CLIME - Reumato Espondiloartropatías seronegativas - Aldana Paez

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Espondiloartropatías seronegativas
Espondilo = Espalda Seronegativas = No tienen marcadores serológicos
Incluye un grupo de enfermedades interrelacionadas de etiología desconocida, que comparten una serie de características clínicas y genéticas.
Características en común de las esponidoartropaias sero - :
· Artritis periférica mono u oligoarticular, asimétrica (salvo en EII), de predominio en MI
· Seronegativa (factor reumatoideo -), ausencia de nódulos reumatoideos.
· Sacroileitis radiológica con espondilitis anquilosante (afectación axial) o sin ella.
· Manifestaciones mucocutaneas, oculares, intestinales o genitourinarias
· Tenencia a la agregación fliar
· Elevada prevalencia del antígeno HLA-B27
· Presenca de entesis (inflamación de inserciones ligamentosas)
Criterios diagnósticos:
	· dx radiológico de sacroileitis + 1 o más características de espondiloartritis
· HLA B27+ 2 o más características de espondiloartritis
	Características de espondiloartritis (espondilitis anquilosante clásica y otras formas de espondiloartritis axial)
· Dolor inflamatorio bajo
· Artritis
· Entesitis
· Uveítis
· Dactilitis
· Psoriasis
· Crohn/ CU
· Buena resp a AINES
· Historia fliar de espondiloartropatia
· HLA B27
· PCR elevada
	Diagnostico radiológico de sacroileitis (artritis psoriasica, artritis reactiva y artritis asociada a la enfermedad inflamatoria del intestino y las espondiloatritis indiferenciadas)
· Inflamación activa (aguda) en RM altamente sugestiva de sacroileitis asociada a EspA
· Sacroileitis radiológica definida acorde con los criterios de nueva york (grado <2 bilateral o grado 3-4 unilateral).
Espondilitis anquilosante (espondilitis inflamación de la CV – anquilosante por la anquilosis)
Enfermedad inflamatoria de causa desconocida que afecta principalmente al esqueleto axial:
· huesos del cráneo (él mismo formado por los huesos craneales y los huesos de la cara), 
· todas las vértebras (cervicales, dorsales y lumbares, las vértebras sacras-> soldadas para formar el sacro, hueso central de la pelvis) y las 3 o 4 vértebras coccígeas (soldadas para formar el coxis).
· caja torácica ->formada por el esternón por delante y las costillas lateralmente.), 
Afecta sobre todo las articulaciones sacroiliacas y con menor frecuencia a las articulaciones periféricas.
 Se da más en hombres jóvenes 20-30 años. (Miriam y el caso del vaguito que empezó a los 10).
Etiología: se desconoce.
Se produce por una susceptibilidad genética (se identificó un antígeno HLA B27 que se relaciona con la enfermedad y agregación familiar) y ambientales (reactividad cruzada con Klebsiella pneumoniae, bacterias entéricas, etc). 
El HLA B27 no se incluye en los crierio dx de espondilitis anquilosante y es independiente de la gravedad del proceso.
Anatomía patológica:
Es una afección de la entesis (zonas de inserción de ligamentos, tendones, cápsula articular), acompañada de lesiones reactivas en el hueso adyacente.
La lesión inflamatoria inicial va seguida de una reacción fibroblastica inmediata, la cual reemplaza progresivamente al infiltrado inflamatorio; el tj fibroblastico se organiza y origina cicatrices fibroisas densas, con gran tendencia a calcificarse y a osificarse-> El tejido articular tiene tendencia a osificarse y por ende la articulación se oblitera en su totalidad.
En articulaciones periféricas hay sinovitis y si la evolución es crónica, se forma un pannus parecido al de la AR, aunq no idéntico-> hay menos necrosis del tj sinovial y raras veces se observan folículos linfoides.
Clínica:
En mas del 80% de los ptes, el comienzo es incidioso, con stmas discretos-> de manera q transcurren de 1 a 3 años hasta q se establece el dx correcto.
Manifestaciones articulares:
Sacroileítis (1° signo) con sinovitis, y pasa eso (inflamación – fibroblasto – osificación) -> Dolor a la palpación directa.
CV: Hay inflamación en la unión del disco intervertebral y la vértebra, y las partes más externas del disco que es cartílago sufren osificación endocondral-> El disco intervertebral es sustituido por hueso formando puentes entre los cuerpos vertebrales. 
A la rx se ve “CV en caña de bambú”
Además hay en la CV:
· Erosión de los cuerpos vertebrales en los bordes = Vertebras cuadrangulares
· Osteoporosis difusa
Dolor lumbar y glúteo inflamatorio progresivo e intermitente (Cada vez duele más pero hay períodos de remisión y exacerbación): Se asocia a rigidez matinal tras el reposo, y puede haber exacerbaciones nocturnas que despierten al paciente y lo obligan a caminar (aumenta el dolor a la madrugada). 
Este cuadro se halla presente durante meses y va seguido de periodos de remisión de duración variable, hasta q aparece un nuevo brote.
 + Pérdida de movilidad de la columna: Están limitados los movimientos (se evidencia con la maniobra de pedirle que se flexione y tiene que haber > 5 cm entre las líneas marcadas) inclusive los movimientos respiratorios tienen menor amplitud. 
Cuando avanza hay disminución de la estatura y una postura característica hay que se dice posición del esquiador: Aumenta la lordosis lumbar, xifosis tirácica pronunciada y atrofia de los glúteos.
(con la evolución hay disminución del dolor, aumenta la rigidez, la cifosis y la fusion).
Osteoporosis-> es temprana y frecuente en el raquis y puede favorecer la aparición de fractuas.
Complicación más grave: Fractura vertebral! (hay osteoporosis) que pueden darse con un traumatismo menor y si son desplazadas lesionar la médula
Además de la afectación del esqueleto axial
Artritis periférica no erosiva: Sobre todo los de las “raíces” de los miembros (caderas 30%, hombros) 
La afectación axial es erosiva, pero la periférica no!!!
Es oligoarticular asimétrica no erosiva.
La artritis de las caderas es crónica, bilateral y determina una importante incapacidad. 
Tmb se afectan-> articulaciones temporomandibular, manubrioesternal, condroesternales y condrocostales-> producen dolor torácico.
La afectación de otras articulaciones periféricas es mas rara: rodillas, tobillos, carpos, metacarpofalangicas-> tienen un patrón oligoarticular y asimétrico, suelen producir stmas leves y transitorios y es excepcional q sea erosiva.
Manifestaciones extraarticulares:
· Uveitis anterior aguda (+ frec!!) – Inflamación de la uvea, que es la parte intermedia entre la retina y esclera ¿?. Suele ser unilateral y el paciente consulta por dolor, fotofobia y lagrimeo. No deja secuelas.
· Insuficiencia aórtica (por inflamación de la aorta y de la válvula aortica)-> mas frec en EA de larga evolución, eespecialmente en las q cursan con artritis periférica importane y conmanifestaciones generales ( fiebre, adelgazamiento y anemia).
IC, cardiomegalia y defectos en la conducción (son otras alteraciones cardiovasculares)
· Enteropatía inflamatoria 
· Lesiones del SNC y de las raíces-> la rigidez vertebral hace suceptibles a estos enfermos a los traumatismos y fracturas vertebrales (C5- C6; C7-C8).
Existe cierta inestabilidad en C1-C2 q puede determinar una subluxación atlaidoaxoidea y lesiones de la medula cervical.
En raras ocasiones-> sme de la cola de caballo x la aparición de divertículos o quistes aracnoideos.
· Alteraciones pulmonares-> se producen tardíamente. Fibrosis apical bilateral, con patrón quístico que puede ser colonizado por Asperguillus o mycobacterium tuberculosis.
· Amiloidosis-> poco frec
· Alteraciones genitourinarias-> prostatitis y nefropatía por IgA
Otros: Se relaciona con psoriasis.
Exploración física:
Explorar la movilidad articular, para determinar el grado de limitación de la movilidad de la columna lumbar y torácica y la afectación sacroilíaca:
· Test de Schöber-> Valora la limitación de la movilidad lumbar. Se realiza midiendo 10 cm por encima y 5 cm por debajo de la unión lumbosacra en posición firme; con la flexión del tronco se determina la distancia existente entre las dos marcas (en condiciones normales aumenta más de 5 cm).
· Maniobra de Volkmann-> Con el paciente en decúbito supino sobre un plano duro, al efectuar la separación forzada de ambas espinasilíacas anterosuperiores aparece dolor en una o ambas sacroilíacas.
· Maniobra de Erichsen-> Con el paciente en decúbito supino, aparece dolor en sacroilíacas al hacer una aproximación forzada de las crestas ilíacas.
· Maniobra de Fabere (= f: flexión; ab: abducción; ere: rotación externa).
Con el paciente en decúbito supino, aparece dolor en la sacroilíaca al colocar el muslo homolateral en flexión, abducción y rotación externa máximas.
La cifosis dorsal fisiológica se acentúa, de modo que los hombros y la cabeza se proyectan hacia delante->el signo de la flecha de Forestier, que consiste en la distancia entre el occipital y la pared, con el paciente en bipedestación y la espalda apoyada en la pared, es útil para controlar la evolución de la cifosis.
La expansión respiratoria está limitada por la alteración de las articulaciones costovertebrales y costotransversas. La amplitud respiratoria normal (a la altura del 4.º espacio intercostal en varones o submamario en mujeres) es superior a 25 mm, pero en estos casos está disminuida. 
La región cervical pierde movilidad en todos los sentidos y puede quedar totalmente anquilosada en actitudes variables. 
Complementarios:
Laboratorio: Reactantes de fase aguda y aumento de la FAL cuando al enferemdad es grave.
Aparece hipergammaglobulinemia a expensas de la IgA. No es propio de la enfermedad la presencia de ANA ni de FR.
El antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 esta presente en mas del 90% de los ptes (su positividad no es per se diagnostica de enfermedad).
Rx: 
Sacroiletis bilateral simétrica! Se ve con: 
· Borde cortical del hueso borroso
· Erosiones y esclerosis
· Ensanchamiento del espacio articular
Clasificación radiológica de la sacroileitis
CV: 
· Cuerpos vertebrales cuadrados (squaring)-> mas común en vertebras toracicas
· Sindesmofitos: Puentes óseos entre vértebra y vértebra (osificación de los ligamentos) -> dando la imagen en caña de bambú. 
· Disminución de la densidad (osteoporosis)
· Perdida de la lordosis lumbar fisiológica y aumento de la cifosis torácica y cervical
· Signo de Ramus-> erosión en el Angulo anterior de 2 cuerpos vertebrales contiguos. 
Con RMN se ven alteraciones desde un estadio más temprano. 
TC-> puede ser útil para detectar alteraciones oseas como anquilosis y erosiones, fracturas vertebrales y estensis vertebral. No esta indicada para la evaluación sistematica de la articulación sacroiliaca.
Diagnóstico: Se basa en criterios!
Criterios clínicos:
1. Historia de dolor o presencia de Dolor lumbar o dorsal – Dorsalgia o lumbalgia				
2. Limitación de los movimientos de la columna lumbar en los 3 planos (flexion anterior, flexiones laterales y extension).		La sacroileitis + 1 de los otros criterios hace el dx
3. Expansión torácica limitada-> expansión respi ≤25mm, medida en el 4° espacio intercostal.
Criterios radiológicos (criterio mayor)
1. Sacroileitis! Bilateral grado 2 o superiro 
2. Sacroileitis unilateral de alto grado (3 o 4)
DD: hacerlo con hiperostosis anquilosante vertebral idiopática (enfermedad de Forestier- Rotes-Querol).
La hiperostosis anquilosante vertebral idiopática no es una espondiloartritis, sino que es una entesopatía degenerativa más frecuente en varones >40 años. El curso de la enfermedad es crónico y su manifestación clínica más frecuente es la limitación de la movilidad vertebral, aunque también puede existir dolor cervico-dorso-lumbar. El daño radiológico es más frecuente en la columna dorsal, pero también se observa en las regiones cervical y lumbar. 
El tratamiento es conservador con analgesia y rehabilitación.
Sus criterios diagnósticos son:
· Calcificación u osificación anterolateral de al menos cuatro cuerpos vertebrales contiguos.
· Preservación de la altura de los cuerpos vertebrales sin datos de discopatía degenerativa.
· Ausencia de anquilosis ósea y sacroileítis (al contrario que en la espondilitis anquilosante donde la sacroileítis es criterio diagnóstico imprescindible).
Tratamiento: 
Ejercicio (natación) + AINES para el dolor + corticoides para control de la inflamación.
El tto es igual que en AR -> pueden darse también FAME, tto biológicos y cirugía sobre todo para la afectación de cadera (no erosiva no es deformante pero ayuda) 
Tto postural y ejercicio físico: contraindicado el reposo absoluto por la gran tendencia a la anquilosis.
Actividades mas beneficiarias-> natación
Tto con AINE-> para la clínica axial esta indicado usar inicialmente un AINE y si desp de 4-6 meses, persiste clínica axial se plantea iniciar tto biológico.
Los inhibidores selectivos de la COX2 tienen eficacia similar a los AINE convencionales.
Tto esteroideo-> CTC locales intraarticulares pueden ser eficaces para el control de artritis periférica e incluso sacroiliaca. Los CTC orales no handemostrado beneficios significativos, no recomendarse.
Tto con FAME-> útiles para manifestaciones articulares periféricas persistentes (sulfasalazina y MTX), pero no tienen actividad sobre la clínica inicial.
Tto biológico-> en ptes con clínica axial q no mejoran con AINES y/o clínica periférica q no responde a AINE y FAME, esta indicado comenzar tto biológico con terapia anti TNF (infliximab, adalimumab, etanercept y golimumab)
Cirugía-> en artritis grave de caderas.
Artritis reactiva (Sme de Reiter)
Es una artritis ASÉPTICA (los cultivos en la art son -) que aparece DESPUÉS de una infección en otro sitio-> por lo gral, se asocia a infecciones genitourinarias (ITS) y a gastrointestinales y suele darse en personas jóvenes, 20-40 años (muy asociado a ITS claro). 
Los principales patógenos asociados-> chlamidya, shigella, salmonella, yersinia y campylobacter.
De 2 a 4 semanas desp de una infección urinaria por chlamydia trachomatis o una infec gastrointestinal, entre el 1 y el 5% de los ptes desarrollara artritis reactiva. (mas frec en hombres).
2 formas de artritis reactiva:
	Origen entérico
	Origen genitourinario
	· Europa
· Shigella, salmonella
· No diferencia sexos
	· EEUU y reino unido
· Chlamydia, ureaplasma
· varones
Patogenia:
Se produce una interaccion entre un factor externo (infeccion) y un factor genético, q regulan la respuesta del huésped.
Se inflama la articulación por células T que fueron estimulados ante dicha infección por lo que se dice que es por la propia respuesta inmune del huésped. 
Clínica:
Lo típico es que da artritis aditiva, asimétrica y con gran inflamación (dolor, tumefaccion) que afecta sobre todo art de MMII!! (rodillas, tobillos, articulaciones metatarsofalangicas e interfalangicas de los dedos de los pies y de las manos) Los síntomas articulares pueden durar meses y en algunos casos quedan secuelas +
· Dedos en salchicha por afectación simultanea de IFP y IFD.
· Entesitis: inflamación de la zona de inserción de músculos o ligamentos (dolor en tendón de Aquiles y otras art como dolor lumbar por sacroileitis etc).
Manifestaciones extraarticulares:
· Urogenitales-> uretritis, prostatitis, cervicitis, salpingitis… debidas al agente infeccioso desencadenante o al proceso reactivo esteril (pueden aparecer aunq el origen sea enterico)
· Diarrea no infecciosa-> aunq el origen sea genitourinario
· Alteraciones mucocutaneas-> ulceras orales (asintomáticas transitorias), ditrofia ungueal (hiperqueratosis subungueal)
· Ocular-> Conjuntivitis (bilateral, indolora,no purulenta, leve y transitoria), uveítis anterior (dolor ocular, enrojecimiento, fotofobia y lagrimeo unilateral)
· Síntomas del foco primario – uretrtiitis, diarrea, etc. 
· Síntomas generales: fiebre, astenia, pérdida de peso
Si el origen es genitourinario podemos encontrar:
· Queratodermia blenorragica: tardia (1-6 meses), vesículas con hiperqueratosis q antes de desaparecer dejan costras localizadas en palmas y plantas, con una historia de psoriasis pustular
· Balanitis circinada-> erosion superficial indolora en el glande
· Alteraciones oculares-> la conjuntivitis suele ser la primera manifestación oftalmológica. Generalemtne bilateral y leve. Uveítis anterior es menos frec
· Otras-> afectación del SNC y SNP,alteraciones de la conducción, infiltrados pulmonres..
Sme de reiter-> se caracteriza por la triada: artritis + conjuntivitis + uretritis. Es una forma clínica de artritis reactiva (esta denominación esta en desuso y se prefiere la referencia genérica de artritis reactiva).
Complementarios:
Lab: reactantes de fase aguda aumentados y en algunos se detecta leucocitosis q esta relacionada con la actividad de la enfermedad.
Liquido sinovial-> inflamatorio.
Radiología: 
· Aumento de volumen de partes blandas en las fases iniciales
· Posteriormente, tras un episodio de artritis-> proliferación osea reactiva asimétrica en los sitios de inflamación, asi como reacción psoriasica y erosiones en las zonas de inserción tendinosa y ligamentaria, como en el tendón de Aquiles y la fascia plantar.
Ecografía-> sirve para la evaluación de bursitis y la entesis.
Dx: clínico -> pensar en persona joven que aparece con artritis aditiva de MMII después por ej de una uretritis. 
Cuando un enfermo presente una artritis periférica de más de un mes de duración (asimétrica y de predominio en miembros inferiores), acompañada de conjuntivitis, uretritis y/o cervicitis. 
En el momento en el que el cuadro clínico queda establecido, los cultivos (exudado uretral, coprocultivo y hemocultivo) son negativos. 
Para el diagnóstico etiológico será de utilidad la determinación serológica, posible en las infecciones por Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter y Chlamydia, sin olvidar la determinación de la tasa de antiestreptolisina O (ASLO).
Criterios de clasificación de la ACR:
	Criterios mayores
	Criterios menores
	Artritis con dos o tres de las siguientes características:
Asimétrica
Mono- u oligoarticular
Compromiso de miembros inferiores
Infección sintomática precedente con una o dos de las siguient es:
Enteritis: diarrea durante al menos 1 día, de 3 días a 6 semanas ant es de la aparición de la artritis
Uretritis: disuria o exudado uretral durante al menos 1 día, de 3 días a 6 semanas antes de la aparición de la artritis
	Al menos uno de los siguient es:
Evidencia de la infección desencadenante:
Reacción de ligasa positiva en orina o uretral/hisopado cervical para Chlamydia trachomatis
Coprocultivo positivo para patógenos entéricos asociados con la artritis reactiva
Evidencia de infección sinovial persistente (inmunohistoquímica positiva o PCR para Chlamydia)
Tratamiento:
No hay tto curativo. El tto de l ainfeccion desencadenante no influye sobre la evolución de la artritis.
En la fases de brotes:
· Reposo absoluto en cama(ya q los ptes están muy incapacitados)
· Restringir act física.
· Terapia física con el uso de almohadillas frias-> para aliviar el dolor articular y el edema
· Fisioterapia-> para evitar atrofia muscular y mejorar el rango de los movimientos de las art afectadas.
Uso de AINES a dosis plenas. Los CTC son menos eficaces q los AINES y no son recomendables, pueden ser utilizados intralesionalmente en las entesis.
En casos con sintomatología persistente-> MTX, sulfasalazina o azatioprina.
En ptes con ineficacia de AINES y FAME-> tto anti-TNF (tto biologico)
DD: artritis gonococcica y psoriasica.
Artritis psoriásica
Artritis inflamatoria y sero- que se da en un paciente con psoriasis, la prevalncia de psoriasis en la población general es del 2-3% (el 5-10% con psoriasis tiene artritis). Sin embargo las articulaciones no tienen signo de inflamación, aunque son muy dolorosas.
Afecta a los 2 sexos por igual. Puede iniciarse en cualquier época de la vida, aunque su pisoc máximo de incidencia es en la 4° década.
Etiología: de causa desconocida, se plantea la relación con factores ambientales y genéticos.
Manifestaciones clínicas:
En base a las articulaciones afectadas, puede ser una oligo o poliartritis simétrica o asimétrica, ser exclusiva de IFD o afectar al esqueleto axial. Por eso se dice que la gama de cuadros de artropatía que puede dar es muy amplia
· Es típica la afectación de IFD (diferencia de AR!)
· Acortamiento digital (dedo corto) por osteólisis
· Cambios ungueales o onicopatía en dedos afectados, no en todos: lesiones punteadas o horizontales o coloración amarillenta etc.
· Dactilitis (dedos en salchicha)-> ocasionada por la tenosinovitis de los flexores y frecuentemente presencia de artritis intergalangica. Puede ser la manifestación inicial y única de la enfermedad.
· Entesitis (puede haber derrames que se ven con Eco además del dolor)
· Cuando afecta el esqueleto axial da dolor y rigidez en zona cervical, no suele afectar lo que si la espondilitis anquilosante.
La psoriasis precede cronológicamente a la artritis en más del 60% de los casos, durante muchos años.
Oligoartritis asimétrica-> el 2° patrón más frec (30%). De evolución episódica, con brotes q pueden durar semanas o meses y que dejan lesiones residuales o ninguna secuela.
Afecta a ambos sexos por igual. Es frec la asociación con onicopatia.
Es la forma con complicaciones oculares más frec.
Poliatritis simétrica-> es el patrón más frec (40%). Parecida a AR, pero más leve. Predomina en mujeres y se asocia a HLA DR4. Puede ser FR +?
Espondilitis anquilosante-> (7-10%). Puede comenzar desp de los 40 años. El 20-30% de los ptes con artritis psoriasica tienen una sacroileitis no acompañada de espondilitis.
Artritis exclusiva de IFD (5%). Asociada a onicopatia de las uñas correspondientes. 
Forma mutilante (5%): lisis y reabsorción de los huess y articulaciones de los dedos de las manos y de los pies, asi como de las metacarpofalangicas y metatarsofalangicas. Puede ser una forma aislada o evolución de las otras.
Diagnóstico: funamentalmente CLINICO, ante la coexistencia de psoriasis y artritis.
En presencia de dactilitis y oligoartritis en un mismo pte-> sospechar artritis psoriasica. Obliga a la búsqueda de las lesiones cutáneas q pueden ser poco expresivas clínicamente.
FARRERAS-> criterios CASPAR-> el pte debe tener artritis o entesis y sumas al menos 3 ptos de los siguientes:
· Presencia de psoriasis (2 ptos)
· Historia personal de psoriasis (1 punto)Se usan?????
· Antecedentes fliares de psoriasis (1 pto)
· Distrofia ungueal (1 pto)
· FR – (1 ptos)
· Presencia de dactilitis (1 ptos)
· Rx de pies o manos con formación de nuevo hueso yuxtaarticular (1 punto)
Casi siempre es bastante fácil el dx porque un paciente con psoriasis tiene artritis, pero si pasa al revés es difícil. 
Tratamiento: El tto es igual que en AR?
Sintomático-> AINE, CTC.
FAME o biológicos (anti-TNF) 
Artropatía enteropática
Las manifestaciones articulares de la EII son las manifestaciones extraintestinales mas frec!! (25% de los ptes). Con las frec en Crohn q en la CU, aunq la presentación clínica es similar.
En CU-> la artritis se da con mayor frec en los enfermos q tienen pseudopolipos, enfermedad perianal, eritema nodos, ulceras orales o uveítis.
La afectación articular puede ser sintomática o asintomática, y puede preceder a la EII o aparecer desp.
· Esppondiloartropatía: Igual a la espondilitis anquilosante -
· Oligoarticular de grandes articulaciones (rodilla sobre todo). Se autolimita
· Poliarticular simétrica y migratoria
La afectación axial es independiente al curso de la EII, en cambio la afectación periférica se asocia a la actividad de EII.
Tipos de afectación articular en la EII
· Tipo I (oligoarticular). Presente en el 15-20% de los pacientes. 
Suele ser aguda, asimétrica, no deformante y asociada a un brote intestinal. 
Afecta a grandes articulaciones-> la rodilla la articulación más frecuente.
Normalmente ocurre en el comienzo de la enfermedad (rara vez antecede a la clínica intestinal) y se autolimita. Es más frecuente cuando hay afectación colónica que cuando se compromete el intestino delgado. El factor reumatoide y el HL-B27 suelen ser negativos.
· Tipo II (poliarticular)-> simétrica y migratoria. Los síntomas articulares no son paralelos con la actividad intestinal, y no suelen preceder a la enfermedad intestinal.
· Tipo III (espondiloartropatía)->Presente en el 5% de los pacientes. 
Las manifestaciones clínicasaxiales son independientes de la enfermedad intestinal.
Cuando hay sacroileítis, ésta es de predominio unilateral.
Puede preceder en años a la enfermedad intestinal o persistir tras la remisión médica o quirúrgica de ésta. Existe una fuerte asociación con HLA-B27 (se encuentra en el 50-75% de los pacientes).
Tratamiento
Puede tratarse con AINE (fármacos que entrañan el riesgo de agravar la enfermedad intestinal)-> es mejor administrar glucocorticoides a dosis bajas durante los brotes de artritis.
En la colitis ulcerosa, se han observado remisiones persistentes con la colectomía.
También es frecuente el hallazgo de osteoporosis u osteomalacia en estos pacientes, en relación con el frecuente empleo de corticoides o con la malabsorción de calcio y vitamina D. 
Espondilitis indiferenciada
Se hace referencia a los pacientes afectos de una espondiloartritis periférica que no cumplen criterios de artritis psoriásica, artritis reactiva o artritis asociada a la enfermedad inflamatoria del intestino.
Son esencialmente varones de menos de 45 años (85%) que presentan artritis periférica y, en menor medida, entesitis y dactilitis; la combinación más frecuente es la coexistencia de artritis y de entesitis.
A pesar de que no presentan dolor axial en el inicio de los síntomas, la evaluación radiográfica de las articulaciones sacroilíacas puede revelar cambios en el 20% de los pacientes, y el estudio mediante RM, en el 40%.
Tratamiento:
Los AINE a dosis plenas constituyen la primera línea de tratamiento. En casos de respuesta insuficiente debe valorarse la utilización de Salazopirina.
Las infiltraciones con glucocorticoides suponen una buena elección en casos de afectación mono- o pauciarticular
y también en casos de entesopatía en los que no se evidencie respuesta a otros tratamientos.
En casos muy activos y refractarios a tratamientos previos puede recurrirse a la terapia biológica (antagonistas del TNF).
Sme de SAPHO:
El acrónimo SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis) designa un síndrome caracterizado por la afección osteoarticular y cutánea.
Es una afección ósea hiperostosante e inflamatoria acompañada de sinovitis, que puede asociarse a la pustulosis palmoplantar o al acné.
Etiología:
No se conoce, aunque el bacilo Propionibacterium acnes se ha aislado ocasionalmente en biopsias óseas. Otro punto de interés es una mayor prevalencia en estos pacientes del antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.
Cuadro clínico: La mayoría de los pacientes acude por presentar dolor y tumefacción en la pared torácica anterior. Están afectadas las articulaciones esternoclaviculares, manubrioesternal, costoesternales y costocondrales. 
La exploración pone de manifiesto tumefacción y dolor a la presión.
Pueden afectarse otros huesos en forma de lesiones esclerosantes (mandíbula, ilíaco, tibia, clavícula). 
La lumbalgia con un carácter inflamatorio o un síndrome sacroilíaco bilateral y alternante es semejante a la espondilitis anquilosante. 
La artritis periférica es poco frecuente. 
La afección cutánea puede anticipar, ser simultánea o aparecer después de la osteoarticular. Se caracteriza por pustulosis palmoplantar aislada o asociada a lesiones psoriásicas. 
Es un exantema que interesa palmas de manos y pies caracterizado por pústulas estériles. Su comienzo es
agudo y puede ser transitorio. 
El acné es otra lesión cutánea que tiene protagonismo; puede ser de tipo conglobata o fulminans, o hidrosadenitis
supurativa.
Exploraciones complementarias:
No existe ninguna prueba de laboratorio específica. 
Los reactantes de fase aguda suelen estar aumentados. 
El HLA-B27 es positivo en un tercio de los casos.
La gammagrafía ósea es muy útil-> Es característica la captación del radioisótopo en las articulaciones torácicas anteriores. 
La radiografía convencional y principalmente la TC-> tienen utilidad diagnóstica, ya que ponen de manifiesto lesiones osteoscleróticas, osteolíticas e hiperostósicas.
El espacio articular puede estar aumentado o disminuido, en ocasiones, fusionado. 
Una de las características del síndrome SAPHO es la afección del esqueleto axial y, por tanto, las vértebras y articulaciones sacroilíacas pueden estar involucradas. 
En las vértebras se evidencian lesiones osteosclerosas (vértebra de marfil) y discitis aséptica. 
La afección de las articulaciones sacroilíacas essimilar a la de las espondiloartritis, aunque existen diferencias: la predominancia unilateral y la mayor esclerosis de las lesiones con una mayor participación ilíaca.
Diagnóstico
Es eminentemente clínico y se complementa con los estudios de imagen. La presencia de manifestaciones cutáneas ayuda en el diagnóstico.
Tratamiento
El único tratamiento sintomático lo constituyen los AINE. Para los casos resistentes se han utilizado, de forma abierta y no controlada, la sulfasalacina o el metotrexato
	
	EA
	A. Reactiva
	Espondiloartropatia psoriasica
	Atropatias enteropaticas
	Epidemiologia
	Varones 30 años
90% HLA B27+
	Jóvenes (20-40 años).
30-50% HLA B27+
	20-40% de los pacientes con artritis psoriásica,
principalmente los
HLA B27+
Varones > Mujeres
	10-20% de pacientes
con EII
Varones = Mujeres
50-75% HLA B27+
	Manifestaciones articulares
	Axiales:
· Lumbalgia y cevicalgia inflamatoria, sacroileitis en Rx.
entesitis:
· Entesitis aquilea (+ frec), fascia plantar, costoesternal
Periférica: cadera y hombros
	Axiales:
Lumbalgia inflamatoria,
pueden tener sacroileítis
Periférica:
oligoartritis de MMII
Entesitis aquílea, dactilitis
	4 tipos. El más frecuente:poliartritis
Axiales: lumbalgia y cervicalgia inflamatoria, sacroileítis en Rx
Dactilitis, tenosinovitis,
Entesitis
	Tipo I (oligoarticular):
asimétrico, periférico,
curso paralelo a
actividad intestinal
Tipo II (poliarticular):
simétrico, migratorio, independiente
de actividad intestinal
Tipo III
(espondiloartropatía):
independiente actividad
intestinal. HLA-B27 +
	Manifestaciones extraarticulares
	· Uveítis anterior unilateral
· Insuficiencia aórtica
· Fibrosis pulmonar lóbulos
· superiores
· Fracturas vertebrales
· Síndrome mielocompresivo
· Nefropatía IgA
	Uretritis, cervicitis o
enteritis previa sintomática
· Conjuntivitis
· Balanitis circinada
· Queratodermia blenohemorrágica
	Psoriasis (no relación directa
con afectación articular)
· Onicopatía
· Oculares (conjuntivitis, iritis, uveítis asociada a HLA B27+)
	Uveítis si HLA-B27+
· Osteomalacia (malabsorción)
· Osteoporosis
· Amiloidosis
	tratamiento
	Fisioterapia
Axial: AINE, antiTNF
Periférica: AINE, FAME (SZS, MTX), antiTNF, corticoides intraarticulares
Cirugía si procede
	= E. anquilosante
	= E. anquilosante
MTX:
muy eficaz a nivel
cutáneo y articular
	= E. anquilosante
En la tipo I es importante
controlar la patología
intestinal
HLA B27 no se incluye en los criterios diagnósticos de EA y es independiente de la gravedad (en el Reiter sin embargo la asociación con HLA B27 se asocia a peor pronóstico).
La afectación axial de la EA es erosiva, pero no lo es la afectación periférica.
La dactilitis o “dedo en salchicha” se produce por afectación de la IFP e IFD. Es típico del Reiter (más en pies) y de la psoriasis (más en manos). Recuerda que en la AR no se afecta la IFD.
La artritis periférica de la EII se asocia a la actividad de la enfermedad, por lo que mejora con el mismo tratamiento. La afectación axial es, sin embargo, independiente del curso de la enfermedad intestinal. El uso de AINE puede empeorar la clínica digestiva e incluso precipitar un brote.