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Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 1 ARTRITIS SÉPTICA Dra. Ana Terusi Médica de la Unidad Cesar Milstein Integrante del Grupo de Trabajo de infecciones osteoarticulares (SADI) Introducción Se denomina artritis séptica (AS) a la inflamación del espacio articular, producida por distintos agentes infecciosos (usualmente bacterias, pero también hongos o micobacterias). Es una enfermedad potencialmente mortal, que puede llevar a la rápida destrucción de la articulación y a la perdida irreversible de la función articular. Por estos motivos se la considera una emergencia médica (urgencia infectológica). Epidemiologia y factores de riesgo Es una enfermedad poco común. Diferentes series reportan una incidencia de entre 1,5 y 12 casos por año; el 31 a 36% afecta a niños <2 años. La incidencia es baja entre los tres y seis meses de edad, pero aumenta en los ancianos y es mayor en el sexo masculino. La frecuencia de AS ha ido en aumento, acompañando al aumento de la expectativa de vida junto con condiciones debilitantes crónicas, el uso de tratamientos inmunosupresores y procedimientos invasivos incluyendo la cirugía ortopédica. La mayoría de los pacientes con AS presenta algún factor de riesgo para desarrollar la enfermedad, como alteración articular de base (45%), antecedentes de traumatismos cerrados, abiertos, penetrantes, infecciones extraarticulares preexistentes (endocarditis infecciosa o infección del tracto urinario), condiciones de base (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, inmunosupresión) o adicción a drogas intravenosas. El índice de infección por punción articular diagnóstica o terapéutica es muy bajo, casi inexistente, cuando se realiza en forma aséptica. La infección asociada al procedimiento tiene un índice del 0,04 al 0,3%, aunque se han descripto brotes (2 a 4% de infección) asociados a contaminación del artroscopio o uso de corticoides asociados (ver más adelante). La diseminación por contigüidad a partir de una osteomielitis se ve más comúnmente en los niños, constituyendo una osteoartritis. Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 2 Factores predisponentes Edad >80 años Diabetes Artritis Reumatoidea, gota Presencia de implante articular (ej: artroplastia, arpones, grampas, injertos biológicos y sintéticos) Traumatismo y/o cirugía articular reciente Inyección intraarticular de corticoides Lesiones e infecciones cutáneas Abuso de drogas EV Etilismo Cada uno de estos factores tiene un moderado impacto en el riesgo de artritis séptica; sin embargo, combinaciones de estos factores de riesgo independiente elevan sustancialmente dicho riesgo. Los pacientes con bacteriemia tienen riesgo de que se produzca una siembra en articulaciones con algún tipo de enfermedad articular previa preexistente, particularmente si se asocia a sinovitis. AR, gota, pseudogota, osteoartritis, artropatía de Charcot y uso concomitante de tratamientos inmunosupresores, anti TNF e inyecciones intraarticulares son una lista de escenarios preexistentes que condicionan esta patología; además, algunas de estas enfermedades se encuentran entre los diagnósticos diferenciales de la misma AS. Se estima que un 25% de los pacientes pueden quedar con algún tipo de secuela anatómica y/o funcional y un 10% evolucionan a osteomielitis. La mortalidad es sustancial: 7-15% en la AS monoarticular y hasta 50% en la AS poliarticular. La infección articular asociada a implantes articulares ha sido tratada en modulo correspondiente. En este capítulo nos referiremos a la AS que afecta a la articulación “nativa” y la AS post-procedimiento. Clasificación y aspectos fisiopatológicos Las AS se pueden clasificar según el mecanismo de producción y los microorganismos causantes como se muestra en la tabla 1. Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 3 Tabla 1. Clasificación de la AS No gonocócica Hematógena Por contigüidad: Post-osteomielitis Por invasión directa - Posquirúrgica - Posartroscópica - Posinyección intraarticular - Postraumatismo penetrante Gonocócica La mayoría de las AS (>70%) ocurren por diseminación hematógena a partir de un sitio distante adhiriéndose al tejido sinovial, que es altamente vascularizado y carece de membrana basal, lo que lo hace susceptible al impacto bacteriano. Sin tratamiento adecuado, a pocas horas de esto, el cartílago se erosiona y el espacio articular se adelgaza. En la figura 1 se observan las causas de AS según la experiencia de un grupo de trabajo local. Figura 1. Causas de AS en 103 episodios (gentileza Dr. Nacinovich F, Pensotti C, Stamboulia D y cols) Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 4 La reacción inflamatoria aguda en membrana sinovial es compleja: la ausencia de membrana basal permite que los microorganismos accedan rápidamente al fluido sinovial, ocasionando una marcada hiperplasia de las células sinoviales en el trascurso de tan solo 7 días. Además, la cascada infamatoria, la producción de citoquinas y proteasas producen la degradación del cartílago e inhiben su síntesis. El ADN bacteriano y las toxinas bacterianas por si mismas producen efectos deletéreos en la estructura articular. (Adapatado de Mathews, CJ y cols. Lancet 2010; 375:846) En los procedimientos invasivos de la articulación o en los traumatismos penetrantes, los microorganismos acceden directamente al espacio articular. En algunos casos la artritis bacteriana es parte de cuadros sistémicos como endocarditis infecciosa (EI); siempre debe ser sospechada la EI ante una artritis séptica por S. aureus, Enterococcus, Streptococcus, sobre todo en ausencia de una causa obvia predisponente. La artritis séptica puede ocurrir concomitantemente con meningitis bacteriana; esta situación es más frecuente cuando el meningococo es el agente etiológico. La artritis bacteriana puede ocurrir por otros mecanismos: aunque infrecuentes, la artritis esternoclavicular puede ser complicación de cateterización subclavia, y la artritis de cadera secundaria a un procedimiento vascular en la vena o arteria femorales. Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 5 Microbiología Varía según la edad del paciente considerado pero el microorganismo más frecuentemente encontrado en todos los grupos etarios es el S. aureus (tabla 2). Tabla 2. Principales microorganismos causales de AS no gonocócica en general Microorganismo % S. aureus Streptococcus spp. Bacilos gramnegativos Otros 55 27 14 4 Si se analiza por edades, estreptococo grupo B, S. aureus y enterobacterias son las etiologías más comunes en neonatos. En los niños, H. influenzae tipo b es la etiología más común para los pacientes no inmunizados entre los 3 y los 24 meses de edad, S. aureus en los niños mayores de cinco años. Syreptococcus pneumoniaey grupo A también deben ser considerados agentes causales a cualquier edad. Candida, ha aumentado su incidencia en los últimos años, seguramente por la asociación con accesos venosos, alimentación parenteral, etc. Por otra parte, las enterobacterias son causas relevantes en las infecciones articulares de los niños inmunocomprometidos. En los adultos, el S. aureus es el responsable de la mayoría de las AS. La AS por bacilos gramnegativos puede verse en pacientes ancianos o crónicamente debilitados, inmunocomprometidos y también asociado a infección gastrointestinal concomitante. Pseudomonas aeruginosa puede ser la causa de AS en localizaciones inusuales (esternoclavicular y sacroilíaca) en los pacientes adictos intravenosos. En adultos adultos jóvenes, sexualmente activos, o en aquellos con deficiencia de complemento, Neisseria gonorrhoeae es un agente común de AS. Otras causas posibles, pero menos frecuentes y referidas a un medio epidemiológico específico se muestra en la tabla 3. Las AS por Streptococcus spp. afectan a adultos sanos, pero también se asocia con disfunción esplénica. Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 6 Tabla 3. Características clínicas y epidemiológicas asociadas a agentes infecciosos causantes de AS Condición Agente etiológico Adicción IV Ingestión de productos no pasteurizados. Enfermedades de transmisión sexual y lesiones de piel Asociación con meningitis. Mordedura de gato o perro Mordedura humana. Mordedura de rata. Exposición a picadura de garrapatas. S. aureus, P. aeruginosa. Brucella spp. N. gonorrhoeae. N. meningitidis. P. multocida, anaerobios de la boca. Organismos de la flora oral, Eikenella corrodens. Streptobacillus moniliformis. B. burgdorferi (enfermedad de Lyme). Entre las causas virales de artritis aguda que pueden llevar al diagnóstico diferencial respecto de las AS, se encuentran la rubéola, el parvovirus, la parotiditis urliana, la hepatitis B y la coriomeningitis linfocitaria, entre otras. En la actualidad debe tenerse en cuenta otros virus como el Dengue, Chikungunya, Zika, Enterovirus, adenovirus y alfavirus. Las micobacterias u hongos son causa de artritis crónicas monoarticulares de características granulomatosas. MANIFESTACIONES CLINICAS El 90% de los pacientes padecen dolor, limitación del movimiento de una articulación sola y fiebre. Según experiencias recientes, los signos y síntomas más frecuentes en la AS son: Dolor y edema articular: 8 - 27% Evolución aguda: 1-2 semanas de evolución. Fiebre: Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 7 Al momento del examen: 60% Historia de fiebre/febrícula: 34% Sudoración: 15% Escalofríos: 6% Puede observarse asimetria de las articulaciones (figura 2). Figura 2: aspecto de una AS de rodilla derecha Las localizaciones más habituales son la rodilla, la cadera, el hombro, las muñecas, los tobillos y los codos (tabla 4). El compromiso interfalángico es raro, excepto cuando el agente causal es N. gonorrhoeae o M. tuberculosis, o cuando la AS se produce después de mordeduras de animales o humanos. En el 10% de los pacientes, puede haber compromiso múltiple, especialmente en aquellos con artritis reumatoidea, diabetes, terapia esteroidea, lupus eritematoso sistémico o algunos agentes como N. gonorrhoeae y virus (rubéola). Los signos de inflamación articular pueden ser mínimos en pacientes que reciben corticoides o cuando la articulación afectada es la cadera. En los niños, la hipertermia es frecuente, aunque puede estar ausente en el recién nacido y en niños mayores. También los signos y síntomas tempranos de infección articular pueden llegar a ser inespecíficos en este grupo etario. Esta localización siempre se debe tener en cuenta cuando se trata de niños que tienen fiebre, irritabilidad, flexión y abducción de la pierna. Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 8 Tabla 4. Articulaciones más frecuentemente comprometidas en AS no gonocócica Articulaciones Niños (%) Adultos (%) Rodilla Cadera Tobillo Codo Muñeca Hombro 41 23 14 12 4 4 54 16 7 3 7 8 La enfermedad articular gonocócica ocurre en 0.5% de los pacientes infectados por Gonococo. Es más común en mujeres con infección mucosa asintomática, siendo alguno de los factores de riesgo descriptos el post parto inmediato, menstruación, déficit congénito de complemento y Lupus Eritematoso Sistémico. Tiene dos presentaciones clínicas: Artritis monoarticular con signos típicos de AS. Enfermedad sistémica, con poliartralgia migratriz, tenosinovitis (a veces supurativa) y dermatitis pustular. Fisiopatológicamente resulta de la diseminación bacteriemica de Neisseria gonorrhae, que lleva a una variedad de síntomas clínicos que incluyen: artralgias, artritis, tenosinovitis, y múltiples manifestaciones cutáneas. Hasta en un tercio de los pacientes es posible recuperar el microorganismo de las muestras de sangre o líquido articular. Es de buena práctica el rastreo sistemático ante la sospecha clínica en muestras de mucosa urogenital, rectal o faríngea. Otras enfermedades infecciosas: - Enfermedad de Lyme: monoartriris en el escenario de exposición a un área endémica, eritema/rash “migrans”, fiebre y artralgias. - Artritis TBC: presentación indolente, oligosintomatica, monoarticular. con cultivo negativo. Baja sensibilidad de baciloscopia en líquido sinovial. Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 9 - Artritis fúngica: oligo o monoartitis indolente con cultivo negativo persistente; relacionada con exposición epidemiológica o inmunosupresión. El diagnostico confirmatorio es con cultivo positivo e histopatología. - DIAGNÓSTICO El diagnóstico es principalmente clínico. La leucocitosis y la eritrosedimentación elevada son hallazgos usuales en pacientes con AS. Un aumento de la eritrosedimentación en un paciente con artritis reumatoidea con un nuevo derrame puede orientar el diagnóstico, pero suele ser difícil la interpretación de los valores en pacientes con enfermedades autoinmunes (ver luego). El estudio del líquido articular obtenido a través de una punción, es el método diagnóstico de elección (figura 3). Figura 3. Punción articular En general, en las AS, es turbio o purulento, aunque entre un 10 y un 20% de los pacientes pueden ser serohemático. Un recuento leucocitario mayor de 100.000/mm3 con más de 90% de polimorfonucleares en la fórmula, una elevada concentración de proteínas y una concentración de glucosa baja (menor del 50% de concentración sérica de glucosa o menos de 40 mg/dl) es orientadora pero no específica de AS, ya que otras afecciones articulares, como la artritis reumatoidea, pueden presentar iguales parámetros. Con la evaluación microbiológica a través del Gram, cultivo y métodos rápidos de diagnóstico (detección de antígeno bacteriano) se confirma el diagnóstico de AS. La técnica Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta aldía. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 10 de Gram del líquido articular, es positiva en el 50 a 75% y el cultivo en 80 a 100% de los pacientes que no recibieron antibióticos previamente, siendo menor en los que recibieron. Conviene colocar parte del líquido articular en frascos de hemocultivo, si las muestras no pueden procesarse rápidamente. Las técnicas rápidas de diagnóstico, como la de látex, coaglutinación o contrainmunoelectroforesis, son útiles en casos de Gram o cultivo negativo. Detectan antígenos de S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, estreptococo del grupo B y algunos serogrupos de N. meningitidis. Con respecto a la determinación de la PCR en el líquido sinovial, si bien valores elevados predicen artritis séptica, no ofrece ventaja con respecto a la determinación en suero. Por su parte, es más útil la determinación del ácido láctico (>10 mmol/l). Deben tomarse siempre 2 hemocultivos ya que son positivos en más del 50% de las AS. Los métodos por imágenes, son útiles pero no definitorios para el diagnóstico. En general nos son necesarios salvo en ciertas localizaciones (ej: sacroileitis). La radiología convencional muestra inflamación de partes blandas, ensanchamiento del espacio articular, destrucción del cartílago y estrechez del espacio. En un paciente con artritis reumatoidea, el compromiso asimétrico o la rápida destrucción local pueden indicar un proceso infeccioso agregado. La ecografía, TAC y RNM son muy sensibles para demostrar colecciones, presencia de osteomielitis (TAC y RNM) y expansiones extraarticulares del proceso. Los centellogramas son útiles para demostrar artritis, en las articulaciones poco accesibles (sacroilíaca). En formas de presentación subagudas, la RMN es el estudio de elección. Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 11 Tabla 5. Diagnóstico de AS: Estudio del líquido sinovial Laboratorio Líquido articular - Células >50.000/mm 3 (25.000-250.000/mm3) - >90% polimorfonucleares - Glucosa <40 mg/dl - Proteínas elevadas Baja especificidad Microbiología Sensibilidad Piógena Gonocócica - Gram del líquido articular - Cultivo del líquido articular - Hemocultivos 50-75% 80-100% Variable < 25% 50% 10% Alta especificidad. Confirmación del diagnóstico. Serología Detección de antígeno en líquido articular El diagnóstico de certeza es la identificación de microorganismo en muestra de líquido o tejido sinovial. Ante sospecha de infección articular la muestra debe ser tomada previamente al inicio del tratamiento antibiótico empírico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Existe una extensa lista de patologías que deberían considerarse en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, en la fase aguda y hasta descartar el compromiso infeccioso, debe iniciarse el tratamiento antibiótico, previa obtención de muestras para cultivo. Entre las enfermedades que pueden manifestarse como AS o ser factores predisponentes para la misma, podemos mencionar: - Tumorales: Condro y osteosarcoma, metástasis, tumor tenosinovial de células gigantes. Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 12 - Artritis inducida por cristales: acido úrico, pirofosfato de calcio, hidroxiapatita, oxalato de calcio. - Hemartrosis: trauma, trastornos de la coagulación, fractura, sinovitis pigmentaria vellonodular. - Osteoartritis (variante erosiva) - Compromiso degenerativo intraarticular: fractura, osteonecrosis, lesión meniscal. - Enfermedades reumatológicas sistémicas: sarcoidosis, lupus, etc. Tabla 6. Características Del Líquido Sinovial en diferentes escenarios DETERMINACION NORMAL NO INFLAMATORIO INFLAMATORIO SEPTICO HEMORRAGICO VOLUMEN (RODILLA) <3,5 ml frecuentemente >3,5 ml frecuentemente >3,5 ml frecuentem ente >3,5 ml usualmente >3,5 ml CLARIDAD transparent e transparente traslucente/ opaco opaco sanguinolento COLOR claro Amarillo amarillo amarillo rojo VISCOSIDAD alta Alta Baja variable variable GLOBULOS BLANCOS / mm3 <200 0 to 2000 >2000* >20,000* Variable POLIMORFONUCLEA RES <25 <25 ≥50 ≥75 50 to 75 CULTIVO negativo negativo negativo positivo: frecuentem ente negativo Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 13 Nota: Artritis inflamatoria incluye a la artritis séptica. Artritis séptica se asocia con recuentos celulares mayores a 20,000 GB Artritis séptica es posible con menores recuentos en situaciones particulares: Ej Enfermedad Gonococcica diseminada. TRATAMIENTO La artritis supurada aguda es un trastorno grave que debe ser tratado con urgencia para evitar la progresión de la enfermedad y las secuelas que la misma es capaz de ocasionar. Los objetivos iniciales son: esterilización de la articulación evacuación de los productos de la inflamación prevención de la deformidad y rigidez articular (es decir: la restitución articular anatómica y funcional ad integrum) El tratamiento se considera una urgencia, dado que de la celeridad con que se instala el mismo depende la óptima recuperación funcional. Se considera que dentro de las primeras 48 horas de infección se pierde el 40% de los glicosaminoglucanos y para la tercera semana, el 50% del colágeno. Este daño se produce por acción directa de la bacteria o a través de liberación de metabolitos químicos celulares. Se ha comprobado, a través de estudios experimentales, que una vez ocurrida la disminución de la matriz y por consiguiente el daño del cartílago, no se puede autorreparar ni regenerarse de ningún modo. Por consiguiente, el diagnóstico y tratamiento precoz es la base para una evolución con secuelas mínimas o aun sin ellas. Como otras infecciones osteoarticulares, el manejo de la AS también es multidisciplinario y comprende el tratamiento quirúrgico, médico y kinésico. Algunos autores sugieren, para indicar artroscopia al inicio, una evolución de más de tres días o bien la presencia de S. aureus o bacilos gramnegativos. Por lo general, no es necesaria para casos a. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico para el drenaje de la articulación, incluye las siguientes estrategias: Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 14 Punciones articulares: se repiten diariamente, a veces hasta dos por día al inicio y, por lo general, hasta un total de 5 a 7 punciones. La AS gonocócica suele necesitar una o dos punciones. Es un procedimiento controvertido porque puede ser doloroso, el material muy espeso, de difícil aspiración y, si hay loculaciones, el drenaje puede ser parcial. Artroscopia: es el tratamiento actual de elección en las grandes articulaciones. Permite el lavado y aspirado bajo visión, eliminación de bridas y loculaciones y una limpieza más efectiva. Puede realizarse al inicio o luego de punciones repetidas sin resolución. Algunos autores sugieren, para indicar artroscopia al inicio, una evolución de más de tres días o bien la presencia de S. aureus o bacilosgramnegativos. Por lo general, no es necesaria para casos de artritis gonocócica. Artrotomía: se utilizaba en la cadera, pero ha sido desplazada por la artroscopia. Se emplea en articulaciones más pequeñas. b. Tratamiento médico Terapia empírica inicial (TEI): se basa en el conocimiento de las etiologías según las edades y los microorganismos prevalentes; remitimos a los capítulos previos en los que se ha discutido extensamente el tema. En Argentina, dada la elevada prevalencia de SAMR de la comunidad, este microorganismo debe considerarse en el tratamiento empírico inicial, empleando drogas como los glucopeptidos (vancomicina, teicoplanina) siempre asociadas a cefalosporinas de primera generación (para el SAMS y por la sinergia que ejerce contra el SAMR en asociación con ellos). La rifampicina por su difusión a tejidos, actividad en focos supurativos y acción frente a estafilococos, puede asociarse a cualquiera de los esquemas empíricos elegidos, independientemente de la edad del paciente. Tratamiento definitivo: a las 48 a 72 horas se deben evaluar los datos microbiológicos documentados para suspender el TEI y pasar al tratamiento definitivo, que se adecuará según los hallazgos. Respecto de la vía, inicialmente se indica la administración IV, pero existe cada vez más consenso en pasar a la vía oral tan pronto se estabiliza al paciente y se conoce la sensibilidad del microorganismo (72 a 96 horas). Dado que la mayoría de los antibióticos alcanza buenos niveles en el líquido articular, la administración por vía intraarticular ha caído en desuso. Además, la instilación directa puede contribuir a la reacción inflamatoria local. La duración total del tratamiento antibiótico debe ser de 4 a 6 semanas desde el último procedimiento de drenaje articular. La vía parenteral se sugiere durante las primeros 10-14 d (dos semanas si es por S. aureus y hay bacteriemia concomitante) considerando el primer Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 15 día con hemocultivos negativos. Casos seleccionados de artritis séptica por microorganismos susceptibles a quinolonas podrían realizar tratamientos cortos de inducción endovenosa de hasta 7 días y luego mantener terapia antibiótica oral por el resto del tratamiento, siempre que haya buena respuesta clínica. En la AS gonocócica, el régimen de tratamiento se basa en recomendaciones de expertos. El uso de cefalosporinas de 3° generación (ceftriaxona o cefotaxima) combinadas con macrólidos o doxiciclina por la potencial coinfeccion con C. trachomatis. son los esquemas mas empleados. La resistencia tanto a los beta-lactámicos como a las fluoroquinolonas es un hecho de distribución mundial y debe tenerse presente. La duración del tratamiento es de 7 días; sin embargo, deberá ser una decisión individualizada, condicionada por la evolución y respuesta clínica del paciente, la presencia de inmunocompromiso subyacente y la disponibilidad de opciones terapéuticas para el pasaje a la VO. c. Tratamiento kinésico ¿Inmovilización con yeso o rehabilitación precoz? Si bien los primitivos estudios de Phemister parecieron demostrar que la presión intraarticular era la responsable fundamental de las lesiones articulares, estudios posteriores pusieron de manifiesto que la inmovilización genera cambios en la estructura del cartílago, alteraciones biomecánicas, proliferación de tejido conectivo, disminución del colágeno y, por último, modificaciones morfológicas intraarticulares. Varios autores demostraron que la movilización postoperatoria pasiva asistida facilita la nutrición del cartílago y mejora el intercambio hístico de sustratos dentro de la articulación afectada, evitando la lesión articular y favoreciendo la distribución antibiótica dentro del líquido articular, así como permite la liberación de bridas. Por lo tanto, consideramos que es fundamental la movilización precoz, dentro de la primera semana de inicio de la AS. La inmovilización habitualmente se limita a una tracción de partes blandas transitoria (48-96 hs.) para aliviar la contractura de defensa y el dolor. Luego se comienza con movilización pasiva, pasando a posteriori con los ejercicios activos. Mas adelante, la fisioterapia (ej: ultrasonido) puede ser de utilidad por su efecto antiinflamatorio. En la AS, nunca debe enyesarse la articulación afectada. Evolución Con el manejo convencional y multidisciplinario referido anteriormente, la evolución de la AS debe ser favorable: Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 16 Tabla 7. Evolución de la AS Sin secuela Secuela leve Secuela grave Era preantibiótica 6% 19% 75% Era posantibiótica 75% 25% - 1990 Tratamiento adecuado > 90% - - Sin embargo, existen factores de mal pronóstico bien reconocidos, a saber: Retardo en el inicio del tratamiento (> 4 a 7 días) Edad < 1 año o > 60 años Artritis reumatoidea preexistente Infección de cadera y hombro Osteomielitis concomitante Algunos microorganismos: estreptococo betahemolítico grupo B o G Compromiso de más de cuatro articulaciones Cultivos positivos luego de 7 días de tratamiento adecuado Huésped inmunocomprometido Consideraciones en pacientes con enfermedad articular previa: Las enfermedades articulares crónicas que más frecuentemente se complican con AS son la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistémico. Le siguen con menor frecuencia: artritis reumatoidea juvenil, artritis psoriática, EMTC y espondilitis anquilosante. El 15 % de los pacientes con artritis séptica, tienen artritis reumatoidea como enfermedad predisponente (generalmente de larga duración, erosiva y seropositiva). El 0,3-3% de los pacientes con AR, presentarán artritis séptica en algún momento de su evolución. La localización múltiple, en sitios inusuales (codo, muñeca, esternoclavicular), bursitis séptica previa o concomitante y la evolución tórpida, son características sobresalientes de las AS en estos huéspedes. No es inusual que presenten signos peri articulares predominantes o exclusivos (bursitis, tendinitis, tenosinovitis). El tiempo promedio entre el comienzo de los síntomas y la confirmación de la artritis séptica es prolongado: 51 días ( rango 2 a 240 ) y 16,4 días ( rango 3 a 60 ) según dos series de casos publicadas en la literatura. Esto se relaciona con la dificultad del diagnóstico diferencial entre artritis séptica y reactivación de la AR. Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 17 Debe estudiarse siempre el físico-químico y el citológico del líquido articular. Algunos estudios que analizan la concentración de ácido láctico en líquido articular, refieren que esta es útil para diferenciar entre AS y reactivación de la enfermedad articular previa (elevado en las AS). Sin embargo lo que realmente define el diagnóstico es el examen directo y el cultivo de líquido articular. Existe mayor incidencia de secuelas funcionales: 70 % en los pacientes con AR versus 35% en los sanos. Al igual que el aumento en la mortalidad, ambas situaciones se relacionan al curso más tórpido y al diagnóstico tardío. La mortalidad se eleva al 17 - 19% versus 5 - 7 % en los pacientes sin artritis reumatoidea. En la infección por S. aureus o compromiso múltiple, aumenta la mortalidad a cifras mayoresa 35% y 49% respectivamente. La mortalidad no ha variado sustancialmente en los últimos 35 años. Consideraciones en Artritis séptica posartroscopia (ASPA) Es una complicación infrecuente pero se está incrementando con el amplio y extendido uso de este procedimiento. Los índices hallados en la literatura sobre incidencia global oscilan entre el 0,04% y el 3,4%. La incidencia para los distintos procedimientos se observan en la tabla 8. Tabla 8. Riesgo de infección según tipo de cirugía artroscópica Tipo de cirugía Riesgo de infección (%) Meniscectomía 1,4% Reparación de ligamentos cruzados 0,3 a 4% Artroscopia de hombro 0,71% La infección se adquiere durante el momento quirúrgico, en la mayoría de los casos. Se han comprobado brotes de ASPA a partir de la contaminación del artroscopio o de las cánulas que se utilizan durante el procedimiento. A diferencia de lo que sucede en el resto de las AS, la mayoría de las veces la ASPA se presenta como un cuadro solapado que requiere alta sospecha clínica para llegar al diagnóstico. Los pacientes manifiestan un gradual y progresivo aumento de la inflamación articular, con incremento del derrame postoperatorio y del dolor, con síntomas poco floridos y por lo general sin gran eritema local. Los síntomas sistémicos son escasos y la mayoría de los pacientes presenta registros de temperatura por debajo de los 38º C. El intervalo entre la cirugía y la aparición de los síntomas es variable, depende del tipo de microorganismo en cuestión y se describen períodos que oscilan entre 10 y 30 días. En una Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 18 evaluación de 33 pacientes con ASPA realizada por un grupo local, el tiempo promedio de aparición de los síntomas desde la cirugía fue 30 días con una rango de 3 a 147 días. En los estudios generales, la leucocitosis moderada, la VSG acelerada y la PCR mayor de 20 mg/L son datos de valor, tanto para la orientación diagnóstica como para el seguimiento posterior (Categoría A II). El estudio del líquido articular obtenido por punción de la articulación es fundamental.El estudio de las características físicoquímicas y citológicas del líquido articular es inespecífico, debido a que puede evidenciar inflamación como consecuencia del procedimiento. Una excepción es la observación de pus macroscópico en la muestra obtenida con fines diagnósticos (Categoría AII). Por lo tanto, es de suma importancia la obtención de muestras para la realización de una tinción de Gram y cultivos. La microbiología en estas situaciones es variable, ya que se trata de una infección asociada a los cuidados de la salud y depende de la epidemiología de la institución en donde se realizó la artroscopia, pero predominan los Staphylococcus aureus y coagulasa negativo. Dado que estas AS no son de adquisición hematógena, raramente los hemocultivos son positivos. En estas situaciones es claro el antecedente, el cuadro clínico y la presencia de líquido articular. Si existieran dudas, pueden realizarse estudios por imágenes. La ecografía resulta útil. En otras situaciones, la TAC o la RMN pueden ser utilizadas aunque si hay implantes metálicos la visualización se ve dificultada (Categoría B II). Es conveniente no postergar el procedimiento diagnóstico (obtención de una muestra para estudios microbiológicos) para realizar estudios por imágenes que poco aportarán al diagnóstico final. La implementación del tratamiento no debe demorarse, ya que de la celeridad de su inicio depende la evolución con o sin secuelas de la articulación comprometida, del mismo modo que sucede con la AS de adquisición hematógena. El mismo debe ser combinado: quirúrgico, clínico y kinésico (igual que AS). En el caso de la existencia de elementos de fijación (como sucede en el caso de la plástica de ligamentos cruzados vía artroscópica en la que se colocan tornillos e injertos) se realiza el lavado y desbridamiento con conservación del implante, siempre y cuando este cumpla la función para la que ha sido colocado. La indicación de remoción del implante y/o el injerto se limita a aquellos casos de recurrencia o persistencia de la infección luego del tratamiento inicial. Según la experiencia de un grupo de trabajo local, en 20/33 pacientes que tenían algún tipo de implante, en ninguno de ellos debió ser removido. Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 19 Figura 4 Complicación de ASPA Figura 5. Imagen de RMN del mismo paciente que muestra comunicación con túnel de la tibia complicación de ASPA. Los antibióticos se administran, inicialmente, por vía parenteral (IV o IM) aunque según la experiencia de diferentes grupos, casi un 30% de los pacientes pueden ser tratados de inicio por VO. Se eligen para el TEI, antibióticos bactericidas y de amplio espectro, que cubran las etiologías según la epidemiología de la institución. Un TEI adecuado debe cubrir los Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 20 cocos positivos, incluidos los Staphylococcus resistentes a la meticilina y los bacilos negativos resistentes intrahospitalarios. La duración total del tratamiento es de 4 a 6 semanas en promedio, a contar desde el último drenaje quirúrgico. Cuando existen colocados elementos protésicos de fijación y por analogía con otras infecciones osteoarticulares asociadas a implantes, creemos que es conveniente continuar con tratamiento por VO. Sugerimos una duración total del tratamiento de 3 meses, en estos casos, pues la posibilidad de recurrencia/recaida es mayor con tratamientos más cortos (Categoria BIII). La fibrosis articular y la consiguiente rigidez es la secuela más frecuentemente observada luego de las ASPA. Si bien la realización de un manejo adecuado en su conjunto previene este tipo de secuelas, hacemos hincapié nuevamente en que la movilización precoz e intensa de la articulación comprometida juega el rol principal. Sociedad Argentina de Infectología CURSO A DISTANCIA: Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. Buenos Aires - Argentina SADI VIRTUAL www.sadi -virtual .com.ar Módulo Nro. 5: Artritis Séptica Autora: Dra. Ana Terusi 21 Bibliografía recomendada 1. Christensen, Christian P. MD, Hany Bedair, MD, Craig The Natural Progression of Synovial FluidWhite Blood- Cell Counts and the Percentage of PolymorphonuclearCells After Primary Total Knee Arthroplasty . J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 2081-7 d http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.L.01646 2. Garcıa-De La Torre Ignacio. Advances in the Management of Septic Arthritis Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 773–788 3. Margaretten Mary, et al. Does This Adult Patient Have Septic Arthritis? JAMA, April 4, 2007—Vol 297, No. 13.1478-88 4. Nolla JM ,MD,PhDa,n, JaimeLora-Tamayo,MD,PhDb, et all. Pyogenic arthritis of native joints in non- intravenous drugusers: A detailed analysis of 268 cases attendedin a tertiary hospital overa22- year period. 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