ATENCION PERINATAL NIÑO SANO PARCIAL1

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ATENCION PERINATAL DEL NIÑO SANO
Perinatología. Rama de la ginecología y obstetricia que se encarga del estudio y control de los embarazos de alto riesgo con el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad fetal materna y neonatal precoz. Periodo perinatal aquel comprendido entre la semana 28 y el 7º día de vida o desde la semana 20 al día 7 o al 28º día de vida según literatura.
Al ver los indicadores regionales de resultados, se pueden observar evidentemente las grandes diferencias a pocos kilómetros de distancias, discutida distribución de los recursos asignados, inexistencia de una red eficiente de servicios complementados, carencia de algunos y superposición de otros, y por ende, magros registros globales de calidad en la asistencia.
El deterioro del ingreso per cápita, los factores medioambientales y educacionales, inciden notablemente en la población materna y prolongan indefinidamente en sus productos el estigma inicial.
Unas pocas causas son responsables de la mayoría de las enfermedades y muertes en el periodo neonatal, la mayor parte de ellas, muy relacionadas con la condición socioeconómica, a saber: 
• Desnutrición materno–fetal. 
• Infección ovular, con o sin rotura prematura de membranas.
• Parto prematuro. 
• Parto distócico. 
• Asfixia perinatal. 
Todos estos factores, muchos evitables, son claros responsables de la mayor parte de las muertes perinatales, especialmente, los trastornos del crecimiento y desarrollo, así como las posibles secuelas neurológicas en el niño.
El concepto cobra aún más interés en poblaciones vulnerables en las que priorizar programas asistenciales provocarán un alto impacto en los indicadores. Es necesario emplear métodos diagnósticos y terapéuticos, de bajo costo y alto rendimiento, especialmente en las regiones de bajos recursos. Entendemos que todos los problemas son importantes, pero es necesario priorizar las acciones con el criterio de enfoque de riesgo.
Las acciones con mayor impacto en la salud de la población pediátrica, tienen que ver con la prevención (LME, inmunizaciones, etc.)
Prevención Primaria: evitar la aparición de la enfermedad a través de la promoción de la salud.
Prevención Secundaria: impedir o evitar la progresión de la enfermedad.
Prevención Terciaria: impedir o evitar las complicaciones o secuelas de la enfermedad.
Prevención Cuaternaria: impedir o evitar los trastornos que pueden generar los estudios diagnósticos o la terapéutica instituida.
Indicadores Perinatales
El conocimiento de los indicadores perinatales es de elemental importancia para hacer diagnósticos de situación, priorizar problemas y emprender estrategias para mejorar resultados. A su vez, estos indicadores, deben compararse con los de centros referenciales, a fin de formular conclusiones, para lo cual debemos adoptar las mismas definiciones, claras y consensuadas.
Mortalidad Fetal (MF): muerte de un producto de la concepción antes de la expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duración de la gestación; indica las defunciones en las que, después de la separación, el feto no respira ni da otra señal de vida, como palpitaciones del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos voluntarios. 
· Mortalidad fetal precoz (MFP): la que sucede en los fetos < de 1000 gramos de peso y/o < de 28 semanas de EG. 
· Mortalidad fetal tardía (MFT): la que sucede en los fetos > de 1000 gramos de peso y/o > de 28 semanas de EG. Éste es uno de los indicadores de más frecuente subregistro.
Mortalidad Neonatal (MN): la que sucede en RN antes de completar los 28 días de vida, expresados por mil nacidos vivos en una región y período de tiempo determinado. 
· Mortalidad neonatal precoz (MNP): la que sucede antes de los 7 días de vida.
· Mortalidad neonatal tardía (MNT): la que sucede entre los 7 y 28 días de vida.
Mortalidad Infantil (MI): numero de niños fallecidos menores de un año sobre el total de los nacidos vivos (en un lugar en un año).
MI: compuesta de la Mortalidad Neonatal (MN) (fallecidos antes de los 28 días de vida) + la Mortalidad Postneonatal (fallecidos desde los 29 días hasta el año).
Mortalidad perinatal (MP): incluye las «muertes fetales tardías más las neonatales precoces» (numerador: MFT + MNP; denominador: nacidos vivos + nacidos muertos), en una región, en un periodo de tiempo.
Datos Epidemiológicos de Argentina (fuente: Dirección de estadísticas e Información de Salud, información básica año 2013. Publicados por Unicef/ SAP).
-Mortalidad Infantil: 10,83 ‰ nacidos vivos (8.878 muertes <1 año, incluye neonatales y postneonatales) ver cuadro.
-Mortalidad Neonatal: 7,6 ‰nacidos vivos (5.751 muertes en < 28 días) contribuye con aproximadamente el 65% de las muertes en el primer año de vida. La mayoría de las cuales ocurre en la primera semana de vida (4.087; 5,39‰) es decir neonatales precoces.
HISTORIA CLINICA PERINATAL
La historia clínica es un documento médico legal donde se registran los antecedentes relativos al proceso de asistencia y estado de salud de un paciente, además permite analizar la atención, el monitoreo y la supervisión del cumplimiento de las normas, de tal manera que el sistema de salud cuente con información precisa y oportuna para la toma de decisiones.
HCP es un instrumento útil para la vigilancia de eventos materno–neonatales y para la evaluación de programas nacionales y regionales.
La historia clínica perinatal se divide en diferentes secciones:
· IDENTIFICACION. Datos personales de la embarazada, si vive sola o no, lugar del control prenatal, lugar de parto, numero de identidad, etnia, edad, fecha de nacimiento y si es alba beta.
· ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTETRICOS. Antecedentes de los padres o hermanos y propios de la embarazada sobre enfermedades crónicas, violencia, VIH, cardiopatías, nefropatías, infertilidad, cirugía genito-urinaria. Antecedentes obstétricos: gestas previas, embarazo ectópico, antecedentes de gemelos, partos vaginales o cesáreas, abortos. Peso del bebe anterior. Nacidos muertos, nacidos vivos, muertos en 1ra semana o después, fecha de finalización del embarazo anterior, embarazo planeado o no, fracaso del método anticonceptivo.
· GESTACION ACTUAL. Peso anterior, talla, FUM, FPP, Edad gestacional por FUM o por Eco, si es fumadora activa o pasiva en cualquiera de los tres trimestres, drogas, alcohol, si sufre violencia. Con respecto a vacunas, si tiene colocada rubeola y antitetánica. Examen odontológico y de mamas. Examen de cérvix, inspección visual, PAP y colposcopia. Grupo y factor RH. Toxoplasmosis, Sífilis, Chagas, Hepatitis B, VIH, Bacteriuria, Glucemia en ayunas, Hemoglobina, si se administra Hierro o no, Estreptococo B, preparación para parto, consejería en lactancia materna y 5 espacios para consultas antenatales.
· PARTO/ABORTO. Marcar con una cruz parto o aborto, si ingreso con carne o no, cantidad de controles prenatales, hospitalización en embarazo, corticoides antenatales, inicio del TDP, rotura de membranas anteparto, edad gestacional al parto, presentación y situación, tamaño fetal acorde, acompañante. 5 espacios para completar durante el trabajo de parto con datos acerca de: posición materna, TA, pulso, contracciones, dilatación, altura de la presentación, variedad de posición, meconio, dips/FCF. Enfermedades maternas, infecciones, RCIU, RPM, anemia, VIH, hemorragias, infección puerperal. Nacimiento vivo o muerto, hora día, múltiple, terminación, indicación de inducción o parto operatorio, posición en el parto, episiotomía, desgarros, oxitócicos, placenta, ligadura de cordón, medicación recibida.
· RECIEN NACIDO. Sexo, peso al nacer, p. cefálico, longitud, edad gestacional, Apgar, peso para la edad gestacional, reanimación, fallece en lugar de parto, referido, meconio, profesional que atendió, defectos congénitos, enfermedades, tamizaje neonatal, antirubeola y gamma globulina anti D. 
· PUERPERIO.
· EGRESO DE RN. Vivo o fallece, día y hora, numero de identidad y nombre, responsable, si es trasladado o no,si fallece en el lugar de traslado, edad al egreso, alimento al alta, BCG, hepatitis B, boca arriba, peso al egreso. 
· EGRESO MATERNO. Dia, viva o fallece, traslado, días completos desde el parto, responsable. Anticoncepción, consejería, método elegido.
RIESGO. DETECCION DE RIESGO. Probabilidad de que un hecho ocurra y cause daño.
Enfoque de Riesgo: utilización de servicios y asistencia para evitar el riesgo. 
INFECCIONES PERINATALES.
SIFILIS. En la embarazada-
El curso de la enfermedad se divide en cuatro estadíos: 
Sífilis primaria: se caracteriza por la aparición del chancro, úlcera indolora que sale aproximadamente a las 3 semanas del contacto y dura de 2 a 6 semanas.
Sífilis secundaria: comienza de 4 a 10 semanas después de la aparición del chancro. Es una enfermedad sistémica que se produce por la diseminación multiorgánica del Treponema pallidum. En el 70 al 80% de los casos no produce síntomas. Cuando es sintomática se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas maculo papulosas o pustulosas, que comienzan en el tronco y las extremidades y que involucran característicamente palmas y plantas, y en las zonas húmedas condilomas. El paciente puede presentar también algunos síntomas inespecíficos como febrícula, astenia, pérdida de apetito y adenomegalias.
Sífilis latente temprana: es un período asintomático, involucra a los primeros cuatro años de enfermedad, pueden existir recidivas, y por lo tanto posibilidades de contagio.
Sífilis latente tardía: en este período no hay recidivas, y por lo tanto no contagia. Ambos períodos latentes cursan asintomáticos y solamente se puede diagnosticar a partir de las pruebas serológicas.
Sífilis terciaria: en las pacientes no tratadas, la enfermedad continúa como un proceso inflamatorio lento que puede afectar cualquier órgano y manifestarse años después de la infección inicial.
En el RN-
la Sífilis en el recién nacido se divide en temprana y tardía. Aquellos síntomas que aparecen en los dos primeros años de vida corresponden al período temprano y los que aparecen después de los dos años, generalmente cerca de la pubertad, corresponden a la Sífilis congénita tardía.
Los que nacen con síntomas pueden manifestar retraso en el crecimiento intrauterino, Hydrops fetalis no inmunológico, Neumonitis (Neumonía alba) con infiltrados intersticiales que producen dificultad respiratoria, Miocarditis, Síndrome «TORCH»: Hepatomegalia con aumento de las transaminasas, ictericia con hiperbilirrubinemia a predominio directo, acompañada o no de esplenomegalia, anemia hemolítica, leucocitosis y trombocitopenia, y proteinuria.
Otros síntomas son las lesiones cutáneas conocidas como Pénfigo sifilítico. Estas lesiones son vesículas bullosas que producen Edema epidérmico, descamación en palmas y plantas, y son altamente contagiosas. La Osteocondritis se caracteriza por la presencia de Epífisis en el extremo distal del fémur y en el proximal de la tibia. Afecta con menor frecuencia otros huesos largos como el húmero.
ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO GRUPO B (EGB). En la embarazada-
Durante la gestación, le EGB puede causar bacteriuria asintomática, infección urinaria, corioamnionitis, endometritis y bacteriemia. En la mayoría de los casos, estas infecciones se resuelven con tratamiento antibiótico y sin secuelas. En la mayoría de los casos estas infecciones se resuelven con tratamiento antibiótico sin dejar secuelas. Aunque hay casos descriptos de infecciones maternas mas graves como septicemia, meningitis y endocarditis, aunque son excepcionales. 
La detección de bacteriuria por EGB en la mujer embarazada es un marcador de colonización materna y una manera sencilla de infentificar a las mujeres portadoras.
En el RN-
Existen dos síndromes clínicos de infección neonatal, precoz y tardía. El 85% de las infecciones neonatales son precoces. Aunque los síntomas pueden iniciarse hasta el séptimo día de vida, el 90% de los recién nacidos afectados enferma en las primeras 24 horas, debido a que la mayoría de ellos se infecta intraútero. 
Los factores de riesgo obstétrico (FRO) como la rotura prematura o prolongada de membranas, fiebre intraparto, corioamnionitis, y el nacimiento prematuro, están presentes en las 2/3 partes de los casos de sepsis precoz por EGB. La infección neonatal es más frecuente y más grave en RNPT. Sin embargo, dado que estos representan del 10 al 12% del total de nacimientos, la mayoría de los casos de sepsis precoz por EGB, se presentan en RNT.
La forma de presentación clínica más frecuente es la sepsis, acompañada de síndrome de dificultad respiratoria, muchas veces indistinguible de la enfermedad de membrana hialina. Las complicaciones más severas son: shock séptico con neutropenia, coagulación intravascular diseminada, hipertensión pulmonar persistente, y del 5 al 10% de los pacientes padecen meningitis.
Las infecciones tardías se manifiestan a partir del séptimo día, pueden adquirirse en el pasaje a través del canal de parto o en forma horizontal, por contacto con la madre colonizada u otros recién nacidos afectados en la unidad neonatal.
VIH/SIDA PERINATAL. En la embarazada-
Cuando se trata de pacientes no tratadas, el tiempo que transcurre entre la infección y la aparición de síntomas clínicos oscila entre pocos meses y 17 años (media: 10 años).
Algunos pacientes, sin embargo, presentan un síndrome retroviral agudo caracterizado por la presencia de fiebre, decaimiento, adenomegalias generalizadas y exantema morbiliforme. Este síndrome se produce pocas semanas después de la infección, antes de la presencia de anticuerpos detectables en sangre. 
Otras manifestaciones clínicas que orientan al posible diagnóstico de infección por VIH en el caso de la mujer embarazada son: la candidiasis vaginal recurrente, el cáncer de cuello uterino, la presencia o antecedente de enfermedades de transmisión sexual o úlceras genitales, diarrea crónica, muguet, fiebre de causa desconocida durante más de quince días o la presencia de enfermedades marcadoras (Tuberculosis, Hepatitis B y C, Herpes zoster, Meningitis por criptococo, infección por citomegalovirus o micobacterias atípicas).
En el RN- 
Cuando los niños se infectan por transmisión vertical, la progresión clínica sigue una curva bimodal. La infección por VIH progresa más rápidamente en aquellos que se infectan en los primeros meses del embarazo, que en los que adquieren el virus durante el parto o postparto a través de la lactancia. 
La progresión rápida se caracteriza por disminución de los linfocitos CD4, desarrollo de síntomas clínicos y alta mortalidad en el primer año de vida. Son predictores de progresión rápida la presencia de síntomas de infección intrauterina, hepatomegalia y esplenomegalia al nacer, altas cargas virales en el primer mes de vida, linfocitos CD4 por debajo del quinto percentil en el primer año de vida.
El diagnóstico de infección por VIH debe ser parte de las pruebas prenatales de rutina. La detección de infección por VIH es particularmente importante, no solamente por la salud de la mujer, sino también por las intervenciones infectológicas y obstétricas que pueden reducir significativamente la transmisión vertical.
HEPATITIS B PERINATAL. En la embarazada-
El período de incubación de la hepatitis B, es de 1 a 5 meses. La infección aguda por Hepatitis B es sutil en la mayoría de los adultos, aunque puede ser sintomática en el 30 % de los pacientes. Los síntomas más frecuentes son fiebre, ictericia, malestar y dolor abdominal. La forma aguda de la enfermedad suele resolverse sin dejar secuelas entre 4 y 8 semanas, dejando inmunidad natural permanente. El embarazo no aumenta el riesgo de complicaciones.
No se ha demostrado que los diferentes tipos de hepatitis tengan una evolución clínica más grave durante el embarazo ni que sean causa de malformaciones fetales. Sí, en cambio, es evidente el incremento de partos prematuros en los embarazos complicados con hepatitis aguda y grave compromiso clínico materno.
La Hepatitis B no altera el curso del embarazo, salvo que la madre enferme gravemente.En esa situación, el riesgo de parto prematuro es mayor. La Hepatitis B tampoco es causa de malformación fetal.
En el RN-
La transmisión se produce, en el 90 % de los casos, en el momento del parto, y en el 5 % restante, intraútero. El riesgo de infección perinatal depende en gran medida de la infectividad del suero materno. Cuando a la presencia de HBs Ag se agrega el antígeno E (HBe Ag) el riesgo de transmisión es muy alto, y disminuye significativamente cuando aparecen los anticuerpos anti-HBe Ag.
Se han comprobado, también, algunos casos de Hepatitis aguda en las primeras semanas de vida que debutaron con colestasis, tiempo de protrombina del 100 % y cuadros de ictericia colestática severa, los índices de mortalidad son altos, si se complican con sobreinfección bacteriana. El estudio histológico refleja necrosis masiva con marcadores virales positivos. Es posible que en estos casos haya existido transmisión transplacentaria dada la precocidad de los síntomas.
TOXOPLASMOSIS. 
El riesgo de toxoplasmosis congénita depende del momento de la gestación en que es adquirida la infección. En el primer trimestre se produce menos frecuentemente, pero con secuelas más graves. A medida que avanza el embarazo, aumenta el riesgo de infección fetal y disminuye la posibilidad de defectos graves.
Los fetos infectados en la primera mitad del embarazo tienen más riesgo de presentar enfermedad severa y muerte fetal o aborto, mientras que en el último trimestre los niños infectados son casi en su totalidad asintomáticos al nacer.
La infección congénita por Toxoplasma gondii puede ser: Asintomática (subclínica) o Sintomática. La forma más común de presentación es la subclínica. Alrededor del 75 % de los recién nacidos con toxoplasmosis congénita son asintomáticos en el momento del nacimiento.
Cuando el diagnóstico de infección congénita por toxoplasmosis se realiza durante el período neonatal, en ocasiones pueden observarse cuadros severos. Hepatoesplenomegalia, ictericia, linfoadenopatía, vómitos, diarrea, rash cutáneo, neumonitis, eosinofilia y trastornos de la coagulación son los síntomas y signos más comúnmente descriptos. Las manifestaciones neurológicas son universales e incluyen: calcificaciones intracraneales diseminadas, convulsiones, microcefalia o hidrocefalia, coriorretinitis, microftalmos, atrofia del nervio óptico, glaucoma, etc. 
La clásica tríada sintomatológica más característica incluye: coriorretinitis, calcificaciones cerebrales e hidrocefalia. La expresión clínica tardía de la coriorretinitis es el estrabismo. 
De acuerdo con el momento en que la infección ocurrió, el examen del fondo de ojo puede revelar lesiones coriorretinales únicas o múltiples, uni o bilaterales, activas con bordes indistintos y vitritis, lesiones quiescentes con áreas blanquecina grisáceas con bordes hiperpigmentados demarcados y/o lesiones cicatrizales.
IMPLICANCIAS DE SUSTANCIAS (Alcohol, tabaco, otras)
El uso de drogas y alcohol durante el embarazo es un motivo de frecuente preocupación de los neonatólogos por la exposición directa que estos representan sobre el feto, así como sus consecuencias inmediatas y a largo plazo en el recién nacido.
Efectos de las drogas sobre el feto y el RN. 
• Cocaína: microcefalia, retardo del crecimiento intrauterino, atresia y/o infarto intestinal, enterocolitis necrotizante, defectos del cráneo, malformaciones cardíacas, cerebrovasculares, genitourinarias y de extremidades. Síndrome de muerte súbita del lactante. 
• Opiáceos: microcefalia, prematurez, retardo del crecimiento intrauterino, bajo rendimiento escolar, aumento incidencia de síndrome de muerte súbita del lactante, irritabilidad, nerviosismo, SAN. Aumento probable de malformaciones congénitas. 
• Marihuana: bajo peso de nacimiento, prematurez, talla corta, temblores finos, Moro tembloroso, retraso en el habla, déficit de memoria, disminución respuesta a la luz, estrabismo, miopía, trastornos de inmunidad. 
• LSD: anormalidades congénitas mayores: anoftalmia, ausencia de miembros inferiores, malformaciones múltiples cerebelosas y cerebrales. 
• Alcohol etílico: retardo del crecimiento intrauterino con bajo peso nacimiento, talla corta, prematurez. Síndrome alcohólico fetal: microcefalia, hipoplasia mesofacial, puente nasal bajo, fisura palpebral breve. Irritabilidad e hiperactividad durante la infancia.
Drogas maternas no narcóticos que causan comportamiento neonatal compatible con síndrome de abstinencia: 
Alcohol, barbitúricos, Cafeína, Clordiazepóxido, Clomipramina, Diazepam, Etaclorovinol, Glutetimida, Hidroxizina, Meprobamato. 
Síndrome de abstinencia neonatal (SAN). La forma de presentación clínica de los signos de abstinencia neonatal a drogas de exposición intrauterina es inconstante. La magnitud del cuadro y el momento de aparición de la sintomatología depende de la sustancia usada, la dosis empleada, el tiempo de exposición, el metabolismo materno–fetal, la excreción de sus metabolitos.
· Síndrome de abstinencia neonatal a opiáceos: 
a) Excitabilidad Neurológica: temblores, irritabilidad, llanto agudo, quejido, aumento de los movimientos espontáneos, aumento del tono muscular, reflejos exagerados (Moro y tendinosos), bostezos y estornudos frecuentes, convulsiones. 
b) Disfunción gastrointestinal: alimentación pobre y/o dificultosa, chupeteo constante e incoordinado, vómitos, diarrea, deshidratación, pobre ganancia de peso. 
c) Signos autonómicos: babeo, picazón nasal, inestabilidad térmica, fiebre, piel marmorata.
Algunas condiciones que pueden asociarse con adicciones maternas: 
a) Características maternas: – falta de control prenatal; – pérdida fetal previa inexplicada; – trabajo de parto prematuro; – abruptio placentae; – episodios de hipertensión; – cambios de humor marcados oscilantes; – abortos espontáneos repetidos; – accidente cerebrovascular; – infarto de miocardio. 
b) Características infantiles: – prematurez; – retardo del crecimiento intrauterino inexplicado; – anormalidades del comportamiento neurológico; – anomalías urogenitales; – incidentes vasculares atípicos: accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, enterocolitis necrotizante (aun en RN de término).
Lactancia materna y drogas.
Tabaquismo
El tabaquismo produce sobre la leche materna: a) disminución del volumen lácteo; b) menor succión por cambio de sabor; c) disminución de la duración de la lactancia; d) disminuye la prolactina basal (no el pico de succión); e) libera adrenalina (puede disminuir la oxitocina); f) disminuye la concentración de yodo. 
El tabaquismo produce sobre el RN lactado: a) menor tiempo de sueño activo (proporcional a la concentración de nicotina en la leche tomada) porque inhibe las neuronas promotoras del sueño; b) rechazo del pecho; c) aumento de los cólicos; d) potencia trastornos del aprendizaje; e) aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante (SMS).
Alcohol
El alcohol en la LM alcanza concentraciones similares que en el plasma.
Efectos sobre la leche materna:
a) disminución del volumen;
b) cambio de sabor;
c) inhibición del reflejo de eyección láctea;
Efectos sobre el RN lactado:
a) disminución del tiempo de sueño;
b) menor desarrollo psicomotor a largo plazo.
c) mayor tiempo de succión
Anfetaminas, cocaína, marihuana, opiáceos todos se excretan en grandes cantidades por la leche materna.
Los primeros 1000 días. Se consideran desde la concepción hasta los 2 años de vida, tienen importancia ya que lo que ocurra en este periodo puede afectar la vida futura, por eso es adecuado que haya una buena alimentación y nutrición del producto de la concepción, buen crecimiento y desarrollo durante el embarazo y lactancia.
LACTANCIA MATERNA
La LM es más que un alimento que la madre brinda a su hijo, es la forma de mantener y fortalecer esa relación iniciada desde el momento mismo de la concepción, es brindarse amor mutuamente y protección, elementos que le permitirán al niño una vida plena. 
Alimentar al bebé con leche de madre es la forma más fácil, segura y natural, contiene un balance ideal de vitaminas, proteínas,minerales, grasas y carbohidratos, lo que le permitirá al niño que crezca adecuadamente.
En este sentido se puede afirmar que la LM exclusiva hasta los 6 meses y complementada a los 12 meses previene el 13 % de las muertes infantiles en países en desarrollo. Los niños alimentados con pecho logran tener personalidades más seguras y mayor capacidad intelectual, lo que hace que tengan más posibilidades de triunfar en cualquier actividad que desarrollen en su vida adulta. 
Para que las madres puedan practicar el amamantamiento exclusivo durante los seis primeros meses, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) recomiendan: 
• Iniciar el amamantamiento durante la primera hora de vida. 
• Practicar el amamantamiento exclusivo, es decir, proporcionar al lactante únicamente leche materna, sin otros alimentos o bebidas, ni siquiera agua.
• Dar el pecho cuando el niño lo reclame, ya sea de día o de noche. 
• No utilizar biberones, tetinas o chupetes. 
Analicemos ahora algunos términos utilizados frecuentemente cuando hablamos de LM y que nos ayudarán a comprender de qué hablamos cuando hacemos mención a cada uno de ellos evitando así confusiones. 
– LM exclusiva: el bebé recibe sólo leche materna sin ningún otro alimento o bebida incluyendo agua. 
– LM predominante: el bebé es alimentado con pecho, pero recibe pequeñas cantidades de agua o bebidas a base de agua, como té. 
– LM completa: el bebé se alimenta exclusiva o predominantemente al pecho. 
– LM parcial: el bebé toma pecho en algunas oportunidades y en otras recibe alimentos artificiales, como por ejemplo otras leches.
Situaciones que contraindican LM 
La alimentación al pecho es óptima para los lactantes, pero hay unas pocas entidades en las que no resulta ser lo mejor para el bebé. La LM está contraindicada en: 
• Lactantes que padecen galactosemia clásica. 
• Hijos de madres con tuberculosis activa sin tratar. 
• Hijos de madres infectadas por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). 
• Hijos de madres que son positivas para HTLV-1, HTLV-2, virus linfotrópico humano asociado a la leucemia de células T y al linfoma en adultos. 
• Madres con lesiones herpéticas en sus pechos.
No contraindican LM 
No se debe contraindicar la lactancia en las siguientes situaciones: 
• Neonatos hijos de madres con antígeno de superficie positivo para hepatitis B (estos niños deben recibir Ig antihepatitis B y vacuna antihepatitis B en las primeras 12 horas de vida). 
• Hijos de madres con hepatitis C.
Técnicas antropométricas. 
· Peso corporal.
· Longitud corporal.
· Longitud vertex-nalga.
· Estatura sentada.
· Perímetro cefálico.
· Pliegue cutáneo.
· Circunferencia del brazo.
· Circunferencia de cintura.
Clasificación del RN por edad gestacional y por su peso al nacer.
· RN de Termino (RNT): Rn vivo con una EG entre 37 y 41 semanas y seis días.
· RN Pretérmino: RN con menos de 37 semanas de EG.
· RN Postérmino: RN con más de 42 semanas.
· BPN, bajo peso al nacimiento: menos de 2500g. (independientemente de edad gestacional).
· MBPN, muy bajo peso al nacimiento: menos de 1500g.
Métodos para evaluar edad gestacional.
El método ideal para evaluar la edad gestacional en el embarazo es a partir de la FUM, el cual es muy útil siempre y cuando esta sea confiable. Otros métodos que pueden usarse para calcular la edad gestacional son:
Prenatales: Ecografía.
Postnatales: Puntaje de Capurro, Puntaje de Ballard.
Test de Capurro: permite calcular la EF de un neonato evaluando diferentes parámetros como:
· Forma de la oreja.
· Tamaño de la glándula mamaria.
· Formación del pezón.
· Textura de la piel.
· Pliegues plantares. 
Se suman los valores dados por cada parámetro de la table obteniendo un puntaje parcial y luego se aplica la fórmula: 204 + PP / 7 = EG. Es inexacto en prematurez y RCIU.
Puntaje de Apgar.
Este test analiza la respuesta de adaptación del RN a la vida extrauterina. Se realiza al 1º y 5º minuto de vida. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 ó 2. Luego los cinco signos se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar. Cuantifica la condición del RN (también sirve para valorar la respuesta a la reanimación, pero no se utiliza para valorar la necesidad de reanimar). Este test no se asocia necesariamente con asfixia intraparto. Por último, saber que es dependiente de la EG (ciertos componentes están disminuidos en el prematuro) y se debe anotar el puntaje de Apgar en toda historia clínica del RN.
Cambios anatomofisiologicos del sistema cardiovascular y respiratorio del recién nacido.
El oxígeno es esencial para la vida, tanto para el feto como para el recién nacido: – en la etapa fetal el oxígeno proviene de la madre, por lo que éste se difunde a través de la membrana placentaria. Por otra parte los alvéolos están llenos de líquido y existe vasoconstricción intensa de los vasos sanguíneos que perfunden el pulmón, motivo por lo cual los pulmones no se encargan de la oxigenación, ni son vía de excreción del dióxido de carbono. 
La sangre procedente del corazón derecho, a causa de la vasoconstricción pulmonar, se deriva hacia la aorta a través del conducto arterioso y el foramen oval; – al nacer, en primer lugar ocurre reabsorción del líquido alveolar, llenándose los alvéolos de aire, disminución de PCO2 y aumento de PO2. 
Las primeras respiraciones requieren una presión de insuflación elevada con presión positiva telespiratoria (PEEP) intrínseca (o inducida con la ventilación manual) a fin de evitar el colapso alveolar. Con la llegada de oxígeno a los alvéolos, los vasos pulmonares se dilatan, a la vez que se realiza la ligadura de los vasos umbilicales. 
Por último, aumenta la presión sistémica, disminuye la presión en el circuito pulmonar, disminuye el flujo ductal hasta su cierre posterior, la sangre capta a partir de entonces el oxígeno del alvéolo, y retorna hacia el corazón izquierdo, desde donde se distribuye hacia todo el cuerpo.
Cuando observamos que el RN que recibimos es «vigoroso», entendiéndose por tal que respira espontáneamente y/o llora, con buen esfuerzo y tono muscular, realizar un adecuado secado para evitar la pérdida de calor, mantener una posición correcta para facilitar sus primeras respiraciones y sin ninguna maniobra agresiva favorecer la pronta colocación del mismo junto a su madre, determinando un fuerte vínculo madre/ hijo en los primeros momentos luego del nacimiento.
Pasos iniciales 
a) Suministrar calor. 
b) Posicionar; despejar la vía aérea (si es necesario). 
c) Secar, estimular, reposicionar. 
d) Dar oxígeno (si es necesario).
Desarrollo y examen del Sistema nervioso central
– Reflejos arcaicos: 
a) Reflejo de Moro: se desencadena en respuesta a un estímulo brusco o a una deflexión brusca de la cabeza; tiene varias fases, primero el RN abduce los brazos y, luego de aducirlos en actitud de abrazo, acompaña con flexión del cuerpo y llanto. 
b) Presión palmar y plantar: cierre de los dedos al aplicar presión en las palmas de las manos y plantas de los pies. 
c) Búsqueda: el RN vuelve su cabeza hacia el lado que se le aplica un estímulo en mejilla o peribucal, buscando el pezón de la madre. 
d) Succión: movimiento rítmico y coordinado de la lengua y de la boca al colocar un objeto (chupete–dedo). 
e) Marcha: al sostener el RN desde el tronco e inclinando levemente hacia delante, da unos pasos.
El instrumento propuesto para la vigilancia del desarrollo en el contexto de AIEPI, utiliza en la evaluación del niño información sobre factores de riesgo, la opinión de la madre sobre el desarrollo de su hijo, la verificación del perímetro cefálico y presencia de tres o más alteraciones fenotípicas, así como la observación de algunas posturas, comportamientos y reflejos presentes en determinados grupos etarios.