CIRUGIA PARTE1

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ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIÓN Y MANEJO DE LAS HERIDAS
· Hipócrates de Cos (470-377 a C.) afirmaba que las heridas debían mantenerse secas, ya que así cicatrizaban con mayor rapidez y desaconsejaba la aplicación de pomadas o ungüentos, ya que retrasaban la cicatrización. Si era necesario irrigarlas, lo hacía con agua pura o hervida o bien con agua de mar, basándose en que las heridas de los pescadores no solían supurar. A Hipócrates le debemos la primera descripción de la curación primaria, secundaria, y de los signos de supuración.
· Ambrosio Paré (1510-1590), durante la guerra entre Francisco I y Carlos V, había agotado el aceite hirviente que usaba para cauterizar, ante esta situación preparó una solución de yema de huevo, trementina y aceite de rosas, destinada a curar las heridas de fuego, utilizándola en contraposición al método habitual de cauterización. Al día siguiente, para su sorpresa, los hombres tratados con el método improvisado evolucionaron mucho mejor que los cauterizados con aceite. 
· John Hunter (1728-1793), Diferenció entre cicatrización primaria y secundaria y distinguía el tejido de granulación del nuevo cutis o epitelización.
· A partir del año 2000 se evidencia una tendencia mundial hacia al conocimiento de las bases fisiopatológicas e inmunológicas involucradas en los eventos celulares y humorales de las heridas. Es aquí donde surge el concepto de curación avanzada de heridas.
ANATOMÍA DE LA CICATRIZACIÓN 
El foco anatómico principal en el tratamiento de las heridas es la piel. Bajo la piel hay dos estructuras iguales de importantes, la fascia superficial (subcutánea) y la fascia profunda. Aunque la piel y la fascia comprenden un sistema complejo de órganos y características anatómicas, lo más importante para el cierre de la herida es la disposición de capas. Estas son la epidermis, dermis, fascia superficial y fascia profunda, cada una tiene su propio conjunto de características que son importantes para la cicatrización apropiada de la herida.
· Capa mas superficial de la piel. Epidermis. formada en su totalidad por células del epitelio escamoso y no contiene órganos, terminaciones nerviosas ni vasos. Su función principal es la protección frente a la entrada de bacterias, tóxicos químicos, así como frente a la salida inapropiada de agua y electrolitos.
Contiene cuatro capas microscópicas, de las cuales, dos son importantes para el tratamiento de las heridas superficiales. El estrato germinativo o capa basal, es la capa progenitora de células nuevas. Esta produce células para la formación de una nueva epidermis durante la cicatrizaron. El estrato corneo es la capa queratinizada o dura derivada de las células basales en proceso de maduración y migración. Se trata de la capa visible más externa y es la que le da el aspecto estético definitivo.
· Por debajo de la epidermis. Dermis. Mas extensa y está formada principalmente por tejido conjuntivo. El tipo celular principal en la dermis es el fibroblasto que elabora colágeno, componente estructural básico de la piel. La dermis está compuesta por dos capas, la dermis papilar y la dermis reticular, la primera con abundante vascularización, se entrelaza con la epidermis y aporta nutrientes a esta capa.
En profundidad a la dermis hay una capa de tejido conjuntivo laxo que contiene una cantidad variable de tejido adiposo, que la hace fácilmente reconocible en un corte, la fascia superficial.
El tejido adiposo desvitalizado puede favorecer a la proliferación bacteriana y la infección, en contraste con la dermis, la fascia superficial puede desbridarse con libertad de forma que puede extirparse por completo la porción desvitalizada. Las lesiones de la fascia superficial tienen también la posibilidad de crear un espacio muerto. Si no se eliminan los contaminantes y los coágulos en este espacio, aumenta el riesgo de infección.
FISIOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS 
La presencia de una injuria determina la falta o solución de continuidad de las capas de la piel y tejidos subyacentes, de profundidad variable, que se puede deber a varias causas, y que el organismo trata de reparar poniendo en marcha una serie de eventos celulares y químicos organizados, caracterizados por migración, proliferación y diferenciación celular.
El proceso de cicatrización se define como el conjunto de eventos químicos y celulares que se suscitan en forma ordenada, y producen materiales específicos en determinados momentos que tienden al cierre de la lesión. Se reconocen tres fases, y en cada una de ellas participan diferentes grupos celulares y sustancias (citoquinas, factores de crecimiento, etc.). Los factores de crecimiento son polipéptidos o glicoproteínas que participan en la comunicación célula-célula y que tienen como función principal coordinar la respuesta a la lesión.
Para facilitar el estudio del proceso de cicatrización, se las ha dividido tradicionalmente en distintas etapas o fases:
· Fase inflamatoria: Al generarse la herida, se interrumpe la integridad de la piel, se lesionan capilares y otros vasos sanguíneos, produciendo extravasación de sangre y productos de esta, hacia el tejido lesionado; las plaquetas liberan ciertos factores como la serotonina, se activa la cascada de coagulación y finalmente se forma el coagulo, que se une a la matriz extracelular, colágeno y fibronectina por medio de las integrinas, ayudando a prevenir la pérdida de sangre, formando una barrera contra la contaminación por microorganismos invasores. A consecuencia de la activación y desgranulación plaquetaria se liberan distintos factores de crecimiento, que activarían el proceso de reparación tisular. En ausencia de bacterias y desechos necróticos los neutrófilos son fagocitados por los macrófagos, que aparecen a partir de los monocitos circulantes, siendo máxima su concentración al tercer día post injuria.
· Fase proliferativa: En esta etapa se produce la proliferación de los fibroblastos, encargados de sintetizar el colágeno, representando la estructura fundamental de la matriz extra celular. Esto es posible si existe previa angiogénesis en la zona, ya que esta, cumple un rol fundamental en la regeneración tisular, aportando oxígenos y nutrientes, esenciales para la migración y proliferación celular. A partir del estímulo de las células endoteliales dañadas se generan nuevos vasos, estos últimos junto con la matriz neoformada conforman el tejido de granulación.
· Fase de remodelación: La consistencia del nuevo tejido guarda relación directa con la proliferación de los fibroblastos y con la calidad del colágeno. La remodelación de la matriz extracelular es un equilibrio entre la síntesis de sus componentes y su degradación por las proteasas, proceso que comporta la organización y orientación de las fibras colágenas y que finaliza con la formación de una matriz consistente. 
CICATRIZ HIPERTROFICA Y QUELOIDE.
Llamamos cicatriz al tejido nuevo resultante de la curación de una herida. Normalmente es plana y blanca, pero en individuos predisponentes puede presentar una evolución anormal, con un crecimiento fibroso exagerado en respuesta al trauma, inflamación, cirugía o quemaduras, y que ocasionalmente puede ocurrir espontáneamente: es el caso de la cicatriz hipertrófica y la cicatriz queloide.
Ambas se caracterizan por el abundante depósito de glicoproteínas y colágeno. Se las puede diferenciar por el hecho de que las cicatrices hipertróficas son elevadas, pero permanecen dentro de la línea normal de la incisión o de la lesión y tienden a regresar de manera progresiva, mientras que el queloide rebasa los limites de la herida cutánea original. 
Existe una predisposición familiar para la formación de queloides, las regiones predilectas para el desarrollo del queloide son los lóbulos retroauriculares, hombros, cara anterior del tórax, brazos y ángulo mandibular, pero se puede presentar en cualquier otra zona. Comienza a manifestarse a la tercera o cuarta semana de la injuria, con enrojecimiento de la cicatriz, prurito y en ocasiones, dolor; crece en forma progresivadurante ocho o nueve meses para terminar en dos o tres meses su maduración. 
Como tratamiento de las cicatrices hipertróficas se indican inyecciones intralesionales de corticoides, compresión elástica, uso de planchas de gel de silicona o terapia tópica con cremas de corticoide o acido retinoico. Para los queloides el tratamiento inicial se basa en inyecciones intralesionales de corticoides con adyuvancia de compresión elástica o uso de planchas de gel de silicona. La cirugía con láser, la electroestimulación y los tópicos con retinoides o interferón son otras medidas terapéuticas. 
TRAUMATISMOS: CONTUSIONES Y HERIDAS.
Se llama traumatismo al efecto accidental e instantáneo de un agente mecánico sobre tejidos u órganos, con una intensidad tal como para vencer su resistencia. 
CONTUSION. Es una lesión traumática de la piel que conserva su integridad pero que presenta rotura de vasos sanguíneos y linfáticos subyacentes o incluso lesiones importantes de otros tejidos. Clínicamente presentan, de acuerdo con su importancia: dolor, equimosis, hematoma, derrame seroso y mortificación de tejidos. El tratamiento requiere aliviar el dolor, indicar antiinflamatorios y aplicar un vendaje suave para evitar la formación de un hematoma. Si la mortificación tegumentaria ocasionara necrosis cutánea se deberá realizar una cura quirúrgica.
HERIDAS. Son lesiones traumáticas de la piel con solución de continuidad de la misma. En las heridas agudas, la posibilidad de afrontar los bordes con puntos de sutura o telas adhesivas disminuye o elimina la distancia que las células deben migrar y permite una cicatrización por primera intención. 
Cuando las heridas curan sin que se haya logrado la aposición de sus bordes se habla de cicatrización por segunda intención, en este caso, el tiempo necesario hasta la reepitelizacion depende de la profundidad de la herida, la localización y la forma geométrica de la lesión.
La herida de bordes netos, limpios, sin lesiones de vecindad, se califica como simple. Mientras que la herida de bordes irregulares con lesiones agregadas en planos profundos es llamada compuesta.
Por su profundidad, las heridas se dividen en superficiales y penetrantes. Si la herida ocasiona fenómenos generales por su extensión, por los órganos que afecta por infección, se denomina herida complicada.
La herida producida por un elemento agudo, como un punzón, puñal o aguja, se denomina herida punzante. La herida producida por un instrumento con filo, herida incisa o cortante. Cuando una contusión se complica con la solución de continuidad cutánea, tendremos una herida contusa. Si la herida fue tan importante que desfleco los tegumentos en forma anfractuosa se denomina herida desgarrante. 
Las heridas por arma de fuego son las mas complejas y variadas ya que se pueden presentar desde una herida simple hasta una con destrucción extensa, no solo de tegumentos sino también de huesos.
Las heridas por mordeduras tienen características de contusodesgarrantes: bordes muy mortificados, con desgarros y perdidas de tejidos. 
· Tratamiento.
1) Anestesia.
2) Limpieza. Lavado exhaustivo con agua y jabón o con sustancias antisépticas detergentes para la eliminación mecánica de materiales extraños, coágulos y gérmenes, seguida de irrigación a presión con abundante solución fisiológica.
3) Desbridamiento y escisión. Se recortarán limitadamente los bordes irregulares de las heridas para proporcionar un margen uniforme, sin tejidos contusos ni contaminados. 
4) Sutura. Se podrá realizar la sutura primaria hasta 24 horas después de ocurrida la lesión, si se administra antibiótico sistémico. Entre 24 y 36 horas después de la injuria se podrá intentar la sutura previo reavivamiento de los bordes, con la administración de un antibiótico, pero advirtiendo sobre la posibilidad de una dehiscencia por infección.
Las heridas profundas se suturarán por planos, haciéndolo con catgut quirúrgico o fibra de acido poliglicolico de calibre entre 3-0 y 5-0 en musculo, aponeurosis, tejido celular y dermis, mediante puntos separados a nudo interno; la piel se suturará con seda calibre 6-0 con aguja atraumática, aplicando puntos separados colocados a 2 mm del borde de la herida y a 5 mm entre sí. También puede cerrarse una herida superficial mediante una sutura continua intradérmica con nailon monofilamento calibre 5-0, aproximando los bordes epidérmicos con cintas adhesivas. 
Las suturas se retirarán según la región y la tensión de los bordes. En general es aconsejable: en cara, 5° a 7° día; en miembros y hombros, 7° a 10° día; y en mano, pie, cuero cabelludo, 10° a 15° día.
5) Profilaxis antitetánica.
6) Medidas generales. Antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, vitaminas, etc.
7) Curaciones frecuentes. Cada 24-48 hs.
CONDICIONES IDEALES PARA EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN 
Se consideran como factores fundamentales a darse en ciertas condiciones fisiológicas para que se produzca un proceso de cicatrización normal, en tiempo y forma, a los siguientes:
· pH: 5.8 a 6.6, es el ambiente propicio para la replicación celular.
· Temperatura: cerca de los 37° C. Favorece las reacciones químicas y la diapédesis. Distintos apósitos semioclusivos pueden conservar la temperatura en la herida.
· Carga Bacteriana: todas las heridas crónicas están contaminadas, por lo tanto, un cultivo de la superficie de la lesión, siempre o casi siempre, saldrá positivo. Tener en cuenta los signos que indican infección (eritema, rubor, calor y dolor).
· Humedad: debe ser la adecuada, dependiendo del estado de la lesión, cantidad y calidad del exudado. La humedad debe manejarse pensando en las necesidades de la herida, ejemplo, si necesitamos desbridar otorgar más humedad (geles, ungüentos, etc.).
· Tipo de tejido: si existe tejido necrótico, esfacelo o tejido con fibrina debe ser eliminado, ya que su presencia aumenta el riesgo de infección y disminuye el tiempo de cicatrización.
FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA CICATRIZACIÓN 
Cuando se produce la lesión, cualquiera sea su mecanismo, comienza la cicatrización a menos que haya interferencias por infección, desvitalización de los tejidos, técnica de reparación inadecuada o circunstancias subyacentes como diabetes, medicación inhibidora de la cicatrización, etc.
· Enfermedades concomitantes como insuficiencia renal, cardiaca y respiratoria en evolución son factores sistémicos de gran importancia y actualmente, además, de gran prevalencia en la cronicidad de las heridas.
· La diabetes es, quizá la enfermedad más frecuente y más estudiada de las que provocan alteración de la cicatrización. La hiperglucemia culmina en la disminución del depósito de colágeno, alterando la remodelación de la herida. Los enfermos diabéticos tienen un aumento de la incidencia de infecciones, que se debe probablemente a la alteración de la quimiotaxis y la fagocitosis de los neutrófilos.
· Aquellos pacientes que tienen enfermedad aterosclerótica oclusiva e isquemia tisular presentan una cicatrización anormal.
· Los estados de inmunodeficiencia adquirida reducen las defensas del huésped, con lo que aumentan las incidencias e infecciones y el retraso de la cicatrización.
Con respecto a los fármacos:
· Los agentes citotóxicos, como los fármacos quimioterápicos, inhiben la replicación celular, la síntesis de ADN y proteínas.
· Los inmunosupresores influencian a las células que participan en la fase inflamatoria, como también los factores de crecimiento y citoquinas.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS 
El objetivo más importante es determinar si la herida es aguda o crónica, basándonos en conceptos de orden y temporalidad. Las heridas agudas siguen un proceso de reparación ordenada, dentro de un determinado tiempo, en el que se restaura la integridad anatómica y funcional. En cambio, las heridas crónicas son aquellas que no siguen un proceso de reparación ordenado o siguen un proceso de reparación que no restaura la integridad anatómica y funcional.
Se puede establecer 4 semanas para diferenciar una herida aguda de una crónica, sin dejar de recordar que el procesode cicatrización es dinámico, con muchos factores involucrados, pudiendo no corresponderse con el número de días o semanas estipulado.
Las heridas agudas y crónicas son muy diferentes entre sí. Las primeras, se producen luego de traumatismos espontáneos o accidentales, intencionales o quirúrgicos, mientras que las segundas, son causadas por complicaciones en la cicatrización de las agudas. Hay que tener en cuenta que más allá de la causa principal, son varios los factores que pueden contribuir a la cronicidad de la lesión, por lo que deben ser atendidas en tiempo y forma. Es importante resaltar que el manejo exitoso de las heridas crónicas depende no tanto de la terapia local sino de la habilidad del médico de identificar y tratar las causas de las mismas. El manejo efectivo de la enfermedad crónica pone énfasis en la identificación de los factores de riesgo y en la prevención, tratamiento y educación del paciente.
TIPOS DE CICATRIZACION.
· Cicatrización ideal: es aquella que devuelve la normalidad anatómica y funcional, sin cicatriz externa, cuyo único modelo en humanos es la cicatrización fetal.
· Cicatrización aceptable: es aquella que deja cicatriz, pero devuelve la integridad anatómica y funcional, siendo esta ultima a la cual estamos obligados a optar como cirujanos. 
· Cicatrización mínima: deja cicatriz y devuelve integridad anatómica sin lograr buenos resultados funcionales y que por lo tanto recurren con frecuencia, también conocida como cicatriz inestable.
· Cicatrización ausente: es aquella en la cual no se logra restaurar la integridad anatómica ni funcional, que será la ulcera crónica.
Puede seguir tres formas: normal, patológica que a su vez se subdivide en Insuficiente (cicatriz inestable, ulceras crónicas) y en Excesiva (queloides y cicatriz hipertrófica) o inestetica, que no es producto de un proceso anormal si no mas bien depende del tipo de herida y la técnica de reparación. 
LO QUE SABEMOS SOBRE CIATRIZACION PATOLOGICA INSUFICIENTE.
Las causas de este proceso consisten en una enorme liste de etiológicas, siendo las mas frecuentes las Ulceras por Presión, las vasculares (arteriales y venosas) y las metabólicas (diabetes).
Las opciones terapéuticas son cirugía (aseo, injertos, colgajos, sustitutos dérmicos, revascularización), la terapia hiperbárica, drogas, compresión elástica, factores de crecimiento, inhibidores de metaloproteasas, presión negativa y las curaciones. 
LA CURACION AVANZADA VS. LA TRADICIONAL 
Curación se puede definir como aquella técnica que favorece el tejido de cicatrización en cualquier herida hasta conseguir su remisión. La curación puede tener como objetivo el cierre completo de la herida o la preparación de esta para cirugía como terapia adyuvante. Actualmente existen dos grandes formas de realizar una curación: la tradicional (CT) o la avanzada (CA).
La curación tradicional es aquella que se realiza en ambiente seco, utiliza apósitos pasivos, usa tópicos y es de frecuencia diaria o mayor. Por otro lado, la curación avanzada se realiza en un ambiente húmedo fisiológico, utiliza apósitos activos, no usa tópicos en lo posible y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida. 
· Los ambientes húmedos fisiológicos.
Luego de varios estudios se plantea que el ambiente húmedo tendría efectos biológicos demostrados como prevenir la desecación celular, favorecer la migración celular, promover la angiogénesis, estimular la síntesis de colágeno y favorecer la comunicación intercelular. Todos estos efectos clínicos como menos dolor, aislamiento térmico, desbridamiento autolítico, mayor velocidad de cicatrización y mejor calidad de cicatriz.
Este ambiente húmedo intenta otorgar a la herida un medio lo mas natural posible para que los procesos de reparación tisular se lleven a cabo sin alteraciones.
· Los apósitos. 
El apósito ideal debiera mantener un ambiente húmedo fisiológico, ser una barrera aislante y protectora, permitir el intercambio gaseoso, permitir adecuada circulación sanguínea, remover secreciones, ser adaptable, flexible y de fácil manipulación, libre de contaminantes y tóxicos, tener un adhesivo que no lesione y permitir cambios sin trauma o dolor.
Los apósitos se pueden clasificar según su localización y según su complejidad. 
Según su localización se dividen en primario (el que va en contacto directo con la herida) y secundario (el que va sobre el primario para proteger y sostener). 
Según su complejidad se dividen en: pasivos, activos y mixtos. 
APOSITOS PASIVOS.
· Gasas. Tejidas, de material natural con alta adherencia, mala absorción y altos residuos. Útil para rellenar y desbridar mecánicamente. Destruye tejido de granulación. 
Prensada, de material sintético con baja adherencia, buena absorción y bajos residuos. Útil para proteger y absorber. 
· Apósito tradicional. Algodón envuelto en gasa tejida. Alta adherencia y absorción heterogénea. Útil para proteger y taponar.
· Espumas. Alta adherencia y no permite oxigenación de tejidos. Útil para exudados abundantes por poco tiempo (48 hs) y requiere de apósito secundario.
APOSITOS ACTIVOS.
· Tul o mallas de contacto. Gasa tejida o prensada de malla ancha, uniforme y porosa embebida en petrolato. No se adhiere, protege el tejido de granulación y es adaptable. Curar cada 48 hs si es de gasa tejida y hasta 72 hs si es gasa prensada.
· Apósitos transparentes. Pueden ser adhesivos y no adhesivos. Protegen el tejido granulado y desbridan el tejido necrótico. Usar con extrema precaución en heridas infectadas y no usar cuando existe abundante exudado ya que son muy oclusivos.
· Espumas hidrofílicas. Poliuretano de alta tecnología, no adherente y permeable a gases. Útiles en la protección del tejido de granulación y epitelización, se puede usar en heridas infectadas y manejan bien el exudado moderado a abundante.
· Hidrogel. Compuesto de polímeros espesantes y humectantes más agua y absorbentes. Útil para desbridamiento autolítico, heridas infectadas y favorecer epitelización. 
· Hidrocoloides. Útil para desbridar, pero principalmente para epitelizar. No manejan bien el exudado abundante ni se deben usar en infección por ser altamente oclusivos. 
Los apósitos MIXTOS, merecen especial mención, las empresas han comenzado a mezclar elementos que muchas veces son útiles pero que otras no tanto. De esta forma han aparecido distintos poliuretanos, telas o transparentes adhesivos con almohadillas no tejidas con adecuada capacidad absorbente muy útiles en el cuidado de la herida postoperatoria.
· Los antisépticos.
En la CT los antisépticos cumplen un rol muy importante. Si analizamos los distintos mecanismos de acciones que tienen nos podremos dar cuenta de lo dañinos que son para el proceso de cicatrización. Por ejemplo, los alcoholes actúan destruyendo membranas celulares, el agua oxigenada es un potente agente oxidante y la povidona y clorhexidina actúan por toxicidad directa. Basados en este simple hecho los antisépticos debieran ser eliminados como tópicos para heridas abiertas. 
· Los antimicrobianos y su controversia.
La relación de un microorganismo (MO) con una herida puede tener tres formas.
Contaminación cuando el MO se encuentra en la superficie de la herida sin invadir tejido.
Colonización cuando el MO se adhiere a la herida y comienza a invadirla.
Infección cuando el MO ha invadido el tejido y se multiplica.
Basados en estos principios el correcto diagnóstico de infección es primordial. Para ello debemos detectar el MO que esta invadiendo y en que cantidad lo hace. Se ha demostrado que más de 105 UFC por gramo de tejido es diagnostico de infección. Para identificar al MO invasor se ha usado clásicamente el cultivo de superficie. Este cultivo solo detecta los MO que están sobre la herida, es decir, solo nos ayuda a determinar el grado de contaminación y no de infección. 
Planteado el diagnostico de infección debemos iniciar tratamiento antibiótico sistémico o local.
RECOMENDACIONES PARA LA APLICACIÓN CLINICA.
A. Siempre comenzar haciendo una Evaluación Sistémica del pacientedonde, aparte de preguntar por la edad y los antecedentes importantes, indagar en forma dirigida por factores que puedan alterar el proceso de cicatrización y que puedan ser modificables.
B. Luego hacer una Evaluación Local que incluya: localización de la herida, dimensiones, fondo, exudado y características de la piel circundante. 
C. Tratamiento sistémico. Muchas heridas crónicas tienen un origen sistémico y por ende no basta solo con la curación. Es necesario agregar compresión elástica en ulceras venosas, llevar un buen control metabólico en el Pie Diabético, evaluar por cirujano vascular en las dos anteriores y en Ulceras Arteriales, y tratamiento adecuado de enfermedades de base como insuficiencia renal o mesenquimopatias.
D. Tratamiento local. La curación propiamente. Para ello es recomendable seguir la siguiente secuencia:
· Preguntar ¿esta infectada la herida? ¿debo tomar cultivo? ¿hay que usar antibiótico?, usar antibiótico tópico o sistémico según el caso y hacer más frecuentes las curaciones.
· Con técnica estéril, proceder a desbridar el tejido necrótico y hacer aseo por arrastre con abundante suero.
· El desbridamiento puede ser quirúrgico (tijeras y bisturí), mecánico (gasa tejida), enzimático o autolítico (hidrogel). Se prefiere el autolítico por su eficacia y comodidad a no ser que la herida tenga indicación clara de cirugía.
· El arrastre mecánico con solución fisiológica para remover bacterias, tejido necrótico y cuerpos extraños es fundamental y ha sido comprobada su efectividad.
· La elección del apósito va a depender el objetivo a lograr con la herida: desbridar, manejar exudado, proteger tejido de granulación o tratar infección.
E. La frecuencia de curación va a depender de la evolución de la herida y del cumplimiento de los objetivos. 
CESAREA
Intervención quirúrgica por la que se realiza la extracción de un feto, placenta y membranas, a través de la incisión de la pared abdominal (laparotomía) y otra en la pared uterina (histerotomía).
Por la premura:
Electiva:  es aquella que se realiza en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal. Es una intervención programada. ​
Urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del embarazo rápidamente. ​
Cesárea en curso de parto o de recurso:  se indica y realiza durante el curso del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporción pélvico fetal, inducción del parto fallida, distocia de dilatación o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni para el feto. ​
Por la indicación Absolutas / Relativas (causas maternas, fetales o mixtas).
PREPARACION.
· AYUNO de 8 horas como mínimo (en programadas) ​
· Baño prequirúrgico​
· Higiene perineal​
· Colocación de sonda vesical​ 
· Vía periférica de buen acceso ​
· Cefalotina 2 gr EV en bolo​
· Evaluación por Servicio de Anestesiología​
· Tipificación en banco de sangre con pedido de unidad según riesgo. ​
· Aviso a Servicio de Neonatología​
· Consentimiento informado​
· Estabilidad hemodinámica en caso de C. de urgencia. ​
QUIROFANO
· Se prepara la mesa con instrumental y suturas necesarias. ​
· Tipo de anestesia a criterio del servicio tratante. ​
· Se la coloca ligeramente inclinada hacia la izquierda en un ángulo de 10 – 15º, para evitar el síndrome de la vena cava inferior. ​
· Se realiza limpieza de la piel con antiséptico en abdomen, muslos, vulva y región supra púbica. ​ Se cubre a la paciente con campos estériles.
TECNICA QUIRURGICA
Las incisiones a elegir son la vertical o la transversal, y la decisión surge de factores tales como la urgencia de la intervención, la presencia de cicatrices abdominales previas, y la patología no obstétrica asociada, si existe. Las incisiones más comunes son: ​
1. Laparotomía mediana Infra umbilical. ​
2. Incisiones Transversas Supra púbicas. ​
· Maylard. ​
· Incisión de Pfannenstiel. ​
· Incisión de Cherney. ​
· Joel Cohen.
· Incisión de Pannenstiel
Incisión transversa en pliegue de la piel a 2 ó 3 cm de la sínfisis púbica, con una extensión promedio de 15 cm.
La disección de los planos se realiza con tijeras, la disección de la fascia es transversal.
Apertura de TCS (Arterias epigástricas superficiales y pudendas externas).
Apertura de aponeurosis (Arterias perforantes)
La divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial.​
Para la apertura de la pared:
· Se incide el peritoneo parietal en sus 2/3 superiores en sentido vertical. Por transparencia, tomándolo entre dos pinzas de hemostasia y cortando con tijera de Mayo. ​
· Se reconoce a continuación el fondo de saco vesico-uterino y se realiza un ojal 2 a 3 cm más arriba en donde el peritoneo visceral esta menos adherido a la cara anterior del útero, se lo secciona luego hacia un lado y otro del ojal tomándolo con disección sin dientes y usando tijera de Mayo por transparencia. Luego se lo desciende con el dedo.
HISTERECTOMIA.
De acuerdo al segmento anatómico en donde se practique la incisión, ella será:​
· CORPORALES. ​
· SEGMENTARIAS. ​
· SEGMENTOCORPORALES. ​
Y atendiendo su orientación: ​
· TRANSVERSAL. ​
· LONGITUDINAL. ​
Corporal Clásica. INDICACIONES: Placenta oclusiva, mioma a nivel del segmento, acretismo placentario. Desventajas: mayor perdida sanguínea, más difícil de reparar, mayor probabilidad de ruptura posterior, mayor riesgo de adherencias.
Incisión segmentaria. 
INCISIÓN TRANSVERSAL, SEGMENTARIA Y ARCIFORME.
· La valva vesical se sitúa bajo el peritoneo desecado. 
· En la línea media y a unos 4cm de la vejiga se incide la pared anterior del útero 2-3 cm de forma curva con bisturí hasta alcanzar el amnios. ​
· Se alarga cuidadosamente la incisión (12-15 cm) con los dedos índices o tijeras romas para que el amnios permanezca intacto.
· Amniotomía.
IMPORTANTE
Si el segmento es muy fino se puede lesionar al feto con el bisturí, por lo que se debe tener mucho cuidado y abrir con tijera en vez de con bisturí. ​
Puede ocurrir que la placenta esté en la zona que deba realizarse la incisión. Se puede desplazar la placenta e ir en busca de la zona amniótica más cercana o intentar una incisión más corporal. ​
Extracción fetal.
Se realiza con la mano, introduciendo los dedos extendidos entre la cabeza fetal y la cara posterior del segmento inferior, extrayéndola mediante una suave presión en el fundus. La cabeza se extrae en flexión, para evitar los desgarros y prolongaciones comisurales. ​
En situaciones transversas deben buscarse los pies del feto y extraerlo como una presentación de nalgas. ​
En presentación podálica, se realiza extracción por las nalgas valiéndose de los pies y extrayendo la cabeza por último por una maniobra similar la de Brach. ​
El cordón se clampea con el niño elevado a nivel de la pared abdominal, y se toman muestras de sangre para estudios (tipificación fetal). ​
Alumbramiento.
El alumbramiento manual es la practica más común, aunque se puede esperar el desprendimiento espontáneo, presionando suavemente el fondo uterino y haciendo una leve tracción del cordón umbilical. ​
Siempre posterior a este acto se debe revisar la cavidad uterina para evacuar los posibles restos. Se limpia cavidad con gasa estéril. ​
UTERORRAFIA.
Se realiza con catgut cromado N° 2, iniciando en el ángulo de la incisión opuesto al operador con una puntada a 1 cm por detrás del mismo y se repara su extremo, se sutura de manera continua, con surjet cruzado hasta el cierre total de la incisión y se vuelve a reparar. 
Los puntos deben estar a 1 cm aproximadamente y debe tratarse de que el endometrio no quede expuesto al exterior para evitar la endometriosis. 
Con esta misma sutura se puede realizar un segundo plano (peritoneo visceral uterino) con aguja curva montada catgut N° 1. ​Se verifica la hemostasia de la rafia en toda su extensión y sobre todoen sus ángulos. ​
Limpieza de la cavidad abdominal.
Con una compresa se limpia y revisa la cavidad, sobre todo a nivel de vejiga y de los espacios parietocólicos, y el fondo de saco. Se revisa la cara posterior uterina y se visualizan los ligamentos anchos a nivel de los ángulos de la histerotomía, para constatar la ausencia de colecciones hemáticas secundarias a prolongaciones y desgarros, así como también los anexos y el resto de la pelvis. ​
Luego de constatar el buen tono uterino se procede a realizar el cierre de la pared abdominal. ​
Cierre de la pared abdominal.
Se toma con pinzas de hemostasia bordes y ángulo del peritoneo parietal. Se realiza surjet con catgut cromado N° 1.​
La sutura del plano muscular es imprescindible debido a la diástasis de los rectos anteriores que presentan las embarazadas pudiendo dar lugar a eventraciones (en Pannenstiel), cuando la incisión es mediana los rectos abdominales no necesitan ser aproximados. ​
Se toma ángulo y bordes de aponeurosis con pinzas de kocher. Se realiza surget con vicryl N° 1​
Se controla hemostasia en celular subcutáneo (se pueden realizar puntos de aproximación) en caso de panículo adiposo extenso. ​
Se cierra piel con nylon N° 3-0 (puntos separados o intradérmica).
Indicaciones poscesarea.
· Nada por boca. ​
· Controles de signos vitales y de ginecorragia​.
· HP 1500 Dext. 5% + SF (2 por 1) a pasar en 24 hs.​
· Oxitocina 20 U en 500 cc Dext 5% a pasar 21 got/min.
· Diclofenac 1 amp cada 8 hs.​ EV.
· Retirar sonda vesical​.
· Deambulación precoz. ​
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COMPLICACIONES.