcional se basa en la organiza-
ción de la menor unidad funcional del parénquima
hepático: el acino, según Rappaport [10]. Se trata de una
estructura parenquimatosa hepática cuyo centro es un
espacio porta y la periferia una vena centrolobulillar (en
realidad, a caballo sobre dos lobulillos). Cada espacio
porta contiene una rama de la arteria hepática, una
rama de la vena porta y un conductillo biliar). Los
hepatocitos se disponen en láminas de una célula de
grosor que forman un capilar, el sinusoide. Estos sinus-
oides convergen hacia la vena centrolobulillar. De este
modo, un lobulillo hepático tiene su propio aporte
sanguíneo arterial y porta, su propio drenaje biliar y un
drenaje venoso por la vena centrolobulillar. Las venas
centrolobulillares, al converger, forman las venas supra-
hepáticas. Las ramas de la vena porta y de la arteria
hepática con su conductillo biliar correspondiente se
dividen a medida que discurren juntos por el seno del
parénquima hepático hasta el lobulillo. En el interior de
dicho parénquima, el conjunto está rodeado por una
proyección fibrosa de la cápsula de Glisson, por lo que
recibe el nombre de «pedículo glissoniano». Las porcio-
nes del hígado, vascularizadas de esta manera, son
independientes entre sí, y están separadas por las venas
suprahepáticas. Pueden tratarse (extirparse) sin compro-
meter el funcionamiento del resto del parénquima
hepático.
No obstante, tal y como lo ha descrito Couinaud, esta
sistematización tiene el inconveniente de no considerar
el hígado en posición anatómica en la cavidad abdomi-
nal, es decir, rodeando a la columna vertebral y ocu-
pando el hipocondrio derecho. Los términos clásicos
paramedial y lateral corresponden a una descripción
«cadavérica» de un hígado colocado en una mesa; en
una posición funcional, es más conveniente hablar de
anterior y posterior [3] (Fig. 3).
“ Puntos esenciales
El hígado consta de dos lóbulos principales
(derecho e izquierdo) y de dos lóbulos accesorios
(cuadrado y caudado).
El límite entre los lóbulos derecho e izquierdo
corresponde al plano del ligamento redondo y del
ligamento falciforme.
Figura 3. Modificaciones de la inclinación de las fisuras porta-
les respecto a la horizontal, según se considere la anatomía sobre
una mesa ex vivo o in vivo.
A. Ex vivo. 1. Anteromedial; 2. posterolateral.
B. In vivo. 1. Anterior; 2. posterior.
Anatomía del hígado y de las vías biliares ¶ E – 40-760
3Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
División de los pedículos glissonianos
(Fig. 4 y 5)
En el hilio del hígado, el pedículo hepático se divide
en dos pedículos (derecho e izquierdo), que separan el
órgano en dos partes independientes: el hígado derecho
y el hígado izquierdo. Entre ambas se sitúa la fisura
portal principal (media). Esta división se sitúa en la
parte derecha del hilio. La porción hepática situada por
detrás del hilio y el lóbulo de Spigel están a parte,
porque reciben aferencias de los pedículos glissonianos
derecho e izquierdo.
El pedículo glissoniano derecho es corto y se divide
enseguida, penetrando en el parénquima hepático, en
dos ramas de segundo orden (anterior y posterior), que
determinan dos porciones hepáticas, los sectores ante-
rior y posterior. Estas dos ramas están separadas por la
fisura portal derecha en la que discurre la vena supra-
hepática derecha. Cada una de estas dos ramas se divide
a su vez en dos ramas de tercer orden, superior e
inferior, de las que cada una irriga una porción de
hígado denominada «segmento».
En la izquierda, el pedículo glissoniano izquierdo es
largo, y se sitúa en la parte izquierda del hilio al
permanecer en posición extrahepática. Se curva hacia
delante, más o menos recubierto por un puente paren-
quimatoso. Termina en fondo de saco, prolongado por
el ligamento redondo (el receso de Rex), que corres-
ponde a la terminación del vestigio de la vena umbilical
trombosada. Se divide en tres ramas: una posterior,
situada a nivel del codo, y dos anteriores a ambos lados
(derecho e izquierdo) del receso de Rex.
La fisura portal izquierda divide el hígado izquierdo
en dos sectores: superior y anterior. Esta fisura portal
izquierda no es la fisura umbilical, pues ésta no es una
fisura portal. En una fisura portal existe una vena
suprahepática, mientras que en la fisura umbilical existe
un pedículo portal. La fisura portal izquierda se encuen-
tra, de hecho, por detrás del ligamento redondo, en el
lóbulo izquierdo, en cuyo interior se encuentra la vena
suprahepática izquierda. De este modo, el sector anterior
del hígado izquierdo consta de la parte del lóbulo
derecho situada a la izquierda de la fisura portal princi-
pal (segmento 4) así como de la parte anterior del
lóbulo izquierdo (segmento 3).
Cada pedículo glissoniano de tercer orden vasculariza
y drena la bilis de un territorio denominado segmento,
que recibe una vascularización portal y arterial y que
drena por un conductillo biliar. Estos segmentos hepá-
ticos permiten una extirpación quirúrgica anatómica.
Venas suprahepáticas (Fig. 6)
Existen tres venas suprahepáticas principales que
desembocan en la vena cava: la vena suprahepática
izquierda, la intermedia y la derecha.
• La vena suprahepática izquierda se sitúa entre los dos
sectores posterior y anterior del lóbulo izquierdo que
drena. Está formadapor la confluencia de varias
venas. El tronco suele ser corto y posterior, a veces
con una parte superior extraparenquimatosa. Se
adhiere por detrás al ligamento de Arancio. Lo más
frecuente es que se una al tronco de la vena suprahe-
pática intermedia para formar un corto tronco
común, que puede recibir una vena diafragmática
inferior izquierda.
• La vena suprahepática intermedia está formada por la
unión de dos ramas (derecha e izquierda) en la parte
media del hígado, en el plano del hilio. Discurre en
la fisura principal del hígado, que separa el hígado
derecho del izquierdo, del que recibe una parte de su
sangre.
• La vena suprahepática derecha es un grueso tronco
venoso (a veces muy corto) que desemboca en el
borde derecho de la vena cava. Drena los sectores
anterior y posterior del hígado derecho. En realidad,
pueden existir varias venas suprahepáticas derechas,
cuya terminación está separada a nivel de la vena
cava. La vena superior tiene un tronco muy corto y
ancho, formado por la reunión de varias venas ante-
riores y posteriores, y desemboca en la vena cava a un
nivel inferior al de la vena suprahepática intermedia.
Es constante. En alrededor del 20% de los casos existe
una vena inferior principal, y drena la parte inferior
del hígado derecho. Puede tener una gran relevancia
cuando se plantea una extirpación de la parte supe-
rior del hígado derecho. Puede encontrarse fácilmente
mediante ecografía [11].
Figura 4. División de los pedículos glissonianos en el mo-
mento de la penetración en el parénquima hepático (sólo se
representan las ramas portales y los conductos biliares).
Figura 5. Representación esquemática de la anatomía funcio-
nal del hígado. Las tres venas suprahepáticas principales, situadas
cada una en una fisura portal, dividen el hígado en cuatro
sectores, cada uno de los cuales recibe un pedículo portal. Las
venas suprahepáticas y los pedículos portales se intercalan como
los dedos de ambas manos. 1. Vena cava inferior y las tres venas
suprahepáticas; 2. rama portal derecha; 3. rama portal izquierda;
a: fisura portal derecha; b: fisura portal principal (media); c: fisura
portal izquierda.
E – 40-760 ¶ Anatomía del hígado y de las vías biliares
4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Fisuras (Fig. 5 y 6)
Las fisuras son las fronteras entre los diferentes
territorios. Pueden ser suprahepáticas (situadas entre dos
territorios de venas suprahepáticas), y contienen, por
tanto, los pedículos glissonianos, o porta (situados entre
dos territorios porta) en cuyo caso contienen las venas
suprahepáticas. Debido a la vascularización del hígado,
sólo las fisuras portales son fundamentales para la
penetración al interior del parénquima.
La fisura principal, sagital o media, corresponde al
plano que pasa por la vena suprahepática intermedia (o
sagital). Se trata de un auténtico plano que separa los
elementos vasculares y biliares de los dos pedículos
glissonianos principales derecho e izquierdo. Es decir,
que es el plano de separación entre el hígado derecho e
izquierdo (línea por la que pasan las hepatectomías
derecha e izquierda). Corresponde a un plano imagina-
rio que une el punto medio del lecho de la vesícula con
el borde izquierdo de la vena cava inferior. Esta fisura
forma un ángulo de 75° con el plano horizontal.
La fisura portal derecha corresponde al plano que
pasa por la vena suprahepática derecha. Divide el
hígado derecho en dos sectores: el sector anterior (o
paramedial) y el sector posterior (o posterolateral).
Según Couinaud [1], este plano es difícil de identificar en
la superficie del hígado y pasa entre el borde derecho de
la vena cava y un punto situado a media distancia del
lecho de la vesícula y del borde derecho. En realidad,
según Tung [2], sigue una línea paralela al borde lateral
del hígado, a lo largo de la inserción del ligamento
triangular.
La fisura portal izquierda corresponde al trayecto de
la vena suprahepática izquierda, y separa el hígado
izquierdo en dos sectores: el sector anterior (o parame-
dial) izquierdo, a su derecha, constituido por la parte del
lóbulo derecho situada a la izquierda de la vena supra-
hepática intermedia y de la parte anterior del lóbulo
izquierdo, y el sector posterior (o lateral) izquierdo. La
fisura izquierda forma un plano de dirección casi
transversal de alrededor de 45°, ligeramente oblicuo en
sentido anterior, extendido entre el borde izquierdo de
la vena cava inferior hasta la punta del lóbulo izquierdo.
Esta fisura portal izquierda es, claramente, distinta a la
fisura umbilical donde discurre la rama porta izquierda.
El lóbulo caudado tiene venas hepáticas independien-
tes de las tres venas suprahepáticas principales y que
drenan directamente en la vena cava retrohepática, lo
que explica la hipertrofia del lóbulo de Spigel en los
síndromes de Budd-Chiari.
Segmentación hepática (Fig. 6-11)
La división de los pedículos glissonianos y la interpo-
sición de las venas suprahepáticas, que acaba de descri-
birse, permiten una auténtica «fragmentación» del
hígado en ocho porciones independientes denominadas
segmentos:
• el segmento 1, correspondiente al lóbulo de Spigel;
• el segmento 2, correspondiente al sector posterior
izquierdo;
• los segmentos 3 y 4, que constituyen el sector ante-
rior izquierdo, y que se localizan uno a la izquierda
(segmento 3) y el otro a la derecha (segmento 4) de
la fisura umbilical y del ligamento redondo;
Figura 6. Anatomía fragmentaria del hígado. Obsérvense las
modificaciones del eje de la vena suprahepática derecha en
función de que el hígado esté en situación plana (trabajo de
anatomía) «ex vivo» o situado en posición real «in vivo». Los
segmentos 6 y 7 se convierten entonces realmente en posteriores
y no posterolaterales. 1. Vena cava inferior; 2. vena porta.
A. Hígado «ex vivo».
B. Hígado «in vivo».
Figura 7. Situación respectiva de los ocho segmen-
tos hepáticos, en la superficie del hígado.
Anatomía del hígado y de las vías biliares ¶ E – 40-760
5Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
• el segmento 5, correspondiente a la parte inferior y el
segmento 8 a la parte superior del sector anterior
derecho;
• el segmento 6, correspondiente a la parte inferior y el
segmento 7 a la parte superior del sector posterior
derecho.
De este modo, el hígado izquierdo consta de los
segmentos 4, 3 y 2, y el hígado derecho de los segmen-
tos 8, 7, 6, y 5. Debe observarse que:
• los límites del segmento 1 son, en realidad, bastante
imprecisos, porque no posee un pedículo único y
pertenece según sus pedículos vasculares glissonianos
al hígado derecho y al izquierdo. Drena por varias
venas hepáticas de pequeño calibre (las venas de
Spigel) de forma directa a la vena cava inferior. Esta
posición especial, posterior al hilio, sin un único
conducto biliar propio, sino con varios conductos
cortos que drenan de forma directa en los conductos
derecho e izquierdo, o a nivel de la convergencia,
explica por qué el segmento 1 se invade con mucha
frecuencia por los cánceres del hilio (tumor de Klats-
kin) y por qué es razonable realizar la extirpación de
este segmento en las exéresis de este tipo de cáncer;
• según Couinaud [12, 13], el segmento 1 no sería más
que la parte izquierda de un sector posterior, corres-
pondiente a toda la porción del hígado situada por
delante de la vena cava. Este sector posterior com-
prendería un noveno segmento situado a la derecha
y justo anterior a la vena cava;
“ Puntos esenciales
El hígado se divide en dos partes (hígados derecho
e izquierdo).
Cada hígado se divide en dos sectores (anterior y
posterior).
La separación entre los cuatro sectores
corresponde al plano de las tres venas
suprahepáticas.
Cada sector se divide en dos segmentos, salvo el
sector posterior izquierdo, que sólo contiene un
segmento.
Un segmento complementario rodea la vena cava.
Por tanto, existen ocho segmentos indepen-
dientes en el hígado.
Cada segmento recibe un pedículo glissoniano
independiente (que contiene una rama de la vena
porta, una rama arterial y un conductillo biliar).Figura 8. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que
pasa por la parte superior del hígado y muestra la situación de los
segmentos respecto a las venas suprahepáticas.
Figura 9. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que
pasa por el plano de la rama portal derecha, correspondiente a la
unión de los segmentos superiores (7 y 8) e inferiores (5 y 6) del
hígado derecho.
Figura 10. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que
pasa por la rama portal izquierda (a la derecha se aprecian aún los
segmentos 7 y 8 porque el corte se sitúa por encima del plano de
la rama portal derecha).
Figura 11. TC abdominal con contraste. Corte horizontal que
pasa por la vesícula y los segmentos inferiores del hígado.
E – 40-760 ¶ Anatomía del hígado y de las vías biliares
6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
• el lóbulo izquierdo de la anatomía clásica corresponde
al sector posterior izquierdo (segmento 2) y a la parte
izquierda del sector anterior izquierdo (segmento 3).
Está rodeado por la rama porta izquierda por la
derecha, que representa el plano de sección durante
las lobectomías izquierdas;
• el lóbulo cuadrado no corresponde más que a la parte
anterior e inferior del segmento 4, que es mucho más
voluminoso, sobre todo en su parte superior. Por eso
suelen distinguirse dos subsegmentos del segmento 4:
el subsegmento 4b, que corresponde al lóbulo cua-
drado, y el subsegmento 4a, que corresponde a la
parte superior del segmento 4, por encima del lóbulo
cuadrado;
• la fisura portal izquierda, en realidad, está situada por
detrás del ligamento redondo, en el lóbulo izquierdo,
en el punto por donde discurre la vena suprahepática
izquierda (Fig. 6). De este modo, el sector anterior del
hígado izquierdo consta de la parte del lóbulo dere-
cho situada a la izquierda de la fisura principal y de
la porción anterior del lóbulo izquierdo. La división
en dos segmentos de este «sector» es contradictoria
con el esquema general, porque pasa a lo largo de un
pedículo porta. Tal como lo ha señalado Bismuth [3],
sería más justo considerar esta porción como un
único segmento, de forma que el hígado izquierdo
estaría constituido por dos segmentos, uno anterior y
otro posterior;
• por último, según el mismo principio, puede descri-
birse una anatomía subsegmentaria siguiendo las
divisiones de los pedículos glissonianos en el interior
de los segmentos. Esto puede ser de especial utilidad
en los pacientes en los que la exéresis deba ser
limitada (cirróticos, rehepatectomías, etc.). Los sub-
segmentos se han descrito de forma adecuada para el
segmento 8 [14], donde se distingue un subsegmento
8 anterior, medio y posterior, y a nivel del segmento
4, donde se distingue un subsegmento 4a y otro 4b.
Correspondencia con las otras
sistematizaciones (Cuadro I)
La descripción funcional de la anatomía hepática ha
dado lugar a varias interpretaciones distintas. La utiliza-
ción de términos comunes (lóbulo, sector, segmento)
para identificar las entidades anatómicas diferentes ha
generado una cierta confusión que repercute en la
lectura de los artículos anglosajones que tratan sobre la
cirugía hepatobiliar. La literatura científica anglosajona
ha permanecido durante mucho tiempo fiel a la divi-
sión del hígado descrita por Healey y Schroy [15] y por
Goldsmith y Woodburne [9], para quienes el órgano se
compone de cuatro «segmentos» correspondientes de
forma parcial a los cuatro sectores de Couinaud.
La fisura principal (media) divide el hígado en dos
porciones funcionales independientes: el lóbulo derecho
y el lóbulo izquierdo de Healey y Schroy, correspon-
dientes al hígado izquierdo y al hígado derecho de
Couinaud. Aquí surge una primera fuente de confusión,
porque el lóbulo derecho y el lóbulo izquierdo no
corresponden a la definición de la anatomía clásica de
un lóbulo.
El lóbulo derecho de los autores anglosajones (hígado
derecho de Couinaud) está dividido por la fisura lateral
derecha en dos zonas, denominadas segmentos por
Healey y Schroy (sectores de Couinaud). El lóbulo
izquierdo de los autores anglosajones (hígado izquierdo
de Couinaud) se divide en dos segmentos por Healey y
Schroy, a ambos lados del surco umbilical: segmentos
paramedial y segmento lateral (este último correspon-
diente al lóbulo izquierdo de la anatomía clásica).
Couinaud ha señalado precisamente que el surco umbi-
lical no corresponde al trayecto de una vena suprahepá-
tica, por lo que propone dividir el hígado izquierdo en
un sector paramedial izquierdo y en un sector lateral
izquierdo, a ambos lados de la fisura portal izquierda,
que es el plano de la vena suprahepática izquierda.
Por último, Couinaud divide los sectores en segmen-
tos, siguiendo las divisiones de los pedículos glissonia-
nos de tercer orden y, del mismo modo, Healey y
Schroy dividen sus segmentos en porciones. Los seg-
mentos y las porciones de Healey y Schroy correspon-
den respectivamente a los sectores y segmentos de
Couinaud. Aquí también existe una confusión de
nomenclatura, porque un segmento de Healey y Schroy
consta de dos segmentos que representan un sector de
Couinaud.
Cuadro I.
Correspondencia entre la clasificación de Couinaud [1] y las clasificaciones anglosajonas [9, 15].
Couinaud 1957 [1] Healey y Schroy 1953 [15]
Healey y Schwartz 1957
Goldsmith y Woodburne 1957 [9]
Lóbulo - -
Los lóbulos derecho e izquierdo están separa-
dos por la fisura umbilical
Hígado Lóbulo Lóbulo
El hígado derecho y el hígado izquierdo es-
tán separados por la fisura portal principal
La división entre los lóbulos derecho e izquierdo
está marcada por la fisura lobular (línea de Cant-
lie)
La división entre los lóbulos derecho e izquierdo
está marcada por el plano interlobular (línea de
Cantlie)
Sector Segmento Segmento
Segmento Área Subsegmento
“ Puntos esenciales
El hígado derecho contiene los segmentos 5, 6, 7,
y 8.
El hígado izquierdo contiene los segmentos 2, 3 y
4.
El lóbulo derecho contiene los segmentos 4, 5, 6,
7, y 8 (es decir, el hígado derecho más el
segmento 4).
El lóbulo izquierdo contiene los segmentos 2 y 3
(por lo que no equivale al hígado izquierdo).
El lóbulo cuadrado corresponde a la porción
inferior (y anterior) del segmento 4.
El lóbulo caudado corresponde a la porción lateral
izquierda del segmento 1.
Anatomía del hígado y de las vías biliares ¶ E – 40-760
7Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
■ Elementos del pedículo
hepático
El pedículo infrahepático, denominado por lo general
pedículo hepático, está contenido en la parte inferior
derecha del omento menor o porción vascular. Agrupa
las estructuras vasculares que aportan la sangre al
hígado, la vena porta y la(s) arteria(s) hepática(s), así
como las vías biliares extrahepáticas. A estos tres ele-
mentos principales deben unirse los elementos «acceso-
rios»: los nervios y los vasos linfáticos hepáticos.
Vena porta y sus ramas
La vena porta lleva al hígado la sangre venosa de la
porción infradiafragmática del tubo digestivo, del
páncreas y del bazo. Se trata de una vena voluminosa de
8-10 cm de longitud y de 15-20 mm de diámetro.
Origen
La vena porta nace de la confluencia en ángulo recto,
en la cara posterior del istmo pancreático, de tres
troncos venosos: la vena mesentérica superior (de
dirección vertical y ascendente), la vena esplénica
(horizontal) y la vena mesentérica inferior (de dirección
oblicua ascendente y derecha), que suele drenar en la
vena esplénica para constituir el tronco esplenomesa-
raico. Este confluente portal se sitúa a la altura de la
segunda vértebra lumbar, un poco a la derecha de la
línea media.
Recorrido
El tronco de la vena porta así formado se dirige en
sentido oblicuo hacia arriba, a la derecha y hacia
delante, cruzando oblicuamente la vena cava inferior.
Entre la vena cava inferior por detrás, la vena porta y el
pedículo hepático por delante se sitúa el hiato de
Winslow. En su trayecto ascendente, la vena porta se
separa enseguida de la cara posterior del páncreas, cruza
la cara posterior de la primera porción duodenal y
penetra en el borde derechodel omento menor, donde
es el elemento más posterior. A nivel del hilio hepático,
la vena porta se divide en dos ramas que penetran en
el interior del parénquima hepático, donde se ramifi-
can:
• una rama derecha corta, cuya dirección continúa la
del tronco principal;
• una rama izquierda larga, que se separa casi en
ángulo recto y discurre por el hilio antes de penetrar
en el hígado, curvándose hacia delante para terminar
mediante el receso de Rex.
Durante su recorrido, la vena porta recibe colaterales:
por la izquierda, la vena coronaria estomáquica y la
vena pilórica y por su derecha, la vena pancreatoduode-
nal superior derecha y las venas císticas.
Variantes (Fig. 12)
En la izquierda, las variantes son frecuentes y se
refieren sobre todo al número de pedículos segmenta-
rios. Aunque suele existir un pedículo único del seg-
mento 2, a nivel de los segmentos 3 y 4 suelen existir
dos o tres pedículos, más o menos próximos entre sí.
En la derecha, las variantes son más significativas: el
pedículo derecho no existe en cerca del 20% de los
casos, de forma que las dos venas anterior y posterior
tienen un origen distinto del tronco porta. A veces se
trata de una auténtica trifurcación. El pedículo derecho
posterior no existe en el 30% de los casos, de forma que
las ramas segmentarias de los segmentos 6 y 7 tienen un
origen distinto. Las venas segmentarias pueden ser
múltiples.
Arterias hepáticas (Fig. 13)
La vascularización arterial hepática se caracteriza por
una variabilidad extrema [16]. La distribución arterial se
segmento 4
segmento 4
segmento 5
segmento 6
segmento 8
Figura 12. Variaciones del origen de las ramas portales
segmentarias.
Figura 13. Variaciones de las arterias hepáticas. La disposición
típica de arteria hepática media que vasculariza todo el hígado
(hepática media/totalidad del hígado), representada en la figura
superior, se encuentra en el 76% de los casos. 1. Rama derecha
de la arteria hepática media; 2. arteria coronaria estomáquica; 3.
tronco celíaco; 4. arteria esplénica; 5. arteria mesentérica supe-
rior; 6. rama izquierda de la arteria hepática media; 7. arteria
hepática media; 8. arteria gastroduodenal.
E – 40-760 ¶ Anatomía del hígado y de las vías biliares
8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
origina de las variaciones de dos dominios anatómicos
diferentes, pero muy relacionados:
• por una parte, la triple vascularización del hígado
primitivo: arteria hepática izquierda que nace de la
arteria gástrica izquierda (antes arteria coronaria
estomáquica), arteria hepática media originada de la
arteria hepática común o de la aorta, y arteria hepá-
tica derecha, que nace de la arteria mesentérica
superior;
• por otra parte, las posibles modificaciones del origen
de la arteria gástrica izquierda (antes coronaria esto-
máquica), de la arteria hepática común (que nace en
la mayoría de los casos del tronco celíaco) y de la
arteria mesentérica superior (originada sobre todo de
forma aislada en la aorta).
Es fundamental conocer estas variaciones, debido a su
implicación en el estudio de todas las exploraciones
morfológicas, en especial de las arteriografías del
«tronco celíaco/mesentérico superior», que pueden
solicitarse durante la preparación de una cirugía
hepática.
Disposición habitual
La disposición habitual (tipo 1, 76% de los casos) se
caracteriza por la ausencia (o atrofia) de las arterias
hepáticas derecha e izquierda, y por una arteria hepática
común originada del tronco celíaco que, tras el naci-
miento de la arteria gastroduodenal, da lugar a la arteria
hepática propia (o mejor, a la arteria hepática media) al
pie del pedículo hepático (Fig. 14).
La arteria hepática media tiene un trayecto oblicuo
ascendente, hacia la derecha y hacia delante. Termina
bifurcándose en dos ramas (derecha e izquierda) que
penetran en el interior del parénquima hepático. Para
no generar confusión, es preferible denominar a las
ramas de división de esta arteria como rama derecha y
rama izquierda de la arteria hepática, en lugar de
arterias hepáticas derecha e izquierda. La arteria hepá-
tica media proporciona varias colaterales: la arteria
pancreatoduodenal (que nace siempre de la arteria
hepática común), la arteria gástrica derecha (antes
arteria pilórica) y la arteria cística.
Disposiciones menos frecuentes (Fig. 15, 16)
La arteria hepática media sólo vasculariza el hígado
derecho o el hígado izquierdo, y la irrigación arterial del
resto del órgano se realiza por una arteria hepática
izquierda (10%, tipo 2), o bien por una arteria hepática
derecha (11%, tipo 3). En el 6% de los casos, la arteria
hepática media ha regresado en su totalidad. Las dos
arterias hepáticas (derecha e izquierda) se reparten la
vascularización (2,3%, tipo 4), o bien la derecha asegura
la totalidad (1,5%, tipo 5). En el 6% de los casos, la
arteria hepática media se divide de forma precoz antes
del origen de la arteria gastroduodenal.
Vías biliares extrahepáticas
Los dos conductos hepáticos (derecho e izquierdo)
forman la vía biliar principal o conducto hepático
común. La vía biliar accesoria (vesícula y conducto
cístico) es un divertículo de la vía biliar principal. Aquí
sólo se describirá la porción superior de la vía biliar
principal, que tiene implicaciones de cara a las
hepatectomías.
Confluente biliar superior o convergencia
biliar
La reunión de los dos conductos biliares hepáticos
derecho e izquierdo siempre es extraparenquimatosa y
se realiza en el hilio del hígado, donde define la con-
vergencia biliar superior. Esta disposición habitual se
encuentra en el 68% de los casos.
El conducto hepático izquierdo se forma por la
reunión de los conductos segmentarios de los segmentos
2 y 3, por encima del receso de Rex. En esta porción es
Figura 14. Arteriografía en fase celíaca. Disposición arterial
habitual: arteria hepática media que vasculariza todo el hígado.
Figura 15. Arteriografía en fase celíaca. Variación anatómica:
arteria hepática media (que vasculariza el hígado derecho) +
arteria hepática izquierda (que vasculariza el hígado izquierdo).
AHM AHI
AHD
Figura 16. Arteriografía en las fases celíaca y mesentérica.
Variación anatómica: paciente con tres arterias hepáticas (dere-
cha = AHD, media = AHM e izquierda = AHI). La imagen se ha
obtenido por superposición de la radiografía de la fase celíaca
con la de la fase mesentérica superior.
Anatomía del hígado y de las vías biliares ¶ E – 40-760
9Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
extrahepático y se dirige en sentido transversal en el
interior del hilio, de izquierda a derecha. Al principio se
sitúa en el borde superior de la rama portal izquierda y
después se curva para cruzar su borde anterior y unirse
al conducto derecho. Durante este trayecto, recibe de
uno a tres conductos del segmento 4 y uno o dos del
segmento 1. Es bastante largo: 1,5-3,5 cm.
El conducto hepático derecho está formado por la
unión de los dos conductos principales (derecho ante-
rior y posterior). Este confluente suele estar por encima
de la rama derecha de la vena porta, en posición extra-
hepática. El conducto derecho es corto y vertical: 0,5-
2,5 cm. Se reúne con el conducto izquierdo bien frente
a la cara anterior de la rama portal derecha, o bien a
nivel de la bifurcación, por encima y a la derecha de la
división de la arteria hepática, cuya rama derecha cruza
la cara posterior del conducto hepático común en su
origen. El ángulo que forma la convergencia es variable,
entre 70-90°, pero casi siempre con la rama izquierda en
horizontal.
La convergencia está rodeada por la cápsula de Glis-
son, cuyo engrosamiento a nivel del hilio forma la placa
hiliar. Esta peculiaridad permite un acceso más fácil
(extrahepático) de los conductos biliares durante las
reparaciones biliares. También debe señalarse que la
convergencia biliar se sitúa cerca del borde derecho del
pedículo hepático, lo que explica el gran riesgo de ligar
la convergencia biliar o el conducto izquierdo al realizar
una hepatectomía derecha.
Al conducto hepático común se leune el conducto
cístico y se convierte, a partir de esta reunión, en el
conducto colédoco. Esta distinción es muy arbitraria,
porque la desembocadura del cístico tiene lugar a un
nivel variable. Es mejor considerar la vía biliar principal
en su conjunto y denominarla de forma indistinta
conducto colédoco o vía biliar principal, que tiene una
longitud de 8-10 cm y un calibre variable, de 4-10 mm.
La vía biliar principal desciende por el borde derecho
del omento menor, en la parte anterior del pedículo
hepático, hasta la cara anterior de la vena porta, a cuyo
borde derecho se une de forma progresiva. La arteria
hepática media se sitúa a la izquierda de la vía biliar y
en el mismo plano. La bifurcación en ramas arteriales
derecha e izquierda se produce por debajo de la conver-
gencia biliar, a una altura variable, y la rama derecha
cruza la vía biliar principal, pasando por lo general por
detrás de ella (pero en un 13% de los casos lo hace por
delante).
Variaciones de los conductos biliares
(Fig. 17)
Son muy frecuentes a nivel de los conductos biliares
derecho e izquierdo:
• el conducto derecho puede no existir, de forma que
los conductos anterior y posterior drenan en con-
junto en el conducto izquierdo (18%);
• el conducto derecho posterior, para unirse al hilio,
suele pasar por encima y por detrás de la rama porta
derecha sectorial anterior, describiendo la curva de
Hjörtsjö [8]. Su posición se denomina «epiportal». En
el 17% de los casos, pasa por debajo y por delante de
la rama porta en posición hipoportal;
• el conducto sectorial derecho posterior (6%) o dere-
cho anterior (8%) se une directamente a la conver-
gencia biliar. A veces, el conducto sectorial se une al
conducto hepático por debajo de la convergencia que
se mantiene en posición anatómica, en cuyo caso se
habla de convergencia escalonada (Fig. 18);
• las anomalías del conducto izquierdo son menos
frecuentes: puede ser corto, e incluso inexistente. El
conducto derecho puede desembocar a más o menos
distancia por encima del izquierdo, de forma que la
convergencia está desplazada hacia la izquierda.
También existen anomalías a nivel de la desemboca-
dura del conducto cístico en la vía biliar, que puede
situarse más o menos alta sobre el conducto derecho
(Fig. 19).
Vascularización de las vías biliares
Las arterias de la vía biliar principal provienen sobre
todo de la arteria pancreatoduodenal superior derecha,
que surge de la gastroduodenal y pasa a la cara anterior
de la vía biliar. A este nivel proporciona varias arteriolas
que se anastomosan entre ellas, formando una profusa
red epicoledociana. Las dos arteriolas principales tienen
un trayecto paralelo, una a la derecha y la otra a la
izquierda de la vía biliar principal [17]. Esta red está
duplicada por otras dos redes intramurales: una en el
“ Puntos esenciales
La arteria hepática media (o hepática propia) nace
de la arteria hepática común (que se divide en
arteria gastroduodenal y en arteria hepática
media).
La arteria hepática izquierda, cuando existe, nace
de la arteria gástrica izquierda (antes arteria
coronaria estomáquica).
La arteria hepática derecha, cuando existe, nace
de la arteria mesentérica superior y pasa por
detrás del tronco porta.
Puede existir cualquier combinación entre estas
tres arterias, aunque la disposición típica es una
arteria hepática media, única, que vasculariza la
totalidad del hígado (76% de los casos).
Figura 17. Variaciones anatómicas de los conductos biliares.
E – 40-760 ¶ Anatomía del hígado y de las vías biliares
10 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
espesor de la pared del conducto y la otra submuco-
sa [18], por lo que la vía biliar tiene una vascularización
abundante.
Relaciones anatómicas entre
los elementos de la tríada pedicular
(Fig. 20)
La vena porta es el elemento más posterior del pedí-
culo hepático. La vía biliar principal, situada a lo largo
del borde derecho de la vena porta, se separa en su
parte inferior para formar con ella el triángulo interpor-
tocoledociano, cruzado por la arteria y la vena pancrea-
toduodenales derechas. La arteria hepática común,
situada en el borde izquierdo de la vena porta, se divide
al dar origen, en la parte izquierda y anterior de la vena
porta, al pie del pedículo hepático, a la arteria gastro-
duodenal y a la arteria hepática propia que discurre
sobre el borde izquierdo de la vena porta en posición
epiportal. El trayecto de una posible arteria hepática
derecha, que nace de la arteria mesentérica superior, es
muy variable. Se sitúa, en cualquier caso, a la derecha
del tronco porta.
Las vías biliares, sobre todo en la parte superior del
pedículo hepático, están incluidas por completo en la
cápsula y suele ser difícil disociarlas. Al contrario, las
adherencias del tronco porta y de sus ramas portales de
división son muy laxas y fáciles de disecar.
Redes linfáticas
Deben distinguirse dos redes linfáticas hepáticas.
Redes linfáticas superficiales
Son subcapsulares, provenientes de los espacios
interlobulillares superficiales. Drenan sobre todo hacia el
pedículo hepático salvo:
• las provenientes de la cara superior en la vecindad del
ligamento suspensorio, que llegan a los ganglios
retroxifoideos supradiafragmáticos;
• los provenientes de las regiones posteriores e inferio-
res, que drenan hacia los ganglios de las regiones
retrocava e interaortocava;
• los que provienen de la cara superior en la vecindad
del ligamento coronario izquierdo y que llegan a los
ganglios celíacos.
Redes linfáticas profundas
Estas redes drenan:
• o bien hacia el pedículo hepático, siguiendo los
pedículos porta, hacia el interior de la cápsula de
Glisson;
• o bien hacia los ganglios de la región laterocava
supradiafragmáticos, siguiendo el trayecto de las
venas suprahepáticas.
En el pedículo hepático, existen dos cadenas linfáticas
paralelas a la vena porta. Una de ellas, la derecha, es
satélite de la vía biliar, y forma de modo sucesivo la
cadena cística y después la cadena coledociana. A partir
del ganglio cístico, pasa por el ganglio de Quénu
intercisticohepático (inconstante), y después por los
ganglios retroduodenopancreáticos superiores, antes de
drenar en los ganglios periaórticos. La otra, izquierda, es
satélite de la arteria hepática. Existen 2-3 ganglios que
jalonan su trayecto lateroarterial hasta los ganglios
celíacos.
Nervios
La mayor parte del plexo celíaco, pero también los
ganglios semilunares y el tronco del vago, forman el
Figura 18. Colangiografía por un drenaje de Kehr. Variación
anatómica: convergencia escalonada con desembocadura de
uno de los conductos derechos en la vía biliar principal.
Figura 19. Colangiografía durante un cateterismo retrógrado
de la papila. Variación anatómica: desembocadura del conducto
cístico en el conducto hepático derecho.
Figura 20. Relaciones anatómicas de los elementos de la tríada
del pedículo hepático. El conducto biliar está incluido en la placa
hiliar, mientras que las ramas portales están fijadas por un entra-
mado laxo. 1. Placa hiliar; 2. peritoneo del pedículo hepático; 3.
ligamento redondo; 4. arteria hepática media; 5. tronco portal.
Anatomía del hígado y de las vías biliares ¶ E – 40-760
11Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
plexo hepático, que puede dividirse en dos porciones
distintas: el plexo anterior y el plexo posterior.
Plexo anterior o periarterial
Procede de la parte izquierda del plexo celíaco y
constituye una red de malla ancha alrededor de la
arteria hepática y de sus ramas. A lo largo de su reco-
rrido, abandona varios filetes que siguen a las arterias
gastroduodenales y pilóricas; también emite filetes para
el colédoco y el cístico, además de proporcionar los
nervios laterales de la vesícula biliar. En su formación
interviene el nervio gastrohepático, cuya raíz proviene
del nervio vago, o bien del derecho y del izquierdo, que
sigue la parte densa del omento menor y se une al plexo
anterior en la parte superior e izquierda del hilio. El
plexo anterior parece distribuirse por el hígado
izquierdo.
Plexoposterior
Sólo tiene de plexo el nombre, porque en realidad
está formado por tres o cuatro troncos nerviosos bien
individualizados, procedentes de la parte derecha del
plexo celíaco:
• nervio retrocoledociano, que abandona un filete para
el conducto cístico y la vesícula biliar (nervio externo
de la vesícula);
• un grupo retroporta formado por dos o tres nervios;
• un nervio retroarterial.
El plexo hepático posterior, que penetra en la parte
derecha del hilio, parece distribuirse por el hígado
derecho.
■ Anatomía real
La anatomía arterial y portal es terminal a nivel del
hígado. Las fisuras sólo pueden atravesarse a nivel de los
sinusoides. Si un pedículo se interrumpe, el parénquima
hepático correspondiente, dentro de los límites de las
fisuras, se desvasculariza. Esto provoca una decoloración
que marca los límites en la superficie.
La segmentación portal es por completo indepen-
diente de la anatomía morfológica. Si se pasa por las
fisuras portales, se respetan los vasos portales, arteriales
y los conductos biliares, aunque existe el riesgo de abrir
una vena suprahepática. El conocimiento de la anato-
mía real y no de la teórica es fundamental, sobre todo
si una intervención previa o un proceso patológico ha
desorganizado las referencias habituales (y aun así, sólo
la fisura portal principal es relativamente constante).
El empleo de la ecografía peroperatoria ha supuesto
un progreso considerable en este ámbito [19]. El cirujano
puede identificar los distintos vasos en el hígado,
seguirlos a lo largo de sus divisiones y de ese modo
tener una localización precisa de las fisuras portales y de
su proyección a nivel de la superficie hepática.
■ Bibliografìa
[1] Couinaud C. Le foie : études anatomiques et chirurgicales.
Paris: Masson; 1957.
[2] Tung TT. Chirurgie d’exérèse du foie. Paris: Masson; 1962.
[3] Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the
liver. World J Surg 1982;6:5-9.
[4] Yoshida J, Chijiiwa K, Yamaguchi K, Yokohata K, Tanaka M.
Practical classification of the branching types of the biliary
tree: an analysis of 1094 consecutive direct cholangiograms.
J Am Coll Surg 1996;182:37-40.
[5] Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique, descriptive
et fonctionnelle. Lyon: SIMEP; 1983.
[6] Cantlie J. On a new arrangement of the right and left lobes of
liver. J Anat Physiol 1897–1898;32:1-24.
[7] McIndoe AH, Counseller V. The bilaterality of the liver.
Surgery 1927;15:589.
[8] Hjörstjö CH.The topography of the intrahepatic duct systems.
Acta Anat (Basel) 1931;11:599-615.
[9] Goldsmith NA, Woodburne RT. Surgical anatomy pertaining
to liver resection. Surg Gynecol Obstet 1957;195:310-8.
[10] Rappaport AM. Acinar units and the pathophysiology of the
liver. In: Rouiller CH, editor. The liver, morphology,
biochemistry, physiology. New York: Academic Press; 1963.
p. 265-328.
[11] Makuuchi M, Hasegawa H, Yamasaki S. The inferior right
hepatic vein: Ultrasonic demonstration. Radiology 1983;148:
213-7.
[12] Couinaud C. L’abord chirurgical du secteur dorsal du foie.
Chirurgie 1993;119:485-8.
[13] Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the
intrahepatic bile ducts. Paris: Couinaud; 1981.
[14] Takayasu K, Moriyama N, Muramatsu Y. Intrahepatic portal
vein branches studied by percutaneous transhepatic
portography. Radiology 1985;154:31-6.
[15] Healey JE, Schroy P. The anatomy of the bile ducts within
human liver: an analysis of the prevailing patterns of
branching and their major variations. Arch Surg 1953;66:
599-616.
[16] Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy of the
hepatic arteries in 1 000 cases. Ann Surg 1994;220:50-2.
[17] Northover JM, Terblanche J. A new look at the arterial supply
of the bile duct in man and its surgical implications. Br J Surg
1979;88:379-84.
[18] Parke WW, Michels NA, Ghosh GM. Blood supply of the
common bile duct. Surg Gynecol Obstet 1983;117:47-9.
[19] Bismuth H, Castaing D. Échographie peropératoire du foie et
des voies biliaires. Paris: Flammarion; 1985.
D. Castaing, Professeur des Universités, praticien hospitalier (denis.castaing@pbr.ap-hop.paris.fr).
L.-A. Veilhan, Praticien attaché.
Centre hépato-biliaire (CHB), hôpital Paul-Brousse, 12–14, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Castaing D., Veilhan L.-A. Anatomie du foie et des voies
biliaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-760, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vídeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluación
.
E – 40-760 ¶ Anatomía del hígado y de las vías biliares
12 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
	Anatomía del hígado y de las vías biliares
	Introducción
	Anatomía morfológica
	Aspecto exterior
	Descripción 
	Cara superior
	Cara inferior
	Mecanismos de fijación del hígado 
	Vena cava inferior
	Ligamento frenohepático
	Ligamentos peritoneales
	Epiplón menor
	Anatomía funcional
	División de los pedículos glissonianos 
	Venas suprahepáticas 
	Fisuras 
	Segmentación hepática 
	Correspondencia con las otras sistematizaciones 
	Elementos del pedículo hepático
	Vena porta y sus ramas
	Origen
	Recorrido
	Variantes 
	Arterias hepáticas 
	Disposición habitual
	Disposiciones menos frecuentes 
	Vías biliares extrahepáticas
	Confluente biliar superior o convergencia biliar
	Variaciones de los conductos biliares 
	Vascularización de las vías biliares
	Relaciones anatómicas entre los elementos de la tríada pedicular 
	Redes linfáticas
	Redes linfáticas superficiales
	Redes linfáticas profundas
	Nervios
	Plexo anterior o periarterial
	Plexo posterior
	Anatomía real