ATENCION PERINATAL NIÑO SANO PARCIAL2

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ATENCION PERINATAL DEL NIÑO SANO
PARCIAL 2
EL PARTO.
Recepción del RN.
La recepción del RN es un procedimiento cuyo objetivo es supervisar la adaptación del niño, desde la vida intrauterina a la vida extrauterina, ayudando que ésta, evolucione normalmente y favoreciendo el vínculo con su madre lo más precozmente posible.
RN «normal»: es aquel niño que al nacer, NO presenta patologías visibles, defectos estructurales y/o funcionales mayores, alteraciones del crecimiento y/o de maduración, sin manifestar trastornos de transición o adaptación a la vida extrauterina.
Por último, no debemos olvidarnos que el impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en sus vidas, por lo que debemos tener la consideración necesaria a la hora de brindarles información, valorando la importancia del vínculo madre–hijo ya que, desde este vínculo original denominado «apego», derivan todos los demás vínculos que el ser humano establecerá en el futuro.
Conocimiento de los antecedentes y factores de riesgos
Es necesario, conocer todos los antecedentes prenatales y perinatales antes que ocurra el nacimiento; desde ya, es preciso tener todo preparado en cuanto a materiales y obviamente el personal involucrado en dicha recepción.
Factores anteparto: diabetes materna, hipertensión inducida por el embarazo, hipertensión crónica, anemia o isoinmunización, muerte fetal o neonatal previa, hemorragia del segundo trimestre, infección materna enfermedad cardíaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurológica, polihidramnios, oligohidramnios, ruptura prematura de membranas. Gestación pretérmino o postérmino, gestación múltiple, discrepancia tamaño fetal y FUM, terapia con medicamentos, consumo materno de drogas, malformación fetal, actividad fetal disminuida, falta de controles, edad materna < 16 años o > 35 años.
Factores intraparto: cesárea de emergencia, fórceps o vacuum, presentación de cara, pelviana u otra presentación anormal, parto precipitado, corioamnionitis, ruptura prolongada de membranas, parto prolongado > de 24 hs, bradicardia fetal, FCF (frecuencia cardíaca fetal) no reactiva, uso de anestesia general, tetania uterina, narcóticos administrados a la madre 4 hs antes del nacimiento, líquido amniótico meconial, prolapso de cordón, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa.
Consideramos entonces lo siguiente: destacar como antecedentes que el nacimiento por cesárea a las 37–38 semanas con anestesia regional, sin factores de riesgo prenatales, no aumenta el riesgo de que el recién nacido requiera intubación endotraqueal en comparación con un parto vaginal realizado a término, pero SÍ se ha asociado a mayor riesgo de morbilidad respiratoria, internación neonatal y menor LM. Por lo tanto, es un antecedente importante a valorar al momento de recibir a este niño.
Personal involucrado (¿cómo debe ser el personal?)
Para cada recepción de un RN debe haber una persona capacitada y entrenada para iniciar la reanimación, si fuera necesario (que sepa lo que debe hacer y que sea capaz de hacerlo). Reclutar personal adicional si fuera necesario en nacimientos más complejos.
Estar presente (no estar al llamado) y tener el concepto de trabajo en equipo. En los partos múltiples debería haber un equipo de recepción por cada recién nacido y con más razón si hay factores de riesgo para considerar la reanimación neonatal.
En conclusión, se sugiere que los profesionales que reciben (o reaniman) a RN deben:
• Conocer el ambiente de trabajo.
• Anticipar y planificar.
• Asumir un rol de liderazgo.
• Delegar trabajo de manera óptima.
• Usar toda la información disponible.
• Saber usar todos los recursos disponibles.
• Solicitar ayuda cuando corresponde.
• Mantener una conducta profesional.
Mesa de recepción y temperatura ambiental
Para la atención inmediata y una eventual reanimación se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura e iluminación necesarios para realizar la recepción y evaluación del recién nacido.
En la mesa de recepción considerar: la altura apropiada, la posibilidad de tener acceso 3 personas, superficie acolchada y firme, fuente de luz y calor, si es posible usar «cuna radiante» en situaciones complejas. La temperatura sobre la misma debe ser de 37 °C.
En cuanto a la temperatura ambiente: en la sala de recepción considerar una no menor a 28 ó 30 °C. La sala de partos o quirófano debe estar por encima de los 24 °C.
Equipamiento en toda recepción
Equipo de aspiración, equipo de bolsa y máscara, equipo de intubación, medicación, elementos para cateterización umbilical y varios (guantes y protección apropiada, reloj, ropa blanca calentada, estetoscopio, cinta adhesiva, cánulas orofaríngeas, monitor cardíaco y/u oxímetro de pulso).
Cabe destacar que los siguientes recursos ya no son opcionales en el equipamiento de recepción, por lo que deben estar disponibles en todo lugar que se realicen partos:
• Fuente de aire comprimido.
• Mezclador de oxígeno y aire comprimido, con flujómetro.
• Oxímetro de pulso.
• Máscara laríngea (tamaño 1).
Pasos iniciales
a) Suministrar calor.
b) Posicionar; despejar la vía aérea (si es necesario).
c) Secar, estimular, reposicionar.
d) Dar oxígeno (si es necesario).
Conductas generales
Por último, luego de los pasos iniciales y una vez que el RN se encuentra con respiraciones espontáneas, con frecuencia cardíaca normal (mayor de 100 lpm) y con buen color se debe:
a) Identificación del RN: se lleva a cabo según la Legislación vigente en cada Jurisdicción. Es recomendable identificar al RN en presencia de la madre antes de salir de la sala de partos.
b) Baño del neonato: no es imprescindible realizarlo de rutina y no debe efectuarse en casos de RN prematuros pequeños o cuando las condiciones clínicas no sean las adecuadas.
Indicaciones: RN con fetidez (LA fétido–corioamnionitis), SIDA, Hepatitis B–C, parto domiciliario y frente al desconocimiento de la serología materna, eliminar todos los restos de sangre o líquido amniótico.
c) Profilaxis Hepatitis B: colocar la vacuna dentro de las 12 hs de vida.
d) Profilaxis enfermedad hemorrágica: la vitamina K debe ser administrada dentro de las primeras 6 horas después del nacimiento, luego de la estabilización del RN y la interacción con su madre por lo que puede aplicarse en la sala de recepción. Se aplica una dosis intramuscular única de 0,5 mgr para RN con PN menor a 1500 gr y de 1 mgr para PN mayores a 1500 gr. La vitamina K oral no es recomendable para su uso por las siguientes razones:
• No se absorbe tan bien como por vía intramuscular.
• Es necesario el suministro de varias dosis en las primeras semanas.
• No se dispone de una forma oral cuya eficacia haya sido establecida.
• La forma tardía de la enfermedad hemorrágica se previene mejor con la administración intramuscular.
e) Profilaxis de la oftalmía neonatal: la profilaxis para prevenir la oftalmia gonocócica debe ser realizada en todos los RN aunque hayan nacido por cesárea. Incidencia: 30–40 % de los RN expuestos al contacto con Neisseria gonorrea. Realizar Profilaxis: todos los RN: parto vaginal y cesárea. Agentes: 1. solución de povidona iodada al 2,5 %; 2. eritromicina. No irrigar con solución líquida luego de instilar el agente profiláctico.
Por último, si bien esta profilaxis debería ser administrada lo más pronto posible después del parto, demorarla hasta una hora probablemente no altere su potencial de protección.
f) Ligadura de cordón: ligar con Clamp o hilo de algodón grueso a 1 ó 3 cm de la piel, seccionando el excedente con una tijera estéril. El cordon se cae de 7 a 10 dias de vida y se debe limpiar con alcohol puro de 70° cada 3 hs.
El clampeo tardío, no estaría indicado en: Madres Rh negativas sensibilizadas, circular de cordón ajustada al cuello, sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer, partos pretérminos (aún faltan evidencias).
g) Test de apgar: se realiza al 1er y al 5to min de vida.
Condiciones para el alta. La duración de laestadía hospitalaria post-parto, cuando no se presentan complicaciones, varía de 48 horas para el parto vaginal a 96 horas para la operación cesárea. Se cita a la madre y al RN normal a la semana.
Preparación de mesa de recepción:
•Higiene.
•Material estéril.
•Fuente de calor.
•Compresas calentadas.
•Pera de goma o sondas para aspiración.
•Triple colorante, alcohol, gasa estéril.
•Pinzas, tijeras.
•Jeringas y agujas tipo 16/8. Descartador de material.
•Vacuna hep B y Vit K.
•Nitrato de plata al 1%.
•Mascara y bolsa para 02 a presión positiva.
•Clamp para cordón.
•Ficha de identificación y almohadilla con tinta.
•Reloj segundero y estetoscopio.
Clampeo del cordón umbilical
– Cuando el recién nacido acaba de nacer es importante tener conocimiento de cuándo clampear el cordón umbilical; desde ya, el clampeo tardío es una práctica fisiológica y el clampeo temprano es una intervención que necesita ser justificada. Se debe esperar al menos 1 min para realizar la ligadura del cordón umbilical en recién nacidos de término que no requieren reanimación, con el RN colocado en un plano igual o levemente inferior al de la placenta (no más de 20 cm). El clampeo tardío no estaría indicado en: madres Rh negativas sensibilizadas, circular de cordón ajustada al cuello.
– La evidencia es insuficiente para recomendar un tiempo de ligadura del cordón en los neonatos que requieren maniobras de reanimación.
– En recién nacidos prematuros, esperar al menos 30 segundos antes de la ligadura ha demostrado ser beneficiosa (mayor presión arterial durante la estabilización, menor incidencia de hemorragia intraventricular y disminución de la necesidad de transfusiones) y parece ser una práctica segura.
Examen físico inmediato.
1. General: se evaluará el sexo y su desarrollo en relación con la EG, facies, color y defectos de la piel, marcas de nacimiento, tejido subcutáneo, los movimientos asimétricos pueden indicar lesión del plexo braquial o cervical.
2. Cabeza: forma, perímetro, tumoraciones, fontanelas y suturas (evaluar tensión y tamaño).
– Ojos: tamaño, separación, cataratas, colobomas.
– Orejas: localización, apéndices o senos preauriculares.
– Boca: simetría, tamaño, integridad del paladar.
3. Cuello: tumoraciones, fistulas.
4. Pulmones y respiración: retracciones, quejido, entrada de aire.
5. Corazón y circulación: frecuencia cardíaca, ritmo, soplos, ruidos cardíacos.
6. Abdomen: inmediatamente después de nacimiento es blando y algo escafoide (deprimido), en la medida que el intestino se llena de aire el abdomen comienza a distenderse; un abdomen marcado y persistentemente deprimido sugiere hernia diafragmática; un abdomen distendido puede sugerir visceromegalia, ascitis u obstrucción intestinal. Presencia de vasos umbilicales: dos arterias y una vena.
7. Ano y genitales: localización, testículos, labios vulvares, clítoris y pene.
8. Extremidades: bandas, dedos (número y superposición).
9. Columna: simetría, escoliosis, presencia de senos cutáneos.
Contacto precoz madre–hijo: «el apego»
Este primer contacto de la madre con su bebe, es clave para el desarrollo futuro de la criatura y porque esta relación se basa en el afecto de la madre por su hijo, el cual es vehiculizado desde las primeras horas de vida y durante los primeros meses, por los canales sensoriales: el contacto físico, la alimentación, la voz y la mirada, para luego integrarse en una unidad psicofísica.
Cada profesional que asiste la recepción del recién nacido debe saber y transmitir que este vínculo, es el más fuerte, sólido y duradero, que si bien se inicia en la gestación, es necesario dialogar y motivar a la madre para fortalecer este «contacto precoz» asegurándole al niño la supervivencia luego de nacido.
Un buen apego favorece los lazos afectivos entre la madre y su hijo, y se relaciona con mayor duración y mejor calidad de la lactancia natural, lo que, a futuro, estimula un mejor desarrollo psicomotor y una salud óptima, para el niño.
Es un vínculo de ida y vuelta, pues se logra a través de conductas que van de la madre al hijo y de éste hacia la madre, en una sincronización tal, que algunos autores lo denominan «danza sincronizada».
Desde ya, nada se improvisa, y considerando al «apego» fundamental para el desarrollo del bebé en todos sus aspectos: emocional, intelectual y físico, debemos valorar los elementos que lo condicionan, y que son previos al embarazo, durante el embarazo, en el parto y después del parto.
a) Antes del embarazo. Es importante tener en cuenta la relación de esta madre con su propia madre, ya que muchas veces ese modelo se repite o se trata de antagonizar, valorar si recibieron información acerca de la maternidad; la relación de pareja; si el embarazo fue o no planificado, si hubo embarazos anteriores y cómo fueron vividos.
b) Durante el embarazo. Algunos autores consideran el embarazo como una crisis del desarrollo en el cual se producen cambios físicos y emocionales. Influyen en el mismo una serie de factores, siendo el principal la aceptación o no del embarazo, cuánto se siente apoyada por su pareja, por sus padres (sobre todo por su madre), cómo ha vivido embarazos anteriores, si ha sufrido diferentes tipos de pérdida (por ejemplo la ausencia o muerte de seres queridos). Todos estos elementos van a influir en forma positiva o negativa en este vínculo, haciendo que ese «apego» durante el embarazo incida después del parto.
Cuando todos estos factores influyen positivamente podemos inferir una buena relación madre–hijo; de lo contrario la madre deberá ser ayudada por su pareja, por su propia madre, por un profesional o a través de su propia fortaleza psicológica.
c) El parto. Es un instante crucial para la futura relación y es fundamental que el embarazo haya sido aceptado, no sólo por la madre, sino también por el padre, lo cual muchas veces condiciona la presencia de éste en el parto, no sólo como apoyo a la madre, sino también para la relación padre–hijo. Esta situación triangular: madre, padre e hijo no sólo incrementa el apego de la madre y su hijo, sino también la unión de la pareja.
Desde el punto de vista médico es importante tener en cuenta si el parto fue normal o patológico. En el caso del parto por cesárea, en la mayoría de las situaciones, hay un retraso significativo en el primer contacto madre–hijo. La separación que ocurre es importante y significativa, supone un obstáculo para el establecimiento del vínculo, además cuando se produce el encuentro, la madre suele estar cansada, somnolienta y dolorida.
d) Después del parto. Es fundamental la primera hora posterior al parto y que llaman «período sensible», porque el recién nacido está alerta, despierto y con los ojos abiertos, favoreciendo el apego de la madre a su hijo. Es de suma importancia el contacto íntimo «piel a piel», permaneciendo, si es posible, desnudo y entre sus pechos, las miradas, la voz de la madre, caricias suaves, pues son estos estímulos los que se transforman en una envoltura de afecto para el bebé. Esta relación no sólo va de la madre hacia el hijo a través de caricias, besos, miradas, y amamantamiento, sino también de éste hacia su madre (la succión estimula a la madre, fisiológica y emocionalmente, al igual que la mirada del bebé), ya que induce las hormonas prolactina y ocitocina, tan beneficiosas para el apego, la LM y prevención de hemorragias. En este período sensible todos los canales de comunicación están permeables (piel, olfato, mirada).
Por último, tener presente que «el bebé nace totalmente dependiente de los cuidados maternos con los que forma una unidad indisoluble», que algunos autores dicen: «no existe nada que pueda llamarse niño, pues cuando nos encontramos con un niño, nos encontramos con el cuidado materno sin el cual no habría tal niño». Los cuidados maternos son por lo tanto, inseparables del desarrollo de la criatura humana y están dados por el sostén materno, la convivencia madre–hijo y la convivencia de los tres: madre, padre e hijo.
Control del RN en internación conjunta.
Luego del examen del RN en la mesa derecepción inmediato al nacimiento, con el objetivo de supervisar la adaptación neonatal, es apropiado realizar un nuevo examen pormenorizado del niño en la internación conjunta junto a la madre.
Este segundo examen tiene por objeto revalorar el efectuado en sala de partos, que por justificadas razones debe ser rápido con el objeto de no interferir en el contacto precoz con la madre.
El control clínico del RN en la internación conjunta debe ser meticuloso y segmentario. Esto es posible en la internación conjunta dado que la situación es más relajada y se disponen de las condiciones ambientales para ello como temperatura y luz apropiada.
Siempre debe ser efectuado a la vista de la madre con el objeto de mostrar fenómenos fisiológicos en el neonato y así disipar algunas dudas en la familia.
Examen físico minucioso.
Se debe efectuar alrededor de las 12 a 24 horas de vida, período en que el niño generalmente se ha estabilizado y hemos comprobado su adaptación cardiorrespiratoria y de termorregulación.
Proponemos que siempre debe hacerse junto a la madre de manera que ésta aprenda a conocer físicamente a su hijo y pueda preguntar aspectos que le merezcan dudas. Es útil preguntarle a la madre, antes de iniciar el examen, acerca de aspectos que llamen su atención. La madre en la mayoría de los casos, ha mirado y tocado a su RN minuciosamente y preguntará sobre manchas, forma de la cabeza, etcétera.
El momento en que se examine al RN puede cambiar sensiblemente su estado de conciencia y alerta: es distinto si el niño está llorando justo antes de la hora de su próxima mamada o si se acaba de alimentar.
También es importante considerar que un examen con el niño desnudo por más de 10 minutos puede terminar generando hipotermia. La madre estará muy alerta en la forma en que se examina a su hijo, a la delicadeza con que se lo hace y a las explicaciones que se le den.
Aprovechar antes de desvestir al niño, a evaluar aspectos de la inspección: estado de alerta, postura, examen del cráneo y cara, aspecto de manos y pies. Después, se lo desviste progresivamente, evitando el llanto para examinar adecuadamente la frecuencia cardíaca y la presencia de soplos. Varias son las partes del examen difíciles de hacer con el niño llorando: palpación del abdomen, en especial, riñones.
La madre debe ser invitada a participar desvistiendo y vistiendo al niño. Si no pudiera hacerlo, no dejar al niño destapado luego del examen y debe ser vestido por otro familiar, personal de enfermería o médico que hubiera estado presentes. Al finalizar el examen debe informarse sobre el resultado de éste a la madre con palabras sencillas y entendibles.
Se debe contar con buena iluminación y temperatura, cuidando que no haya corrientes de aire. El examinador no tendrá las manos frías, por lo que calentará sus manos para examinar, ni asentar elementos fríos directamente sobre la piel del RN.
El examen físico será sistemático, considerando los siguientes aspectos:
Examen físico de piel y faneras
· Piel
El aspecto de la piel refleja la salud general del RN. El neonato normal tiene una piel de coloración rosada, consistencia blanda y suave, cubierta por una sustancia blanco–grisácea resbaladiza denominada vernix caseoso. Es más frecuente en los prematuros y tiende a desaparecer en el RN postérmino.
Es normal observar descamación discreta de la piel, siendo más marcada en el RN de postérmino; ocurre 24–36 horas después del parto y puede mantenerse hasta la tercera semana de vida.
Muchos recién nacidos presentan una coloración azulada de las extremidades (acrocianosis) que desaparece luego de varios días. Si se aprecia ictericia significa que la bilirrubina está por encima de 5 mg %.
· Lanugo
Presencia de pelo fino que puede estar sobre los hombros y dorso, siendo más abundante en el prematuro.
· Mancha mongólica
Manchas de color azul, con frecuencia grandes, ubicadas en dorso, nalgas o muslo; no tienen significado patológico.
· Hemangiomas planos
Observados frecuentemente sobre occipucio, párpado, frente y cuello; de acuerdo a su tonalidad, son:
– Manchas color salmón: son causadas por una concentración de vasos sanguíneos inmaduros, más visibles cuando el niño está llorando; la mayoría se borran y desaparecen completamente con el crecimiento.
– Manchas de vino oporto: son de color rosado rojo o púrpura; se caracterizan por no cambiar de color a la presión y no desaparecen con el transcurso del tiempo.
· Eritema tóxico
Erupción máculo–papular con base eritematosa que puede confluir, con algunas vesículas pequeñas en el centro, color amarillo; si bien su distribución es variable, asienta preferentemente en el tronco y extremidades, aparece dentro de los 3 primeros días y desaparece hacia la semana; no tienen significado patológico.
· Milio
Pequeñas pápulas blancas o amarillas, prominentes en mejillas, nariz, mentón, frente y, en ocasiones, en la parte superior de tronco y extremidades; obedecen a la obstrucción de las glándulas pilosebáceas por queratina y productos sebáceos; son lesiones inocentes y, en general, desaparecen espontáneamente en las primeras tres o cuatro semanas de vida.
· Acné neonatal
Clínicamente se trata de un acné leve comedoniano con escasas pápulas y pústulas en la cara; las lesiones profundas o cicatrízales, son excepcionales.
· Cutis marmorata
Moteado reticular y azulado de la piel de tronco y las extremidades, que aparece en respuesta fisiológica al frío; en general no tiene significado patológico y desaparece en forma progresiva.
· Petequias
Pueden observarse en cabeza y cuello asociadas a circular de cordón, cuando son generalizadas y se acompañan de equimosis debe sospecharse trombocitopenia u otros trastornos de la coagulación.
Examen físico de cabeza y cuello
· Cabeza
– Forma y tamaño: es grande en relación con el resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo debido a su adaptación al canal de parto, excepto en los nacidos por cesárea.
– Fontanelas: la fontanela anterior varía su tamaño entre 1 y 4 cm de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente depresible cuando el niño está tranquilo. La posterior es triangular y más pequeña, habitualmente menos a 1 cm.; un tamaño mayor puede estar asociado a retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.
– Suturas: deben estar afrontadas, aunque puede existir cierto grado de cabalgamiento; debe comprobarse su movilidad a fin de descartar craneosinostosis; ocasionalmente es posible observar que la sutura longitudinal puede tener algunos mm de separación.
– Caput succedaneum o bolsa serosanguínea: corresponde a edema del cuero cabelludo por la presión del trabajo de parto; se extiende sobre las líneas de sutura y puede ser extenso. Debe diferenciarse de los céefalohematomas.
– Cefalohematomas: éstos pueden ser subperióstico, que consiste en acumulación de sangre bajo el periostio. Se caracteriza por estar a tensión y no sobrepasar las suturas; es un fenómeno que puede ocurrir en un parto normal, no requiere tratamiento ni tiene consecuencias para el RN. El subaponeurótico, en cambio, generalmente es el resultado de un parto difícil con instrumentación; es de consistencia más blanda y sobrepasa ampliamente los límites de las suturas; puede contener gran cantidad de sangre, pudiendo provocar anemia y potencial hiperbilirrubinemia.
Ocasionalmente se acompaña de fracturas del cráneo.
· Cara
– Ojos: con frecuencia los párpados están edematosos, el iris es de color grisáceo, así como la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento.
Aproximadamente el 50 % de los RN, tienen conductos lagrimonasales no funcionales durante los primeros 5 días de vida.
– Nariz: el RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. Para confirmar su permeabilidad, se realiza un pasaje de una sonda flexible a nasofaringe (sonda 6–8 fr). Se encuentra resistencia posterior aproximadamente a 3–3,5 cm de la nariz; no se aconsejael pasaje de sondas de rutina.
– Boca: las encías muestran el relieve dentario pero no tienen dientes; los quistes de retención pueden tener apariencia de dientes y suelen desprenderse días después; a nivel del paladar se deben buscar fisuras y, los quistes de retención, en el reborde alveolar. Es frecuente encontrar las llamadas «perlas de Epstein» en la línea media, son pequeñas pápulas blanquecinas sin significado patológico.
– Oídos: ver formas, características e implantación de pabellones auriculares; algunos autores han asociado sus alteraciones con defectos congénitos del tracto urinario y de otros órganos.
· Cuello 
Es corto y simétrico. Los cuellos muy cortos o los que presentan membranas, repliegues o aletas, se asocian con síndrome de Klipplel–Feil o Turner. Debe explorarse movilidad (tortícolis congénito) y presencia de abultamientos o aumentos de tamaño (bocio, quistes tiroglosos y hemangiomas del esternocleidomastoideo) la presencia de un quiste del conducto tirogloso suele palparse en la línea media y se retrae con la protusión lingual.
Examen físico del tórax 
Tórax 
– Constatar forma y simetría. Los movimientos respiratorios normales son de 30–60 por minuto. 
– Clavículas: se palpan de superficie lisa y uniforme, descartar fractura, especialmente en los niños GEG (Grandes para la edad gestacional); ésta se detecta por dolor a la palpación, aumento de volumen, discontinuidad en el hueso y, a veces, «clic» al movilizar el miembro superior homónimo. 
– Pulmones: la respiración del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular o periódica. Pueden auscultarse ruidos húmedos en las primeras horas de vida. La disminución del murmullo vesicular, quejido, aleteo nasal, tiraje intercostal, taquipnea (más de 60/min.), apneas, nos puede hacer sospechar patologías. 
– Corazón: frecuencias cardíacas bajo 90 y sobre 190 por minuto deben estudiarse. Es posible auscultar soplos sistólicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste más de 24 horas o se acompañe de otra sintomatología debe ser estudiado.
Examen físico del abdomen 
· Abdomen 
– Forma: ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a dificultad respiratoria sugiere hernia diafragmática. Durante el examen se recabarán datos sobre la alimentación: rechazo, dificultad en la succión, regurgitación por nariz, vómitos abundantes y/o amarillentos verdosos, falta de eliminación de meconio en las últimas 48 hs. 
Observar el abdomen distendido puede corresponder a una obstrucción intestinal o a un íleo paralítico en un niño con peritonitis o sepsis. Los órganos abdominales son fácilmente palpables. Deben buscarse masas y visceromegalia. El hígado con frecuencia se palpa a 2 cm bajo el reborde costal. El bazo no siempre se palpa. La palpación de su polo inferior no tiene significado patológico. Los riñones se palpan cuando el niño está tranquilo y relajado. El polo inferior no debe descender bajo el nivel de una línea trazada a nivel del ombligo.
– Ombligo y cordón umbilical: el cordón comienza a secarse horas después del parto, se desprende de la piel que lo rodea cerca del cuarto a quinto día y cae entre el séptimo y décimo día. Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado patológico, aunque se pueden asociar a síndromes, trisomías, hipotiroismo, etcétera.
Examen físico del periné 
· Ano y recto 
Examinar la ubicación y permeabilidad del ano, especialmente si no hubo eliminación de meconio en las 48 horas, y la presencia de hematuria (los cristales de uratos dan una coloración rosada normal).
· Genitales 
– Masculinos: en el RN de término, el escroto presenta arrugas y es pigmentado. Los testículos deben estar descendidos. Evaluar la desembocadura del meato urinario (hipospadia, epispadia), la fimosis en el RN generalmente es fisiológica y se controlará luego del alta, por consultorio. 
– Femeninos: hacia el término los labios mayores cubren completamente a los menores y al clítoris. Durante los primeros días de vida, normalmente puede observarse una secreción blanquecina mucosa, en ocasiones conteniendo sangre. El examen físico de los genitales se realizará en posición supina con las piernas abiertas, examinando labios mayores, menores, características del clítoris, meato urinario e himen.
Examen físico del Sistema Servicio Nervioso Central 
· Postura y actividad 
El RN de término tiene una actividad variable según su estado de sueño, alerta o llanto. En reposo se encuentra con sus extremidades flexionadas y algo hipertónicas, manos empuñadas. La postura también estaría influenciada por la posición intrauterina, por ejemplo, luego de un parto en presentación podálica.
Examen neurológico 
– Reflejos arcaicos 
a) Reflejo de Moro: se desencadena en respuesta a un estímulo brusco o a una deflexión brusca de la cabeza; tiene varias fases, primero el RN abduce los brazos y, luego de aducirlos en actitud de abrazo, acompaña con flexión del cuerpo y llanto. 
b) Prehensión palmar y plantar: cierre de los dedos al aplicar presión en las palmas de las manos y plantas de los pies. 
c) Búsqueda: el RN vuelve su cabeza hacia el lado que se le aplica un estímulo en mejilla o peribucal, buscando el pezón de la madre. 
d) Succión: movimiento rítmico y coordinado de la lengua y de la boca al colocar un objeto (chupete–dedo). 
e) Marcha: al sostener el RN desde el tronco e inclinando levemente hacia delante, da unos pasos.