Asma: Enfermedad Respiratória Crónica

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Asma 
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 Definición
· El asma es una enfermedad crónica de las vías respiratorias inferiores
· Caracterizada por inflamación crónica e hiperreactividad bronquial y por limitación variable al flujo aéreo 
· Reversible espontáneamente o con tratamiento 
· Se manifiesta clínicamente por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos (sobre todo por la noche y por la mañana al despertar).
· Es una respuesta inmunomediada por IgE específica y tiene varios factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos, como la herencia genética y la exposición ambiental a alérgenos e irritantes
Fisiopatología 
· La principal característica fisiopatológica es la inflamación bronquial, resultado de un amplio y complejo espectro de interacciones entre células inflamatorias mediadores y células estructurales de las vías respiratorias. 
· Los mastocitos, los eosinófilos, los linfocitos y sus productos asociados aparecen de manera especialmente prominente en las vías respiratorias de los pacientes.
· Estas células liberan sus mediadores, causan lesiones y cambios en la integridad epitelial y el tono de las vías respiratorias, cambios en la permeabilidad vascular, hipersecreción de moco, cambios en la función mucociliar y aumento de la reactividad del músculo liso de las vías respiratorias.
· La respuesta inflamatoria alérgica está mediada por la inmunidad celular de los linfocitos Th2. Estos, a su vez, producen citocinas responsables del inicio y mantenimiento del proceso inflamatorio.
· IL-4 juega un papel importante en el aumento de la producción de anticuerpos IgE específicos de alérgenos.
· Una variedad de factores genéticos, ambientales e infecciosos parecen modular si los individuos susceptibles desarrollan asma manifiesta.
Epidemiología 
· Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en el mundo 
· Tiene una frecuencia aproximada de 10 a 12% de los adultos y 15% en los niños 
· Aparece en cualquier edad y la frecuencia máxima (pico) se ubica en los 3 años 
· En los niños, la frecuencia de ataque es dos veces mayor en los varones que en las mujeres, y en la vida adulta es similar en ambos sexos.
Factores de riesgo 
· El tratamiento inadecuado de la enfermedad con el uso frecuente de broncodilatadores inhalados;
· El hecho de no iniciar la corticoterapia inhalada
· Las hospitalizaciones previas en casos de asma casi fatal.
Etiología
· Factores Endógenos: 
· Predisposiciones genéticas, Atopia, Hipersensibilidad de las vías respiratorias, género y ¿etnia?
· Factores Ambientales: 
· Alergenos en espacio techado, Alergenos en espacios abiertos, Sensibilizantes ocupacionales, Tabaquismo pasivo, Infecciones de las vías respiratorias, ¿Obesidad?, ¿Infecciones víricas incipientes?
· Elementos Desencadenantes:
· Alergenos, Infecciones por virus en la vía aérea alta, Ejercicios e hiperventilación, Aire frio, Dióxido de azufre, Fármacos (bloqueadores β, ácido acetilsalicílico), Estrés, Irritantes (aerosoles domésticos y humos de pinturas) 
 Atopia 
· La atopia proviene de la producción del anticuerpo IgE específicos, regidos por mecanismos genéticos. 
· Los asmáticos por lo común padecen otras enfermedades atópicas.
· Rinitis alérgica, que puede identificarse en más de 80% de ellos y dermatitis atópica. 
· Los más comunes son los provenientes de Ácaros del polvo doméstico, pelos y piel de gatos y perros, cucarachas, pólenes de hierbas y arboles y roedores (trabajadores de laboratorios) 
· Muchos pacientes tienen el antecedente familiar de cuadros alérgicos 
Asma Intrínseca 
· Ocurre por razones no alérgicas tales como: aire seco, estrés, clima frío y ansiedad.
· Una pequeña proporción de los asmáticos (en promedio, 10%) muestran negatividad en las cutirreacciones a alergenos inhalados comunes y concentraciones séricas normales de IgE.
· Regula la enfermedad en un momento posterior (asma del adulto)
· Suele ser más intenso y persistente.
Asma Extrínseca
· Ocurre por cuenta de sustancias alérgicas tales como: polvo, pelos de animales, pólenes, homos 
· Tiene aparición súbita y su duración es breve 
· Hay antecedentes familiares 
· Es frecuente en niños y jóvenes 
Factores ambientales 
I. Hipótesis sobre la higiene
II. Alimentación 
III. Contaminación del aire: pueden desencadenar síntomas asmáticos, pero la participación de diversos contaminantes aéreos en el origen de la enfermedad es incierta
IV. Alergenos: La exposición a los ácaros en los polvos domésticos desde la niñez es un factor de riesgo de sensibilización alérgica
V. Exposición ocupacional: es relativamente frecuente y puede afectar incluso a 10% de adultos jóvenes.
VI. Otros factores: La menor edad de la gestante, la duración de la lactancia, la premadurez y el bajo peso al nacer e inactividad, consumo de paracetamol.
Patología
· El asma se acompaña de inflamación crónica de la mucosa de las vías respiratorias bajas.
· Una de las finalidades básicas del tratamiento es atenuar dicha inflamación.
· Hay una remodelación de las vías respiratorias que hará que se produzca el espaciamiento de la parte mucosa, de la membrana basal, que es la reacción inflamatoria por la migración de los eosinófilos y que hace que la célula intente adaptarse al proceso patológico. 
Elementos que Desencadenan el Asma
I. Alergenos: Los alergenos perennes provienen de los gatos, otras mascotas domésticas y cucarachas. Otros alergenos son estacionales, como el polen del césped, ambrosía, polen de árboles y esporas de hongos.
II. Infecciones víricas: Las infecciones víricas del tercio superior del aparato respiratorio como las causadas por rinovirus, virus sincitial respiratorio y coronavirus son los factores desencadenantes más comunes de las exacerbaciones agudas y graves.
III. Fármacos: Varios fármacos desencadenan el asma. Los bloqueadores adrenérgicos β suelen empeorarlo y su empleo puede ser letal.
IV. Ejercicios: Factor que suele desencadenar asma, sobre todo en los niños. inducido por ejercicio (EIA) comienza típicamente al terminar la actividad y el paciente se recupera de modo espontáneo en unos 30 min. El EIA empeora en los climas fríos y secos más que en los húmedos y calientes.
V. Factores físicos: Clima cálido y cuando cambia la temperatura, olores o perfumes intensos.
VI. Alimentos 
VII. Contaminación del aire: La concentración elevada de dióxido de azufre, ozono y óxido de nitrógeno.
VIII. Factores ocupacionales 
IX. Factores hormonales 
X. Reflujo gastroesofágico: El reflujo ácido quizá desencadena broncoconstricción refleja.
XI. Estrés
Cuadro Clínico
· Los síntomas característicos son estertores (sibilancias), disnea y tos variables 
· Las manifestaciones empeoran durante la noche y es típico que el individuo despierte en las primeras horas de la mañana 
· En algunos aumenta la producción de moco, espeso y pegajoso y difícil de expectorar. Acompaña de hiperventilación y empleo de los músculos accesorios de la respiración 
· Síntomas (prodrómicos): prurito debajo de la quijada, molestias interescapulares o un miedo inexplicable (muerte inminente)
 Diagnostico
I. Pruebas de la función pulmonar: La espirometría simple permite confirmar la limitación en el flujo de aire por la FEV1 reducida y el acortamiento de la razón FEV1/FVC y la PEF. La reversibilidad se demuestra por incremento >12% y 200 ml en FEV1 15 minutos después de inhalar un agonista β2 de acción breve o, en algunos pacientes, por un lapso de 2 a 4 semanas de prueba con glucocorticoides ingeridos (30 a 40 mg de prednisona o prednisolona al día).
II. Pruebas hematológicas
III. Métodos imagenológicos 
IV. Pruebas en piel (cutirreacción)
 Tratamiento
· El objetivo del tratamiento del asma es mejorar la calidad de vida, lo que se logra mediante el control de los síntomas, la prevención de las exacerbaciones y la mejora o estabilización de la función pulmonar. Esto se puede lograr en la mayoría de los casos, y el tratamiento debe incluir medidas no farmacológicas (medidas educativas, control de factores desencadenantes/agravantes), indicadasen todos los casos, y farmacoterapia, según se indique para cada grupo de gravedad.
· El pilar del tratamiento farmacológico para el asma persistente es el uso continuado de corticosteroides inhalados asociados con medicamentos de alivio con efecto broncodilatador.
· Los corticosteroides orales no tienen ningún papel en el control, excepto en casos de exacerbación grave y considerar el curso de corticosteroides orales durante aproximadamente 7 días.
· El ajuste de la terapia debe apuntar a usar las dosis más bajas necesarias para lograr el control de la enfermedad, reduciendo así el potencial de efectos adversos y costos.
· La derivación a un neumólogo debe basarse en casos moderados persistentes.
· El régimen de medicamentos sigue los siguientes principios:
· Asma intermitente: broncodilatadores de acción corta indicados para el alivio de los síntomas.
· Asma leve persistente: corticoides inhalados (CI) en dosis media continua y broncodilatadores de acción corta para el alivio de los síntomas.
· Asma persistente moderada: Dosis media a alta IC. Para el alivio, broncodilatadores de acción corta según sea necesario.
· Asma grave persistente: CI a dosis altas asociado a broncodilatadores de acción prolongada hasta dos veces al día. Para el alivio, broncodilatadores de acción corta según sea necesario.