CIRUGIA PARTE 2

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SEGUNDO PARCIAL CIRUGIA
Infección del sitio quirúrgico
Toda infección que se encuentra en el sitio de incisión quirúrgica (dentro de los 30 días post operatorios). 
Clasificación.
Órgano/espacio 
Superficial incisional 
(compromete solamente piel o tejido celular subcutáneo de la incisión). 
· Según el grado de contaminación.
HERIDAS LIMPIAS. Cirugías electivas, cerradas en forma primaria y sin drenajes. No traumáticas, Sin signos de inflamación o infección. Sin ruptura de la técnica aséptica.
HERIDAS LIMPIO-CONTAMINADAS. Cirugías no traumáticas. Ruptura mínima de la técnica aséptica. Sin evidencias de inflamación o infección en los órganos involucrados. 
HERIDAS CONTAMINADAS. Cirugías por trauma menor de 4 horas. Ruptura de la técnica aséptica. Contaminación inusual de las mucosas. Escisión de tejidos inflamados sin pus.
SUCIAS. Cirugías por trauma más de 4 horas, con tejido desvitalizado y cuerpos extraños. Contaminación fecal. Escisión de zonas con supuración.
Factores de riesgo:
No modificables:
· Edad.
· Historia de radioterapia.
· Antecedente de infección de sitio quirúrgico.
Modificables:
· Normoglicemia en todas las pacientes.
· Ajuste de dosis de antibiótico profiláctico en obesos.
· Cesación tabáquica (30 días antes).
· Medicación inmunosupresora.
Preparación preoperatoria
Vacunación antitetánica: puede haber durante la operación heridas tetánicas potenciales, intraabdominales, ulceras, fracturas expuestas.
Baño prequirúrgico: comenzar por el cuello, ambos brazos, desde los dedos hasta la axila (zona considerada más colonizada), tórax y abdomen. Ambos miembros inferiores desde los extremos distales a proximales. Espalda, genitales y periné.
Remoción de pelo: No se recomienda la remoción del pelo a menos que éste se encuentre alrededor del sitio de la incisión e interfiera con la cirugía. El corte al ras es el método de elección. Utilizar máquina de corte al ras (eléctrica / batería), inmediatamente antes de la intervención y fuera de la sala de operaciones. 
Fase intraoperatoria
Lavado de manos quirúrgico: Según el antiséptico elegido: fricción para soluciones de base alcohólicas o lavar con agua y antisépticos. Incluir manos y antebrazos hasta los codos. Eliminar la suciedad que se encuentre debajo de las uñas con limpia uñas debajo del agua. Fundamental: uñas cortas, no usar uñas artificiales ni anillos o pulseras. 
Se recomienda el uso de soluciones de base alcohólica. También se puede utilizar antisépticos (iodopovidona y gluconato de clorhexidina 4%) siendo de elección cuando las manos están visiblemente sucias. 
En los profesionales con alergia cutánea, pueden utilizar jabón neutro y luego alcohol.
Los desinfectantes de base alcohólica son recomendados, sobre todo en lugares sin garantía sobre la calidad del agua.
USO DE GUANTES ESTERILES:
· SU USO NO SUSTITUYE EL LAVADO DE MANOS.
· SE DEBE UTILIZAR SIEMPRE QUE SE PREVEA EL CONTACTO CON MUCOSAS, PIEL NO INTACTA, SANGRE Y OTROS FLUIDOS.
· SE DEBEN QUITAR LOS GUANTES TRAS HABER ATENDIDO A UN PACIENTE.
· NO USAR LOS MISMOS GUANTES PARA ATENDER DISTINTOS PACIENTES.
¿Cuándo esta indicado el recambio de guantes quirúrgicos?
· Cuando finaliza el llamado tiempo sucio o contaminado de la cirugía o alguna perforación de los mismos. 
· El uso de doble par de guantes para prevención de ISQ no ha demostrado impacto en este objetivo, pero si beneficios respecto a la bioseguridad del personal de salud. 
Antisepsia de la piel: Realizar con una gasa embebida en la solución antiséptica friccionado con ella en forma circular desde la zona incisional hacia la periferia. 
· Esperar el secado del antiséptico.
· No es correcto repetir la acción ni combinar antisépticos que no hayan estado combinados en su formulación original.
· Utilizar antisépticos de base alcohólica si no hay contraindicación específica y si está disponible.
El alcohol es altamente bactericida y efectivo para la asepsia de la piel preoperatoria pero no tiene una actividad persistente cuando se utiliza solo. 
La rapidez, persistencia y asepsia acumulativa se logra con la combinación con gluconato de clorhexidina o formas iodadas. 
Ante la ausencia de soluciones con alcohol, el gluconato de clorhexidina tiene ventajas sobre la iodopovidona. 
Profilaxis antibiótica: Su uso en la cirugía ha disminuido la incidencia de infección del sitio quirúrgico después de la operación desde 30 - 50%.
Tiempo óptimo de dosis de ATB preoperatorio: 30-60 minutos previos a la incisión. Vancomicina y fluoroquinolonas es de 120 minutos.
Antimicrobianos seleccionados para profilaxis quirúrgica: 
· Deben cubrir los patógenos más frecuentes involucrados en el sitio quirúrgico.
· Los de espectro más reducido y de menor costo deberían ser considerado de primera elección.
· La cefazolina es el antimicrobiano de elección por su espectro antimicrobiano y su vida media.
¿Cuánto tiempo se debe seguir con la profilaxis de ATB?
· Una dosis única de antibiótico con una adecuada vida media es suficiente para reducir el riesgo de infección de sitio quirúrgico.
· No está indicado prolongar la profilaxis quirúrgica en el postoperatorio hasta el retiro de drenajes y/o catéteres 
· Deben indicarse dosis suplementarias: 
· Si la duración de la cirugía excede las dos vidas medias del antimicrobiano
· Excesiva pérdida sanguínea (ej. > 1500 ml) (B)
Cefalosporinas:
· Contra patógenos probables.
· Poco efecto colateral.
· Bajo costo.
· Buena penetrancia al sitio quirúrgico.
· Baja incidencia de reacciones alérgicas. 
POSTOPERATORIO
Curación de herida quirúrgica.
· La técnica óptima es la aséptica.
· Para heridas abiertas: por irrigación.
· Para heridas cerradas: gasa embebida.
· La solución salina estéril o solución fisiológica (0,9%) son de elección.
· No se debe utilizar antisépticos para limpiar o cubrir heridas abiertas. 
· La herida se debe mantener cubierta durante las primeras 24 a 48 horas a menos que los apósitos estén mojados con exudado y haya que cambiarlos.
Drenajes quirúrgicos. 
· Se debe colocar un apósito para cubrir el sitio de inserción, el drenaje es un cuerpo extraño que se debe proteger de la contaminación exógena.
· El uso de drenajes a través de la incisión quirúrgica aumenta la incidencia de infección.
· Dejar un drenaje que no funciona expone innecesariamente al paciente a un mayor riesgo de infección.
· Deben ser retirados lo más pronto posible, habitualmente cuando el débito es menor de 25 ml / día. 
Evaluación del paciente
ANTECEDENTES. 
· Hora de inicio.
· Procedimiento quirúrgico.
· Factores de riesgo.
· Profilaxis antibiótica.
· Síntomas.
· Enfermedades concomitantes.
EXAMEN FISICO.
· Vías respiratorias altas y bajas.
· Digestivo.
· Vías urinarias.
· Herida.
· Examen ginecológico.
LABORATORIOS.
· Hemograma.
· Orina (técnica con sonda).
· Cultivo (urocultivo, hemocultivo, herida).
La fiebre es uno de los primeros signos de infección postoperatoria. Eritema, induración o hipersensibilidad alrededor del sitio de incisión, el drenaje o vía endovenosa.
Siempre se debe tratar la infección manifestada clínicamente y no registros febriles aislados.
Se debe descartar que el origen del síndrome febril no sea por otro proceso infeccioso distinto al quirúrgico (infecciones urinarias, respiratorias, flebitis, etc.).
Otras causas que pueden generar fiebre postoperatoria:
· Atelectasias pulmonares.
· Reacciones de hipersensibilidad a fármacos administrados durante la cirugía.
· Reacciones pirógenas debidas a traumatismo tisular.
· Formación de hematomas.
Manejo de heridas quirúrgicas:
Herida complicada:
· REALIZAR ARRASTRE MECÁNICO CON SUERO FISIOLÓGICO, RINGER LACTATO, O AGUA DESTILADA.
· SECAR HERIDA CON GASAS ESTÉRILES.
· CUBRIR CON APÓSITO. 
Soluciones fisiológicas vs soluciones antisépticas.
La solución fisiológica provee un medio húmedo, la granulación y formación de tejido causando mínimos intercambios de líquido en células sanas.
Las soluciones antisépticas (acido acético, agua oxigenada, solución de hipoclorito de sodio, yodo povidona) puede dañar los tejidos y retrasarla curación de la herida.
Toma de cultivos.
· La muestra debe ser tomada con técnica aséptica.
· Acortar al mínimo el tiempo transcurrido entre la extracción de la muestra y su posterior siembra.
· Tomar la muestra con torula humedecida en suero o agua estéril, introducirla en el medio de transporte.
· Si no es posible enviarla de inmediato, conservarla a temperatura ambiente hasta su envío. Nunca refrigerarla.
CULTIVO AERÓBIO.
El medio de transporte para estudio de bacterias aeróbicas es el Stuart o Amies.
Cultivo aerobio superficial. Técnica: limpiar la herida con SF o Ringer. Frotar con la torula estéril el centro y los bordes internos de la herida en zigzag, luego colocar la torula en el medio de transporte y enviar al laboratorio.
Cultivo aerobio profundo. Técnica: limpiar la superficie dañada con suero, tomar la muestra con torula de cultivo de la parte mas profunda de la herida, luego colocar en el medio de transporte y enviar al laboratorio.
CULTIVO ANAEROBICO.
Caldo de cultivo para bacterias anaeróbicas: tioglicolatode sodio. Contiene sustancias reductoras del potencial de óxido reducción y está contenido en un tubo o frasco hermético
 Técnica
· Desinfectar la superficie y bordes de la herida con antiséptico (Povidona, Alcohol, Clorhexidina).
· Aspirar alrededor de 0.5 cc de secreción de la zona más profunda de la herida con jeringa estéril.
· Retirar la jeringa, eliminar las burbujas de aire y taparla.
  Vaciar el contenido de la muestra en frasco con medio de cultivo. En caso de no contar con frasco con tioglicolato, enviar la muestra de inmediato al laboratorio en la misma jeringa, sin aire. 
Tratamiento
· Las infecciones pélvicas son de origen polimicrobiano.
· La selección del antibiótico se hace de manera empírica antes de disponer de resultados de cultivos.
· Las infecciones que ocurren las primeras 24 hs post operatoria suelen ser causadas por cocos gram +.
· Las infecciones luego de las 48 hs tienen con mayor frecuencia componente anaerobio, relacionados con gramnegativos facultativos.
· Las penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas pueden constituir la mejor opción para las infecciones tempranas.
Antibioticoterapia:
	INFECCIÓN POST OPERATORIA
	ESQUEMA RECOMENDADO
	FRACASOS
	ALERGIA APENICILINA
	LEVE A MODERADA
	Penicilina de amplio espectro o cefalosporinas
	Clindamicina/
gentamicina
	Clindamicina/
gentamicina
	GRAVE
	Metronidazol/ gentamicina o
Clindamicina/
Gentamicina. (Se puede agregar ampicilina, penicilina o vancomicina)
	Agregar ampicilina a clindamicina/
Gentamicina; imipenen o meropenen
	Clindamicina/
gentamicina
	ABSCESO PÉLVICO
	Clindamicina/
Gentamicina
Metronidazol/ gentamicina 
Meropenen 
	Evaluar necesidad de drenaje quirúrgico
	-
Curación de herida quirúrgica infectada con azúcar.
Ventajas: 
· Ejerce una rápida acción antibacteriana.
· Promueve la formación de tejido y epitelización. 
· Acelera la cicatrización de la herida.
· Accesible y barato. No provoca reacciones adversas.
PUERPERIO PATOLOGICO
Se denomina a toda condición mórbida que interfiera la regresión anatomo-fisiológica al estado pre gravídico de la puérpera. Pueden estar presentes durante el embarazo y persistir o cronificarse en el puerperio.
Pueden presentarse en algún momento de parto o aparecer en el puerperio.
INFECCION PUERPERAL.
Todo proceso mórbido del aparato genital femenino, asociado al parto vaginal o a la cesárea, producido por la invasión de microorganismos.
Fiebre puerperal
Dos o más picos febriles superiores a 38°C separados al menos 6 hs, y no antes de las 24-48 hs después del parto. 
Causas no infecciosas:
· BAJADA DE LA LECHE – CONGESTIÓN MAMARIA.
· HEMATOMAS.
· FLEBITIS POR CATÉTER EV.
· FÁRMACOS.
· TRANFUSIONES.
Causas infecciosas:
· ENDOMETRITIS PUERPERAL.
· MASTITIS PUERPERAL – ABSCESO MAMARIO.
· INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA.
· INFECCIÓN DE LA EPISIOTOMÍA.
· ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA PUERPERAL Y TROBOFLEBITIS PELVIANA SÉPTICA.
· OTROS FOCOS: PIELONEFRITIS, Neumonía.
Endometritis puerperal
Post-cesarea tiene una incidencia de entre 30-50%, principal causa de infección puerperal.
Factores de riesgo:
· Cesárea.
· Rotura prematura y prolongada de membranas.
· Duración del parto.
· N° de tactos.
· Intervenciones: alumbramiento manual, fórceps.
· Heridas en canal genital.
· Diabetes, anemia, bajo nivel socioeconómico.
· Vaginosis bacterianas.
Cuadro clínico.
Es de comienzo brusco al 3° - 5° día, presenta fiebre. 50% de los casos se presenta como fiebre sin foco.
Examen físico.
· Mal estado general – Impresiona enferma.
· Fiebre mayor 38°C – Taquicardia.
· Útero subinvolucionado y blando.
· Sensibilidad uterina.
· Loquios: achocolatados, purulentos, seropurulentos, fétidos (loquios fuertes).
Estudios complementarios.
· Laboratorio de sepsis (VES – PCR) - Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda.
· Cultivos: Loquios – Urocultivo – Herida.
 Hemocultivos (muestra más útil y representativa).
· Ecografía x 3: Abdominal – Ginecológica – Partes blandas.
· TAC abdomen y pelvis con contraste.
Conducta medica Internación.
Tratamiento.
ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA
Clindamicina 600 mg/6hs (G+ y anaerobios) + Gentamicina 240mg/día (G-) (+ ampicilina 1-2g/6hs ev –enterococos-)
Tratamiento complementario.
· Oxitocina: HP 500 ml de dextrosa 5% con 30 UI de oxitocina a pasar a 21 gotas/min
· Metilergonovina (Basofortina) 1 amp (0,2 mg) /8 hs ev.
· Antipiréticos: dipirona 1 amp/8hs.
Mejoría o curación en 48 a 72 hs.
Finalizar antibioticoterapia ev tras 24-48 hs afebril y sin signos de infección (estado general, dolor, leucocitosis, VES)
Antibióticos VO hasta 7 días (Amoxicilina/clavulánico 1g/8hs).
· Persistencia de signos y síntomas de infección:
Localizar otros focos infecciosos (pielonefritis, neumonía, herida). Presencia de gérmenes resistentes. Existencia de masas pélvicas (Abscesos – Hematomas).
· Tratamiento. 
· Rotar antibióticos.
· Quirúrgico
· Drenaje de abscesos o hematomas
· Evacuación uterina
· Prevención.
Disminuir el número de tactos, usar guantes estériles, higiene de manos. // Cefalotina 2g EV (Cesárea). // Cefalotina 1g/6hs por 3 dosis (alumbramiento manual – parto instrumentado).
Mastitis puerperal
5% de las mujeres que amamantan / 10% desarrollaran un absceso.
Puede aparecer a partir de la 2° semana hasta 4 meses (+ frec 1er mes). Principalmente unilateral.
Etiología. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, estreptoco.
Piel (flora habitual) de la puérpera - boca y faringe de RN.
Factores predisponentes: grietas y fisuras, falta de vaciamiento de la mama.
Motivo de consulta: dolor y/o fiebre de hs/días de evolución.
Examen físico. 
· Aumento de tamaño. Masa fluctuante: Absceso.
· Induración.
· Eritema.
· Dolor a palpación.
· Adenopatía axilar.
Tratamiento.
Preventivo
· Tratar grietas y fisuras (cremas cicatrizantes).
· Amamantar – Vaciar las mamas.
Antibióticos
· Cefalexina 500mg-1g/6hs VO por 7-10 días //
· Amoxicilina/clavulánico 875/125mg/8hs por 7-10 días.
CONTINUAR CON LA LACTANCIA
Abseso mamario.
Manejo: ecografía, DRENAJE, cultivo y antibióticos.
HEMORRAGIA POSPARTO.
Complicación más grave del puerperio inmediato
Se caracteriza como la pérdida sanguínea mayor a 500 ml.
Hemorragia severa: mayor a 1000 ml
Externa o interna – Lenta o masiva
Se producen con mayor frecuencia en las primeras 2 hs posparto.
Previo al alumbramiento la hemorragia puede estar causada por: retención total de placenta y membranas, inercia, anillos de contracción o placenta acreta.
Inercia uterina: actividad contráctil insuficiente para expulsar la placenta. Causas: multiparidad, polihidramnios, gemelar, parto prolongado, corioamnionitis, drogas sedantes.
· Clínica: hemorragia, útero blanduzco y aumentado de tamaño, ausencia de lesiones de partes blandas.
Tratamiento masaje uterino, oxitocina. Fracaso: alumbramiento manual bajo anestesia.
Placenta acreta: adherencia anormal de la placenta. Causas: infecciones, legrados, cesáreas anteriores. 
· Clínica: hemorragia, placenta no se expulsa, falta de plano de separaciónen el intento de alumbramiento manual.
Tratamiento histerectomía.
Anillos de contracción: Contractura de una zona circular del útero. Causas: aceleración del desprendimiento placentario (masaje intempestivo o administración incorrecta de oxitócicos). 
· Clínica: útero aumentado de tamaño. Tacto: anillo grueso que no relaja y no deja pasar la mano.
Inversión uterina: Invaginación del útero dentro de sí mismo. Total, o parcial.
Factores predisponentes: atonía uterina – Inserción fúndica de la placenta.
Factores determinantes: tracción del cordón y presión sobre el fondo uterino.
· Clínica: hemorragia grave – shock. Dolor agudo en hipogastrio. Ausencia de útero a la palpación abdominal. Se percibe fondo a través de tacto vaginal.
Luego del alumbramiento:
· Retención parcial de restos placentarios/membranas.
· Atonía uterina.
· Defectos de coagulación.
· Lesiones de partes blandas y canal blando.
Retención parcial de restos: Causas: maniobras para acelerar el alumbramiento (tracción del cordón, expresión uterina).
· Diagnóstico: examen de la placenta, hemorragia, tacto intrauterino.
Evolución: expulsión espontánea con los loquios, infección, organización y formación de pólipos placentarios.
Tratamiento oxitocina, metilergonovina, legrado instrumental.
Atonía uterina: Luego de expulsada la placenta, el útero no se retrae. Causas: multiparidad, gemelar, polihidramnios, macrosomía.
· Diagnóstico: placenta expulsada, útero aumentado de tamaño (por encima del ombligo), blanduzco, ausencia de formación de globo de seguridad de Pinard. Se contrae al excitarlo y luego afloja. Ausencia de desgarros, de retención de restos placentarios y de trastornos de la coagulación
Tratamiento masaje uterino, oxitocina y Basofortina.
Tratamiento general de hemorragias.
· Tener una vía periférica.
· Reponer volemia.
· Controlar el evento causal de la hemorragia.
IMPORTANTE:
· Tipificación.
· Descartar alteraciones de la hemostasia (Plaquetas, TP, KPTT).
· Identificar posibles factores de riesgo.
EPISIOTOMÍA
Protección del periné.
Es la principal función del obstetra para evitar los desgarros y sus mayores inconvenientes (propagación hasta el ano, el esfínter y el recto).
A pesar de que el desprendimiento de la presentación se produce sin que se lesione el periné, este riesgo existe y está asociado a una deficiente elasticidad de los tejidos del periné, a la primiparidad, al tamaño de la presentación, a la actitud de ésta durante el desprendimiento y a la velocidad con que este tiempo se efectúe. 
Se permite el avance de la presentación manteniendo su flexión hasta que la circunferencia suboccipitobregmática haya traspasado el anillo vulvar distendido.
Se solicita a la parturienta la suspensión de los pujos y mantener la respiración jadeando. Se enlentece el desprendimiento apoyando la mano izquierda sobre la presentación para que la deflexión se realice lentamente, a los fines de distender progresivamente los tejidos y así evitar los desgarros.
Se coloca la mano derecha, con un apósito, sobre el periné, abarcándolo entre el pulgar de un lado y los dedos restantes de la mano del otro, sosteniendo la presentación para que no efectúe su avance y deflexión bruscamente, y acercando a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del periné, como si quisiera fruncir los mismos, con lo que disminuye su tensión.
Se terminará el desprendimiento, siempre con la máxima lentitud posible, con la salida de la frente, la cara y el mentón sucesivamente.
A pesar de la maniobra manual protectora del periné, en algunos partos se puede observar que el periné se distiende, se adelgaza y muestra un color blanco nacarado señalando la inminencia de rotura. 
En este caso, antes de que se desgarre espontáneamente en cualquier dirección y profundidad, afectando tejidos y órganos importantes en el trayecto ano-recto, es preferible practicar la episiotomía. 
· No debe practicarse como una rutina.
Episiotomía.
Consiste en la sección perineovaginal realizada en el sentido mediolateral o en la línea media. Se realiza para evitar desgarros importantes cuando la cabeza fetal coronando distiende excesivamente el periné sin ceder a la dilatación necesaria para su salida y cuando en períodos expulsivos prolongados con buenas contracciones y pujos eficientes, el periné resistente es el impedimento para el nacimiento del niño.
Técnica. Se infiltra con lidocaína al 1 o 2 % el trayecto de los tejidos a incidir, tanto en el plano superficial como profundo. Se incide luego con la tijera en el sitio elegido. 
Existen tres trazos de incisión:
Mediano: que se extiende desde la comisura posterior de la vulva hasta el ano siguiendo la línea del rafe perineal
El mediano lateral: que parte de la comisura vulvar posterior y sigue un trayecto diagonal en el periné. 
Lateral: que nace en el labio mayor, en la unión de sus dos tercios anteriores con el tercio posterior y se dirige en forma diagonal hacia la tuberosidad isquiática, abarcando en la sección todos los tejidos del labio mayor. 
Se incide en profundidad, en la medida de la ampliación vulvar necesaria. 
Se prefiere la episiotomía mediano lateral, ya que se encuentra menos relacionada a desgarros del esfínter anal y rectal sugiriendo que el corte sea en un ángulo de 45 a 60 grados de la línea media para evitar lesión del esfínter en una extensión de 3 a 4 cm.
Al realizar estas incisiones se comprometen la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos: bulbocavernoso y el perineal transversal. Además, existe posibilidad de dañar el nervio pudendo, el cual podría ser causante de la grave dispareunia que sufren las mujeres a las que se les realiza la episiotomía.
Objetivos.
1. Acortar periodo expulsivo y disminuir mortalidad fetal
2. Evitar posible desgarro perineal.
3. Prevenir prolapso genital e incontinencia urinaria.
Estas pueden clasificarse en tres grandes grupos:
· Coadyuvante de la operatoria obstétrica: por ejemplo, en la distocia de hombros, parto instrumentado con fórceps.
· FACTORES fetales: evitar la hipoxia del feto haciendo que la expulsión sea más rápida.
· Factores maternos: Desgarro vulvovaginoperineal inminente, madre con hipertensión endocraneana, hipertensión ocular, cardiopatías, entre otras.
Indicaciones.
EPISIORRAFIA.
La reparación del periné después de una episiotomía o desgarro es una de las prácticas quirúrgicas más frecuentes en la obstetricia. El dolor perineal crónico, la dispareunia y la incontinencia urinaria y fecal son algunas de las secuelas que puede presentar la paciente si no se aplica una técnica quirúrgica adecuada.
Técnica.
· El momento de elección para realizarla es después de terminado el parto, inclusive el período de alumbramiento.
· Generalmente no es necesario re infiltrar los tejidos.
· Se afrontan tejidos iguales de ambos lados de la incisión, mucosa con mucosa vaginal y piel con piel del periné. 
· Se procede a la sutura, primero afrontando los planos musculares y celulares, evitando dejar espacios “muertos”, con puntos separados. 
· Luego con una sutura continua la mucosa vaginal, comenzando por el ángulo de la misma y por último la piel. 
· La reparación de la mucosa y de la piel con sutura continua y con material absorbible sintético produce menos dolor que cuando se utilizan puntos separados y material no sintético.
Reparación de la episiotomía mediolateral:
· Se muestra la mucosa vaginal ya cerrada con material absorbible 2-0, sutura continua tipo surget. La reaproximación perineal empieza a reunir los músculos bulbocavernoso y transverso perineal. Esto ayuda al soporte del cuerpo perineal.
· Por último, se realiza sutura de piel.
Complicaciones:
Complicaciones tempranas
· Hemorragia
· Desgarros
· Hematomas
· Edema
· Infección
· Dehiscencia
Complicaciones tardías
· Dolor perineal.
· Adherencias vaginales o bridas.
· Fístulas rectovaginales.
INFECCIONES. 
Poco frecuentes / 0,1 % de las episiotomías se infectan. Etiología: estafilococos, estreptococos, enterobacterias, anaerobios.
Se sospecha infección de la episiotomíacuando:
· Dolor en sitio de episiotomía.
· Secreción purulenta.
· Edema.
· Fiebre.
Tratamiento. Clasificación:
· Infección simple (Se limita a la piel y tejido celular subcutáneo).
· Infección de la fascia superficial sin necrosis.
· Infección de la fascia superficial con necrosis.
· Mionecrosis.
Tratamiento antibiótico:
Clindamicina + gentamicina + ampicilina o amoxicilina- ac. Clavulánico o cefalosporina 2da, 3ra generación.
Revisión quirúrgica.
DESGARROS.
· Se hace por inspección directa del canal del parto.
· Debe pensarse cuando se haya presentado un parto difícil, aplicación de fórceps, ante la realización de una episiotomía media, cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre.
Cuando la lesión se puede identificar se debe reparar con puntos separados o suturas interrumpidas. 
El desgarro de primer grado sin sangrado y bordes afrontados usualmente no necesita sutura, en cambio, los de segundo a cuarto grado, es necesaria su reparación quirúrgica. 
Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro grados, siguiendo los criterios aceptados por el RCOG. Esta clasificación aporta un valor pronóstico del desgarro.
Los desgarros de grado 3c presentan el doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado 3b, y a su vez éstos el doble que los 3a.
Puede detectarse una lesión de la mucosa rectal con integridad del esfínter anal interno y externo, que es importante reparar correctamente, ya que puede condicionar complicaciones tales como fístulas recto-vaginales
Por las repercusiones clínicas podemos diferenciar la reparación de los desgarros de primer y segundo grado, que no suelen comportar secuelas a largo plazo, de los desgarros de tercer y cuarto grado.
Reparación.
PRIMER Y SEGUNDO GRADO: En la sutura de cualquiera de ellos será importante una buena iluminación y visualización del campo, una anestesia adecuada, así como los instrumentos quirúrgicos y suturas necesarias.
Sutura de mucosa vaginal: Material de sutura, Vicryl rapid “Safil quick” 2/0.
Identificación del ángulo del desgarro. El punto de anclaje de la sutura debe estar 1cm por encima de este ángulo.
Realizar una sutura continua desde el ángulo hasta anillo himeneal. Debe englobarse la mucosa vaginal y la fascia vagino-rectal. Puede realizarse una sutura continua con puntos cruzados si se requiere hemostasia. 
Sutura de músculos perineales:
1) Identificar los músculos perineales a ambos lados de la lesión y aproximarlos con una sutura continua de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0. La sutura continua ha demostrado menor dolor posterior que los puntos sueltos. 
2) Es importante la identificación del músculo bulbo cavernoso, y suturarlo con un punto suelto de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o Vicryl 2/0 convencional.
1. 3. Es importante diagnosticar la existencia de una lesión que afecte al músculo elevador del ano. Se objetiva por la solución de continuidad de sus fibras y la presencia de grasa entre ellas; la presencia de dicha grasa es el signo que mejor identifica su rotura. 
Al reconstruir el músculo elevador del ano, el tejido muscular queda superpuesto de nuevo sobre la grasa. Si no se localizan los extremos, la sutura puede no ser posible y no se recomienda dar puntos a ciegas. Sí se recomienda registrar la sospecha de lesión en el informe de partos.
Sutura de piel: 
La piel debe quedar correctamente aproximada, pero sin tensión, ya que la sutura de la piel puede aumentar la incidencia de dolor perineal en los primeros meses posparto. 
Por este motivo se aceptan 2 opciones: 
· Sutura continua subcutánea/intradérmica con Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0, sin suturar directamente la piel. 
· Puntos sueltos en piel de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0, evitando la tensión de los mismos.
HEMATOMA.
Las pacientes con signos persistentes de pérdida de volumen a pesar de la reposición con fluidos, o con hematomas en aumento requieren incisión del hematoma y evacuación del coágulo. El área comprometida se debe irrigar y deben ligarse los vasos sanguíneos. 
Se sospechará ante la presencia de:
· Dolor, tumefacción vulvar, edema o induración, tenesmo.
· En casos graves puede existir alteración de los signos vitales por el sangrado.
DEHISCENCIA.
En los casos de dehiscencia o absceso de herida se deberá:
· Abrir la herida completamente, mediante el retiro de las suturas quirúrgicas.
· Desbridamiento.
· Limpieza de la herida.
· Antibioticoterapia.
· Resutura de la herida. 
EPISIOTOMIA: ¿SI O NO?
En un estudio que se realizó, la herida resultante de la episiotomía tardaba más tiempo en cicatrizar que la herida resultante de un desgarro, es decir de un parto vaginal sin episiotomía.
Además, en el mismo estudio se observaron complicaciones inmediatas y mediatas tales como hematoma (62%) y edema (32%) en mujeres con episiotomía, comparando con 3% y 5% en pacientes sin episiotomía, respectivamente.
La relación entre mujeres sin episiotomía que sufren desgarro anterior se ve reflejado en los siguientes resultados; desgarro anterior (tomando en cuenta área parauretral y labios menores): en mujeres sin episiotomía 62% versus mujeres con episiotomía 19%.