PANCREATITIS CRONICA

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Pancreatitis crónica
UNIVERSIDAD MARIA SERRANA
2021
Pancreatitis crónica
La pancreatitis crónica es un padecimiento inflamatorio crónico incurable, de origen multifactorial, cuya presentación es muy variable y representa un desafío para tratarla de manera satisfactoria. 
Estudios de necropsias indican que la prevalencia es tan alta como 5% en los países escandinavos, aunque las encuestas de población sugieren una frecuencia que varía de 5 a 27 personas por cada 100 000 habitantes, con una gran variación geográfica.
Aunque la prevalencia de pancreatitis crónica en personas con cirrosis alcohólica e hígado graso varía de 9 a 34%, en alcohólicos conocidos es de sólo 5 a 15%
etiologia
ALCOHOLISMO
En todo el mundo, el consumo y abuso de alcohol se acompañan de pancreatitis crónica hasta en 70% de los casos.
Otras causas:
HIPERPARATIROIDISMO
La hipercalciemia es una causa conocida de hipersecreción pancreática y la hipercalcemia crónica por hiperparatiroidismo no tratado se acompaña de pancreatitis calcificada crónica.
HIPERLIPEMIA
Además del riesgo de pancreatitis aguda, la hiperlipidemia e hipertrigliceridemia predisponen a las mujeres a la pancreatitis crónica cuando reciben tratamiento de restitución de estrógenos.
Se desconoce el mecanismo por el que los estrógenos potencian la pancreatitis crónica inducida por hiperlipidemia.
PANCREAS DIVIDIDO
El páncreas dividido representa un caso especial de pancreatitis obstructiva. 
Es la anomalía congénita más frecuente del páncreas y ocurre hasta en 10% de los niños. 
Se cree que predispone al páncreas a episodios recurrentes de pancreatitis aguda y crónica por la obstrucción funcional de un conducto de Santorini diminuto que no se comunica con el conducto de Wirsung. 
PANCREATITIS CALCIFICANTE CRONICA
Este tipo es el subgrupo más grande en el esquema actual de clasificación e incluye a pacientes con pancreatitis calcificada por casi todas las causas. 
Aunque la mayoría de los pacientes con pancreatitis calcificada posee un antecedente de abuso de alcohol, en varios subgrupos etiológicos pueden formarse cálculos y calcificaciones en el parénquima; las pancreatitis hereditaria y tropical son en particular notables por el desarrollo de una enfermedad calculosa.
PANCREATITIS INFLAMATORIA CRONICA
Este tipo se caracteriza por fibrosis difusa y pérdida de elementos acinares con una infiltración predominante de células mononucleares en la totalidad de la glándula.
PANCREATITIS AUTOINMUNITARIA CRONICA
Una variante de la pancreatitis crónica es una enfermedad no obstructiva con infiltración difusa acompañada de fibrosis, infiltrado de células mononucleares (linfocitos, células plasmáticas o eosinófilos) y título alto de uno o más autoanticuerpos.
Este tipo se relaciona con diversas enfermedades de etiología autoinmunitaria sospechada o comprobada, como síndrome de Sjögren (en el cual se destruyen las glándulas que producen las lágrimas y la saliva), artritis reumatoide y diabetes mellitus tipo 1.
PANCREATITIS TROPICAL CRONICA 
Es muy frecuente en adolescentes y adultos jóvenes de Indonesia, sur de la India y África tropical.
Se presenta con dolor abdominal en la adolescencia seguido del desarrollo de una forma frágil de diabetes pancreatógena. 
Se observan calcificaciones parenquimatosas e intraductales y los cálculos del conducto pancreático pueden ser muy grandes.
Muchos de los sujetos parecen desnutridos, algunos presentan emaciación extrema y puede observarse una coloración cianótica característica en los labios.
Además de la desnutrición proteínica y calórica, también suelen contribuir a esta enfermedad productos tóxicos de algunos alimentos naturales. 
PANCREATITIS HEREDITARIA
Modelos familiares de pancreatitis crónica, no alcohólica se delinea en un patrón autosómico dominante familiar. 
Se presenta por primera vez en la niñez o la adolescencia con dolor en el abdomen y los estudios de imagen revelan pancreatitis calcificada crónica. 
Es común la disfunción pancreática progresiva y muchos enfermos presentan síntomas por obstrucción del conducto pancreático. 
Es mayor el riesgo de formación subsecuente de carcinoma y en algunas series tiene una prevalencia de 40%, pero habitualmente el inicio del carcinoma tiene lugar después de los 50 años de edad.
FIBROSIS PANCREATICA ASINTOMATICA
Este padecimiento se observa en algunos pacientes de edad avanzada asintomáticos, poblaciones tropicales o alcohólicos sin síntomas. 
Hay fibrosis perilobar difusa y pérdida de la masa de células acinares, pero sin un componente ductular principal.
PANCREATITIS CRONICA IDIOPATICA
Cuando no existe una causa definible para la pancreatitis crónica, se utiliza el término idiopático para clasificar la enfermedad.
ANATOMIA PATOLOGICA
En la pancreatitis crónica inicial, las alteraciones histológicas están distribuidas de manera irregular y se caracterizan por induración, cicatrización nodular y regiones lobulillares de fibrosis. 
A medida que progresa la enfermedad, hay una pérdida de la lobulación normal con zonas más gruesas de fibrosis rodeando una masa reducida de células acinares y dilatación de las estructuras ductales.
El epitelio de los conductos es atípico y muestra características de displasia, manifestadas por células cuboidales con propiedades hiperplásicas, acompañadas de áreas de infiltrados de células mononucleares o de necrosis en placas.
FIBROSIS
Una característica común de todas las formas de pancreatitis crónica es la fibrosis perilobulillar que se crea alrededor de acinos individuales y a continuación se propaga a lobulillos pequeños circundantes y por último éstos coalescen para sustituir áreas más grandes de tejido acinar. 
ADEMAS SE OBSERVAN MICROCALCIFICACIONES Y DEFORMACION DE LOS CONDUCTOS.
Manifestaciones clínicas
El síntoma más común de pancreatitis crónica es el dolor. 
Por lo regular se localiza a mitad del epigastrio, pero puede incluir ambos hipocondrios con irradiación a la región dorsal.
De manera característica, el dolor es constante y terebrante, pero no de tipo cólico. Persiste durante horas o días y puede tornarse crónico con exacerbaciones por la alimentación o el consumo de alcohol. 
Es común que los pacientes con dolor pancreático crónico flexionen su abdomen y se sienten o acuesten con las caderas flexionadas o de lado en posición fetal. 
A diferencia del dolor por un cálculo ureteral o un cólico biliar, con el dolor pancreático el paciente permanece inmóvil. 
El dolor puede acompañarse de náuseas o vómitos.
Cuando desciende la capacidad exocrina del páncreas por debajo de 10% respecto de lo normal se presentan diarrea y esteatorrea. 
Los pacientes muestran heces voluminosas de mal olor y sueltas (pero no acuosas), que pueden tener color pálido y flotar en la superficie del agua. 
Con frecuencia, los enfermos refieren un aspecto grasoso u oleoso de las heces.
A medida que aumenta la deficiencia exocrina, los síntomas de esteatorrea se acompañan de pérdida de peso. 
La deficiencia de lipasa tiende a manifestarse antes que la de tripsina, de tal manera que es posible que el primer signo funcional de la insuficiencia pancreática sea la presencia de esteatorrea. 
A medida que se deteriora la función exocrina del páncreas, se reduce la secreción de bicarbonato al duodeno, lo que propicia acidificación duodenal y deterioro de la absorción de nutrimentos.
Con la destrucción progresiva de la glándula se desarrolla insuficiencia endocrina. Al principio se observa diabetes franca en 20% de los individuos con pancreatitis crónica y es posible detectar un deterioro del metabolismo de la glucosa hasta en 70% de los enfermos.
diagnostico
A diferencia de la hepatopatía crónica o las anormalidades del tubo digestivo, alto y bajo, la enfermedad pancreática representa un desafío diagnóstico porque casi nunca es posible obtener fuera del quirófano una biopsia de tejido y la confirmación histológica del tipo y el estadio del proceso patológico. 
El diagnóstico de la pancreatitis crónica depende del cuadroclínico, un número limitado de mediciones indirectas que se correlacionan con la función pancreática y estudios de imagen seleccionados. 
laboratorio
Prueba de estimulación con secretina: 
Consiste en la recolección por sonda de líquido duodenal para determinar el volumen y concentración de bicarbonato en respuesta a la administración intravenosa de secretina.
En la pancreatitis cónica la concentración de bicarbonato es menor a 90 mEq/l (normal de 90-130), y el volumen es menor a 2 ml/kg/80 min (normal de 2-4).
laboratorio
La medición directa de las enzimas pancreáticas (lipasa y amilasa) rara vez es útil en el diagnóstico de la pancreatitis crónica. 
El producto pancreático endocrino que se correlaciona de modo más estrecho con pancreatitis crónica es la respuesta del POLIPEPTIDO PANCREATICO a una comida de prueba. 
La función del péptido pancreático es la de autorregular la función secretora (endocrina y exocrina) y tiene efecto sobre los niveles de glucógeno hepático y secreciones gastrointestinales. También actúa sobre la motilidad intestinal, aumentando la velocidad de vaciamiento gástrico y prolongando el tiempo de tránsito intestinal. Su presencia inhibe la secreción de motilina y somatostatina. 
Su secreción en humanos se incrementa después de la ingesta de alimentos ricos en proteínas, ayuno, ejercicio e hipoglicemia; y se disminuye a causa de la somatostatina y glucosa intravenosa. 
La pancreatitis crónica grave se acompaña de ausencia o disminución de la respuesta del polipéptido pancreático a la alimentación.
Actualmente las pruebas de laboratorio solo se utilizan en situaciones en las que las imágenes diagnósticas son no concluyentes, pues todas ellas pueden estar normales en el principio de la patología.
La cuantificación directa de la secreción pancreática exocrina requiere aspirar jugo pancreático del duodeno después de una estimulación con alimentos.
Las pruebas indirectas de la función exocrina pancreática se basan en la medición de metabolitos de compuestos que digieren los productos pancreáticos exocrinos y que pueden cuantificarse mediante valoraciones séricas o urinarias.
imágenes
Las imágenes de la pancreatitis crónica ayudan en cuatro áreas: 
a) Diagnóstico.
b) Valoración de la gravedad de la enfermedad. 
c) Detección de complicaciones.
d) Elección de las opciones terapéuticas.
La tomografía computadorizada y la imagen de resonancia magnética distinguen con facilidad el contorno, contenido, patrón ductal, calcificaciones, cálculos y enfermedad quística del páncreas. 
En la actualidad se utiliza con frecuencia la ecografía abdominal como un paso preliminar en la valoración de pacientes con enfermedad pancreática y cada vez se emplea más la colangioresonancia.
 La ecografía endoscópica y laparoscópica ha aportado imágenes de resolución más alta capaces de detectar anormalidades muy pequeñas (<1 cm) en el páncreas. 
tratamiento
Debido a que se trata de una patología irreversible, cualquier tratamiento debe ser considerado puramente paliativo.
Objetivos: 
Manejo del dolor.
Abstinencia de alcohol.
Tratamiento de la diabetes secundaria a la insuficiencia pancreática.
Tratamiento de la esteatorrea.
El tratamiento quirúrgico se indica para el dolor incontrolable con tratamiento médico y en casos de complicaciones que amenacen la vida del paciente.
Complicaciones 
Pseudoquiste pancreatico.
Absceso pancreatico.
Perforación.
Tumoraciones inflamatorias de la cabeza del páncreas. 
Estenosis y/o cálculos en los conductos.
Carcinoma de páncreas. 
pronostico
El pronóstico de los individuos con pancreatitis crónica depende de la causa de la enfermedad, el desarrollo de complicaciones, la edad y el estado socioeconómico. 
Varios estudios han demostrado que aunque casi en la mitad de los enfermos disminuyen los síntomas de dolor con el tiempo, esta mejoría se acompaña de una progresión de la insuficiencia exocrina y endocrina.
En general, la posibilidad de alivio final del dolor depende de la etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico y la persistencia del consumo de alcohol en personas con pancreatitis alcohólica crónica. 
Las tasas de supervivencia a 10 y 20 años en individuos con pancreatitis crónica eran de 70 y 45%, respectivamente.
En enfermos con pancreatitis crónica hay un aumento acumulativo progresivo del riesgo de carcinoma. 
La incidencia de carcinoma en individuos con pancreatitis crónica varía de 1.5 a 2.7%.