Amenorrea: Definición y Clasificación

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AMENORREA
DEFINICIÓN
Amenorrea se define como la ausencia de menstruación.
Para su estudio inicialmente se divide en: Primaria y Secundaria, dependiendo si la aparición de la amenorrea es antes o después de la menarquía respectivamente
Fertil Steril 2008;90:S219–25. 2008 by American Society for Reproductive Medicine.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation
of amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9
AMENORREAS
CRITERIOS PARA CONSIDERAR QUE EXISTE AMENORREA
No existencia de menstruaciones a los 14 años de edad, acompañado de un retraso del crecimiento o de retraso del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, o bien si han pasado ya más de dos años desde el inicio de la aparición de estos.
Ausencia de menstruación a los 16 años, independientemente del
crecimiento y del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Una vez establecidos ciclos menstruales, la desaparición de al menos 3 de ellos o ausencia de menstruación por un periodo de 6 meses.
PRIMARIA
SECUNDARIA
amenorrea secundaria 
Es el cese de las menstruaciones después de que han comenzado. 
Corresponde a la ausencia de la menstruacion durante ≥ 3 meses (90 dias) o ≥ 3 ciclos típicos
DEFINICIÓN:
•
Amenorrea secundaria.
Amenorreas fisiológicas.
Amenorrea primaria.
TIPOS DE AMENORREA
AMENORREA
CLASIFICACION
FISIOLOGICA:
ANTES DE LA PUBERTAD
EMBARAZO
LACTANCIA
MENOPAUSIA
NO FISIOLOGICAS:
PRIMARIAS
SECUNDARIAS
En la menopausia. Debido a una insuficiencia ovárica.
En la lactancia: Existe una amenorrea de duración variable debido a un aumento de la liberación de prolactina y a una disminución en la producción o liberación de gonado•trofinas.
El embarazo: causa más frecuente en una mujer en edad fértil, con menstruaciones previamente normales.
Antes de la pubertad: Antes de la menarquia, hecho que ocurre entre los 10-14 años en la mayoría de las mujeres.
AMENORREAS FISIOLÓGICAS
CLASIFICACIÓN DE LA SEF
CAUSAS:
GONADAL - EXTRAGONADAL
AMENORREA PRIMARIA
Es la ausencia de aparición de menstruación en la edad normal de la pubertad.
AMENORREA PRIMARIA :
hermafroditismo verdadero
defecto enzimatico
esteroideo
ovario resistente o insensible
disgenesia gonadal
pura
Sx Turner y mosaicismo
falla ovarica prematura
anorquia
CAUSAS GONADALES
AMENORREA PRIMARIA
CAUSAS EXTRAGONADALES
ANOMALIAS ANATOMICAS
Disgenesia mulleriana
(rokitansky)
Tabique vaginal- himen imperforado.
ALTERACIONES HORMONALES
Hiperprolactinemia – Hipotiroidismo
Hiperplasia suprarrenal congénita
Déficit de producción de GnRh.
Síndrome De Rokitansky Kuster- Hauser
ausencia o hipoplasia de la cavidad vaginal, útero rudimentario no canalizado, función ovárica normal.cariotipo femenino normal 46XX,
crecimiento, desarrollo y caracteres sexuales femeninos normales,
segunda causa más frecuente de Amenorrea primaria.
	HIMEN IMPERFORADO:
	Malformación poco frecuente, se acompaña de genitales externos, internos, desarrollo y caracteres sexuales secundarios normales.
	Cursa con dolores en hipogastrio de forma periódica coincidiendo con la descamación menstrual (criptomenorrea).
AMENORREA SECUNDARIA
Ausencia de menstruación durante un tiempo equivalente al menos a tres ciclos o > a 90 dias
CAUSAS.
Hipotalamica, hipofisiaria, ovarica, uterina, adrenal, tiroidea.
AMENORREA SECUNDARIA
HIPOTALÁMICA
por disfunción de neurotransmisores.(idiopáticas- secunadaria a farmacos o stress).
secundaria a pérdida de
peso.(anorexia nerviosa)
falla asociada a hipotálamo y snc.(amenorreas psicógenas- por lesión del área del hipotálamo)
AMENORREA- SECUNDARIA :
HIPÓFISIS
Por procesos destructivos.
(Sx de Sheehan o ACV)
Tumores pituitarios (hiperprolactinémicos)
	Pan hipopituitarismo:
	Es una insuficiencia hipofisaria global consecuencia habitualmente de una isquemia o infarto, denominándose síndrome de Sheehan si se produce después de una hemorragia importante tras un parto.
Insuficiencias Hipotalamo-Hipofisiarias de Origen no Tumoral
Tumores hipofisarios
	Tumores benignos causa más frecuente de amenorrea hipofisaria.
	Adenomas	lactotropos o de prolactina. Adenomas somatotróficos: Productores de Gh originando gigantismo y acromegalia.
AMENORREA SECUNDARIA
	OVÁRICA
	falla ovárica precoz.
- (menopausia precoz).
	pérdida de función gonadal
-(Quimiotrapia - radioterapia)
	Sd. del ovario resistente
- Hiper gonadotrofica
FALLO OVÁRICO PREMATURO
Amenorrea secundaria, con o sin esterilidad previa, hipoestrogenismo (niveles de 17 R
-estradiol < 50 pg/ml) con hipergonadotropinemia en mujeres de menos de 35-40 años.
Asociado a un síndrome climatérico completo o parcial o incluso sin éste.
MENOPAUSIA PRECOZ VERDADERA
Pueden producirla las siguientes causas:
Cuando los ovarios no presentan folículos ni primordiales ni en diferentes estadios madurativos
AMENORREA SECUNDARIA
	UTERINA
	Sinequia uterina
(Sx de Asherman)
	Pérdida de funcion endometrial.
Ablación endometrial
Cirugía
Radioterapia
SÍNDROME DE ASHERMAN
Son causas de amenorrea secundaria debido a la destrucción del endometrio, cuyo origen puede ser:
Traumático.
Radioterapia
Tuberculosis genital.
Esquistosomiasis uterina.
AMENORREA SECUNDARIA
	ADRENAL Y TIROIDEA:
	SOP
	CUSHING
	HIPOTIROIDISMO
	Causas farmacológicas de
amenorrea	
	Agentes bloqueadores de los receptores de dopamina	Antidepresivos tricíclicos, Neurolépticos, Metoclopramida, Anfetaminas
	Agentes que provocan deplección de dopamina	Alfametildopa
Reserpina
Inhibidores de la monoaminooxidasa
	Antagonistas del receptor
histamínico H2	Cimetidina
	Anestésicos, Estrógenos , TRH	
AMENORREA TSH PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
P. Progesterona +
PRL y TSH normal
ANOVULACION
PRL elevada
HIPERPROLACTINEMIA
DESCARTAR CAUSAS FISIOLÓGICAS
ABORDAJE DE LA
PACIENTE:
ABORDAJE DEL PACIENTE:
El manejo de la pacientes anovulatorias será con progesterona cíclica mensual.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / día por 14 días cada mes.
Anovulatorios cíclicos
Si la paciente desea embarazo deberá realizarse una inducción de ovulación.
AMENORREA TSH PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. Progesterona -
Puede existir un problema en el órgano efector o no haber estímulo previo con estrógenos.
AMENORREA TSH PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. Progesterona -
Estrógeno más Progesterona
PRUEBA -
PRUEBA +
AMENORREA TSH PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. Progesterona -
Estrógeno más Progesterona
PRUEBA -
PROBLEMA ÓRGANO EFECTOR O TRACTO DE SALIDA
Esta	etapa
pretende ver si falla	es a nivel
ovárico o hipotálamo- hipofisiario
FALLA ESTEROIDOGENESIS
FSH y LH
niveles
FSH y LH
anormalmente
	Estrógeno más Progesterona		PRUEBA +
			
MEDIR FSH y LH
ALTA
BAJA
FALLA OVARICA
TAC SILLA TURCA
AMENORREA HIPOFISIS HIPOTALAMO
ENFOQUE DIAGNÓSTICO HC:
Interrogatorio:
Examen físico:
NO HAY SANGRADO
Hipoestrogénica? – Sx. De Asherman?
Administración de Es y Pg
SANGRADO: Confirmación de la integridad endometrial.
 
 HIPOESTROGENISMO
La administración de progestágenos puede NO conducir a sangrado a pesar de haber buenos niveles de estrógenos.
TUBERCULOSIS
Endometritis
Sd. Asherman
Hiperplasia endometrial (dosis de Pgs mayor y mas prolongada.)
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	Drug	Dosing	Duration
	Progestogen challenge test		
	Medroxyprogesterone acetate (Provera)	10 mg orally once per day	Seven to 10 days
	Norethindrone (Aygestin)	5 mg orally once per day	Seven to 10 days
	Progesterone	200 mg parenterally once per day	Single dose
	Progesterone micronized	400 mg orally once per day	Seven to 10 days
	Progesterone micronized gel (4 or 8%)	Intravaginally every other day	Six applications
	Estrogen/progestogen challenge test		
	Conjugated equine estrogen (Premarin)	1.25 mg orally once per day	21 days
	or		
	Estradiol (Estrace)	2 mg orally once per day	21 days
	followed by		
	Progestational agent	As noted above	As noted above
Guíasdel Challenge de Progesterona
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA	ADECUADA.
ANTECEDENTES.
EXPLORACIÓN FÍSICA CUIDADOSA.
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes heredofamiliares
Edad de la menarquia de la madre y las hermanas (orientarían hacia un posible retraso constitucional).
Antecedentes de menopausia precoz.
Antecedentes de anomalías genéticas.
Antecedentes familiares de anosmia.
Enfermedades autoinmunes (diabetes, patología tiroidea, vitíligo).
Uso materno de fármacos durante su embarazo.
Antecedentes personales
Edad.
Enfermedades crónicas (diabetes, tiroiditis, enfermedad intestinal inflamatoria crónica, hepatopatías).
Historia de traumatismos craneoencefálicos.
Infecciones, tumores del SNC.
Tratamientos con RT o QT.
Tratamientos actuales: corticoides, psicofármacos, antihipertensivos
Historia sexual.
Estilo de vida, ejercicio físico y hábitos alimentarios.
Hábitos tóxicos.
Pérdidas importantes de peso o fluctuaciones.
Interrogatorio por Sistemas
Galactorrea espontanea.
Cefalea, alteraciones visuales, disminución de la capacidad olfatoria)
Hirsutismo, acné.
Patología actual: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes,
trastornos del SNC.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Examen de mamas.
Exploración de genitales externos para descartar: clitoromegalia, himen imperforado, ausencia de vagina.
Exploración de genitales internos para valorar la correcta estrogenización y descartar patología uterina u ovárica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Fenotipo, talla, peso, índice de masa corporal, índice cintura/cadera.
Tensión arterial, pulso.
Caracteres sexuales secundarios.
Exploración de la piel que descarte signos de androgenización: hirsutismo, acné, hipertricosis, alopecia, acantosis nigricans)
EXPLORACIÓN FÍSICA
Palpación abdominal e inguinal para descartar posibles hernias (que pueden corresponder a testes inguinales en el síndrome de Morris).
Posible interrelación con otras glándulas, evaluando signos clínicos de patología tiroidea, o suprarrenal (enfermedad de Cushing).
Examen neurológico si procede por interrogatorio (pares
craneales, campo visual)
DIAGNOSTICO
PRIMERO descartar EMBARAZO.
DETERMINAR TSH.
PROLACTINA SÉRICA.
FSH
LH
ESTRADIOL – ESTRÓGENOS.
VALORACIÓN HIPOFISIARIA E HIPOTALÁMICA SEGÚN SE REQUIERA.
TRATAMIENTO
HORMONAL.
BROMOCRIPTINA – CABERGOLINA.
RESTITUCIÓN DE ESTRÓGENOS.
RESECCIÓN QUIRÚRGICA
RADIOTERAPIA
RESECCIÓN QURÚRGICA + RADIOTERAPIA PARA TUMORES DEL SNC DISTINTOS A LOS PROLACTINOMAS.
TRATAMIENTO
LOS TUMORES OVARICOS HORMONO ACTIVOS SE RESECAN.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE OBESIDAD, MALNUTRICIÓN, CUSHING Y ACROMEGALIA.
LA SEUDOCIESIS – ESTRÉS.
AMENORREA INDUCIDA POR EJERCICIOS.
LA ANOREXIA NERVIOSA REQUIERE TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINARIO, HOSPITALIZACIÓN.
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA ATENUADA: TRATAR CON CORTICOESTEROIDES: O.5 mg DE DEXAMETASONA AL ACOSTARSE.
TRATAMIENTO
HIRSUTISMO:
ANTICONCEPTIVOS ORALES
ESPIRONOLACTONA DISMINUYE LA PRODUCCIÓN DE
ANDRÓGENOS.
USO DEL ACETATO DE CIPROTERONA
USO DE AGONISTAS GnRH
TRATAMIENTO
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN:
CITRATO DE CLOMIFENO.
GONADOTROPINA MENOPÁUSICA HUMANA (HMG).
HCG DE 5000 A 10000 UI PARA ECLOSIÓN DEL FOLÍCULO DE GRAAF, 36 HORAS DESPUES DE SU APLICACIÓN.
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN CON GnRH.
AMENORREA
SECUNDARIA. CAUSAS MÁS FRECUENTES
FSH ↓ o ↔
(66%)
↓ Peso / Anorexia
Disfunción hipotalámica
Anovulación crónica (SOP)
Hipotiroidism
o
Síndrome de Cushing
Tumor pituitario, silla turca vacía, Síndrome Sheehan
Falla gonadal
FSH ↑
(12%)
46 XX
Cariotipo anormal
(13%)
	PRL ↑
	
	Prolactinoma
Anatómico
(7%)
Síndrome Asherman
Estados
hiperandrogénicos
(2%)
Tumor
ovario
Hiperplasia adrenal congénita no clásica
Idiopática
ASRM Practice Committee. Amenorrhea. Fertil Steril 2008.
AMENORREA
SECUNDARIA. CAUSAS MÁS FRECUENTES
Una vez descartado el embarazo, las causas más frecuentes son el síndrome de ovarios poliquísticos y los trastornos hipotalámicos.
Hernández M, e tal. Amenorrea y trastornos de la menstruación. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES.
Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006
Conceptos Clave
La amenorrea primaria en pacientes sin caracteres sexuales secundarios normales en general es anovulatoria (p. ej., debido a un trastorno genético).
Siempre excluir la gestación mediante pruebas de embarazo más que por los antecedentes.
La amenorrea primaria se evalúa de una manera diferente de la secundaria.
Si las pacientes presentan amenorrea primaria y caracteres sexuales secundarios normales, se deben comenzar las pruebas con una ecografía pelviana para buscar una obstrucción anatómica congénita del tracto genital.
Conceptos Clave
Si las pacientes tienen signos de virilización, investigar afecciones que causen un exceso de andrógenos (p. ej., síndrome del ovario poliquístico, un tumor secretor de andrógenos, un síndrome de Cushing, uso ciertos fármacos).
Si las pacientes presentan signos y síntomas de una deficiencia de estrógenos (p. ej., sofocos, sudores nocturnos, sequedad o atrofia vaginal) investigar una insuficiencia ovárica primaria y trastornos que causan anovulación hipotalámica funcional.
Si las pacientes tienen galactorrea, buscar afecciones que causen hiperprolactinemia (p. ej., disfunción hipofisaria, uso de ciertos fármacos).
Gracias