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Sociedad Argentina de Infectología 
CURSO A DISTANCIA: 
Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. 
Buenos Aires - Argentina 
SADI VIRTUAL 
 www.sadi -virtual .com.ar 
 
Módulo Nro. 1: Conceptos generales de infecciones en Ortopedia 
Dr. Francisco Nacinovich - Dra. Marisa Sanchez - Dra. Claudia Tosello 
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PRIMER CURSO VIRTUAL DE INFECCIONES OSTEOARTICULARES 
SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA (SADI) 
“Manejo de las infecciones osteoarticulares: Una puesta al día” 
 
 
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Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. 
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“Sólo son útiles los conocimientos que nos hacen mejores” 
Socrates (470-399 AC) 
 
MODULO I 
Coordinador: Dr. Juan Chuluyan 
TEMARIO 
a. Generalidades, epidemiología, aspectos fisiopatológicos de importancia 
terapéutica y principios generales para un manejo apropiado 
 Dr. Francisco Nacinovich 
 
b. Prevención de las infecciones asociadas a artroplastia electiva en el adulto 
Dr. Juan Carlos Chuluyan 
 
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GENERALIDADES, EPIDEMIOLOGIA, ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS DE 
IMPORTANCIA TERAPÉUTICA Y PRINCIPIOS GENERALES PARA UN MANEJO 
APROPIADO 
 
Dr. Francisco Nacinovich 
Médico Infectólogo 
Jefe de Infectología Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) 
Departamento de Infecciones Osteoarticulares - Centros Médicos Dr. Stamboulian 
Profesor Asistente Instituto Universitario CEMIC 
Coordinador del Programa para Combatir la Resistencia Antimicrobiana - SADI 
Miembro del Grupo de Trabajo en Infecciones Osteoarticulares - SADI 
Miembro de la Comision de Vacunas - SADI 
Buenos Aires, Argentina 
 
 
 
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INTRODUCCION 
Las infecciones osteoarticulares (IOA) constituyen un serio problema en la práctica diaria. 
Conforman un grupo de patologías que suelen ser de difícil diagnóstico y, algunas de 
ellas, están asociadas a una gran morbilidad. Por otra parte, el uso de variados tipos de 
implantes como las prótesis articulares y los elementos fijación (los que, junto al desarrollo 
de las técnicas operatorias, han sido probablemente unos de los avances quirúrgicos más 
significativos de los últimos treinta años, devolviendo la capacidad funcional a millones de 
personas en todo el mundo) junto a la aparición de microorganismos multirresistentes, 
han incrementado su complejidad y dificultan su manejo. 
Para lograr resultados satisfactorios, este grupo de enfermedades requieren con 
frecuencia el abordaje de manera multidisciplinaria: clínicos, internistas, traumatólogos, 
ortopedistas, reumatólogos, infectologos, microbiólogos, especialistas en imágenes, 
kinesiólogos, todos o muchos de ellos pueden ser requeridos para formar parte del grupo 
de trabajo en algún momento. Esta modalidad de manejo conjunto es, de acuerdo a 
nuestra experiencia, la única capaz de ofrecer las mejores opciones para un empleo 
razonable de los métodos de diagnóstico disponibles y para la elección de las estrategias 
de tratamiento más apropiadas e individualizadas a la situación de cada paciente. 
A continuación, analizaremos suscintamente los puntos que consideramos más relevantes 
de la epidemiología, de los aspectos fisiopatológicos de importancia terapéutica y de 
ciertos principios del manejo general (diagnóstico y tratamiento) de este tipo de 
infecciones, que son comunes a casi todas las IOA. 
 
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ASPECTOS GENERALES Y EPIDEMIOLOGICOS 
a. ¿Qué tan infrecuentes son las IOA? 
Entendemos por IOA a aquellas que afectan a cualquiera de las estructuras del sistema 
osteo-articulo-muscular, a saber: 
 Miositis 
 Tendinitis/Tenosinovitis 
 Bursitis 
 Condritis 
 Artritis infecciosa (AI) 
 Osteomielitis (OM) 
 Infecciones asociadas a implantes (prótesis, elementos de fijación, injertos) 
(IAI) 
 
Las tres últimas de las mencionadas en la lista anterior, son las más frecuentes. Sin 
embargo, es curioso que, ya en la segunda década del siglo XXI, son aún muy limitados 
los datos de incidencia de cada una de estas enfermedades; ni siquiera de aquellas que 
revisten mayor importancia como la artritis infecciosa, la osteomielitis y las infecciones 
asociadas a artroplastias y elementos de fijación. Varios factores influyen en ello: en 
general no son de denuncia obligatoria; las vinculadas a procedimientos (ej: cirugías) no 
siempre se registran si no tienen implantes o, como pueden ocurrir hasta dos años 
 
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después de la colocación de alguno de ellos, pueden pasar desapercibidas o ser 
atendidas en un centro y/o por un grupo distinto al que asistió originalmete al paciente; 
algunas pueden tener manifestaciones evidentes, facilitando el diagnóstico clínico (ej: 
bursitis, condritis, artritis infecciosa) y por ello el médico tratante se abstiene de obtener 
muestras para estudios microbiológicos; no siempre es sencillo obtener muestras para 
cultivo (ej: condritis, bursitis, artritis infecciosa de articulaciones pequeñas); el diagnostico 
microbiológico puede ser difícil (aunque se obtengan muestras para cultivo) porque son 
infecciones de “bajo inoculo”, lo que dificulta el rescate del agente causal, en especial si la 
muestra obtenida es insuficiente; o, en ocasiones, vemos en la práctica que se asumen 
como de origen inflamatorio (ej: bursitis post-traumatica) aunque se indiquen 
antimicrobianos (“por las dudas”…) junto con los antiinflamatorios. 
Existe, entonces, muy poca información disponible que nos permita tener una idea real de 
la incidencia de estas infecciones, aunque suele expresarse con cierta naturalidad y sin 
demasiado soporte académico, que las IOA son patologías poco frecuentes. 
En las últimas dos décadas, debido a la mayor expectativa de vida, el aumento de las 
enfermedades que favorecen el desarrollo de IOA (diabetes, enfermedades 
reumatológicas), el mejor manejo de pacientes con variadas patologías (ej: vascular, 
neuropatía, diabetes) solas o asociadas (multimorbilidad) y la sobrevida de los pacientes 
que sufren traumas, han incrementado la ocurrencia de infecciones del sistema osteo-
articulo-muscular. Además, los nuevos métodos de diagnóstico disponibles y la mayor 
sospecha clínica, así como el interés de diferentes especialistas (manifestado por su 
masiva participación en encuentros científicos o cursos como el actual) contribuyen sin 
duda alguna a identificar estas patologías con más frecuencia y facilidad. Es una realidad 
 
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innegable que cada vez más pacientes con este tipo de enfermedades consultan pidiendo 
orientación y ayuda. 
Sobre la Artritis infecciosa (AI) sabemos que la incidencia es de 5,7–9 
casos/100.000 pacientes/año. De ellos, el 31-36% ocurre en niños menores de dos 
años, y la incidencia aumenta en los ancianos y es mayor en el sexo masculino. 
Sobre la Osteomielitis (OM), recientemente se llevó a cabo el estudio poblacional más 
extenso publicado hasta ahora en lengua inglesa, en una ciudad del estado de Minesota 
(EE.UU): entre 1969 y 2009, la incidencia anual fue de 21,8 casos/100.000 personas; fue 
más frecuente en varones y aumentaba con la edad (p< 0.001). Es interesante destacar 
que la tasa se duplicó entre 1969-1979 y 2000-2009 (11,4 a 24,4 casos/100.00 - p<0.001). 
La incidencia quedó estable entre los niños y adultos jovenes, pero se triplicó en los >60 
años (probablemente debido, al menos en parte, a que tambien se triplico la población 
con OM y diabetes en el mismo período: 2,3 casos/100.000 personas a 7,6 casos/100.000 
personas - p<0.001). 
En relación a los implantes (IAI) se estima que en todo el mundo se colocan más de un 
millón de prótesis articulares (el 50% de ellas en USA) y más de dos millones de 
elementos de fijación (solamente en los Estados Unidos). El riesgo de complicaciones 
infecciosas es bajo. En líneas generales se describe un 1-2% para una artroplastia 
primaria de cadera o rodilla, pero puede llegar al 9% en las de codo. No se conoce con 
precisión el riesgo real global de infección por paciente a lo largo de su vida. En USA, 
hasta los 2 años postoperatorios de una artroplastia, se estima una incidencia de 5,9/1000 
prótesis/año y entre los 2 y 10 años postoperatorios, de 2,3/1000 prótesis/año. En las 
osteosíntesis, la incidencia de infección puede ser desde 1,8% (fracturas cerradas tipo I, 
 
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según la clasificación de Gustilo) hasta 27% o aún más en ciertas circunstancias como las 
fracturas de alta energía en los miembros inferiores; este tipo de complicaciones se 
estiman en los primeros dos años luego de la colocación, aunque se sabe que el riesgo 
de infección depende de factores vinculados a la localización y complejidad de la fractura, 
el manejo inicial (en particular de las fracturas expuestas), al tipo, número y composición 
del/los implante/s empleado/s, la presencia o ausencia de consolidación ósea y a las 
condiciones de base o enfermedades subyacentes del paciente. 
Como es bien sabido, la gravedad de las IOA está relacionada estrechamente con tres 
factores: 
 el tipo de tejido que compromete 
 el segmento corporal que afecta 
 las secuelas que provoca 
Aunque se habla, lógicamente, de la morbilidad que las IOA son capaces de ocasionar (su 
aspecto más evidente, por otra parte) existe sin embargo una infundada creencia en que 
la mortalidad potencial de las IOA es despreciable o nula. Si bien esto es cierto en 
algunas localizaciones (huesos pequeños, condritis, bursitis) no es así en otros 
escenarios: la mortalidad hospitalaria de la AI monoarticular es de 7-15% y cuando 
compromete más de una articulación (poliarticluar) puede ser tan alta como el 50%. 
Estudios recientes sobre infeccones asociadas a artroplastia, mostraron que la mortalidad 
de la revisión de un protesis por infección es seis veces mayor que cuando la misma es 
por una revisión aséptica (18% vs 3%). 
 
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El impacto que ocasionan las IOA (AI, OM e IAI) es enorme: a sus efectos en la calidad de 
vida del paciente, el compromiso funcional y la dificultad para retomar con normalidad su 
actividad laboral, estudiantil y/o social, se suma el impacto de los costos generados por la 
necesidad de realizar estudios de imágenes (de diferente sofisticación) que suelen ser 
repetidos; el empleo de antibióticos en forma prolongada (costo que se multiplica cuando 
los microorganismos causales son multirresistentes), las visitas médicas a diferentes 
especalistas, los procedimientos quirúrgicos (diagnósticos y terapéuticos) que muchas 
veces requieren también ser repetidos; la rehabilitación motora y psicológica (en los casos 
más graves). Todo ello incrementa notoriamente el costo económico en el sistema de 
salud. A modo de ejemplo, las IOA que involucran implantes, triplican el costo invertido en 
el caso de una artroplastia primaria y puede ser aún mayor en el caso de los elementos 
de fijación. En el grupo especial de IOA asociadas a protesis articulares, las pespectivas 
son preocupantes dado que la población con artroplastias de cadera y rodilla (las más 
frecuentemente empleadas en todo el mundo) se incrementará notablemente en los 
próximos años, tanto las primarias como las de revision (figuras 1 y 2). 
 
 
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 Figura 1. Adaptado de Kurtz y cols. J Arthroplasty 2008; 23:984 
 
 
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 Figura 2. Adaptado de Kurtz y cols. J Arthroplasty 2008; 23:984 
 
 
 
 
 
 
 
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¿Quiénes pueden sufrir una IOA? 
En verdad, cualquier individuo puede padecer una IOA. Sin embargo, existen algunos 
factores de riesgo que predisponen a las mismas. Aunque los mismos van a ser 
mencionados en cada capítulo en particular, podemos decir que cualquiera de las 
estructuras que forman parte del sistema osteo-articulo-muscular que se encuentren 
enfermas por algún motivo (evidente o no) ya sea por la edad, la presencia de 
enfermedad vascular y/o microvascular, neuropatía, traumatismos (penetrantes o no), 
procedimientos quirúrgicos de diferente grado de complejidad, entre otras, las transforma 
en estructuras vulnerables a la infección. 
Como veremos màs adelante, los mecanismos a través de los cuales se desarrolla una 
IOA son variados, pero, clásicamente, se los identifica en tres grandes grupos (figura 3): 
 Hematógena 
 Por contigüidad 
 Por enfermedad vascular/neuropatica 
 
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Figura 3. A y B: hematógena; C y D: por contigüidad y E: por enfermedad vascular y/o neuropatia. 
Adaptado de Birt MC y cols. Journal of Orthopaedics 2017; 14:45–52 
 
La enorme mayoría de las IOA ocurren en las extremidades y, a excepción del 
compromiso de las estructuras del pie en los pacientes con diabetes, son los huesos 
largos y las grandes articulaciones (y sus estructuras relacionadas) las afectadas con más 
frecuencia. Le siguen en frecuencia el pie (en la diabetes) y la columna vertebral. 
Por lo mencionado en el párrafo anterior, la mayoría de las IOA son manejadas en 
conjunto con cirujanos traumatólogos. Sin embargo, entre las características distintivas de 
las IOA se encuentra el hecho de que en ciertas localizaciones se requiere la intervención 
de cirujanos de otras disciplinas: neurocirujanos en la OM de la calota, cirujanos plásticos 
 
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y/o de cabeza y cuello u odontólogos en las infecciones de la cara y la mandíbula, 
cirujanos de tórax o cardiovasculares en las infecciones de las costillas, el esternón y el 
omoplato. Como puede imaginarse fácilmente, estas circunstancias (ciertamente 
inhabituales y, justamente, por ello mismo) hacen aún más complejo el escenario del 
manejo de las IOA, poniendo a prueba el criterio clínico y quirúrgico del equipo tratante. 
 
 
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS DE IMPORTANCIA TERAPÉUTICA 
a. El hueso: un tejido diferente 
El hueso es un tejido muy “activo”. En rigor de verdad, está compuesto por diferentes 
tejidos (nervios, grasa, vasos sanguíneos) pero, obviamente, el tejido fundamental es el 
tejido óseo, que tiene varias particularidades: 
 es un tejido conjuntivo que sufre un proceso de mineralización. 
 está compuesto por tres tipos de células (figura 4 y 5): 
o formadoras de hueso (osteoblastos): derivan de las células madre. 
o destructoras de hueso (osteoclastos): derivan de elementos sanguíneos 
(macrófagos y monocitos de la médula ósea). 
o células maduras del hueso (osteocitos): derivan de los osteoblastos. 
Las dos primeras son elementos transicionales mientras que los osteocitos son 
elementos permanentes. 
 
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Figura 4. Osteoblastos - Adaptado de: Fisiopatologia del hueso – Universidad Complutense 
(www.umc.es - España) 
 
 La existencia de osteoblastos y osteoclastos hace que el hueso este en constante 
actividad. Las que primero actúan son las actividades destructoras del hueso 
(osteoclastica) y luego las formadoras de tejido oseo nuevo (osteoblastica). Existe 
un balance permanente entre la formación de nuevos osteocitos y la destrucción 
osea, que le dan su conocida capacidad de remodelación. 
http://www.umc.es/
 
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Figura 5. Osteoclastos - Adaptado de: Fisiopatologia del hueso – Universidad Complutense 
(www.umc.es - España) 
 
 Solo una pequeña proporción de los osteoblastos (30%) se convierten en 
osteocitos. A su vez, estas células (osteocitos) representan una pequeñísima 
proporción del tejido óseo (1-2%) que está conformado en su mayor parte por 
una fracción denominada “inorgánica”. 
 Los osteoblastos también producen colágeno, fosfatasas alcalinas y proteínas no 
colágenas (osteocalcina, osteonectina y osteopontina, útiles para el metabolismo 
del calcio, así como proteoglicanos, glicoproteínas y proteínas de crecimiento, 
claves para la reconstrucción ósea). 
http://www.umc.es/
 
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Figura 6 - Adaptado de: Fisiopatologia del hueso – Universidad Complutense (www.umc.es - España) 
 
Estructura osea: 
a. Fracción orgánica (30-35% de la masa ósea total): 
 Colágeno (90%) 
 Glicoproteínas y proteoglicanos 
 Líquido extracelular 
 Células óseas (osteocitos) (1-2%) 
b. Fracción inorgánica (65-70% de la masa ósea total): 
 Fosfato de calcio 
 Cristales de hidroxiapatita 
 
La intensa actividad del tejido óseo se expresa en dos procesos: modelación y 
remodelación. La modelación es la que ocurre desde el embrión y hasta que se acaba el 
crecimiento; es decir, que es el fenómeno por el que van adquiriendo la forma que 
definitivamente tendrá el esqueleto de la persona. El proceso de modelación se prolonga 
http://www.umc.es/
 
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en la madurez con persistencia de osteogénesis en el periostio y de reabsorción en el 
endostio (aumenta el diámetro y adelgaza la cortical) y, a lo largo de la vida, en respuesta 
sutil a cambios de carga aplicada. 
Además de la modelación (que sólo ocurre durante el desarrollo del esqueleto) se da la 
remodelación que se produce para que el hueso se mantenga vivo: destrucción del hueso 
viejo y formación de hueso nuevo o joven. El remodelado permite: 
 Reparación de zonas débiles-microfracturas 
 Mejora la distribución vascular del hueso 
 Mantiene la homeostasis mineral 
Durante el crecimiento, los procesos de remodelación y modelación se dan 
conjuntamente, pero tras terminar el crecimiento sólo se va a producir la remodelación 
predominantemente (la modelación persiste en el periostio). La remodelación se produce 
durante toda la vida (20% promedio de renovación de masa ósea en cualquier momento) 
aunque el ritmo decrece con la edad. En general se estima que el ciclo de destrucción y 
formación de hueso dura 3-9 meses y se completa cada 10 años, aunque la cantidad (y 
calidad) del hueso renovado es diferente según la edad (a mayor edad, serán menores). 
El remodelado óseo es más activo, como era de esperar, en el ueso esponjoso o 
trabecular (que presenta un recambio anual del 40%) mientras que en el ueso cortical es 
del 10% anual. Existe lo que se denomina “remodelado adaptativo” que es un fenómeno 
de adaptación del entramado trabecular a la distribución de las cargas, que supone un 
proceso intermedio entre modelado/remodelado y sigue una ley (Ley de Wolff) por la cual 
la orientación y dimensión trabecular depende de las fuerzas aplicadas al esqueleto. 
 
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Como es de suponer, estos factores tienen importancia en la resolución y consolidación 
de las fracturas y pseudoartrosis. 
La arquitectura del tejido óseo se dispone adoptando dos tipos de estructuras: el tejido 
compacto (con el “osteon” o Sistemas de Havers) y el tejido esponjoso. Estos 
compartimientos presentan diferencias notables en su estructura y patrones de irrigación 
(figura 7). 
 
Figura 7. Hueso esponjoso y compacto 
 
El tejido óseo esponjoso está situado en el interior del hueso y tiene un aspecto poroso, 
mayor superficie (hasta 20 veces más que el compacto) y mayor actividad metabólica 
(hasta 8 veces más), lo que explica que su función fundamental sea metabólica, mientras 
que la del compacto es la mecánica y el ritmo de remodelado es 5-10 veces superior al 
 
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cortical. Cuando aparece una patología en el hueso, se ve antes sobre el hueso 
esponjoso que sobre el compacto. El hueso compacto, con sus Sistemas de Havers u 
osteones, cuentan con más osteocitos y menor irrigación, y se ubica en la cortical de los 
huesos. 
Otras dos estructuras de importancia fisiopatológica son el periostio y el endostio. La 
diferencia entre ambas es que el periostio es externo y tiene una capa interna muy activa 
y rica en osteoblastos (que se denomina cambium) mientras que en el endostio la capa 
interna es menos activa. En el caso de que se produzca una fractura en el hueso, el 
periostio se irrita, activa el cambium e inicia el proceso de formación ósea a ambos lados 
de la fractura dando lugar al callo de fractura (figura 8). 
 
Figura 8 - Adaptado de: Fisiopatologia del hueso – Universidad Complutense (www.umc.es - España) 
http://www.umc.es/
 
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Finalmente, desde el punto de vista fisiopatológico, debemos destacar que en general la 
irrigación del tejido óseo (en particular en los huesos largos, que son en los que con más 
frecuencia se asientan las infeciones) es ciertamente deficitaria. Además, el aporte de 
sangre está disminuido en ciertas zonas en las cuales la masa muscular es limitada (ej: 
región tibio-peroneo-astragalina). Hay algunos huesos que están menos irrigados aún que 
otros: al que le llega menos sangre es al astrágalo, porque es un hueso que no tiene 
inserciones musculares; por eso, cuando se rompe o fractura hay más probabilidad de 
necrosis. Otro hueso poco irrigado es el escafoides de la muñeca, de ahí su alto riesgo de 
que la fractura no consolide (pseudoartrosis) o lo haga mal, además del riesgo de 
necrosis. La tibia en su extremo distal también está poco irrigada porque en su tercio 
inferior hay poca musculatura, y de ahí que estas fracturas den lugar a falta de 
consolidación o que lo hagan muy tardíamente. En el extremo superior del fémur (a nivel 
del cuello, sobre todo en pacientes mayores) se suelen romper los vasos que están a ese 
nivel e irrigarían la epífisis; además, como en personas mayores hay un déficit de 
irrigación (el ligamento redondo esta degenerado o desaparecido) ello explica el mayor 
riesgo de necrosis o falta de consolidación. 
 
b. Implicancias terapéuticas: 
Por las características descriptas en el apartado anterior, son múltiples los efectos que las 
mismas pueden tener cuando deben enfrentar la agresión que supone una infección, 
sobre los resulados del tratamiento, en particular lo que refiere al uso de los 
antimicrobianos. Mencionaremos a continuación aquellos que consideramos de mayor 
 
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importancia en relación al tejido óseo propiamente (dada su importancia) más que al tejido 
de los cartílagos y tendones (si bien algunos conceptos también se aplican a ellos). 
 El tejido óseo sano es notablemente resistente a las infecciones. En los 
estudios experimentales en animales realizados en las décadas del ´50 -´60, era 
necesario ocasionar algún tipo de daño o lesión en el hueso elegido para que los 
microorganismos inoculados se instalaran y desarrollaran el fenómeno infeccioso. 
Pequeños traumatismos o lo colocación de cuerpos extraños, contribuían a 
reproducir y simular la infección natural que, de otra manera, no se lograba. 
 Cuando por algún motivo el tejido se “enferma”, ya sea como parte del 
deterioro natural (edad), enfermedades (diabetes) o por agresiones externas 
(traumas de variada envergadura, cirugías) se convierte en un tejido vulnerable 
a las infecciones. 
 Cuando se instala un microorganismo, se altera el funcionamiento de un tejido tan 
“activo” como es el óseo: la presencia de los gérmenes y los mediadores liberados 
en el medio que los rodea, inclina el equilibrio existente entre 
destrucción/formación de tejido óseo (actividad osteoclastica vs actividad 
osteoblastica) hacia la actividad osteoclastica (figura 9). 
 
 
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Figura 9. Adapatado de Nair SP et al. Infect Immun 1996; 2371 
 
 Este escenario, junto a la irrigación deficitaria, limitan claramente la respuesta 
inmune y la capacidad de remodelación ósea. Además, como fue observado en 
los mismos años ´50 y ´60s, las IOA suelen requerir pequeños inóculos 
microbianos para desarrollarse con facilidad; y menos inoculo aún, si existe un 
cuerpo extraño (aún uno casi “insignificante” como puede ser un hilo de sutura, tal 
como demostraron Elek y cols.) en los cuales es suficiente contar con 10 a 1000 
veces menos colonias de microorganismos que para las infecciones sin cuerpos 
extraños. 
 A la necrosis tisular que resulta, la disminución de la actividad osteoblástica, la 
irrigación limitada, la respuesta inmune entorpecida, la eventual presencia de un 
 
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cuerpo extraño, las condiciones clínicas que pueden estar presentes (diabetes, 
enfermedad vascular, tabaquismo, etc) que favorecen la progresión de la 
enfermedad hacia la persistencia y la cronicidad, deben sumarse propiedades 
del microorganismo en cuestión que contribuyen a ello y dificultan la respuesta a 
los antimicrobianos: localización celular predominante del germen (intra o 
extracelular), metabolismo microbiano, desarrollo de biopelicula (biofilm), 
patrones de sensibilidad y resistencia. 
 Como mencionamos anteriormente, la masa celular del tejido óseo (osteocitos) 
representa una pequeñísima parte de la masa ósea total (1-2%). Aunque la 
distribución de los microorganismos es heterogénea, ciertos gérmenessuelen 
“preferir” el citoplasma celular para desarrollarse y “ocultarse” de ese modo de la 
respuesta inmune desatada por la infección. El S. aureus (una de las causas más 
frecuentes de IOA) es uno de ellos y esta circunstancia obliga a considerar drogas 
o combinaciones de drogas, que tenan la capacidad de atravesar la membrana 
celular para llegar a su sito de acción también en la bacteria oculta en el 
citoplasma. No todos los antimicrobianos disponibles cuentan con esa capacidad. 
La Brucella spp es otro buen ejemplo de microrganismos predominantemente de 
localización intracelular, lo que explica que se empleen combinaciones de 
drogas para su tratamiento, entre las cuales se cuenta la doxiciclina, que es de las 
tetraciclinas más lipofilicas (y por ello, puede atravesar con mayor facilidad la 
estructura de la membrana celular con su doble capa lipidica). 
 Dada la pequeña masa ósea que representan los osteocitos, el resto de la 
estructura del tejido será eventualmente “embebido” en los antimicrobianos 
 
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administrados. En ese medio constitudo por elementos organicos e inorgánicos, 
los antimicrobianos que difundan pueden tener cierta afinidad con algunos de 
ellos, disminuyendo la denominada “fracción libre” del antibiótico (que es la que 
finalmente “actúa” en su sitio de acción microbiano). Por ejemplo, las 
fluoroquinolonas, el imipenem y la fosfomicina se unen a la hidroxiapatita y las 
fluoroquinolonas también se unen al Ca y al Mg. 
 Los microorganismos necesitan sobrevivir en medios que no les son favorables. 
Para ello desarrollan ciertos mecanismos de defensa, que podemos resumir, con 
fines didácticos, en tres: 
o Latencia (“persistentes”) – Estados no replicativos. 
o Biopelículas (Biofilm) 
o Resistencia a los antibióticos 
Los estados de “latencia” o no replicativos, disminuyen la actividad del germen 
y le permiten “persistir” en un tejido durante mucho tiempo (años). La importancia 
terapéutica de este fenómeno es que muchos de los antibióticos (ATB) que se 
emplean para el tratamiento de las IOA no actúan o lo hacen muy poco en las 
bacterias que no se replican o lo hacen a muy baja velocidad. Ejemplo de ello son 
los ATB del grupo de los betalactamicos, cuyo efecto es mayor durante la fase de 
activa de replicación y va disminuyendo a medida que se detiene o se inhibe el 
desarrollo microbiano. 
El amplio tema de las biopeliculas (BP) merece consideraciones adicionales, por 
su importancia en las IOA y por cierta confusión conceptual que solemos observar 
 
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en el intercambio con los colegas con quienes compartimos la actividad asistencial 
cotidiana. 
Es importante destacar que la producción de BP es un mecanismo que los 
gérmenes son capaces de desarrollar en cualquier ámbito: pueden hacerlo (y 
de hecho lo hacen) en la naturaleza (tierra y agua, donde son ubicuos) y también 
en cualquier tejido que tenga las condiciones minimas adecuadas. Existe una 
creencia extendida que la BP sólo se desarrolla en el escenario de un cuerpo 
extraño (catéteres, implantes de cualquier tipo) y esto no es ciertamente así. De 
hecho, la mayoría de las infecciones que ocurren cotidianamente, son por 
bacterias que producen biopeliculas: desde una simple amigdalitis o una 
colecistitis, hasta la endocarditis infecciosa y, por supuesto, las IOA en todas sus 
formas (figura 10). En la actualidad, se estima que en más del 80% de las 
infecciones, los gérmenes involucrados producen biopeliculas. 
 
 
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Figura 10. Adaptado de Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Science 1999; 284(5418):1318-22 
 
Para desarrollarse, las BP demandan cietas condiciones que muchas veces los 
tejidos ofrecen (aún sin cuerpos extraños presentes, pero potenciadas si ellos 
están): baja concentración de oxígeno, irrigación limitada, células/tejidos 
desvitalizados, deficiente respuesta inmune local y/o sistémica, entre otras. 
El desafio que ofrecen las BP es múltiple: su estructura (polímero glicoproteico) 
provee una suerte de “caparazón” debajo de la cual se esconden los gérmenes y 
que evita que los ATB la atraviesen o que lo hagan con dificultad (son muy pocos 
los ATB disponibles en la actualidad, con actividad sobre la BP). Dentro de esa 
 
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estructura, los microorganismos adoptan además estados de latencia o baja 
actividad metabólica. Podemos distinguir, entonces, que hay dos tipos de 
poblaciones microbianas: las ““planctonicas” que se distribuyen y “flotan” fuera de 
las biopeliculas y las “sésiles”, que son las que se “ocultan” dentro de las 
estructuras de las BP cuando estas están constituidas (figura 11). 
 
 
Figura 11. Adaptado de Lewis K. Nature Reviews Microbiology 2007; 5:48–56 
 
Habitualmente, los laboratorios de microbiología han focalizado los estudios de 
sensibilidad y resistencia en las bacterias “planctónicas”. En algunos países esta 
tendencia está comenzando a cambiar lentamente: el EUCAST (organismo 
europeo homólogo del CLSI de USA, que definen las normas de estudio, 
identificación y sensibilidad/resistencia de los ATB para cada tipo de 
microorganismo) ha elaborado recientemente algunas directivas para considerar el 
estudio de las bacterias “sésiles”. Sin embargo, hay que recordar que, por sus 
características, las bacterias sésiles no se estudian “separadamente” de las 
 
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planctonicas (existen dificultades técnicas que impiden la separación de las 
mismas y no es sencillo reproducir in vitro un medio similar al que se encuentran 
esos gérmenes in vivo) y ellas pueden tener variaciones de la sensibiliad a una 
misma droga, que multiplican centenares de veces la CIM (Concentración 
Inhibitoria Mínima) de un germen a una droga dada. Sin duda que esta realidad 
tendrá su correlato en los resultados del tratamiento instituido, en cuanto a droga 
elegida, dosis y duración. 
Finalmente, la creciente y preocupante realidad de la resistencia. Es por todos 
conocido el efecto de la resistencia a los ATB en su múltiples formas 
(multirresistente, resistencia extrema y panresistente) que pone a prueba el criterio 
clínico y la experiencia del equipo tratante ante las IOA que involucran gérmenes 
“problema”. La activación de los mecanismos de resistencia requiere en general 
una “agresión” mínima (ej: uso inadecuado de los ATB) pero“desactivarlos” puede 
demorar años… Además, los mecanismos de resistencia pueden transferirse de 
una población microbiana a otra, extendiendo sus efectos y dificultando la 
disponibilidad de drogas útiles. 
Hay que recordar que las poblaciones microbianas no son homogéneas: 
dentro de una misma población hay microrganismos que pueden expresar 
diferentes patrones de sensibilidad o resistencia, o transformarse en el curso de un 
tratamiento (mutantes resistentes) y expresarse una vez que fue eliminada la 
población “predominante” y sensible a la droga elegida. No hay que sorprenderse 
si en el transcurso del tratamiento de una IOA nos encontramos con gérmenes 
“distintos” en cuanto a su sensibilidad/resistencia o aún con diferentes especies no 
 
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identificadas inicialmente (como ya veremos más adelante, las infecciones 
polimicrobianas representan entre 11-15% en las IOA). Todo esto obliga a estar 
atentos ante la respuesta obtenida, y ser lo más precisos y selectivos posibles en 
emplear las mejores drogas disponibles, las dosis, intervalos y eventuales 
combinaciones, así como la duración de la administración de los ATB. 
 Otras implicancias en el tratamiento están en los mismos ATB. Además de lo 
mencionado respecto a la resistencia, existe la realidad de los limitados estudios 
sobre la concentración ósea de los diferentes tipos de drogas. Los estudios 
disponibles suelen expresar la concentración total de la droga en una muestra que 
habitualmente es un homogenizado del tejido óseo (sangre, líquido extracelular, 
osteocitos, etc.). La no separación de cada uno de los componentes óseos, impide 
evaluar la concentración de una droga dada en los diferentes compartimientos. 
Además, las técnicas de evaluación no están estandarizadas, por lo que no es fácil 
interpretar los resultados y compararlos. En general los resultados expresan el 
cálculo de la relación entre la concentración del ATM en el hueso homogeneizado 
y el suero. Otra dificultad es que (con excepción de la rifampicina) los diferentes 
grupos de drogas se han estudiado en tejido óseo no infectado. 
 ¿Qué sabemos de las concentraciones de ATB? Muy brevemente, podemos decir 
que, en la actualidad (de acuerdo a la opinión de expertos sostenida en el análisis 
de la diversidad de estudios, publicados recientemente) las fluoroquinolonas, el 
linezolid y los macrolidos serían las “droga patrón” o de referencia, por sus 
elevadas concentraciones en el tejido óseo (figura 12). 
 
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Figura 12. Adaptado de Landersdorfer CB y col. Clin Pharmacokinet 2009;48(2):89 
 
 Es interesante observar que, tanto los glucopeptidos, como los beta-lactamicos y 
la clindamicina (ampliamente utilizados en el tratamiento de las IOA) tienen 
concentraciones oseas suboptimas, en relación a las drogas de referencia. 
 Otros aspectos a mencionar en relación al tratamiento ATB son: el uso de dosis 
adecuadas y de drogas activas contra la biopelicula. 
Respecto a las dosis, por las características del tejido oseo, es conveniente 
emplear dosis altas de ATB y recordar que sólo la “fracción libre” de la droga 
elegida es la que finalmente llega a ejercer su efecto en el sitio de acción 
correspondiente. Para elegir mejor la dosis, siempre es oportuno emplear la dosis 
por kg/peso, si el dato está disponible. Y en ese mismo sentido, es importante 
 
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distinguir (entre las características farmacológicas de las drogas) si son hidrofilicas 
o hidrofobicas (o lipofilicas). Como mencionamos anteriormente, las drogas 
lipofilicas concentran mejor en el espacio intracelular, pero además demandan 
calcular la dosis según el peso actual (por su elevado volumen de distribución) en 
contraste con las drogas hidrofilicas (con bajo volumen de distribución) en las que 
el cálculo de la dosis es según el peso ideal o magro (figura 13). 
 
 
Figura 13. Adaptado de Tsai D y cols. Curr Opin Crit Care 2015, 21:412–420 
 
 Creemos fervientemente que, si nos acostumbramos a hacer el ejercicio de pensar 
“farmacológicamente”, empleando herramientas sencillas (como esta 
 
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característica: hidrofilica/lipofilica) tendremos herramientas que nos ayudaran a 
elegir más racionalmente las dosis empleadas (y no sólo para las IOA). 
 En este sentido, cabe hacer la aclaración de que las dosis habitualmente 
sugeridas por la companía farmacéutica, pueden no ser las dosis óptimas para un 
tipo de infección determinada. Veremos estos aspectos de manera individual en 
las secciones correspondientes. 
 No podemos dejar de mencionar la importancia de las drogas que tienen actividad 
sobre la biopelicula. Las mismas, solas o combinadas con otras, pueden tener un 
efecto adicional beneficioso. 
No sabemos con precisión cuanto tiempo demora en desarrollar la BP en una 
infección determinada (tenga o no un implante o cuerpo extraño) pero parecería 
que ello ocurre bastante rápidamente (horas, días). Por lo cual, sería razonable (al 
menos desde el punto de vista teorico) emplear drogas con esa actividad desde el 
inicio. 
Las drogas que tienen efecto sobre la BP, son las siguientes: 
o Fluoroquinolonas 
o Rifampicina 
o Linezolid/Tedizolid 
o Minociclina 
o Tigeciclina 
o Fosfomicina 
o Daptomicina 
 
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o Telavancina 
o Equinocandinas 
 
 La rifampicina tiene características especiales que merecen ser destacadas. 
Además de ser la única droga estudiada en sus concentraciones óseas en tejido 
infectado, podemos mencionar: 
o Excelente biodisponibilidad por la via oral 
o Muy buena concentración en hueso sano e infectado 
o Concentra muy bien a nivel intracelular (incluyendo los leucocitos PMN) 
o No se inactiva (o muy poco) a PH acido (lo que le permite acceder con 
éxito a colecciones y abscesos) 
o Actúa sobre la biopelicula 
o Es bactericida, aun en la fase estacionaria o no replicativa 
o Datos in vitro e in vivo (modelos animales) para el S. aureus, han mostrado 
algunas veces sinergia, otro antagonismo y otras indiferencia (es 
conveniente, en la medida de los posible, testear este fenómeno). 
La rifampicina no debe usarse sola nunca, pues desarrolla resistencia 
rápidamente. No hay grupo de drogas con las cuales no haya sido combinada y 
existe experiencia tanto para los cocos grampositivos como para los bacilos 
gramnegativoscomo Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. 
 
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Todas estas características la convierten en una droga importante y muy requerida 
para su empleo en IOA, siempre que sea sensible. Si el microorganismo en 
cuestión es resistente a la rifampicina, pueden utilizarse otras combinaciones, que 
reemplazan el efecto de esta droga sobre la biopelicula (y que veremos 
oportunamente en los modulos que siguen). 
 
PRINCIPIOS GENERALES PARA UN MANEJO ADECUADO 
En esta última parte de la sección dedicada a las generalidades, describiremos algunos 
aspectos que consideramos de importancia para tener en cuenta en el manejo de las IOA. 
Si bien algunos de ellos ya han sido mencionados en el transcurso de este capítulo (la 
importancia del trabajo en equipo, la elección de los ATB, entre otras) destacaremos otros 
que forman parte ineludible en el diagnóstico y tratamiento de las IOA, pero de una 
manera más bien conceptual, dejando para los modulos que siguen las especificaciones 
pertinentes a cada escenario. 
 
a. Aspectos del diagnóstico: “Pensar” en infecciones osteoarticulares 
No es infrecuente que las IOA tengan una presentación solapada o poco florida en cuanto 
a signos y sísntomas clínicos y de laboratorio. Ello supone que es imprescindible la 
sospecha clínica para buscar la información que nos ayude a confirmar o no que 
estamos frente a algún tipo de IOA. Esto es cierto en especial en las IOA que involucran 
 
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cualquier tipo, tamaño y localización de implante puesto que, como dijimos antes, el 
inóculo microbiano necesario para que ocurra una infección en presencia de alguno de 
ellos, puede ser notablemente menor y ello explica la forma de manifestación menos 
evidente u oligosintomática. 
En el laboratorio general, es una práctica común solicitar la velocidad de sedimentación 
globular (VSG) o eritrosedimentación (ESD) y la proteína C reactiva (PCR) cuantitativa. 
Sin embargo, la ausencia de una ESD acelerada en la 1ra hora o de una PCR elevada no 
descarta la presencia de una IOA. Revisando nuestra propia base de datos, observamos 
que en el 50% de las IOA confirmadas, de todo tipo y localización (con o sin implantes) la 
ESD era normal o estaba por debajo de los 30 mm/hora. Por supuesto que son datos de 
valor cuando están presentes, tanto para la orientación diagnóstica como para el 
seguimiento posterior. Es decir, que son muy sensibles, pero poco específicas. 
Los diferentes tipos de estudios a través de imágenes son de gran utilidad para el 
diagnóstico y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, como veremos en cada 
escenario en particular. Desde la vigencia de la radiografia simple hasta los métodos más 
sofisticados como la tomografía con emisión de positrones, cada uno de los métodos ha 
encontrado un lugar en el diagnóstico de las IOA, cuando la clínica no es suficiente o 
cuando se requiere planear con más precisión la estrategia de tratamiento médico-
quirúrgico. Sin embargo, es necesario insistir en que deben ser empleados con 
razonabilidad y en las situaciones clínicas y momentos adecuados. Vemos con 
demasiada frecuencia que se multiplican los estudios y se incrementan los costos 
innecesariamente, postergando la realización de los estudios microbiológicos (que suelen 
 
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ser los definitivos). En este sentido, la identificación del o de los agentes causales 
responsables de las IOA suele demandar la toma de muestras “difíciles de obtener, 
pero (relativamente) fáciles de interpretar”, más que de muestras “fáciles de obtener y 
difíciles de interpretar”. Y para ello es clave el rol del cirujano o del experto en radiología 
invasiva, y la precisión con la que realicen el procedimiento. Como mencionamos antes, 
dado que las IOA suelen ser de bajo inoculo, es necesario tomar varias muestras y no es 
improbable que en ciertas circunstancias deban repetirse los procedimientos con el fin de 
alcanzar el diagnostico microbiológico. Como son necesarios tratamientos prolongados y 
muchas veces de administración parenteral, es clave conocer el/los microorganismos/s 
responsable/s y estudiarlos adecuada y minuciosamente. 
En suma, los métodos de imágenes pueden contribuir al diagnóstico, pero los 
procedimientos invasivos para obtener muestras representativas para estudiar la 
micobiologia y eventualmente la anatomopatología, son casi siempre imprescindibles 
para confirmarlo. 
 
b. Aspectos terapéuticos 
Además de lo ya descripto en aparatados anteriores, queremos destacar los siguientes 
conceptos. 
Es inhabitual que las IOA requieran de tratamiento antimicrobiano empírico. Este se 
indica cuando se trata de una urgencia infectologica (como lo es la artritis infecciosa 
aguda), cuando hay fuerte sospecha de una infección hematógena y/o el paciente se 
encuentra cursando un cuadro de sepsis/shock séptico o en aquellos casos que se 
acompañan de celulitis severas y/o extensas (como puede ocurrir asociado a bursitis). En 
 
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el resto de las situaciones, es posible obtener muestras para cultivo y aguardar el 
resultado de las mismas para dirigir el tratamiento de acuerdo a los hallazgos 
microbiológicos. 
Las IOA (con la excepción de la miositis, la artritis infecciosa, la bursitis aguda y la 
osteomielitis aguda hematogena) suelen tener una evolución a la cronicidad y no siempre 
es factible la “curación” (entendida como la completa resolución de los signos y 
síntomas, la completa erradicación de los gérmenes y la eliminación de la posibilidad de 
recaida o recurrencia de la enfermedad). En general es más adecuado hablar de 
“controlar” la enfermedad; y esto es así en especial en las OM crónicas y en las IOA 
asociadas a implantes (y en particular, si el mismo se decide conservar in situ). Aunque 
estamos transitando ya las primeras décadas del nuevo siglo, en muchas de las IOA que 
debemos afrontar, se carece de datos suficientes acerca de cuál es el ATB más efectivo, 
cuál la mejor via de administración y cuánto tiempo deben administrarse estas drogas. 
Los objetivos generales del tratamiento están dirigidos a controlar la infección, prevenir 
su recurrencia, preservar la función del segmento corporal comprometido y reducir el 
riego de muerte. 
El manejo de estas enfermedades es prácticamente sin excepción una tarea de 
equipo entre el clínico o infectólogo y el cirujano. Tomar las muestras para cultivo en la 
zona afectada, reducir el inoculo microbiano, alinear y reparar el segmento corporal 
afectado, son tareas que constituyen una parte fundamental e insoslayable si se pretende 
un manejo con resultado exitoso a corto y largo plazo. Por su parte, elclínico o infectologo 
deben conducir el tratamiento antimicrobiano, teniendo en cuenta que la elección del/de 
los antibióticos se sustenta en los siguientes datos: 
 
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 Antibiograma 
 Concentración ósea 
 Bacterias productoras de biopelículas 
 Presencia o no de implantes 
 Eficacia clínica 
Es clave el trabajo estrecho con el microbiólogo, para ofrecerle datos clínicos que le 
permitan estudiar y jerarquizar las muestras que recibe. 
Debe destacarse que la efectividad del tratamiento ATB está estrechamente 
relacionada al tratamiento quirúrgico implementado. Un inadecuado o incompleto 
debridamiento, o la falta de alienación de las fracturas infectadas, condena al fracaso 
cualquier tratamiento ATB que se indique (por las multiples razones que hemos detallado 
en este primer módulo) con el riesgo adicional de generar microorganismos resistentes y 
agotar las opciones terapéuticas. Es inapropiado el uso de ATB (y debe evitarse esta 
práctica) sin contar con muestras para cultivo o para “disminuir el dolor” (los ATB no 
tienen propiedades de analgesia o para disminuir la inflamación per se). 
Una disciplina que debe incluirse al equipo de trabajo es la kinesiología y fisioterapia. 
Es de una importancia sustancial que los pacientes acompañen el tratamiento con la 
rehabilitación motora, lo antes que sea posible implementarla. Con frecuencia la 
recuperación funcional del segmento corporal afectado depende en gran medida de la 
realización de kinesio y fisioterapia, así como la práctica de otros métodos como la 
rehabilitación en agua, la osteopatía, la rehabilitación postural, entre otras. La actividad 
física supervisada, facilita la irrigación local (permitiendo una mejor llegada de nutrientes, 
proteínas, oxígeno y los propios ATB) y favorece la regeneración tisular. 
 
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Muchas veces el manejo hospitalario de las IOA se impone, de acuerdo con el estado 
clínico, la evolución y principalmente la necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos 
diagnósticos y/o terapéuticos, pero pueden ser breves una vez finalizados. Las IOA, 
cuando requieren tratamiento parenteral, son el tipo de infecciones en las que resulta más 
atractivo y seguro implementar el manejo domiciliario, y es una opción que debe buscarse 
siempre pues facilita la recuperación funcional, así como la rehabilitación psicológica y 
social del paciente. 
El seguimiento de las IOA debe ser prolongado en general, habitualmente con consultas 
de control dentro del primer año a partir de la finalización del tratamiento, dado que puede 
haber recaídas; debe planearse el seguimiento posterior según el criterio del equipo 
médico tratante, pues aun después de muchos años de controlada la infección, pueden 
aparecer recurrencias, en especial si ha estado involucrado un implante. Los pacientes 
deben estar informados y consultar ante cualquier manifestación de flogosis local en el 
sitio de su infección inicial. 
 
 
Comentarios finales 
Definitivamente, y como iremos comprendiendo y confirmando a lo largo de este curso, 
las IOA representan un verdadero desafío para el equipo médico. Difíciles de diagnosticar, 
complejo y prolongado el tratamiento, con probabilidad de fracaso y/o recurrencia 
elevados, demanda de seguimiento prolongado, mínimos los datos surgidos de estudios 
randomizados y controlados que provean estrategias “standard” para el cuidado sobre las 
 
Sociedad Argentina de Infectología 
CURSO A DISTANCIA: 
Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. 
Buenos Aires - Argentina 
SADI VIRTUAL 
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cuales apoyarse, gran impacto funcional, psicológico y social del paciente enfermo, 
además de las potenciales secuelas posibles. 
A esto se suma la realidad de que no siempre los que forman parte del grupo médico, se 
sienten cómodos en el intercambio de impresiones y puntos de vista, entorpeciéndose las 
posibilidades de acuerdo en las estrategias a seguir. En especial suelen notarse los roces 
entre las miradas del mundo de la clínica y el de la cirugía, que no siempre logran 
“sintonizar” armónicamente para encontrar las mejores y más razonables opciones para el 
paciente, que puede finalmente quedar inadvertidamente olvidado (y ciertamente en una 
suerte de abandono) en medio de esos desencuentros. Toda esta combinación de 
factores diversos, muchas veces explosiva, pone a prueba innumerables veces la 
paciencia y la flexibilidad, así como el criterio y la experiencia (en ocasiones escasa) de 
cada uno de los miembros del equipo médico tratante. El imprescindible trabajo 
multidisplinario con diferentes miembros clave que se suman al clínico y al cirujano, como 
el microbiólogo, el especialista en imágenes, el patólogo y el kinesiólogo, es 
impostergable para optimizar los resultados, sin olvidar al paciente como el principal actor 
de esta historia. 
Justamente, parte del objetivo de este curso es el de unificar criterios y estrategias, 
aportar herramientas prácticas para implementar en la actividad cotidiana y ofrecer un 
soporte que permita un manejo más apropiado de estas enfermedades. 
 
 
 
 
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