Hepatitis viral

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HEPATITIS VIRAL AGUDA
Dra Sonia Villalba
14.10.2021
A nivel mundial la hepatitis viral es una problemática de gran importancia, no solo en referencia a su mortalidad, según el informe Mundial de la OMS sino también en referencia a la posibilidad de tratamiento existente en la actualidad y el cual no se otorga con eficacia a la población en distintos países, dificultando las metas de eliminación de este problema de salud que puede llevar a enfermedad crónica (VHB, VHC, VHD) y en casos a afecciones oncogénicas (VHB, VHC).
Hepatitis: la 'asesina silenciosa'
HEPATITIS
La hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos virus y caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamación.
VIRUS DE LA HEPATITIS
Se conocen cinco tipos etiológicos de hepatitis vírica causada por virus hepatotropos: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta), hepatitis C y hepatitis E 
Otros virus pueden afectar al hígado: virus de Epstein­ Barr, el citomegalovirus, el virus del herpes simple, el virus de la varicela­ zóster y el parvovirus B19.
		Hepatitis A	Hepatitis B	Hepatitis C	Hepatitis D	Hepatitis E
	Via de transmisión 	Fecal-Oral	Parenteral-Sexual	Parenteral-Sexual
	Parenteral-Sexual
	Fecal-Oral
	Periodo de incubación 	15-45 dias	40-180 dias	15-160 dias	30-140 dias	14-180 dias
	Cronicidad	No 	< 5%	> 70%	Coinfección: rara
Sobreinfección: constante	Rara, sólo en inmunodeprimidos
	Transmisión vertical	No 	Si 	Si ( factor de riesgo)	No 	Si 
	Genoma	RNA	DNA
	RNA	RNA	RNA
	Agente 	Heparnavirus	Hepadnavirus	Flavivirus	Virus D	Hepeviridae
VIRUS DE LA HEPATITIS A
Pertenece al género Heparnavirus de la familia de los Picornavirus
Carece de envoltura y contiene un RNA
Se replica en el citoplasma de los hepatocitos
El virus se excreta por la bilis y está presente en las heces de los pacientes infectados al final del período de incubación y los primeros días después de la aparición de los síntomas.
VIRUS DE LA HEPATITIS A
El virus hepatitis A (VHA) es un virus pequeño del tipo de los enterovirus, una variante estable.
Es altamente resistente a las condiciones ambientales. 
El reservorio es solamente humano e incluye a los enfermos clínicos e inaparentes. 
La transmisión es fecal-oral 
por ciclo corto de persona a persona 
o por medio de alimentos contaminados. 
VIRUS DE LA HEPATITIS A
No se han identificado portadores crónicos del VHA
La infección se transmite sólo a partir de personas con infección aguda,sintomática o asintomática
Los factores de riesgo más comunes para contraer una hepatitis A en los adultos son el consumo de moluscos crudos o al vapor, los viajes a regiones poco desarrolladas y tener hijos en guarderías. 
En los países más desarrollados la infección es menos prevalente
En los países poco desarrollados la infección se adquiere en la primera infancia por consumo de agua contaminada.
FORMAS CLÍNICAS 
Anictérica o inaparente, es la mas frecuente como lo demuestran los estudios de anticuerpos. Período de incubación es de 15 a 45 días para luego aparecer el 
Período pre-ictérico con decaimiento, fiebre, anorexia, mialgias, vómitos, diarrea o dolor abdominal. 
Período ictérico, aparece la ictericia y los síntomas previos tienden a disminuir, aunque pueden persistir por algunos días. Se acompaña de coluria y acolia
La convalecencia dura entre 2 y 6 semanas notándose la desaparición de la ictericia y mejoría del estado general.
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VIRUS DE LA HEPATITIS B
El VHB pertenece a la familia de los Hepadnavirus
Pose una envoltura lipoproteica (antígeno de superficie de la hepatitis B, HBsAg) y un nucleocápside (antígeno del core de la hepatitis B, HBcAg)
La infección por el VHB determina la producción en el hígado de viriones completos de 42 nm de diámetro denominados partículas de DANE, que liberan a la sangre HBsAg, HBcAg, un antígeno soluble relacionado con el HBcAg llamado antígeno e (HBeAg), y DNA­VHB.
VIRUS DE LA HEPATITIS B
Producen una gran cantidad de partículas incompletas (con capacidad inmunogénica pero no infecciosa) constituidas exclusivamente por HBsAg.
El DNA del VHB posee cuatro genes, S, C, P y X, cada uno de los cuales codifica la síntesis de una proteína vírica distinta: HBsAg,HBcAg, DNA­polimerasa y la proteína X, que están involucradas en el proceso de replicación del virus.
El VHB se replica utilizando un RNA mediante una transcripción reversa empleando un RNA intermedio. 
La RNA polimerasa carece de actividad correctora de errores, las mutaciones son muy frecuentes y explican la elevada heterogeneidad del VHB
VIRUS DE LA HEPATITIS B
La transmisión del VHB se produce fundamentalmente por vía parenteral y por vía sexual.
Los recién nacidos de mujeres con infección activa por el VHB se infectan ( 90%) en el momento del nacimiento (transmisión vertical).
Las personas más expuestas a contraer una hepatitis B son:
Los drogadictos que utilizan la vía intravenosa
El personal sanitario 
Los pacientes hemodializados
Las personas con vida sexual promiscua, prostitutas y homosexuales masculinos
Los que conviven con personas con infección crónica por el VHB
VIRUS DE LA HEPATITIS B
La hepatitis B postransfusional es excepcional en los países desarrollados.
La infección puede transmitirse a partir de individuos con infección aguda, sintomática o asintomática, o de portadores crónicos del virus.
El factor asociado con mayor riesgo de transmisión del VHB es la elevada replicación viral, es decir, elevados niveles de DNA del VHB.
VIRUS DE LA HEPATITIS D
Es un virus defectivo que requiere del VHB para ser infeccioso y expresarse. 
El virus de la hepatitis delta (VHD) es una partícula esférica recubierta por HBsAg, cuyo interior contiene antígeno delta (HDAg) y una molécula de RNA de muy pequeño tamaño.
Al estar el VHD íntimamente ligado al VHB, su transmisión se efectúa por los mismos mecanismos que los de este virus, percutáneo y permucoso.
Se transmite por exposición a fluidos corporales a través del contacto próximo o íntimo, en usuarios de drogas por vía parenteral. 
La transmisión vertical es posible, pero ocurre con muy escasa frecuencia. 
El reservorio fundamental de la infección delta lo constituyen los pacientes que han desarrollado una infección delta crónica.
VIRUS DE LA HEPATITIS C
Se trata de un virus provisto de una envoltura lipídica y con un genoma RNA de una sola cadena.
El RNA vírico codifica una poliproteína precursora de la que se derivan por fragmentación enzimática tres proteínas estructurales (core y dos proteínas de envoltura) y cinco no estructurales. 
Se transmite fundamentalmente por vía parenteral, a partir de transfusiones de sangre o hemoderivados (antes de 1990) y uso de jeringuillas contaminadas, antecedentes de hospitalización (transmisión nosocomial)
 La transmisión sexual es posible pero excepcional
La transmisión vertical del VHC es poco frecuente 
VIRUS DE LA HEPATITIS E
Su genoma está constituido por una cadena simple de RNA
Se conocen cinco genotipos diferentes del VHE. 
Los genotipos 1 y 2 infectan sólo a humanos y son los responsables de los brotes epidémicos de hepatitis E.
Los genotipos 3 y 4 pueden infectar tanto a humanos como a animales.
El genotipo 5 sólo infecta a las aves.
La transmisión es por vía fecal­-oral, por la ingestión de carne de cerdo u otros animales poco cocinada en los cuales la hepatitis E se considera una zoonosis, postransfusional y en sujetos trasplantados de órganos sólidos.
El período de incubación es de unas 6 semanas.
RESPUESTA SEROLÓGICA A LA INFECCIÓN
VIRUS DE LA HEPATITIS A
En las personas infectadas se desarrollan precozmente anticuerpos contra el HAAg (anti­VHA) de clase IgM y de clase IgG. 
Los primeros (IgM anti­VHA) permanecen en la sangre a título elevado durante toda la fase aguda de la enfermedad y persisten entre 3 y 12 meses después de la curación. 
Los anticuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y confieren inmunidadpermanente ante nuevos contactos con el virus.
RESPUESTA SEROLÓGICA A LA INFECCIÓN
VIRUS DE LA HEPATITIS B
Después de la infección por el VHB aparecen en la sangre, durante el período de incubación, HBsAg, HBeAg, DNA del VHB.
Los títulos de estos marcadores víricos aumentan progresivamente hasta la aparición de los síntomas y la elevación de las transaminasas.
Cuando la infección sigue un curso favorable hacia la curación, el HBeAg y el DNA del VHB se vuelven indetectables semanas antes de que desaparezca el HBsAg.
RESPUESTA SEROLÓGICA A LA INFECCIÓN
VIRUS DE LA HEPATITIS B
Simultáneamente a la presentación de los primeros síntomas aparecen
en la sangre anticuerpos contra el HBcAg (anti­HBc) de las clases IgM e IgG. 
Los anticuerpos anti­HBc de clase IgM pueden ser en ocasiones el único marcador de infección aguda y se detectan de forma transitoria en las infecciones autolimitadas (durante 3­9 meses desde el inicio de la infección)
Los anticuerpos anti­HBc de clase IgG persisten durante toda la vida.
El anticuerpo contra el HBsAg (anti­HBs) no suele detectarse durante la fase de enfermedad activa aunque haya desaparecido el HBsAg.
RESPUESTA SEROLÓGICA A LA INFECCIÓN
VIRUS DE LA HEPATITIS B
Se identifica semanas o meses más tarde, de modo que existe un período después de la resolución de una hepatitis B durante el cual no se detecta ninguno de los dos marcadores (período ventana). 
Este período es más corto en los pacientes con depuración más rápida del HBsAg.
En el 5%­ -12% de las personas que curan después de una hepatitis B no se forman anti­HBs.
RESPUESTA SEROLÓGICA A LA INFECCIÓN
VIRUS DE LA HEPATITIS B
En los casos de cronificación de la infección, el HBsAg y los marcadores que indican replicación del VHB, como el HBeAg y el DNA­VHB, persisten en la sangre junto con los signos clínicos y bioquímicos de enfermedad (hepatitis crónica). 
La persistencia de la fase de replicación del VHB es variable (años).
Baja replicación viral (DNAVHB < 2000 UI/mL) constituye el estado de portador «sano» del HBsAg.
VIRUS DE LA HEPATITIS D
La infección puede ocurrir en dos circunstancias distintas: 
Infección simultánea por VHB y VHD en un individuo que no había tenido previamente contacto alguno con el VHB (coinfección)
Infección delta en un portador de HBsAg (sobreinfección)
En ambos casos se sumarán los cambios serológicos propios de la hepatitis B con los característicos de la infección, que consisten en la aparición en la sangre durante un breve período de tiempo (días) del HDA, seguido de la aparición de una respuesta en forma de anticuerpos anti­HD IgM e IgG.
VIRUS DE LA HEPATITIS D
La coinfección por el VHB y el VHD induce una hepatitis aguda autolimitada, con resolución hacia la curación o puede causar hepatitis fulminante.
La eliminación del VHB impide la persistencia de la infección delta y determina la curación.
Cuando la infección delta ocurre en un portador crónico de HBsAg, tiende a la cronicidad.
Sobreinfección delta de un paciente con hepatopatía crónica por el VHB, marcadores de infección activa por este virus junto con anti­HD y RNA­VHD
VIRUS DE LA HEPATITIS C
La infección por VHC induce la formación de anticuerpos contra las diferentes proteínas del virus.
Estos anticuerpos aparecen después del inicio de la hepatitis aguda y persisten tanto en los pacientes que evolucionan a la cronicidad (más del 70%) como en los casos que curan. 
El RNA ­-VHC en la sangre suele detectarse más precozmente que los anticuerpos anti ­VHC por lo que es el mejor marcador de infección aguda. 
En los casos que evolucionan a la curación, el RNA-VHC suele desaparecer durante los primeros 3­6 meses. 
Su persistencia más allá de 6 meses indica evolución a la cronicidad e infección activa
VIRUS DE LA HEPATITIS E
La infección por VHE induce la formación de anticuerpos anti-VHE de clase IgM e IgG, así como la presencia de RNA del VHE en la sangre. 
En la fase aguda se detectan anticuerpos anti­ IgG-IgM y RNA­VHE que desaparecen en pocos meses en los casos de evolución autolimitada, que suelen ser la mayoría
La infección puede evolucionar a la cronicidad persistiendo los anticuerpos anti­-VHE IgM y el RNA­VHE.
CUADRO CLÍNICO
El curso clínico de la enfermedad en su forma común consta de cuatro períodos:
1. Incubación: es el intervalo entre la exposición al virus y la aparición de los primeros síntomas. Varía según el agente etiológico, según la cantidad de viriones del inóculo. 
2. Pródromos: es el tiempo en el que el paciente presenta síntomas antes de la aparición de ictericia; su duración es de 3­-5 días, pero puede durar varias semanas o incluso no estar presente, el paciente se encuentra cansado, inapetente, con pérdida de su capacidad olfatoria, que en los fumadores condiciona una inapetencia por el tabaco, hay náuseas y vómitos. Muchos pacientes refieren dolor en el hipocondrio derecho, junto con una sensación de distensión abdominal, y otros presentan diarrea. En ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a un exantema urticariforme. En la hepatitis A con frecuencia aparece fiebre, que puede alcanzar los 39 °C, no acompañada de escalofríos, de 1 o 2 días de duración.
CUADRO CLÍNICO
3. Estado: Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradójicamente, mejor, ya que desaparecen la mayoría de los síntomas presentes durante el período prodrómico; sin embargo, persisten la astenia y la laxitud. La intensidad de la ictericia es variable y puede oscilar desde una leve coloración amarillenta de las escleróticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y mucosas.La duración de la ictericia varía entre 2 y 6 semanas. Durante este tiempo el paciente suele perder peso, incluso sin que exista anorexia y con un contenido calórico de la alimentación suficiente.Coluria y Acolia.
4. Convalencia: se inicia con la desaparición de la ictericia.Con frecuencia el paciente se halla todavía asténico y se fatiga después de escasa actividad física, y refiere molestias en el hipocondrio derecho (hepatomegalia).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clínicos y se basa en la historia y las alteraciones analíticas.
El diagnóstico etiológico exige la determinación de los marcadores serológicos de infección por los virus de la hepatitis A, B, C, D y E.
El diagnóstico de hepatitis A se fundamenta en la positividad del IgM anti­-VHA. Puede ser positiva hasta 12 meses después de una hepatitis A.
La hepatitis B suele diagnosticarse por la positividad de HBsAg y/o IgM anti­-HBc.
El diagnóstico de la infección por el VHD suele basarse en la positividad de anti­-HD en pacientes HBsAg ­positivos
El diagnóstico de hepatitis aguda C suele basarse en la presencia del RNA­ VHC
El diagnóstico de hepatitis aguda E se realiza por la positividad del RNA ­VHE y/o anticuerpos IgM anti­-VHE
DIAGNÓSTICO
Las alteraciones más constantes son la elevación de la bilirrubinemia,con incremento de ambas fracciones
Aumento de las aminotransferasas séricas (transaminasas) 20­-40 veces por encima de los valores normales, con mayor actividad de la alanino aminotransferasa (ALT) que de la aspartato aminotransferasa (AST)
La actividad de la fosfatasa alcalina es normal
La VSG y el proteinograma son normales, al igual que el hemograma y las pruebas de coagulación.
OTRAS FORMAS CLÍNICAS DE HEPATITIS
HEPATITIS ANICTÉRICA
Sus manifestaciones clínicas son similares a las de la hepatitis ictérica,de modo que sólo se diferencia de ella por la ausencia de ictericia.
Posee mayor tendencia a evolucionar hacia la cronicidad que la hepatitis ictérica, tanto en la hepatitis B como en la hepatitis C.
HEPATITIS COLESTÁSICA
La ictericia adquiere un carácter colestásico con coluria intensa, acolia y prurito. 
La duración de los síntomas es más prolongada que en las formas de curso común, aunque su pronóstico suele ser bueno. Es frecuente en la hepatitis A,en los adultos.
Diagnóstico diferencial con las colestasis extrahepáticasy con las inducidas por fármacos.
OTRAS FORMAS CLÍNICAS DE HEPATITIS
HEPATITIS PROLONGADA
La enfermedad muestra inicialmente un curso común,pero después de la desaparición de la ictericia, las transaminasas persisten elevadas, incluso durante varios meses.
HEPATITIS GRAVE
Este término se aplica a los casos de hepatitis ictérica que presentan manifestaciones de enfermedad grave, como ascitis o gran afección del estado general, sin llegar a reunir los criterios de hepatitis fulminante
Algunos pacientes progresan a una insuficiencia hepática grave y fallecen en la fase aguda (hepatitis subfulminantes). 
Otros presentan una mejoría aparente y evolucionan a una cirrosis hepática.
OTRAS FORMAS CLÍNICAS DE HEPATITIS
HEPATITIS FULMINANTE
Constituye la complicación más temida y más grave de la hepatitis vírica aguda y se debe a una necrosis masiva o submasiva del parénquima hepático. 
Es frecuente en hepatitis B, en particular si existe una coinfección por el VHD.
En pacientes embarazadas, hepatitis fulminante por el VHE.
La enfermedad comienza como una hepatitis común, de forma que la ictericia y las manifestaciones de mal estado general se intensifican a los pocos días. 
Aparecen entonces vómitos, fetor y signos de encefalopatía hepática. 
Los exámenes biológicos muestran las alteraciones propias de la hepatitis, pero destaca que los valores de protrombina no sobrepasen el 20%. 
La mortalidad de esta complicación es superior al 70% de los casos. 
La muerte suele deberse a hipoglucemia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o edema cerebral
MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS
Son más frecuentes en la hepatitis B 
Estas manifestaciones pueden aparecer durante la fase prodrómica o durante el período de estado como consecuencia del depósito en distintas estructuras de inmunocomplejos, formados por antígenos víricos y sus anticuerpos correspondientes y complemento.
Las más comunes son artralgias y artritis y un exantema cutáneo urticariforme.
El VHC con infección crónica se ha asociado a la glomerulonefritis extramembranosa a la crioglobulinemia mixta esencial, a la porfiria cutánea tarda y al linfoma de células B
El VHE se ha asociado con manifestaciones neurológicas (encefalitis, ataxia, neuritis braquial y síndrome de Guillain­Barré), manifestaciones hematológicas (aplasia medular y trombocitopenia), manifestaciones musculares (miopatía proximal y miositis necrotizante) y manifestaciones renales (nefropatía IgA y glomerulonefritis membranoprofilerativa).
PRONÓSTICO
El pronóstico de la hepatitis vírica suele ser bueno en la mayoría de los casos. 
El criterio de curación es la normalización de las transaminasas, por lo que se debe considerar que los valores altos indican actividad de la enfermedad. 
En el caso de la hepatitis aguda B se requiere la desaparición del HBsAg
En los casos de hepatitis aguda C y E la negativización del RNA­ VHC y RNA­ VHE, respectivamente.
Evolución a la cronicidad 50% - 70% en las hepatitis C
Infección por el HIV favorece la transición a la cronicidad de una hepatitis B
PROFILAXIS
Prevención de la hepatitis transmitida por contacto de persona a persona
Extremar las medidas higiénicas entre los convivientes con pacientes con hepatitis
El VHB se ha detectado en la saliva, el semen y el flujo menstrual, debe recomendarse al paciente que se abstenga de mantener contactos que pueden facilitar la difusión del virus. 
Prevención de la hepatitis transmitida por alimentos y aguas contaminadas
La prevención de epidemias de hepatitis A y E transmitidas por el agua
Máxima higiene y vacunar frente a la hepatitis A a los manipuladores de alimentos.
PROFILAXIS
Prevención de la hepatitis postransfusional
Mediante las determinaciones de HBsAg, de anti­-VHC, de DNA del VHB y de RNA del VHC.
Prevención de la hepatitis por inoculación
La esterilización adecuada de todo instrumental que erosiona o penetra en la piel o las mucosas del paciente o que ha estado en contacto con sangre u otros fluidos orgánicos es esencial para eliminar la posibilidad de transmisión de la hepatitis de persona a persona.
Debe evitarse la contaminación de los viales multidosis de heparina, utilizados en muchos hospitales, ya que son una fuente de brotes epidémicos, especialmente de hepatitis aguda C.
INMUNIZACIÓN PASIVA-ACTIVA
La inmunización pasiva comprende el uso de preparados de gammaglobulina que contienen anticuerpos protectores contra cada agente vírico. 
El efecto preventivo es de breve duración (semanas) y persiste mientras queda una tasa adecuada de anticuerpos en la sangre.
Las personas susceptibles de contraer una hepatitis A,la vacuna antihepatitis A es la mejor medida profiláctica, ya que produce inmunidad duradera.
La inmunoprofilaxis pasiva de la hepatitis B se efectúa con preparados de gammaglobulina elaborados a partir del plasma de personas con títulos altos de anti­HBs (gammaglobulina antihepatitis B). Debe administrarse, en situaciones de postexposición, a las personas que carecen de marcadores serológicos del VHB después de inoculación parenteral accidental con material contaminado (personal sanitario) y a los recién nacidos de madres con HBsAg. La gammaglobulina debería administrarse antes de transcurridas 12 h del contacto. Seguida de una pauta de vacuna antihepatitis B.
INMUNIZACIÓN PASIVA-ACTIVA
La gammaglobulina no es útil en la prevención de la hepatitis C, ya que no se conocen anticuerpos neutralizantes frente a este virus.
La inmunoprofilaxis activa consiste en la administración de vacuna.
Se dispone de vacunas contra la hepatitis B y hepatitis A
Está recomendada para los adultos que deban efectuar viajes internacionales, varones homosexuales, hemofílicos, drogadictos, personal de guarderías infantiles y trabajadores en contacto con aguas residuales no depuradas.
La vacuna de la hepatitis B es recomendable su administración en las personas adultas con elevado riesgo de contraer la infección. Entre ellas se incluyenel personal sanitario, los pacientes en hemodiálisis periódica, los hemofílicos, los cónyuges de pacientes con infección crónica por VHB, las personas de gran promiscuidad sexual y los usuarios de drogas por vía parenteral.
Los pacientes con hepatitis crónica C también debe administrar las vacunas de la hepatitis A y B 
BIBLIOGRAFÍA 
Farreraz-Rosman.Medicina Interna.18ª ed.Cap.34
Harrison.Principios de Medicina Interna.19ª ed.Cap.360