Logo Studenta

CLIME - Gastro CIRROSIS - Aldana Paez

Vista previa del material en texto

Conductas – Argente – Robbins
CIRROSIS (a esto agregarle el cap de cirrosis de conductas) Robbins 
Es la duodécima causa de muerte en EEUU. Las causas más frecuentes son el alcoholismo, hepatitis víricas y esteatohepatitis no alcohólicas, la enf biliar y la hemocromatosis son menos frecuentes. En el 20% no se reconoce la causa cirrosis criptógena. 
· Fibrosis en puente que une los espacios porta entre ellos y con las venas centrales 
· Nódulos parenquimatosos secundarios a la regeneración de los hepatocitos cdo se rodean de fibrosis
· Alteración de la arquitectura del parénquima hepático
Patogenia: las características son la muerte de los hepatocitos, el depósito de MEC y la reorganización vascular. El colágeno tipo I y III, que se suele concentrar en los espacios porta y alrededor de las venas centrales, se deposita en forma extensa en el espacio de Disse (subendotelial). El endotelio sinusoidal pierde las fenestraciones y la arquitectura vascular se altera por lesiones hepáticas y fibrosis. Los nuevos canales vasculares evitan el paso por el parénquima, al derivar la sangre directamente desde los espacios porta a las V. centrales. En todas las zn se estimula la regeneración de hepatocitos que sobreviven y lo hacen formando nódulos esféricos dentro de los tabiques fibrosis. 
Aunque los fibroblastos portales tmb sintetizan colágeno, la fuente fundamental de la fibrosis es la proliferación y activación de células estrelladas hepáticas, ctrl por el de expresión del receptor B del FGP, las C estrelladas se vuelven muy fibrogénicas y recuerdan a los miofibroblastos. Estas C tmb son contráctiles y aumentan la R vascular intrahepática. La activación de estas C se producen por:
· Citocinas proinflamatorias como TNF-alfa e IL 1B
· Citocinas como TGF-B liberado por C endógenas como las de Kupffer, C endoteliales, hepatocitos, epitelio del cond biliar
· Rotura de la MEC
· Estimulación directa por toxinas
CLÍNICA: puede ser asintomática hasta etapas avanzadas, al final cursa con anorexia, pérdida de peso, debilidad y deterioro del estado general. Se puede precipitar una IH franca por una infección intercurrente o una hemorragia digestiva. La muerte suele deberse a IH progresiva, complicaciones derivadas de la HTP, carcinoma hepatoC. 
HIPERTENSIÓN PORTAL
Combinación de aumento de flujo en la circulación portal y/o aumento de la resistencia al flujo de sangre portal, las causas son:
· Prehepáticas: trombosis, estenosis de la V. porta, aumento de la circulación arterial esplácnica o esplenomegalia masiva con aumento del flujo venoso esplénico 
· Intrahepáticas: la más frecuente es la cirrosis, esquistosomiasis, cambio graso masivo, enf granulomatosa o hiperplasia nodular regenerativa. 
· PosthepáticaS: ICD, pericarditis constrictiva u obstrucción de la V. hepática
Sus principales consecuencias son:
· Ascitis: colección de líquido seroso en la cavidad peritoneal que suele ser consecuencia de la cirrosis, en su patogenia están implicados la hipertensión sinusoidal hepática (agravada por la hipoalbuminemia), filtración de la linfa hepática hacia la cavidad peritoneal y vasodilatación esplácnica que produce hipotensión sistémica y que activa rtas vasoconstrictoras como la activación del SRAA, con retención renal de sodio y agua y el trasudado capilar intestinal. 
· Derivaciones portosistémicas: cdo aumenta la presión portal, el flujo se invierte desde la circulación portal a la sistémica donde existen lechos capilares compartidos
Varices esofagogástricas: son las más importantes, se producen en el 40% de P con cirrosis evolucionada, se rompen y pueden producir una hematemesis masiva; cada episodio de sangrado se asocia a una mortalidad del 30%
Recto hemorroides
Ligamento falciforme y ombligo (cabeza de medusa).
· Esplenomegalia: por una congestión prolongada; puede dar trombopenia (e incluso pancitopenia) secundaria a Hiperesplenismo. 
CIRROSIS E HIPERTENSIÓN PORTAL (Argente)
Es un proceso crónico y progresivo. Clínicamente puede variar desde la ausencia completa de smas hasta la presentación de las siguientes manifestaciones:
1. Hipertensión portal: es el de la presión en el territorio de la vena porta que ocasiona la formación de líquido en la cavidad abdominal (ascitis) y colaterales portosistémicas (várices esofágicas)
2. Encefalopatía hepática: alt neuropsiquiátrica producida por la circulación de sustancias no metabolizadas por el hígado que acceden al SNC
3. Insuficiencia Hepática: estadio final caracterizado por la incapacidad del hígado para ejercer sus fxs de metabolismo y síntesis.
Etiología y clasificación: 
1. Cirrosis alcohólica: habitualmente ocurre luego de varios años de ingesta intensa. Riesgo a partir de 80 g/día (20 años), es más frecuente en mujeres que en varones que ingieren la misma cantidad de alcohol, en P con compromiso hepático previo se favorece el daño hepático (hepatitis B, C), estado nutricional. 
Al cuadro de cirrosis se le suman manifestaciones del alcoholismo crónico como:
-Alteraciones nutricionales (neuropatía periférica, glositis, anemias macrocíticas y ferropénica, edemas)
-Hipertrofia parotídea biL
-Ginecomastia biL
-Anorexia y náuseas matutinas (secas)
-Contractura palmar de Dupuytren
-Disminución de la memoria y concentración
-Insomnio e irritabilidad 
2. Fármacos
3. Cirrosis poshepatítica: las hepatitis crónicas son la 2da causa más importante de cirrosis. Progresan a la cirrosis en un 20-30% de los casos pese a evolucionar asintomáticas o con síntomas poco relevantes. El carcinoma hepatoC es la complicación que se puede presentar aun en ausencia de cirrosis
4. Hígado grado no alcohólico: por la obesidad
5. Enfermedades autoinmunes: 
-Cirrosis biliar primaria: se produce por la destrucción de los conductos biliares intrahepáticos. Ocurre en mujeres de mediana edad y hay E de colestasis elevadas y de Ac antimitocondriales. 
-Colangitis esclerosante primaria: en hombres jóvenes y se asocia con CU. No tiene un marcador serológico específico y el dx se hace demostrando la deformación de los conductos biliares por CPRE o por colangiografía por RM. 
-Hepatitis autoinmune: etiología desconocida, frecuente en el sexo femenino, presenta Ac antimúsculo liso, antinucleares e hipergammaglobulinemia y se asocia a otras enf autoinmunes.
6. Colestasis crónica: cirrosis biliar primaria y secundaria
7. Criptogénica 10-15%
8. Trastornos metabólicos:
- Hemocromatosis: alt en el metabolismo del hierro que da disfx hepática, cardíaca, pancreática y/o articular. Hay niveles elevados de ferritina y de saturación de la transferrina. Estudio genético con mutación del gen HFE
-Enfermedad de Wilson (P jóvenes con transaminasas, hemólisis, trastornos neuropsiquiátricos y anillo de Kayser-Fleischer en la córnea que se ve con lámpara de hendidura, hay elevados niveles de cobre en orina de 24hs y un descenso de la ceruloplasmina)
-Déficit de alfa 1 antitripsina (en enfisema o en niños con colestasis)
-Porfiria cutánea tardía
9. Obstrucción del RV: insuficiencia cardíaca, sme de Budd-Chiari, pericarditis constrictiva, enf venooclusiva. Son poco frecuentes. 
Cuando pensamos en una cirrosis compensada tenemos que ver:
· Antecedentes: alcohol, hepatopatías fliares, f. de riesgo epidemiológicos, hepatitis
· Síntomas: astenia, anorexia, malestar en HD, bradipsiquia, impotencia, diátesis hemorrágica
· Signos: angiomas en araña, ginecomastia, hipertrofia parotídea, palma hepática, hepatomegalia y esplenomeg
· Laboratorio: pancitopenia, trombocitopenia y anemia, hipoprotrombinemia, hipergammaglobulinemia, hipoalbuminemia. 
Fisiopatología: se activan las C de Ito o perisinusoidales, ubicadas en el espacio de Disse, entre los hepatocitos y las C endoteliales fenestradas de los sinusoides. Están quiescentes y son reservorio de vit A, ante una agresión se activan y sintetizan colágeno que se deposita obstruyendo las fenestraciones. Además las C de Ito se transforman en C contráctiles que disminuyen el diámetro de las fenestraciones. 
CLÍNICA: 
Compensada: la cirrosis puede permanecer latente durante períodosprolongados y ser dx en un examen clínico o de laboratorio de rutina. Durante este período, los P pueden permanecer sin smas o presentar sg inespecíficos que suelen atribuirse a otras enfermededades. Dx de certeza con biopsia
Descompensada: el P consulta por manifestaciones provocadas por HTP o insuf hepática. Decaimiento gral y puede aparecer febrículo de 37°C (por bacteriemia por gram negativos o necrosis hepatoC). Aliento hepático e ictericia, que aumenta en relación directa con la incapacidad de las C hepáticas para metabolizar la Bb. Son típicos de está etapa los hallazgos cutáneomucosos y las alteraciones de la semiología abdominal, manif neurológicas. 
Se estima que un 60% de los cirróticos se descompensa a los diez años del dx. Hay alteraciones circulatorias, pulmonares y renales. Las primeras consisten en una intensa vasodilatación generalizada y un estado circulatorio hiperdinámico manifestado por taquicardia e hipotensión arterial. 
Sme hepatopulmonar: insuf respiratoria por desequilibrios en la V/Q. Los capilares pulmonares están dilatados y muchos GR pasan simultáneamente por la circulación pulmonar sin ser oxigenados, constituyendo un shunt de derecha a izquierda. Los P tienen cianosis, hipocratismo digital y spiders. Se manifiesta con disnea e hipoxemia que empeoran al pasar de la posición de decúbito dorsal a la posición de pie (platipnea y ortodesoxia). La hipertensión pulmonar se produce por exposición a sustancias vasoconstrictoras, inicialmente es reversible pero evoluciona a una arteriopatía pulmonar plexogénica. 
Sme hepatorrenal: insuf renal funcional, sin daño estructural del riñón, que presenta muy mal pronóstico. En P con insuf hepática grave y ascitis refractaria al tto. Por una intensa vasoconstricción de las arterias renales que producen la hipoperfusión de órgano. Oligoanuria y aumento de las cifras de Cr, hiponatremia y Na urinario < 10 mEq/L
HIPERTENSIÓN PORTAL: estado de aumento continuo de la presión del sistema de la vena porta, debido al aumento de la R por cirrosis. Sus manifestaciones clínicas son el desarrollo de várices gastroesofágicas, ascitis, esplenomegalia con Hiperesplenismo y encefalopatía hepática aguda y crónica. Desarrollo de coL portosistémicas. El sistema venoso portal carece de válvulas, esto facilita el flujo venoso retrógrado (hepatófago) desde el sistema porta de presión elevada a la circulación venosa sistémica (vena cava). El flujo coL se produce en las V. rectales (hemorroides), la unión esofagogástrica (várices esofágicas), espacio retroperitoneal y ligamento falciforme del hígado (CoL periumbilicales)
VÁRICES ESOFÁGICAS: presentes en un 30% de los P con cirrosis compensada y en un 60% de los P con descompensada. La hemorragia por várices es una emergencia, donde muere el 20% de los P. Un 70% de los que sobreviven al primer episodio, si no reciben tto adecuado hay un resangrado en un año. El riesgo de sangrado se relaciona con 3 factores
· Várices > 5 mm
· Aspecto de las várices (signo rojo)
· Severidad de la disfx hepática 
Algunos P presentan una gastropatía congestiva por la hipertensión portal, donde la mucosa gástrica es friable y sangre en forma lenta. 
ASCITIS: es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. El requisito para la formación de ascitis en la cirrosis es la hipertensión portal, provocada por el aumento de la R al flujo portal en el hígado, lo que desencadena vasodilatación arterial esplácnica a través de mediadores como el ON, CO y los canabinoides endógenos y posteriormente GC. En etapas avanzadas de la cirrosis la vasodilatación esplácnica marcada con incremento de la P capilar y aumento de la formación de linfa excede la capacidad de absorción aumentando el grado de ascitis. Hay de la PA y FC por la hipovolemia arterial efectiva. Como no se logra compensar, hay activación de factores vasoconstrictores como el SNS y SRAA, con retención de agua y sodio a nivel renal y factores antidiuréticos (H. antidiurética) que alteran la excreción de agua libre provocando ascitis e hiponatremia. Finalmente se desarrolla el sme hepatorrenal. Se postula que la traslocación bacteriana desde la luz intestinal a los linfáticos mesentéricos sería la responsable de la disfx circulatorio, a través de la liberación de citocinas proinflamatorias y ON. 
El líquido ascítico generado por HTP tiene valores bajos de proteínas totales y de albúmina, con un gradiente albúmina sérica-en líquido ascítico ≥ 1,1, a diferencia de la ascitis no provocada por este mecanismo (peritonitis tuberculosa, carcinomatosa, serositis) que el gradiente es < 1,1. Certeza dx para HTP cercana al 97%. Se obtiene restando al valor de la albúmina sérica el valor de la albúmina en líquido ascítico (GASA). 
La peritonitis bacteriana espontánea es la infección del líquido ascítico en ausencia de perforación. Las alteraciones inmunológicas locales y sistémicas predisponen a esta infección. Hay traslocación bacteriana desde el intestino a los linfáticos mesentéricos y posteriormente las bacterias alcanzan la circulación sistémica, evitan las C de Kupffer hepáticas a través de las colaterales portosistémicas. Hay bacteriemias transitorias que colonizan el líq ascítico que posee alterados sus mecanismos de defensa ( de los niveles de complemento). Mortalidad elevada. Es frecuente la ausencia o escasez de síntomas (fiebre, oliguria, confusión). Dx con recuento de PMN > 250/mm2 y un cultivo (+) del líquido. 
ESPLENOMEGALIA: casi siempre acompaña a la hipertensión portal, el agrandamiento del bazo produce Hiperesplenismo con pancitopenia (trombocitopenia, leucopenia y anemia). 
Dx: 
· Anamnesis: sobre consumo de alcohol, fármacos hepatotóxicos, antecedentes en relación a hepatitis, fliares de hepatopatías, smas inespecíficos. 
· EF: 
Examen general: en la etapa descompensada son P con grado variable de desnutrición, sobre todo en cirrosis alcohólica. Decaimiento general y fiebre (raro) en bacteriemias transitorias o destrucción hepatoC. Aliento hepático y manif de colestasis (lesiones de rascado e ictericia, muy imp en cirrosis biliar)
Manif cutáneomucosas: ictericia, spiders en el territorio de VCS, eritema palmar, alteraciones en las uñas, equimosis y xantelasmas. En la piel puede haber hiperpigmentación por el melanina y depósito de colesterol alrededor de los ojos (xantelasmas) y en tendones (xantomas), sobre todo en cirrosis biliar 1ria. Epistaxis, hematomas, equimosis espontáneas provocados por déficit de f. de coagulación y plaquetopenia. 
Las alteraciones en las uñas son los dedos en palillo de tambor (clubbing), y las uñas de Muehrcke con bandas blancas horizontales y las de Terry (mitad y mitad) con la pte proximal blanca y la distal roja, ambas producidas por la hipoalbuminemia. Los angiomas en araña tienen una arteriola central desde donde irradian pequeñas ramas, la compresión del vaso central provoca su aclaramiento. Presentes en personas N (pequeños y < 3 meses), se asocia con cirrosis alcohólica y sme hepatopulmonar. 
El eritema palmar se manifiesta en la eminencia tenar e hipotenar, tmb se ve en embarazo, tirotoxicosis y desnutrición (al igual q las spiders). En el hombre se detecta ginecomastia, disminución del vello corporal y atrofia testicular, disminución de la libido e infertilidad ocasionadas por trastornos en el metabolismo hormonal. En mujeres puede haber sg de virilización, amenorrea y irregularidades menstruales.
Palpación abdominal: ver características y consistencia del bde hepático inferior, es duro, filoso y a veces nodular. En estadios avanzados el hígado puede incluso no palparse. Un bazo palpable significa que está aumentado de tamaño. 
Percusión abdominal: la presencia de matidez en ambos flancos con concavidad superior y matidez desplazable indican un vol de líquido ascítico > 1000 mL, el sg de la onda ascítica aparece con mayores cantidades de líquido y con vol muy importantes es evidente el “abdomen en batracio”. Leve DA en infección de la ascitis. 
Alteraciones neurológicas: encefalopatía hepática, la asterixis o flapping se manifiestala extender las manos con los dedos separados generándose movimientos oscilatorios con intervalos de un segundo. Desaparece en P en coma ya que se necesita la contracción voluntaria.
· Exámenes complementarios: 
Laboratorio: la necrosis hepática genera un GOT (AST) y GPT (ALT). La colestasis se indica por el aumento de Bb total y directa, FA, 5-nucleotidasa y gamma glutamil-transpeptidasa. Ev la fx hepática con la prolongación del tpo de protrombina, seudocolinesterasa, albúmina e hipergammaglobulinemia policlonal (indicadores de IH). La del factor V permite diferenciar la falla hepática del déficit de vit K (donde es normal).
En el hemograma puede haber anemia ferropénica (por hemorragia digestiva), megaloblástica (déficit de vit B12 o ácido fólico) o pancitopenia por Hiperesplenismo. Tmb se puede pedir serología, Ac y Ag de HB, Ac y PCR de HC, ceruloplasmina (enf de Wilson), saturación de transferrina y ferritina (hemocromatosis), ANA , Ac anti musculo liso y anti-LKM (hepatitis autoinmune), ac antimitocondriales y anti-M2 en la cirrosis biliar primaria
Paracentesis: se hace en todo P cirrótico, para determinar el gradiente de albúmina entre el suero y la ascitis y descartar una infección del líquido, o en algunos casos se hace una paracentesis evacuadora para la extracción de grandes vol con fines terapéuticos. No está CI en alteraciones de la coagulación, a excepción del a CID. Neutrófilos > 250/mm3es un indicador de peritonitis bacteriana espontánea y obliga a realizar tto atb de inmediato. Una muestra de 10ml de líquido debe colocarse en una botella de hemocultivo ya que aumenta el rédito dx. Los gérmenes aislados con más frecuencia son E. coli y Klebsiella pneumoniae. 
Imágenes: eco abdominal, para evaluar estructura del hígado, bazo y ciruclación colateral. Doppler que detecta trombosis en el sistema venoso portal y Doppler color, la inversión del flujo portal normal (hepatófugo). Veda. ColangioRM, CPRE 
Biopsia hepática: percutánea o por qx laparoscópica. Dx de certeza. La cirrosis se puede clasificar en micronodular – macronodular – mixta. La alcohólica es generalmente micronodular – aunque no son específicos, son frecuentes los cuerpos de Mallory y la acumulación grasa difusa (sobre todo en zn pericentral)
Síndrome ascítico edematoso – Peritonitis bacteriana espontánea(conductas)
Ascitis: causa más frecuente de descompensación de la cirrosis (50% en 10 años). Según barbaglia o como se escriba la causa más frecuente es la PBE, y la ascitis es consecuencia de está? 
La sobrevida es de 85% al año de aparición, descendiendo a 56% a los 5 años. 
Manejo de ascitis en cirrosis: 
1. Evaluación de la enf hepática: fx hepática y test de coagulación, laboratorio, ECO O TAC, VEDA 
2. Ev de fx renal y circulatoria: medición de Cr sérica y electrolitos, de Na urinario, proteinuria y medición y ctrl de PA
3. Evaluación del líquido: recuento celular (PBE?), cultivo, medición de proteínas totales y albúmina, GASA > 1,1 dx de HTP (presión portal > 10 mmHg). Otros test son glucosa, LDH, amilasa, TG, examen citológico, ADA. 
4. Parámetros de mal pronóstico: insuf renal (Cr > 1,2 mg/dL), Na sérico (< 130 mEq/L), Na urinario (<10 mEq/L), PAM (<80 mmHg), clasificación de Child B-C o de Meld > 15. Si el P tiene cualquiera de estos factores, se debe priorizar la evaluación para trasplante. 
5. Clasificación 
Según volúmen
Grado 1: ascitis ecográfica no detectable por clínica
Grado 2: detectable por clínica
Grado 3: ascitis a tensión 
Según severidad
Ascitis no complicada: en ausencia de PBE, hiponatremia severa y SHR. 
Ascitis refractaria (10% de los casos): R a diuréticos, no responde a restricción de Na y combinación de diuréticos en dosis máxima (400 mg de espironolactona – 160mg de furo). Intratable con diuréticos, como aparición de EA graves (Cr > 2mg/dL o del 100% del valor basal, encefalopatía hepática en ausencia de otro precipitante, NaP <125 mEq/L, Kp > 6 o < 3 mEq/L, mastodinia) 
MANEJO DE LA ASCITIS:
· Medidas generales: internación en ascitis a tensión, sospecha de PBE (fiebre – DA agudo – insuf renal) deterioro clínico (encefalopatía), abstinencia de alcohol, dieta hiposódica de 2gr/día, restricción hídrica a 1000ml en hiponatremia severa, evitar nefrotoxicos como AINES, IECA. Con estas medidas responde hasta el 20%
· Farmacológicas: diuréticos en inadecuada escreción de Na Ur o que no responden a medidas generales, se recomienza comenzar con 100-200mg de espironolactona y 40mg de furosemida (minimiza riesgo de hiperkalemia), la dosis de espirono se puede incrementar gradualmente cada 5-7d, hasta dosis máx de 400mg, la furo su dosis máx es 160mg. EA: hiponatremia, hiperkalemia, hipokalemia, encefalopatía, insuficiencia renal, ginecomastia. Responden hasta 90% 
· Situaciones especiales:
Ascitis a tensión: paracentesis evacuadora completa (PEC, método de elección), diuréticos a altas dosis, prevenir disfx circulatoria con albúmina o expansores plasmáticos (8gr de albúmina por litro a partir de los 5 litros), no hacer con RIN > 1,6, plaquetas < 50.000 o protrombina < 40%. 
Ascitis refractaria: PEC cada 2-4 semanas y continuar medidas generales + Dosis máx de espironolactona y furo. Otra alternativa es realizar una TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) indicado en requerimiento frecuente de PEC o en los que la PEC es inefectiva (ascitis multiloculada), tiene alto costo, da encefalopatía, trombosis y estenosis. Contraindicado en IH avanzada (Bb total > 5 mg/dL, RIN > 2 o Child > 11), encefalopatía hepática persistente, IC, IR y hepatocarcinoma. Otra opción es el trasplante hepático ortotópico, el shunt porto-sistémico qx. 
Seguimiento: 
· Clínico: ctrl de peso diario, descenso gradual de 300-500 g/día sin edemas y hasta 1000 gr/día con edemas. Monitorizar EA de encefalopatía hepática y la diuresis en P internados. 
· Laboratorio: Na Ur > 78 mEq/L o Na Ur/K Ur > 1, indican rta al tto con diuréticos, ionograma plasmático, fx renal. 
Peritonitis bacteriana espontánea: es una infección monomicrobiana del líquido ascítico, tiene prevalencia del 10-30% en cirróticos internados y una mortalidad del 20%
Fisiopatogenia: translocación bacteriana a los linfáticos desde la luz intestinal, bacteriemia seguida de colonización e infección de la ascitis. La etiología en el 70% son BGN, E. coli. 
Manejo: paracentesis dx para descartar su presencia ante ascitis de reciente comienzo o recurrente, ingreso hospitalario, clínica sugestiva (sg de toxicidad sistémica – encefalopatía hepática aguda – empeoramiento de la fx hepática – IR – HDA) 
Tratamiento:
1-Episodio agudo
· ATB empírico EV: cefotaxima 2gr c/12hs o ceftriaxona 1gr c/12hs por 5-8 días
· Albúmina EV: evita la disfx renal mejorando la rta a atb. Se da a dosis de 1,5 gr/kg de peso al momento del dx y 1 gr/kg de peso a las 72hs, los más beneficiados son los que tienen Bb ≥ 4 mg/dL y Cr ≥ 1 mg/dL. 
· Valoración de rta: 48hs dsp de comenzado el tto, nueva paracentesis para ver si PMN en un 25%, sino se sospecha bacterias resistentes o peritonitis bacteriana secundaria. 
2- Profilaxis secundaria
· disminuye la recurrencia de 70 a 20% 
· ATB: NORFLOXACINA 400 mg/día hasta desaparición de la ascitis, THO o muerte
· TMS en ocasiones para evitar R
3- Profilaxis primaria 
Indicaciones: HDA, P de alto riesgo con Bb total ≥ 3,2 mg/dL + plaquetas < 98000/mm3 + proteínas totales en líquido ascítico < 1gr/dL
Opciones: en HDA norfloxacina por 7 días o Ceftriaxona EV. En alto riesgo Norfloxacina. 
Todo P con episodio de PBE debe ser evaluado para trasplante hepático.
Insuficiencia hepática (Argente)
Sme infrecuente con alteración grave de todas las fxs del hígado. Mortalidad del 40-80%. El trasplante es la única opción terapéutica para P que no se recuperan en forma espontánea. 
IH hiperaguda: la encefalopatía aparece < 8 días
Aguda: 8 – 28 días
Subaguda: 4 – 24 semanas del inicio de la ictericia. 
Etiopatogenia: en las hepatitis, una rta inmunitaria excesiva del huésped puede ser causante de la necrosis hepática masiva. Las lesiones por fármacos puedenser por idiosincrasia (halotano y derivados, isoniazida, fenitoína) y toxicidad directa (paracetamol, derivados del benceno, tetracloruro de carbono). 
CLÍNICA: se % en
Manifestaciones de lesión hepática: ictericia temprana con hiperBb de predominio conjugado, tamaño hepático, GOT y GPT al inicio con disminución franca en estadios terminales, seudocolinesterasa y f. de coagulación y de la síntesis de albúmina. 
Manifestaciones de falla multiorgánica y de las alteraciones metabólicas:
1. Encefalopatía: suele ocurrir en ausencia de HTP. Es la incapacidad de detoxificiación hepática con acumulación de amoníaco, falsos neurotransmisores, AG de cadena corta, benzodiacepinas endógenas y ácido gamma-amino-butírico, la responsable de los smas neurológicos. Los grados 1 y 2 tienen buena evolución, el 3 y 4 tienen un pronóstico ominoso en el corto plazo. Clínicamente hay agitación, confusión, alucinaciones, coma. Se diferencia de la crónica en que rara vez hay asterixis, y salvo la ictericia no hay arañas vasculares ni ginecomastia. 
2. HTE por edema cerebral: sobre todo en el grado IV de encefalopatía, es la causa más frecuente de muerte. Edema en los astrocitos, principal C comprometida en esta enfermedad. Hay cambios en las rtas pupilares, bradicardia, hipertensión e hiperventilación. Modificaciones en el tono muscular, mioclonías, convulsiones y rigidez de descerebración. Puede llegar al paro respiratorio y al daño cerebral irreversible
3. Infecciones: el mayor riesgo de infección es por disfx del sistema reticuloendotelial, menor capacidad de opsonización del complemento, mayor translocación bacteriana y por la gran cantidad de procedimientos invasivos. Clínica solapada. 
4. Coagulopatías: por la abrupta y profunda disminución de la síntesis hepática de los f. procoagulantes y anticoagulantes, de la depuración hepática de factores fibrinolíticos, tendencia hemorragípara. Estado similar a CID. El factor 7 es el factor K-dependiente de vida media más corta (4-6 hs) y la incapacidad de aumentar un 25% su valor luego de una dosis de vit K indica reserva hepática disminuida. 
5. Alteraciones hemodinámicas: aumento del GC, disminución de la RP. La sobreproducción de ON daría vasodilatación y shunts en la microcirculación, inhibiría la utilización del O2 a nivel C provocando mayor hipoxia tisular. Hipotensión arterial e hipoperfusión tisular, acidosis metabólica. 
6. Alteraciones metabólicas: aliento hepático (eliminación de mercaptanos por la respiración), hipoglucemia (por de depósito y gluconeogénesis, se debe monitorizar la glucemia 6-8 veces al día y dar dextrosa al 10%), hipopotasemia (por contracción del volumen, uso de diuréticos y aumento del tono simpático), hiponatremia dilucional (por ADH por hipoperfusión tisular, deterioro de fx renal y activación del SRAA), hipofosfatemia (por redistribución, pasaje extracelular al intracelular), alcalosis respiratoria y metabólica en estadios iniciales y acidosis metabólica (por acumulación de ácido láctico) cdo la enfermedad progresa. 
7. IRA: en más de la mitad de los P con FHF, por hipovolemia arterial efectiva, NTA, nefrotoxicidad, sepsis, sme hepatorrenal, o la suma de ellos. La urea plasmática no refleja el grado de severidad de la disfx, ya que su producción está disminuida por un hígado insuficiente. 
Diagnóstico: 
· Anamnesis: en P en estado comatoso es impracticable. Será interrogatorio indirecto. 
· EF: la mayor pte de los P tienen ictericia, palpación hepática dolorosa, en la mayoría de los casos el hígado no se palpa por su del tamaño que puede llegar a un 60% del normal
· EC: laboratorio con glucemia, Bb directa que está normalmente muy elevada, salva en casos hiperagudos. El tiempo de protrombina prolongado (alteración temprana), pH normal o aumentado y luego disminuye (mal pronóstico), albúmina que está baja, transaminasas muy elevadas, más de 1000 pueden llegar a 10.000 en estadios iniciales. 
Según Barbaglia un P cirrótico no deberíamos incluirlo como un insuficiente hepático, debido a que definirlo así hace que entre directamente a la lista de trasplante hepático, y muchas veces en la cirrosis lo podes rescatar con el tto adecuado. 
Encefalopatía hepática (Argente + conductas)
Conjunto de alteraciones neuropsiquiátricas, potencialmente reversibles que aparecen en P con insuficiencia hepática. Marcador de mal pronóstico. Prevalencia del 30-45% de los P con cirrosis. Supervivencia del 42% en 1 año. Sus alteraciones fxs del sistema nervioso a veces pueden ser reversibles. 
Fisiopatología: multifactorial, hay alteraciones en la integridad anatómica del SNC, trastorno del metabolismo neuronal (hiperamoniemia, AG de cadena corta, mercaptanos) y anormalidades de la transmisión neuronal (BZD endógenas, falsos neurotransmisores y del tono gabaérgico). Las C más afectadas son los astrocitos, cuya fx es la desintoxicación del amoníaco a través de la amidación del glutamato en glutamina, su acumulación intraC (aumento de la Osm) con edema intracelular. 
Otra sustancia tóxica es el manganeso. Las sustancias tóxicas dan cambios morfológicos y funcionales de los astrocitos, conocidos como astrocitos tipo Alzheimer II. En la forma de presentación más crónica a diferencia de la aguda, el edema no es tan representativo. 
Hipótesis del amoníaco: el NH3 es producido en el tracto GI por la degradación bacteriana de las aminas, los Aa, las purinas y la urea, por la actividad de la glutaminasa, que convierte Glutamina Glutamato y amoníaco, principalmente en enterocitos y riñón. Normalmente, el amoníaco se metaboliza en hígado mediante su conversión en urea mediante el ciclo de Krebs y en glutamina, reacción que depende de la actividad de la glutamina sintetasa. Está E tmb está presente en músculo, riñones y cerebro. Los astrocitos no son capaces de la actividad de la glutamina sintetasa cdo hay hiperamoniemia, lo que los vuelve más vulnerables a los efectos del amoníaco. La menor masa de hepatocitos fxs y la derivación portosistémica son los 2 factores principales que contribuyen. 
Hipótesis del GABA: por del tono GABAérgico en el cerebro por de los niveles de GABA y de las BZD endógenas en el plasma. Se cree tmb que el amoniaco y el manganeso da de la producción de los R de las BZD de tipo periférico (PTBR) en los astrocitos. Los PTBR, estimulan la conversión de colesterol a neuroesteroides inhibitorios que, son liberados al espacio sináptico y aumentan la neurotransmisión inhibitoria uniéndose a su R en el complejo GABA de las neuronas. 
Formas clínicas de presentación:
· Encefalopatía hepática aguda grave: en un P sin hepatopatía crónica, como primera manifestación de IH
· Encefalopatía hepática aguda en una encefalopatía hepática crónica: en cirróticos descompensados con f. desencadenante. Duración limitada y suelen revertir con el tto
· Encefalopatía hepática crónica: en cirróticos crónicos con grandes shunts AV portosistémicos espontáneos o qx. Progresiva e irreversible, con fluctuaciones en sus smas, agravados por las transgresiones de la dieta, HD, incumplimiento de la medicación, períodos de estreñimiento, infecciones
· Encefalopatía hepática subclínica o latente: alteraciones en las pruebas psicométricas, EEG o pruebas neurofisiológicas, sin que existan smas clínicos aparentes. 
CLÍNICA:
· Alteraciones del estado mental: alteración del estado de CC, de discreta somnolencia hasta el coma. Trastornos del ritmo sueño/vigilia, capacidad intelectual, desorientación témporoespacial, alteraciones de la personalidad y del comportamiento como apatía, euforia o depresión no justificada, agresividad, irritabilidad y pérdida de la responsabilidad fliar. 
· Alteraciones neuromusculares: asterixis o flapping tremor (trastorno neuromuscular más característico, temblor aleteante en muñecas), hipertonía, rigidez en rueda dentada (los 2 últimos son sg de extrapiramidalismo), sg de Babinski biL o convulsiones, coreoatetosis, trastornos de la marcha, ataxia
· Test psicométricos: evalúan atención, fx motora visual-espacial, tiempo de reacción y procesamientode información. Para el dx de la EH mínima y subclínica. El más utilizado es el test de conexión numérica. Otros son de dibujo de figuras, de diseño de bloques, de dígitos y símbolos, de cálculo simple, de inteligencia. 
· EEG: las alteraciones electrofisiológicas pueden aparecer antes que la clínica. Hay disminución de frecuencia, aumento de la amplitud de las ondas y ondas trifásicas y modificaciones en las ondas de los potenciales evocados. 
· Pruebas de laboratorio: dx de f. precipitantes como infecciones y desequilibrio hidroelectrolítico, descartar PBE en ascitis. 
· Imágenes: descartar patología orgánica cerebral mediante TC o RMB de encéfalo. Pueden demostrar atrofia y edema cerebral en P con EH. Con RMN se ha detectado un de depósitos de manganeso en ganglios de la base y es característica la hiperintensidad a nivel del globo pálido en T1. 
Causas desencadenantes: > 80% de los P tienen causas reversibles, se pueden % según el mecanismo subyacente
· de la carga de nitrógeno: exceso de proteínas en dieta, constipación, HD, transfusiones sanguíneas, infección (PBE, respiratoria, urinaria), insuficiencia renal, hipopotasemia
· del Cl de toxinas: deshidratación (diuréticos – restricción de fluídos – paracentesis – diarrea), anemia 
· Neurotransmisión alterada: BDZ
· Daño hepatoC: abuso de alcohol, carcinoma hepatoC 
Diagnóstico: 
Anamnesis: descartar causas tóxico-metabólicas y estructurales, entrevistar a familiares por intoxicación con alcohol o drogas, consumo de BZD y hábito catártico. Hemorragia digestiva, consumo de diuréticos (alcalosis hipopotasémica), dieta hiperproteica, infecciones, constipación. 
EF: ex neurológico completo con Glasgow, pupilas (reflejo fotomotor, simetría y tamaño), orientación temporoespacial, flapping, sg de irritación meníngea, tono muscular, motilidad activa y pasiva, Babinski, tacto rectal.
Exámenes complementarios:
· Laboratorio: hemograma, glucemia, hepatograma, protrombina, Urea, Cr, sedimento urinario, nomoionograma arterial, ionograma urinario 
· Cultivos de orina y HC periféricos de rutina: y de cualquier otra localización en el caso que se sospeche infección como desencadenante. Coprocultivo – cultivo de esputo
· Paracentesis dx: si tiene ascitis para descartar PBE
· TAC de encéfalo sin contraste: con sgs de foco motor o no hay una alteración metabólica que justifique el cuadro
· PL: en sme meníngeo o ausencia de alteración metabólica o estructural que justifique el cuadro. 
· EEG: manif tempranas e incluso antes que la clínica. Características pero no específicas, se ve tmb en uremia, hipercapnia, déficit de B12, hipoglucemia
· RMN: imágenes hiperintensas, por la acumulación de manganeso en el globo pálido. 
Dxs diferenciales:
· Encefalopatías metabólicas: hipoglucemia, trastornos electrolíticos, hipoxia, hipercapnia, uremia, cetoacidosis
· Encefalopatía tóxicas: alcohol (intox aguda, sme de abstinencia, drogas psicoactivas, salicilatos, metales pesados. 
· Lesiones intracraneales: hemorragia subaracnoidea, subdural o intracerebral, infarto, tumor, absceso, meningitis, encefalitis, epilepsia o encefalopatía postictal
· Desordenes neuropsiquiátricos
Tratamiento
1. Id y corregir el factor desencadenante
2. Medidas generales: hidratación y nutrición, corrección de alteraciones del medio interno, protección de VA (IOT en EH grado IV), colocación de SNG en EG grado III y IV
3. Reducir la concentración de amoníaco: no restringir la ingesta de proteína de la dieta (1-1,5 gr/kg/día) para evitar la desnutrición, lavado gástrico con SNG si tuvo HDA, si está constipado enema evacuante 
· Disacáridos no absorbibles: para el nivel de nitrógeno en el intestino se da
Lactulosa: VO/SNG 15-45 ml horaria hasta lograr deposiciones, luego cada 8-12hs, enemas en P con riesgo de aspiración, 300ml en 700ml de agua cada 2hs (posición de trendelemburg y retención por 1 hora), el objetivo es lograr 2-3 deposiciones/día sin diarrea. EA son distensión, flatulencias, diarrea, DA. Terapia de primera línea. 
· ATB no absorbibles por VO: para reducir el n° de bacterias productoras de amoníaco
Rifaximina: dosis de 400 mg c/12hs, opción terapéutica para P que no toleran o no responden a lactulosa. Combinada con lactulosa redujo el n° de hospitalizaciones y el tpo de estadía hospitalaria. La desventaja es el costo, riesgo de colitis x C. difficile y aparición de R. No útil en EH secundaria a TIPS. 
Neomicina: nefrotoxicidad y ototoxicidad, no se recomienda el uso prolongado
Metronidazol: riesgo de náuseas y neuropatía periférica, no se recomienda en EH 
· Suplementos de Zinc: cofactor en el ciclo de la urea aumentando la excreción de amoníaco.
4. Cuando hay una causa desencadenante adm ATB por vía EV: cefalosporina de 3era generación como cefotaxima o ceftriaxona. 
5. Cdo se sospeche intoxicación con BZD dar Flumazenil 
6. Todo P luego de un episodio de EH debe ser derivado para evaluación de THO. 
Seguimiento/Prevención de recurrencia
· Restricción a manejar y actividades de precisión
· Deshabituación de alcohol y prohibición de consumo de BDZ y otro depresores
· Prevenir constipación
· Profilaxis HDA por várices esofágicas
· Profilaxis de PBE
· Precaución al adm diuréticos y drogas psicoactivas
Encefalopatía hepática mínima o subclínica
Disturbio neurológico más frecuente (60% de P con cirrosis)
Dx: en P con cirrosis que desarrollan actividades que requieren capacidad motora (maquinaria, taxista). No hay smas clínicos manifiestos pero tiene alteración en pruebas psicométricas tales como test de conexión numéricas, de diseño de bloques, de dígitos y símbolos. 
Tto: probióticos. 
Insuficiencia Renal en cirrosis
Cr sérica > 1,5 mg/dL o aumento > 50% de su valor basal. En cirróticos la Cr sérica puede estar disminuida por reducción de la masa muscular. 
Causas: infecciones bacterianas (PBE, neumonía, ITU) en el 24% seguido de shock séptico, hipovolemia, enf renal intrínseca, sme hepatorrenal (12%), tóxicos, otros. 
FdeR para desarrollar falla renal: ascitis – hiponatremia dilucional – infección bacteriana – hemorragia digestiva – retención severa de sodio – hipoT arterial 
Evolución natural del deterioro renal del P cirrótico descompensado:
1. 1er etapa: retención renal de sodio: no hay cambios en el FG, inicialmente no hay alt del BUN, ascitis leve-moderada. Si persiste hay hipovolemia efectiva 
2. Alteración del Cl de agua libre: aumenta la reabsorción de agua en TD por liberación excesiva de ADH, hiponatremia dilucional y ascitis, si persiste la hipovolemia efectiva 
3. 3er etapa o vasoconstricción renal: se perpetúa el circulo de hiperaldosteronismo secundario, tono adrenérgico, hasta que la vasoconstricción renal excede los mecanismos de autorregulación y se produce una hipoperfusión renal con disminución del FG y aumento del BUN 
Diagnóstico: 
· Interrogatorio: para descartar infecciones (fiebre), hipovolemia (diarrea, vómitos, melena), DBT, HTA, cualquier cosa que genere enfermedad renal, tóxicos (AINES, AG)
· Pruebas bioquímicas: laboratorio con hemograma, glucemia, Fx renal, hepatograma, protrombina, albúmina. Paracentesis dx con recuento C total y diferencial, proteínas totales y albúmina (GASA), si es > 250 enviar muestra de líquido a cultivo. Sedimento urinario para diferenciar de ITU, NTA, si hay cilindros.. En un P febril policultivar. Índices urinarios, serología para v. hepatotropos
· Imágenes: rx de tórax, ecografía abdominal y renal 
· Evaluación de fx renal: vlaorar el FG (aclaramiento de Cr en 24hs, Cr sérica, urea sérica), evaluación de la excreción de Na (suspender diuréticos 4 días, Na Ur < 10 mEq/día significa retención significativa), evaluación de la capacidad de excretar agua libre
Síndrome Hepatorrenal
Insuf renal fx que ocurre en P con enfermedad hepática avanzada e HTP, en ausencia de evidencia clínica, bioquímica y anatómica de otras causas de falla renal. La P de desarrollar un SHR en P con cirrosis y ascitis es 18% al año y 39% a los 5 años. 
Clasificación
	Tipo 1 (agudo)
	Tipo 2 (crónico)
	-Alteración rápida y progresiva de la fx renal con Crsérica inicial a un nivel > 2,5 mg/dL o una reducción del 50% o más del aclaramiento de la creatinina a un nivel < 20 ml/min en un período < 2 semanas. 
-Evento precipitante como PBE, hepatitis aguda alcohólica, paracentesis de gran vol sin expansión con albúmina, hemorragia variceal
-Disfx multiorgánica severa (riñón, cerebro, corazón, suprarrenales, hígado)
-Mortalidad al mes > 50%
	- Deterioro de la fx renal de inicio insidioso y lentamente progresivo (de semanas a meses)
-Cr sérica entre 1,5 y 2,5 mg/dL
-En P con relativa preservación de la fx hepática
-Ascitis refractaria al uso de diuréticos
-Mejor pronóstico que SHR tipo 1 
Criterios dxs: según el club de ascitis internacional 
· Cirrosis con ascitis
· Cr sérica > 1,5 mg/dL
· Falta de mejoría luego de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión con albúmina
· Ausencia de shock
· Sin tto actual o reciente con drogas nefrotóxicas 
· Aus de enf del parénquima renal (proteinuria > 500 mg/día, microhematuria > 50 eritrocitos por CGA, eco renal anormal)
Para el dx de SHR deben estar ptes los 5 criterios 
Prevención del SHR:
· En P con PBE con Bb ≥ 4 mg/dL o Cr > 1 mg/dL se debe realizar infusión de Albúmina EV: 1,5 gr/kg el 1° día y 1 gr/kg el 3° día. 
· En hepatitis alcohólica aguda adm Pentoxifilina VO 400 mg c/8hs durante 4 semanas
· En P con ascitis que requieren paracentesis evacuadora de gran vol > 5 litros indicar albúmina 8gr por cada litro extraído
Tratamiento
Farmacológico: drogas vasoconstrictoras como
Terlipresina:
· Dosis: 1 mg c/ 4-6hs EV
· En combinación con albúmina 
· Si no hay rta (descenso > 25% de Cr luego de 3d) duplicar la dosis hasta un máximo de 12 mg/día
· Rta en el 50%
· Se suspende si luego de 7d no hay disminución de la Cr > 50% o si luego de 3 días no se observa disminución de Cr 
· Luego de la suspensión puede recurrir hasta en un 30% de los P 
· EA: complicaciones CV o isquémicas en el 12% de los P 
· Sobre todo en SHR tipo 1 
Albúmina:
· 1° día 1 gr/kg de peso, luego 40 gr/día EV
· En combinación con terlipresina 
· Suspendida cdo la concentración plasmática sea > 4,5 gr/dL o en edema agudo de pulmón 
Diálisis:
· En SHR tipo 1, en candidatos a trasplante hepático 
· Opción temporaria cdo no responden a vasoconstrictores ni TIPS o que tengan sobrecarga severa de volumen, acidosis metabólica o hiperpotasemia refractaria.
· EA: hipotensión arterial, coagulopatía y sangrado digestivo. 
TIPS: tto alternativo, sobre todo en SHR tipo 1 que no muestran rta a vasoconstrictores. Es un puente al trasplante hepático y mejora la sobrevida postrasplante
Trasplante hepático: tto de elección en ambos tipos de SHR. Inversión del SHR tipo 1 con tto farmacológico previo al trasplante mejora la sobrevida postrasplante. Más complicaciones y mortalidad que los que son trasplantados sin SHR. Sobrevida de P con SHR con trasplante de 85% al año y 60% a los 3 años. 
1
Conductas 
–
 
Argente 
–
 
Robbins
 
1
 
 
CIRROSIS
 
(a esto agregarle el cap de cirrosis de conductas)
 
Robbins 
 
Es la duodécima causa de muerte en EEUU. Las causas más frecuentes son el alcoholismo, hepatitis víricas y 
esteatohepatitis no alcohólicas, la enf biliar y la hemocromatosis son menos frecuentes. En el 20% no se reconoce la 
causa 
à
 
cirrosis criptógena
. 
 
-
 
Fi
brosis en puente
 
que une los espacios porta entre ellos y con las venas centrales 
 
-
 
Nódulos parenquimatosos
 
secundarios a la regeneración de los hepatocitos cdo se rodean de fibrosis
 
-
 
Alteración de la arquitectura del parénquima hepático
 
Patogenia:
 
las carac
terísticas son la muerte de los hepatocitos, el depósito de MEC y la reorganización vascular. El 
colágeno tipo I y III, que se suele concentrar en los espacios porta y alrededor de las venas centrales, se deposita en 
forma extensa en el espacio de Disse
 
(
subendotelial)
. El endotelio sinusoidal pierde las fenestraciones y la arquitectura 
vascular se altera por lesiones hepáticas y fibrosis. Los nuevos canales vasculares evitan el paso por el parénquima, al 
derivar la sangre directamente desde los espacios p
orta a las V. centrales. 
En todas las zn se estimula la regeneración de 
hepatocitos que sobreviven y lo hacen formando nódulos esféricos dentro de los tabiques fibrosis. 
 
Aunque los fibroblastos portales tmb sintetizan colágeno, la fuente fundamental de la
 
fibrosis es la proliferación y 
activación de 
células estrelladas hepáticas
, ctrl por el 
#
 
de expresión del receptor B del FGP, las C estrelladas se vuelven 
muy fibrogénicas y recuerdan a los miofibroblastos. Estas C tmb son contráctiles y aumentan la R va
scular intrahepática. 
La activación de estas C se producen por:
 
-
 
Citocinas proinflamatorias como TNF
-
alfa e IL 1B
 
-
 
Citocinas como TGF
-
B liberado por C endógenas como las de Kupffer, C endoteliales, hepatocitos, epitelio del 
cond biliar
 
-
 
Rotura de la MEC
 
-
 
Esti
mulación directa por toxinas
 
CLÍNICA:
 
puede ser asintomática hasta etapas avanzadas, al final cursa con anorexia, pérdida de peso, debilidad y 
deterioro del estado general. Se puede precipitar una IH franca por una infección intercurrente o una hemorragia 
digestiva. La muerte suele deberse a IH progresiva, complicaciones derivadas de la HTP, carcinoma hepatoC. 
 
HIPERTENSIÓN PORTAL
 
Combinación de aumento de flujo en la circulación portal y/o aumento de la resistencia al flujo de sangre portal, las 
causas son
:
 
-
 
Prehepáticas:
 
trombosis, estenosis de la V. porta, aumento de la circulación arterial esplácnica o esplenomegalia 
masiva con aumento del flujo venoso esplénico 
 
-
 
Intrahepáticas:
 
la más frecuente es 
la cirrosis, esquistosomiasis, cambio graso masivo, enf g
ranulomatosa o 
hiperplasia nodular regenerativa. 
 
-
 
PosthepáticaS:
 
ICD, pericarditis constrictiva u obstrucción de la V. hepática
 
Sus principales consecuencias son:
 
-
 
Ascitis:
 
colección de líquido seroso en la cavidad peritoneal que suele ser consecuencia de l
a cirrosis, en su 
patogenia están implicados la hipertensión sinusoidal hepática (agravada por la hipoalbuminemia), filtración de 
la linfa hepática hacia la cavidad peritoneal y vasodilatación esplácnica que produce hipotensión sistémica y que 
Conductas – Argente – Robbins 
1 
 
CIRROSIS (a esto agregarle el cap de cirrosis de conductas) Robbins 
Es la duodécima causa de muerte en EEUU. Las causas más frecuentes son el alcoholismo, hepatitis víricas y 
esteatohepatitis no alcohólicas, la enf biliar y la hemocromatosis son menos frecuentes. En el 20% no se reconoce la 
causa  cirrosis criptógena. 
- Fibrosis en puente que une los espacios porta entre ellos y con las venas centrales 
- Nódulos parenquimatosos secundarios a la regeneración de los hepatocitos cdo se rodean de fibrosis 
- Alteración de la arquitectura del parénquima hepático 
Patogenia: las características son la muerte de los hepatocitos, el depósito de MEC y la reorganización vascular. El 
colágeno tipo I y III, que se suele concentrar en los espacios porta y alrededor de las venas centrales, se deposita en 
forma extensa en el espacio de Disse (subendotelial). El endotelio sinusoidal pierde las fenestraciones y la arquitectura 
vascular se altera por lesiones hepáticas y fibrosis. Los nuevos canales vasculares evitan el paso por el parénquima, al 
derivar la sangre directamente desde los espacios porta a las V. centrales. En todas las zn se estimula la regeneración de 
hepatocitos que sobreviven y lo hacen formando nódulos esféricos dentro de los tabiques fibrosis. 
Aunque los fibroblastos portales tmb sintetizan colágeno, la fuente fundamental de la fibrosis es la proliferación y 
activación de células estrelladas hepáticas, ctrl por el  de expresión del receptor B del FGP, las C estrelladas se vuelven 
muy fibrogénicas y recuerdan a los miofibroblastos. Estas C tmb son contráctiles y aumentan la R vascular intrahepática. 
La activación deestas C se producen por: 
- Citocinas proinflamatorias como TNF-alfa e IL 1B 
- Citocinas como TGF-B liberado por C endógenas como las de Kupffer, C endoteliales, hepatocitos, epitelio del 
cond biliar 
- Rotura de la MEC 
- Estimulación directa por toxinas 
CLÍNICA: puede ser asintomática hasta etapas avanzadas, al final cursa con anorexia, pérdida de peso, debilidad y 
deterioro del estado general. Se puede precipitar una IH franca por una infección intercurrente o una hemorragia 
digestiva. La muerte suele deberse a IH progresiva, complicaciones derivadas de la HTP, carcinoma hepatoC. 
HIPERTENSIÓN PORTAL 
Combinación de aumento de flujo en la circulación portal y/o aumento de la resistencia al flujo de sangre portal, las 
causas son: 
- Prehepáticas: trombosis, estenosis de la V. porta, aumento de la circulación arterial esplácnica o esplenomegalia 
masiva con aumento del flujo venoso esplénico 
- Intrahepáticas: la más frecuente es la cirrosis, esquistosomiasis, cambio graso masivo, enf granulomatosa o 
hiperplasia nodular regenerativa. 
- PosthepáticaS: ICD, pericarditis constrictiva u obstrucción de la V. hepática 
Sus principales consecuencias son: 
- Ascitis: colección de líquido seroso en la cavidad peritoneal que suele ser consecuencia de la cirrosis, en su 
patogenia están implicados la hipertensión sinusoidal hepática (agravada por la hipoalbuminemia), filtración de 
la linfa hepática hacia la cavidad peritoneal y vasodilatación esplácnica que produce hipotensión sistémica y que

Otros materiales

Materiales relacionados

28 pag.
10 pag.
Cirrosis e hipertensión portal

Anhanguera

User badge image

Luiza Beckenkamp

97 pag.
Vesicula Biliar

Campus Cuiaba

User badge image

elena alexandra segovia miranda