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Anatomia Patologica SOMA

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Huesos
El sistema óseo es vital, tiene un papel esencial en la homeostasis mineral, aloja los elementos hematopoyéticos, proporciona soporte mecánico para el movimiento, protege las vísceras, determina tamaño y forma del cuerpo. Los huesos están formados por una matriz orgánica (osteoide) y la hidroxiapatita de calcio mineral responsable de la resistencia y dureza de los huesos. Estos procesos son llevados a cabo por distintos tipos de células:
- Las células osteoprogenitoras son células madres mesenquimatosas pluripotentes presentes en la vecindad de todas las superficies óseas.
- Los osteoblastos y las células de revestimiento están en la superficie de los huesos. Sintetizan, transportan y organizan las numerosas proteínas de la matriz, e inician el proceso de mineralización. Los osteoblastos tienen receptores que se unen a hormonas reguladoras, citosinas, factores de crecimiento y proteínas, y expresan diferentes facto que regulan la diferenciación y función de los osteoclastos. Si los osteoblastos están rodeados de matriz orgánica, se convierten en osteocitos. En caso contrario, os osteoblastos permanecen en la superficie ósea y se convierten en células de revestimiento óseo aplanadas e inactivas.
- Los osteocitos se comunican entre sí y con las células de la superficie ósea mediante una red intricada de prolongaciones citoplasmáticas que atraviesan túneles en la matriz denominados canalículos. Los osteocitos ayudan a controlar la concentración de calcio y fosforo en el microentorno. 
- Los osteoclastos son las células responsables de la resorción ósea. Proceden de las mismas células progenitoras hematopoyéticas que originan los monocitos y macrófagos. Se unen a la superficie mediante integrinas, donde forman una laguna de resorción subyacente. La membrana celular sobre la laguna de resorción forma numerosas pliegues, y aumenta la extensión de su superficie, mientras que la superficie adyacente forma un sellado hermético con el hueso que impide la fuga de productos de digestión. Además, extrae minerales mediante la generación de un ambiente ácido utilizando una bomba de protones y digiere el componente orgánico mediante la liberación de proteasas.
Modelado/remodelado óseo y masa ósea máxima
Los grupos locales de osteocitos, osteoblastos y osteoclastos colaboran para controlar la formación y resorción ósea y constituyen una unidad funcional denominada unidad multicelular básica (UMB). 
Cuando el esqueleto se desarrolla y aumenta de tamaño. Predomina la formación de hueso modelado
Cuando el esqueleto alcanza su madurez, la degradación y la renovación óseas que permiten el mantenimiento del esqueleto remodelado. Es llevado a cabo simultáneamente por osteoclastos y osteoblastos. Tienen como función conservar la forma de los huesos: cuando esto no ocurre se producen deformidades. 
En el adulto las UMB remodelan o renuevan el 10% del esqueleto cada año.
La masa ósea máxima se alcanza al principio de la edad adulta después de acabar el crecimiento y depende de diversos factores, nutrición, actividad física, edad, estado hormonal, etc.
Crecimiento y desarrollo óseo
La morfogenia ósea está determina por los genes de homeosecuencia que codifican factores de transcripción esenciales para el desarrollo normal del esqueleto. La mayoría de los huesos se forman a partir de un modelo o primordio de cartílago. Alrededor de la 8va semana de gestación comienza el proceso de osificación encondral y el cartílago es reabsorbido por células de tipo osteoclastos. 
Este proceso avanza a lo largo del hueso, al mismo tiempo que el periostio de la zona diafisaria central genera osteoblastos que depositan los elementos iniciales de la cortical, esta región se denomina centro de osificación primario. Sucede lo mismo en la epífisis con resorción del cartílago y depósito de hueso de modo centrifugo, centro de osificación secundario, de modo que una lámina del primordio del cartílago queda atrapada entre ambos centros de osificación en expansión, formando el cartílago de crecimiento. Los condorcitos dentro de este, son responsables del crecimiento longitudinal, donde hay una serie de cambios, como proliferación, crecimiento, maduración y apoptosis. 
En la región de la apoptosis la matriz se mineraliza y es resorbida por los osteoclastos. Por lo tanto quedan pilares residuales que actúan como armazón para el depósito de hueso sobre sus superficies. Estas estructuras se denominan esponjosa primaria y son las primeras trabéculas óseas. 
En la base del cartílago articular tiene un proceso similar, y gracias a este mecanismo el hueso aumenta de longitud y las superficies aumentan de diámetro. Lo contrario es en la osificación intramembranosa, como la de los huesos del cráneo, región lateral de la clavícula, el hueso se forma directamente por osteoblastos a partir de una capa fibrosa de tejido que proviene del mesénquima. El aumento del tamaño de los huesos se consigue por depósito de hueso nuevo sobre una superficie que ya existe, ese mecanismo de crecimiento por superposición es clave para el crecimiento y modelado del hueso. 
Anomalías congénitas de las células, la matriz y la estructura ósea
Las anomalías del desarrollo del esqueleto están causadas por mutaciones hereditarias y se manifiestan inicialmente durante las primeras etapas de la formación ósea. Por el contrario, las enfermedades adquiridas se detectan habitualmente en la edad adulta. La complejidad del crecimiento, del desarrollo, del mantenimiento y de las reacciones del esqueleto con otros sistemas de órganos hace que este sea muy vulnerable a las influencias adversas. Las anomalías del desarrollo pueden estar causadas por problemas localizados en la migración y en la condensación del mesénquima (disostosis) o por una desorganización global del hueso y del cartílago (displasia); las disostosis se limitan a estructuras embriológicas específicas y pueden ser trastornos aislados, o pueden formar parte de síndromes más complejos. Las formas más frecuente son la ausencia total de un hueso o de todo un dedo (aplasia), o la presencia de un dedo adicional (dedo supernumerario) y la fusión anómala de huesos (sindactilia). 
ENF. CAUSADAS POR DEFECTOS EN LAS PROTEÍNAS NUCLEARES Y EN LOS FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN: Comprenden el fallo del desarrollo del hueso, formación de huesos adicionales, fusión de dos dedos adyacentes o la formación de dedos largos tipo araña. Causadas por defectos en la formación de las condensaciones mesenquimatosas y en su diferenciación en el primordio del cartílago. 
ENF. CAUSADAS POR DEFECTOS EN LAS HORMONAS Y EN LAS PROTEÍNAS DE TRANSDUCCIÓN DE LA SEÑAL: La acondroplasia es la displasia ósea más frecuente y una de las causas principales de enanismo. Es un trastorno autosómico dominante que ocasiona el retraso del crecimiento del cartílago. Las personas afectadas tienen un acortamiento de la región proximal de las extremidades, un tronco de longitud relativamente normal, y una cabeza voluminosa con protuberancia frontal y hundimiento evidente de la raíz nasal. Los cambios histológicos incluyen una menor proliferación de los condrocitos y formación inadecuada de columnas en la zona de proliferación. 
El aumento de la masa ósea es una manifestación de diversas enfermedades, causados por mutaciones. Estas se caracterizan por aumento de la masa ósea, con engrosamiento cortical, dilatación y elongación mandibular, aumento de densidad y de tamaño de la bóveda craneal.
ENF. ASOCIADAS A DEFECTOS EN LAS PROTEÍNAS ESTRUCTURALES EXTRACELULARES: Sus manifestaciones clínicas son muy diversas, desde una enfermedad mortal a una artrosis prematura.
- Enfermedad de colágeno tipo I (osteogenia imperfecta): También llamada la enfermedad de los huesos de cristal, es un trastorno con diversidad fenotípica causado por deficiencias en la síntesis de colágeno tipo I, es el trastorno hereditario del tejido conjuntivo más frecuente, afecta principalmente a los huesos, aunque también puede afectar a otros tejidos con colágeno tipo 1 (articulaciones, ojos, oídos, piel ydientes). La anomalía fundamental es la escasez de hueso, que provoca una fragilidad ósea extrema, otros hallazgos son las escleróticas azules causadas por una disminución del contenido de colágeno haciendo que sean traslucidas y permitan una visualización parcial de la coroides, pérdida auditiva, y alteraciones dentales. 
- Enfermedades asociadas a mutaciones del colágeno tipo II, IX, X XI: Estos tipos de colágeno son importantes para el cartílago hialino, y hacen que la formación ósea sea insuficiente, asociados a la destrucción prematura de las articulaciones.
ENF. ASOCIADAS A DEFECTOS EN EL PLEGADO Y DEGRADACIÓN DE MACROMOLÉCULAS
- Mucopolisacaridosis Son un grupo de enfermedades por acumulación causadas por deficiencias de enzimas, las principalmente afectadas son las hidrolasas ácidas, las manifestaciones se deben a anomalías en el cartílago hialino, provoca que las personas tengan talla baja y anomalías en la pared torácica, así como huesos malformados.
ENF. ASOCIADAS A DEFECTOS EN LAS VÍAS METABÓLICAS (OSTEOPETROSIS): También llamada la enfermedad de los huesos de mármol, es un grupo de enfermedades genéticas infrecuentes caracterizadas por disminución de la resorción ósea y esclerosis ósea simétrica difusa por alteración de la formación o de la función de los osteoclastos. Los huesos son frágiles y re fracturan con facilidad, como una tiza. 
Morfología. Existe una actividad deficiente del osteoclasto, los huesos carecen de conducto medular y los extremos son bulbosos y deformes. Los agujeros neurales son pequeños y comprimen los nervios salientes. La esponja primaria, persiste y ocupa a cavidad medular, no deja sitio para la medula hematopoyética e impide la formación de trabéculas maduras. El hueso depositado no sufre remodelado y tiende a presentar una estructura reticular. Al final, fragilizan el hueso y se vuelve vulnerable a la fractura.
Características clínicas. La osteopetrosis infantil grave es autosómica recesiva y generalmente es evidente en la etapa prenatal o poco después de nacer, son frecuentes las fracturas, anemias, y la hidrocefalia que producen mortalidad posparto.
ENF. ASOCIADAS A UNA REDUCCIÓN DE LA MASA OSEA.
- Osteoporosis Es una enfermedad caracterizada por huesos porozos y masa ósea reducida. Los cambios estructurales asociados predisponen a la fractura del hueso. Puede estar localizado en un cierto hueso o en una región, como en la osteoporosis por desuso de una extremidad, o puede afectar a todo el esqueleto como manifestación de una enfermedad ósea metabólica. 
Patogenia. La masa ósea máxima se alcanza al principio de la edad adulta. Su magnitud está determinada principalmente por factores hereditarios, sobre todo polimorfismos en los genes. La actividad física, la fuerza muscular, la dieta y el estado hormonal son factores relevantes. Una vez alcanzada la masa ósea máxima, sobreviene un ligero déficit en la formación de hueso con cada ciclo de resorción y formación de cada unidad multicelular básica. 
. Los cambios asociados a la edad en las células y en la matriz ósea tienen un impacto considerable en el metabolismo óseo. Los osteoblastos a medida que avanza la edad tienen una capacidad reducida de proliferación y biosíntesis, las proteínas unidas a la matriz extracelular pierden su potencia biológica con el tiempo. El resultado neto es una capacidad disminuida para formar hueso; ésta forma se denomina osteoporosis senil. 
. La actividad física escasa aumenta la tasa de pérdida ósea, porque las fuerzas mecánicas estimulan el remodelado óseo normal. El tipo de ejercicio es importante, porque la magnitud de las fuerzas influye en la densidad ósea más que en el número de ciclos de fuerza. 
. Factores genéticos.
. Estado nutricional del calcio en el organismo. La deficiencia de calcio, una concentración alta de PTH y una concentración baja de vitamina D puede influir también en la aparición de osteoporosis senil.
. Influencias hormonales. En la década siguiente a la menopausia, la reducción anual de la masa ósea puede llegar al 2% del hueso cortical, y 9% del hueso esponjoso. La osteoporosis posmenopaúsica se caracteriza por la aceleración dependiente de hormonas de la pérdida ósea, ya que la deficiencia de estrógenos es la causa principal, conlleva al aumento de la secreción de citosinas inflamatorias por monocitos sanguíneos y células de la medula ósea. 
Morfología. Las láminas esponjosas presentan perforaciones, se adelgazan y pierden sus interconexiones con aparición de microfracturas progresivas y, colapso vertebral. 
ENF. CAUSADAS POR DISFUNCIÓN DEL OSTEOCLASTO:
- Enfermedad de Paget (osteítis deformante) Produce un aumento de masa ósea desordenado y estructuralmente inapropiado, esta singular enfermedad ósea puede dividirse en 3 fases secuenciales:
1. Fase osteolitica:
2. Fase mixta osteoclastica-osteoblastica que acaba con predominio de la actividad osteoblástica.
3. Fase osteoesclerótica de agotamiento inactiva final.
La enfermedad de Paget empieza por lo general al final de la edad adulta (media de edad de 70 años) y aumenta progresivamente de frecuencia a partir de la esta edad. Todavía no se sabe con certeza cuál es la causa de la enfermedad de Paget, y los datos disponibles en la actualidad apuntan a la contribución de factores genéticos y ambientales. El 40-50% de los casos familiares y el 5-10% de los casos esporádicos son portadores de mutaciones en el gen SQSTM1, que genera un aumento de la actividad osteoclastica.
Morfología. Tiene un anotable variación histológica con el paso del tiempo y de una localización a otra. El hallazgo distintivo es el patrón en mosaico del hueso laminar, observado en la fase esclerótica, esta imagen parecida a un rompecabezas, está causada por líneas de cemento singularmente prominente que conectan unidades de hueso laminar con una orientación aleatoria. En la fase lítica inicial hay ondas de actividad osteoclástica y numerosas cavidades de resorción, los osteoclastos tienen un tamaño grande anómalo, y muchos más de los 10-12 nucleos normales, pueden llegar hasta 100. Los osteoclastos persisten en la fase mixta, pero en esta fase muchas de las superficies óseas están revestidas por osteoblastos prominentes. El hueso nuevo formado puede ser reticular o laminar, pero con el tiempo, se remodela por completo a hueso laminar.
Cuando aparece un patrón en mosaico y disminuye la actividad celular, el tejido fibrovascular perioseo va desapareciendo y se sustituye por medula ósea normal, al final, el hueso está formado por trabecular bastas engrosadas y corticales blandas y porosas sin estabilidad estructural.
Evolución clínica. Los hallazgos son muy variables y dependen de la extensión y de la localización de la enfermedad, la mayoría de los pacientes están asintomáticos y se descubren como hallazgo radiográfico, la enfermedad de Paget es monostotica en el 15% de los pacientes y poliostotica en el resto. 
El esqueleto del tronco y la cabeza o el fémur proximal están afectados hasta en el 80% de los pacientes. Es frecuente el dolor localizado en el hueso afectado. El aumento de tamaño del esqueleto craneofacial puede producir una leontiasis ósea (cara de león) y un cráneo tan pesado que la persona afectada encuentra dificultad para mantener erguida la cabeza. 
El apoyo en carga provoca un arqueamiento anterior de los fémures y de las tibias y distorsiona las cabezas femorales, provocando una artrosis secundaria. Las fracturas en barra de tiza son otra complicación frecuente y generalmente se localizan en los huesos largos de las extremidades inferiores. 
En el hueso pagetico pueden originarse distintos tumores y trastornos seudotumorales. Las lesiones benignas son tumor de células gigantes, granuloma reparativo de células gigantes y masas extraoseas de tejido hematopoyético. La complicación más temida es el sarcoma, que es muy infrecuente. 
Normalmente el huego pagetico esta aumentado de tamaño, y las corticales y el hueso esponjoso son gruesos y bastos. En ausencia de transformación maligna, la enfermedad de Pagetno es, una enfermedad grave ni potencialmente mortal. La mayoría de las personas afectadas tienen síntomas leves que desaparecen de inmediato mediante el tratamiento con calcitonina y bisfosfonatos.
ENF. ASOCIADAS A UNA HOMEOSTASIS MINERAL
- Raquitismo y osteomalacia: Son trastornos caracterizados por un defecto fundamental es una deficiencia de mineralización y la consiguiente acumulación de matriz sin mineralizar. Esto contrasta con la osteoporosis, en la que el contenido mineral del hueso es normal y la masa ósea total es escasa. Raquitismo se refiere al trastorno de la infancia cuando interfiere en el depósito de hueso en los cartílagos de crecimiento. Osteomalacia es el equivalente adulto.
- Hiperparatioridismo: Se clasifica en primario que se debe a una hiperplasia autónoma o un tumor, habitualmente un adenoma de la glándula paratiroides, mientras que el secundario, está causado habitualmente por estados prolongados de hipocalcemia con hipersecreción compensadora de PTH. Afecta a todo el esqueleto.
Morfología. Afecta más al hueso subcortical, la resorción subperióstica produce corticales adelgazadas. Las radiografías revelan un patrón de radiotransparencia, que es virtualmente diagnóstico de hiperparatiroidismo. En el hueso esponjoso, los osteoclastos crean un túnel y una separación en la zona central de las trabéculas con aspecto de vía ferréa, produciendo osteítis disecante. Los espacios de la medula ósea alrededor de las superficies afectadas son sustituidos por tejido fibrovascular. La pérdida ósea predispone a las microfracturas y hemorragias secundarias, que provocan la llegada de macrófagos y una penetración de tejido fibroso reparador. 
- Osteodistrofia renal: Se emplea para describir en conjunto todos los cambios esqueléticos de la insuficiencia renal crónica como aumento de la resorción óseo, retraso de la mineralización de la matriz (osteomalacia); osteoesclerosis; retraso del crecimiento y; osteoporosis. 
La insuficiencia renal crónica provoca retención de fosfato e hiperfosfatemia, ésta última induce hiperparatiroidismo secundario, porque el fosfato regula de modo directo la secreción de PTH. Al disminuir la concentración vitamina D, se produce una hipocalcemia por una reducción en la conversión del metabolismo de la vitamina D 25- (OH)D3, y una absorción intestinal reducida de calcio. La secreción de PTH aumenta de modo considerable la concentración sérica de calcio. Produce acidosis metabólica estimula la resorción ósea y la liberación de hidroxiapatita cálcica. Otros factores, diabetes mellitus, consumo dietético elevado de calcio, edad avanzada y acumulación de hierro en el hueso y depósito de aluminio en la zona de mineralización.
Fracturas Pérdida de la integridad ósea por una lesión mecánica y/o disminución de la solidez del hueso, las fracturas son uno de los procesos patológicos óseos más frecuentes, los siguientes calificativos describen los tipos de fracturas y determinan el tratamiento:
. Cerrada: Cuando la piel adyacente está intacta.
. Abierta: Cuando el hueso comunica con la superficie de la piel.
. Conminuta: El hueso se encuentra muy fragmentado.
. Desplazada: Cuando los extremos del hueso no están alineados en el foco de la fractura.
. Estrés: Una fractura de aparición lenta después de un periodo de aumento de la actividad física en el que el hueso soporta cargas repetitivas.
. En tallo verde: Se extiende solo parcialmente a través del hueso, frecuente en la infancia cuando los huesos son blandos.
. Patológica: Afecta a un hueso debilitado por una enfermedad subyacente como un tumor.
El hueso tiene una capacidad de reparación extraordinaria, este proceso implica una expresión regulada de una multitud de genes y puede dividirse en fases solapadas con características moleculares, bioquímicas, histológicas y biomecánicas especiales. 
- Inmediatamente después de la fractura, la rotura de vasos sanguíneos provoca un hematoma, que ocupa el foco de fractura y rodea la región de lesión ósea. La sangre coagulada crea una red de fibrina, que aísla el foco de fractura y al mismo tiempo crea un entramado para la llegada de células inflamatorias y para la penetración de fibroblastos y de capilares nuevos. Al mismo tiempo, las plaquetas desgranuladas y las células inflamatorias migrantes liberan factores que activan las células osteoprogenitoras en el periostio, la cavidad medular y las partes blandas circundantes y estimulas la activad osteolcastica y osteoblastica. Al final de la primera semana, los cambios principales son la organización del hematoma, la producción de matriz en los tejidos adyacentes y la remodelación de los extremos óseos fracturados. Este tejido fusiforme y predominantemente no calcificado callo de partes blandas o procallo, proporciona cierto grado de unión entre los extremos óseos fracturados, pero no rigidez estructural para soportar carga.
- Después de 2 semanas, el callo de parte blanda se transforma en un callo óseo, las células osteoprogenitoras activadas depositan trabéculas subperiosticas de hueso reticular con una orientación perpendicular al eje cortical y en el interior de la cavidad medular. Las células mesenquimatosas activadas en las partes blandes y en el hueso alrededor de la línea de fractura se diferencian también en condrocitos que producen fibrocartílago y cartílago hialino. El callo óseo alcanza su contorno máximo al final de la segunda o tercera semana y ayuda a estabilizar el foco de fractura. El cartílago nuevo formado a lo largo de la línea de fractura presenta una osificación endocondral, formando una cadena contigua de hueso con las nuevas trabéculas óseas depositadas en la medula y bajo el periostio, e esta manera, los extremos fracturados quedan unidos por un puente de tejido, que al mineralizarse aumenta la rigidez y la solidez del callo.
- En las primeras fases de formación del callo, se produce una cantidad excesiva de tejido fibroso, cartílago y hueso reticular. Al madurar el callo y soportar fuerzas de apoyo, se resorben las zonas que físicamente no soportan carga, así se disminuye el tamaño y la forma del callo y se restablece el contorno del hueso fracturado como hueso laminar, el proceso de consolidación está completo cuando se restablece la cavidad medular.
La secuencia de acortamientos en la consolidación de una fractura puede obstaculizarse o incluso bloquearse con facilidad, así las fracturas desplazadas y conminutas producen con frecuencia cierto grado de deformidad, una inmovilización inadecuada permite el movimiento en el callo e impide su formación normal, provocando un retraso de consolidación o una falta de consolidación. Si persiste la falta de consolidación, el callo malformado sufre una degeneración quística y la superficie luminal puede quedar revestida por células tipo sinovial, creando una articulación falsa o seudoartrosis. Un obstáculo importante para la consolidación es la infección del foco de fractura con más frecuencia en las fracturas abiertas. La malnutrición y la displasia ósea dificultan también la consolidación de las fracturas.
Osteonecrosis (necrosis avascular)
El infarto del hueso y de la medula ósea es un acontecimiento relativamente frecuente que puede ocurrir en la cavidad medular de la metáfisis o diáfisis, o afectar tanto a la medula como a la cortical. La mayoría de los casos de necrosis ósea están relacionados con fracturas o con tratamiento corticoide, otros factores predisponen también a la osteonecrosis como el alcoholismo, enfermedades del tejido conjuntivo, tratamiento corticoide, pancreatitis crónica, etc.
Morfología. Independientemente de la causa, los infartos medulares son localizados y afectan al hueso esponjoso y a la medula ósea, la cortical no suele estar afectada gracias a su flujo sanguíneo colateral. En los infartos subcondrales, la necrosis afecta a un segmento de tejido triangular o en forma de cuña con la lámina ósea subcondral en su base. En el análisis microscópico, el hueso necrótico se reconoce por la presencia de lagunas vacías rodeadas de adipocitosnecróticos que están rotos. Los ácidos grasos liberados se unen al calcio y forman jabones de calcio insolubles que pueden persistir toda la vida. En la respuesta de reparación, los osteoclastos resorben las trabéculas necróticas. En los infartos subcondrales, la velocidad de esta sustitución es demasiado lenta para ser efectiva, de modo que se produce un colapso del hueso necrótico y distorsión, fractura o incluso desprendimiento del cartílago articular.
Evolución clínica. Los síntomas dependen de la localización y de la extensión del infarto, normalmente los infartos subcondrales causan dolor que al principio solo aparece con la actividad, pero al producirse cambios secundarios se vuelve constante. Los infartos subcondrales se colapsan con frecuencia y pueden provocar una artrosis secundaria grave. En cambio en los infartos medulares suelen ser pequeños y clínicamente asintomáticos, excepto cuando aparecen en el contexto de la enfermedad de Gaucher, la enfermedad por descompresión y la depranocitosis.
Infecciones: Osteomielitis
Indica una inflamación del hueso y de la medula ósea, prácticamente siempre secundaria a una infección, la osteomielitis puede ser una complicación de una enfermedad sistémica, pero con frecuencia se manifiesta con un foco solitario primario de infección. Todos los microorganismos pueden causar osteomielitis, pero las más frecuentes son las infecciones causadas por ciertas bacterias piógenas y microbacterias.
- Osteomielitis piógena Esta causada casi siempre por infecciones bacterianas, los microorganismos pueden alcanzar el hueso por diseminación hematógena; por extensión desde un foco contiguo; o por implantación directa. En los niños la mayoría de las osteomielitis son de origen hematógeno y se localizan en huesos largos. La bacteriana desencadenante puede estar relacionada con lesiones mucosas banales, como las que pueden producirse al defecar o al masticar con fuerza alimentos duros. En los adultos, en cambio, la osteomielitis es con mayor frecuencia una complicación de fracturas abiertas, operaciones quirúrgicas e infecciones diabéticas de los pies.
Staphylococcus aureus, es responsable del 80-90% de los casos de osteomielitis piógena con cultivo positivo. Estos microorganismos expresan proteínas de la pared celular que se unen a componentes de la matriz, como el colágeno, lo que facilita la adhesión de las bacterias al hueso. 
La E. coli, Pseudomonas y Klebsiella, se identifican con más frecuencia en las personas con infecciones urinarias o en drogadictos. En el periodo neonatal son más frecuentes otras bacterias como el Hamophilus influenzae y los estreptococos del grupo B.
La localización de las infecciones depende de la circulación sanguínea del hueso, que cambia con la edad, en el recién nacido, los vasos metafisarios entran en el cartílago de crecimiento y por eso es más frecuente que la infección afecte a la metafisis, a la epífisis o a ambas. En los niños, se sitúan principalmente en la metafisis. Luego del cierre del cartílago de crecimiento, los vasos conectan con los vasos epifisarios y crean una vía para que las bacterias lleguen a las epífisis y a las regiones subcondrales.
Morfología. Los cambios producidos por la osteomielitis dependen de la fase (aguda, subaguda, crónica) y de la localización de la infección, en la fase aguda proliferan las bacterias y provocan una reacción inflamatoria neutrofila, en las primeras 48hs tiene lugar una necrosis de células óseas y de la medula ósea. Las bacterias y la inflamación se propagan longitudinalmente y pueden infiltrar los sistemas de Havers hasta alcanzar el periostio. En los niños pueden formarse abscesos subperiosticos grandes, que pueden disecar una distancia larga a lo largo de la superficie del hueso. El hueso necrótico se denomina secuestro, la rotura del periostio produce un absceso de partes blandas que pueden llegar a la piel a través de una fistula. 
En los lactantes, la infección epifisaria se propaga a través de la superficie articular o a lo largo de las inserciones capsulares, ligamentosas y tendinosas en una articulación, produciendo una artritis séptica o supurativa. Después de la 1er semana, las células inflamatorias crónicas liberan citocinas que estimulan la resorción ósea osteoclastica, la penetración de tejido fibroso y el depósito de hueso reactivo en la periferia. El depósito de hueso nuevo puede formar una cubierta de tejido vivo denominado involucro. Algunas variantes morfológicas de osteomielitis tienen epónimos, el absceso de Brodie es un absceso intraoseo pequeño que afecta con frecuencia a la cortical y tiene una pared de hueso reactivo. La osteomielitis esclerosante de Garre se localiza de manera característica en la mandíbula y está asociada a una extensa formación de hueso nuevo.
Evolución clínica. Se manifiesta en ocasiones como una enfermedad sistémica aguda con malestar, fiebre, escalofríos, leucocitosis y dolor pulsátil moderado a intenso en la región afectada. En otros casos, el cuadro clínico es poco llamativo, con fiebre idiopática, o dolor localizado. Los hallazgos radiográficos característicos, como un foco lítico de destrucción ósea rodeado por una zona de esclerosis deben hacer sospechar con firmeza el diagnostico. En el 5-25% de los pacientes, la osteomielitis aguda no se cura y persiste como infección crónica. Las infecciones crónicas pueden aparecer cuando se produce un retraso diagnóstico, en presencia de necrosis extensa, por un tratamiento antibiótico o un desbridamiento quirúrgico inadecuado, o por debilidad de las defensas del anfitrión. Otras complicaciones de la osteomielitis crónica son fractura patológica, amiloidosis secundaria, endocarditis, sepsis y aparición de un carcinoma epidernoide en la fistula de drenaje y de un sarcoma en el hueso infectado.
- Osteomielitis por micobacterias Los microorganismos suelen propagarse por vía hematógena y producen un foco de enfermedad visceral activa durante las fases iniciales de la infección primaria. También es posible la extensión directa o la propagación por la circulación, la infección ósea puede persistir durante años antes de ser diagnosticada. Por lo general, las personas afectadas presentan dolor localizado, febrícula, escalofríos y pérdida de peso. La infección es solitaria habitualmente, excepto en los pacientes inmunocomprometidos, los hallazgos histológicos como la necrosis caseosa y los granulomas, son iguales que los de la tuberculosis.
La espondilitis tuberculosa (enfermedad de Pott) es especialmente destructiva, la columna vertebral está afectada en casi la mitad de los casos, la infección atraviesa los discos intervertebrales para afectar varias vertebras y se extiende a las partes blandas. Otras complicaciones en la osteomielitis tuberculosa son la artritis tuberculosa, la formación de una fistula de drenaje, el absceso del psoas y la amiloidosis.
Tumores y lesiones seudotumorales del hueso
La escasa frecuencia de los tumores óseos primarios y la necesidad frecuente de realizar un tratamiento quirúrgico que a menudo produce desfiguración en este tipo de canceres hace que este grupo de trastornos sea especialmente problemático. Aunque no son muy frecuentes los sarcomas óseos son mortales en el 50% de los pacientes, el tratamiento va dirigido a mejorar la supervivencia y conservar la función de las partes del cuerpo afectadas. La mayoría de las neoplasias óseas aparecen durante las primeras décadas de la vida, sobre todo en los huesos largos de las extremidades, la aparición de ciertos grupos de edad y en localizaciones anatómicas concretas proporcionan indicios diagnósticos importantes. 
Los tumores óseos pueden manifestarse de distintas maneras, las lesiones benignas más frecuentes suelen ser hallazgos fortuitos asintomáticos, sin embargo, muchos tumores producen dolor o una masa de crecimiento lento. En algunas circunstancias, el primer signo de la presencia de un tumor es una fractura patológica. Las pruebas de imagen radiográficas son muy útiles para diagnosticas estas lesiones, ademásde mostrar la localización y la extensión exactas del tumor, las pruebas de imagen pueden detectar características que reducen las posibilidades diagnósticas. En casi todos los pacientes es necesaria una biopsia para establecer un diagnóstico definitivo.
Cuando es posible, los tumores se clasifican según la célula normal o la matriz que producen, las lesiones no tienen un equivalente de tejido normal se agrupan según sus características clínico-patológicas. Los tumores benignos son mucho más frecuentes que los malignos, y aparecen con más frecuencia en las 3 primeras décadas de la vida, mientras que en adultos mayores es más probable que un tumor sea maligno. Con excepción de las neoplasias originadas de células hematopoyéticas, el osteosarcoma es el cáncer primario más frecuente del hueso.
TUMORES FORMADORES DE HUESO: Todos los tumores de este tipo producen osteoide sin mineralizar o hueso reticular mineralizado.
- Osteoma Tumores sésiles, redondos a ovalados con varias protuberancias que se proyecta desde la superficie subperióstica de la cortical. Con más frecuencia surgen sobre o dentro de cráneo y huesos faciales. Están formados por una mezcla de hueso reticular y laminar. Son de crecimiento lento, con escasa relevancia clínica, excepto cuando causan obstrucción de aguna estructura. 
- Osteoma osteoide y osteoblastoma Son tumores benignos productores de hueso con características histológicas idénticas, pero difieren en tamaño, lugar de origen y síntomas. Los osteomas osteoides son menores de 2cm de diámetro y habitualmente afectan a hombres jóvenes en la adolescencia o en la 3ra década de vida, pueden aparecer en cualquier hueso pero sobre todo en los de las extremidades, principalmente en el fémur y tibia, en la región cortical. Tienen una cubierta gruesa de hueso cortical reactivo que puede ser el único hallazgo radiográfico, a pesar de su tamaño, producen dolor nocturno intenso que mejora con ácido acetilsalicílico y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Es probable que el dolor este causado por la prostaglandina E2 producida por los osteoblastos proliferantes. El osteoblastoma en cambio, mide más de 2cm y afecta con más frecuencia a la región posterior de las vértebras, el dolor no mejora con ácido acetilsalicílico y el tumor no produce habitualmente una reacción ósea considerable, y es infrecuente la transformación maligna.
Morfología. Son masas redondas a ovaladas de tejido pardo granular hemorrágico. Están bien delimitados y contienen trabéculas de hueso reticular interconectadas de manera aleatoria con un revestimiento prominente de una sola capa de osteoblastos. El estroma que rodea el hueso neoplásico está formado por tejido conjuntivo laxo que contiene numerosos capilares dilatados y congestivos. El tamaño relativamente pequeño, los límites bien definidos y las características citológicas benignas de los osteoblastos neoplásicos ayudan a distinguir estos tumores del osteosarcoma. El tumor verdades (denominado nido) se ven en las radiografías como una radiotransparencia redonda pequeña que puede estar mineralizada en el centro.
- Osteosarcoma Es un tumor maligno en que las células cancerosas producen matriz osteoide o hueso mineralizado, es el tumor maligno primario más frecuente del hueso, aparte del mieloma y linfoma, y representa el 20% de los canceres óseos primarios, afecta a todos los grupos de edad, aunque tiene una distribución bimodal por edad. El 75% de los casos afectan a personas menores de 20años, el segundo pico es en adultos mayores que presentan trastornos y condiciones que predisponen al osteosarcoma (enfermedad de Paget, infartos óseos, etc). En total afecta más a los hombres que a las mujeres, puede aparecer en cualquier hueso, aunque la mayoría aparece en la región metafisaria de los huesos largos de las extremidades, y se sitúan principalmente en la rodilla (fémur distal o tibia proximal).
Son habitualmente masas dolorosas que aumentan de tamaño progresivamente, a veces, el primer síntomas es una fractura aguda del hueso, por lo general las radiografías muestran una masa mixta lítica y blastica, grande y destructiva, con bordes infiltrantes. El tumor rompe la cortical y levanta el periostio, provocando la formación de hueso periostico reactivo, la sombra triangular entre la cortical y los extremos levantados de periostio, denominada radiográficamente triangulo de Codman, indica que el tumor es agresivo.
Aproximadamente el 70% de los osteosarcomas tienen anomalías genéticas adquiridas como alteraciones cromosómicas numéricas y estructurales complejas. Generalmente estos tumores tienen mutaciones en genes supresores tumorales y oncogenes. Los osteosarcomas tienen una incidencia máxima alrededor del brote de crecimiento de la adolescencia y se localizan con más frecuencia en la región del cartílago de crecimiento en la que los huesos crecen más deprisa. La intensa proliferación en estas regiones puede predisponer a la aparición de mutaciones que conducen a la aparición del osteosarcoma.
Morfología. Existen varios tipos de osteosarcomas que se agrupan según el lugar de origen (intramedular, intracortical o superficial); grado histológico (bajo, alto); primario (el hueso subyacente es normal) o secundario a trastornos preexistentes; características histológicas (osteoblastico, condroblastico, fibroblastico, telangiectasico).
El subtipo más frecuente aparece en la metafisis de huesos largos y es primario, intramedular, osteoblastico y de grado alto. Son por lo general tumores voluminosos granulares, de color gris-blanco y contienen zonas de hemorragia y degeneración quística. Destruyen con frecuencia las corticales circundantes y producen masas de partes blandas, la diseminación por la cavidad medular es extensa, e infiltran y sustituyen la medula ósea hematopoyética. Es infrecuente que atraviesen la lámina epifisaria o que entren en la articulación, el tumor crece a lo largo de estructuras tenoligamentosas o a través de la zona de inserción de la capsula articular. 
El tamaño y la forma de las células son muy diversos y con frecuencia tienen núcleos hipercromaticos grandes. Las invasiones vasculares, son en general llamativas y en algunos tumores puede aparecer una necrosis extensa, la formación de hueso por las células tumorales es diagnostica. El hueso neoplásico tiene habitualmente una estructura fina en forma de encaje, pero también puede depositarse en capas anchas o como trabecular primitiva. Además cuando abunda el cartílago neoplásico maligno, el tumor se denomina osteosarcoma condroblastico.
Evolución clínica. El osteosarcoma se trata con un método multimodal que comprende quimioterapia de inducción, que se administra con la presunción de que todos los pacientes tienen metástasis en el momento del diagnóstico, seguida de tratamiento quirúrgico. El pronóstico del osteosarcoma ha mejorado bastante desde la introducción de la quimioterapia con una tasa de supervivencia a los 5 años del 60-70% en los pacientes sin metástasis en el momento del diagnóstico. El pronóstico en los pacientes con metástasis, en cambio es muy baja siendo menor al 20%.
TUMORES FORMADORES DE CARTÍLAGO
 Aunque el osteosarcoma es el tumor maligno primario más frecuente del hueso, los tumores de cartílago son la mayoría de los tumores óseos primarios, se caracterizan por la formación de cartílago hialino o mixoide, el fibrocartílago y el cartílago elástico son componentes infrecuentes. 
- Osteocondroma También denominado exostosis, es un tumor benigno con una cubierta de cartílago que está unido al hueso subyacente por un pedículo óseo, es el tumor óseo benigno más frecuente, y alrededor del 85% son solitarios. El resto forma parte del síndrome de exostosis hereditaria múltiple. Los osteocondromas solitarios se diagnosticas normalmente al final de la adolescencia y al principio de la etapa adulta, mientras que los osteocondromas múltiples son aparentes en la infancia, afecta tres veces más a los hombres que a las mujeres, aparecen solo en los huesos de origen endocondral yse localizan en la metafisis, cerca del cartílago de crecimiento de los huesos tubulares largos. En ocasiones se localizan en los huesos de la pelvis, escapula, y costillas. En muchos pacientes se detectan de manera fortuita, en la exostosis hereditaria múltiple, los huesos subyacentes pueden estar arqueadas y acortados, como reflejo de un trastorno asociado del crecimiento epifisario. Las exostosis hereditarias están asociadas a mutaciones de línea germinal con pérdida de función en varios genes y la consiguiente pérdida del alelo natural restante en los condrocitos del cartílago de crecimiento. 
Morfología. Son sésiles o pediculados, y su tamaño oscila entre 1 y 20cm, la cubierta está formada por cartílago hialino benigno de grosor variable y en la periferia está cubierto por pericondrio, el cartílago muestra un crecimiento desorganizado y sufre una osificación endocondral, de forma que el hueso nuevo forma la porción interna de la cabeza y del pedículo. 
Evolución clínica. Dejan de crecer habitualmente al momento del cierre del cartílago de crecimiento, los tumores sintomáticos se curan mediante extirpación simple y pocas veces el osteocondroma progresa a un condrosarcoma.
- Condromas Son tumores benignos de cartílago hialino que habitualmente aparecen en huesos de origen endocondral, pueden surgir en el interior de la cavidad medular, donde se denominan encondromas, o en la superficie del hueso donde se llaman condromas yuxtacorticales. Los endocontromas son los tumores de cartílago intraoseos más frecuentes y por lo general, se diagnostican en personas de 20 a 50años de edad. Son lesiones metafisarias solitarias en los huesos tubulares de las manos y los pies, las características radiológicas son lesiones radiotrasnparentes circunscritas con calcificaciones centrales irregulares, un borde esclerótico y una cortical intacta. La enfermedad de Ollier y el síndrome de Maffucci son trastornos no hereditarios caracterizados por numerosos encondromas. El síndrome de Maffucci se caracteriza por la presencia de hemangiomas de células fusiformes.
Morfología. Suelen ser menores de 3cm, de color gris-azul y traslucidos, están formados por nódulos bien delimitados de cartílago hialino que contienen condrocitos con características citológicas y morfológicas benignas. La porción periférica de los nódulos puede presentar una osificación endocondral y el centro puede calcificarse e infartarse. En la enfermedad de Ollier y en el síndrome de Maffucci los encondromas son más celulares que los encondromas esporádicos y tienen una atipia celular lo que hace difícil distinguirlos del condrosarcoma.
Clínicamente. El potencial de crecimiento de los condromas es limitado, el tratamiento depende de la situación clínica y consiste en observación o legrado. Es infrecuente que los condromas solitarios sufran una transformación sarcomatosa, pero los asociados a encondromatosis lo hacen con más frecuencia. Las personas con síndrome de Maffucci tienen también riesgo de presentar otros tipos de cáncer, como carcinomas ováricos y gliomas cerebrales.
- Condroblastoma Tumor benigno infrecuente, la mayoría asienta en la rodilla y con menor frecuencia en pelvis y costillas. Está formado por laminas poliédricas con limites citoplasmáticos bien definidos. Son frecuentes a actividad mitótica y la necrosis, cuando se calcifica su matriz genera un patrón de mineralización característico en malla de alambre de gallinero.
- Fibroma condromixoide. 
- Condrosarcoma Los condrosarcomas son tumores malignos que producen cartílago. Se clasifican histológicamente en variantes convencionales, de células claras, desdiferenciado y mesenqumatoso. Los tumores convencionales se subclasifican según la localización en centrales y periféricos. Los tumores centrales suponen alrededor del 90% de los condrosarcomas. El condrosarcoma es casi la mitad de frecuente que el osteosarcoma y el segundo tumor maligno del hueso productor de matriz más frecuente. Las personas que sufren un condrosarcoma tienen habitualmente más de 40años, y son más frecuentes en hombres. Se localizan con frecuencia en el esqueleto axial, especialmente en la pelvis, el hombro y las costillas. A diferencia del encondroma benigno, no suele afectar a la región distal de las extremidades. Un tumor de grado bajo y crecimiento lento produce un engrosamiento reactivo de la cortical, mientras que una neoplasia de grado alto más agresiva destruye la cortical, y forma una masa de parte blanda. La variante de células claras es excepcional, porque se origina en las epífisis de los huesos tubulares largos. Aunque los condrosarcomas son genéticamente heterogéneos, se han identificado algunas anomalías
reproducibles.
Morfológica. Son tumores voluminosos formados por nódulos de cartílago traslucido gris-blanco brillante, pero la matriz suele ser gelatinosa o mixoide. La matriz mixoide puede rebosar en la superficie de corte. Es habitual la presencia de calcificaciones punteadas y la necrosis central puede formar espacios quísticos. En el análisis histológico, el cartílago infiltra la cavidad medular y rodea las trabéculas óseas preexistentes. Los tumores presentan diversos grados de celularidad, atipia citológica y actividad mitótica, y se les asigna un grado de 1 a 3. Los tumores de grado 1 tienen una claridad relativamente baja y los condrocitos presentan núcleos vesiculares redondos con nucléolos pequeños. 
El condrosarcoma desdiferenciado es un condrosarcoma de grado bajo con un segundo componente de grado alto que no produce cartílago. El condrosarcoma de células claras contiene capas de condrocitos neoplásicos malignos grandes con abundante citoplasmas claro, numerosas células gigantes de tipo osteoclato y confusión con el osteosarcoma.
Clínicamente son habitualmente masas dolorosas que aumentan de tamaño progresivamente. Existe una correlación entre el grado y la conducta biológica del tumor. Por fortuna, la mayoría de los condrosarcomas convencionales son tumores de grado 1 con tasas de supervivencia del 80-90% a los 5años. Los de grado 1 no suelen producir metástasis, mientras que los de grado 3 se diseminan por vía hematógena, principalmente a los pulmones, y el tratamiento convencional son intervenciones quirúrgicas, aunque en los más graves se les añade la quimioterapia.
TUMORES FIBROSOS Y FIBROÓSEOS
- Defecto cortical fibroso y fibroma no osificante Son excéntricos en la metáfisis distal del fémur y proximal de la tibia, suelen se pequeños.
Morfología. Producen radiotrasparencias bien delimitadas y alargadas rodeadas de un halo de esclerosis. Son lesiones celulares gris a pardo-amarillentas que contienen fibroblastos y macrófagos.
- Displasia fibrosa Tumor benigno, las lesiones aparecen durante el crecimiento y desarrollo del esqueleto y tiene patrones distintivos: afectación de un solo hueso (monostótica); afectación de múltiples huesos (poliostótica) y; enfermedad poliostótica asociada a pigmentación cutánea con manchas café con leche y anomalías endocrinas. 
Morfología. El tejido está formado por trabéculas curvilíneas de hueso reticular rodeadas por una proliferación fibroblástica. 
Evolución clínica. Suelen dar pocos síntomas, se diagnostica con radiografías por su aspecto en vidrio esmerilado y bordes bien definidos.
- Variantes del fibrosarcoma Son productores de colágeno, son primarios aunque algunos asientan sobe tumores benignos preexistentes. Es una masa dolorosa que aumenta de tamaño y suele asentar en la metáfisis de los huesos largos y en los huesos planos de la pelvis.
Morfología. Son masas grandes hemorrágicas de color pardo-blanquecino que destruye el hueso subyacente y a menudo se extienden a las partes blandas. 
TUMORES DE ORIGEN DESCONOCIDO
- Tumores de la familia del sarcoma de Ewing El sarcoma de Ewing es un tumor óseo maligno caracterizado por células redondas primitivas sin una diferenciación clara. Este sarcoma junto con el tumor neuroectodermico primitivo (PNET) formar la familia del sarcoma de Ewing (TFSE) basándose en las características clínicas,morfológicas, bioquímicas y moleculares compartidas.
De todos los sarcomas óseos, los TFSE son los que tienen una media de edad más baja en su presentación, ya que la mayoría aparecen en menores de 20años. Se localizan habitualmente en la diáfisis de los huesos tubulares largos, sobre todo el fémur y los huesos planos de la pelvis. Son masas dolorosas que aumentan de tamaño y la región afectada presenta con frecuencia dolor a la palpación, aumento de la temperatura y tumefacción. Algunas personas tienen signos sistémicos que imitan una infección, como fiebre, velocidad de sedimentación alta, anemia y leucocitosis. A las radiografías, aparece un tumor lítico destructivo con bordes infiltrantes y extensión a las partes blandas circundantes.
Morfología. Invade habitualmente la cortical, el periostio, y las partes blandas. El tumor es blando, de dolor pardo-blanco y a menudo contiene zonas de hemorragia y necrosis. Está formado por capas de células redondas pequeñas uniformes ligeramente más grandes y más cohesionadas que los linfocitos. Tienen poco citoplasma con abundante colágeno. La presencia de rosetas de Homer-Wright (grupos redondeado de células con espacio fibrilar central) indica mayor grado de diferenciación.
Clínicamente son neoplasias malignas agresivas que se tratan mediante quimioterapia de inducción seguida de extirpación quirúrgica con o sin radioterapia-
- Tumor de células gigantes Recibe este nombre porque en la histología predominan las células gigantes multinucleadas de tipo osteoclasto, que son la causa del sinónimo osteoclastoma. Es una neoplasia benigna relativamente infrecuente pero localmente agresiva, afecta a gente entre 20 a 50 años. 
La mayor parte del tumor corresponde a osteoclastos no neoplásicos y son precursores, las células neoplásicas poseen una concentración elevada de precursores de osteoclastos. Se suelen originar en las epífisis, pero pueden extenderse a la metafisis, la mayoría se localiza en la rodilla (femur distal y tibia proximal), pero puede afectar a cualquier hueso prácticamente, aunque la localización característica es cerca de la articulación, y posee síntomas parecidos a los de las artritis, y pueden producir fracturas patológicas.
Morfología. Destruyen a menudo la cortical adyacente, produciendo una masa abombada de partes blandas delimitada por una cubierta delgada de hueso reactivo, son masas grandes de color pardo rojizo, que a menudo presentan degeneración quística. Histológicamente el tumor está formado por capas de células mononucleares ovales uniformes y numerosas células gigantes de tipo osteoclasto con 100 núcleos o más.
Clínicamente se tratan por lo general con legrado, el 4% metastatizan hacia pulmón.
- Quiste óseo aneurismático Es un tumor caracterizado por espacios quísticos compartimentados que contienen sangre. Los hallazgos radiográficos e histológicos característicos pueden verse como una reacción secundaria a otros tumores óseos primarios. El primario afecta a todos los grupos de edad, pero normalmente aparece durante las dos primeras décadas de vida, localizándose con más frecuencia en la metafisis de los huesos largos y en los elementos posteriores de la columna vertebral. Los signos y síntomas más frecuentes son el dolor y tumefacción, pero cuando se localizan en las vértebras, pueden producir además síntomas neurológicos por compresión de nervios. A las radiografías aparecen como una lesión excéntrica expansiva con límites nítidos, y algunas se distinguen la delgada capa de hueso reactivo. 
Morfología. Está formado por varios espacios quísticos que contienen sangre separados por tabiques delgados de color pardo-blanquecino, los tabiques están formados por fibroblastos uniformes redondos, células gigantes multinucleadas de tipo osteoclasto y hueso reticular reactivo. El hueso esta tapizado de osteoblastos y se deposita siguiendo los contornos de los tabiques fibrosos, y un tercio de estos tumores poseen una matriz densamente calcificada inusual denominada hueso azul.
Clínicamente el tratamiento es quirúrgico, por lo general mediante legrado o en algunos casos por resección en bloque.

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