Anatomia Patologia ENDOCRINO

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Cap. 24: “Sistema endocrino”
En la señalización endocrina las moléculas secretadas, denominadas hormonas, actúan sobre células diana distantes al lugar de síntesis. Una hormona endocrina es transportada por la sangre desde la zona de secreción hasta su objetivo. Como respuesta, el tejido diana secreta factores que disminuyen la actividad de la glándula que produce la hormona estimulante, proceso denominado inhibición retrógrada.
Diversos trastornos pueden alterar la actividad normal del sistema endocrino. Las enfermedades se pueden clasificar como: enfermedades por infraproducción o sobreproducción de hormonas y enfermedades vinculadas a la aparición de lesiones de tipo masa. 
Hipófisis
Está formada por dos componentes: lóbulo anterior o adenohipófisis, y lóbulo posterior o neurohipófisis. La producción de la mayoría de las hormonas hipofisarias es controlada por factores que actúan de forma positiva y negativa desde el hipotálamo, transportados hasta la hipófisis anterior por un sistema vascular portal. 
Hay seis tipos celulares diferenciados en la adenohipófisis:
- Somatótropas, productoras de GH (h. de crecimiento).
- Mamosomatótropas, producen prolactina y GH.
- Lactótropas, productoras de GH y PRL.
- Corticótropas, productoras de corticotropina (ACTH), proopiomelanocortina (POMC) y hormona estimulante del melanocito (MCH).
- Tirótropas, productoras de hormona estimulante de la tiroides (TSH).
- Gonadótropas, productoras de foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH).
La hipófisis posterior está formada por células gliales modificadas (pituicitos) y prolongaciones axonales procedentes del hipotálamo a través del tallo hipofisario hasta el lóbulo posterior (terminales axónicos). Las dos hormonas peptídicas secretadas son la oxitocina y la hormona antidiurética (ADH), que en realidad se sintetizan en hipotálamo y se almacenan en las terminales axonales de la hipófisis posterior. Las hormonas prefabricadas son liberadas directamente en la circulación sistémica a través de los conductos venosos de la hipófisis. 
Manifestaciones clínicas de los trastornos hipofisarios
Se relacionan con exceso o insuficiencia de hormonas, o efectos de masa. 
- Hiperpituitarismo: Provocado por un exceso de hormonas tróficas. Las causas son adenoma, hiperplasia y carcinoma de hipófisis anterior, secreción de hormonas por tumores no hipofisarios y ciertos trastornos hipotalámicos.
- Hipopituitarismo: Provocado por la deficiencia de hormonas tróficas. Puede estar causado por procesos destructivos, como lesión isquémica, cirugía o radiación, reacciones inflamatorias y adenomas hipofisarios no funcionantes. 
- Efectos de masas locales: Son las anomalías radiológicas de la silla turca, como expansión selar, erosión ósea y rotura del diafragma selar. Dada la estrecha proximidad del quiasma y nervios ópticos, las lesiones expansivas comprimen a menudo las fibras que se cruzan en el quiasma, generando anomalías en el campo visual, como por ejemplo hemianopsias bitemporales. Además, el crecimiento asimétrico de ciertos tumores puede producir signosintomatología de HTE. En ocasiones, la hemorragia aguda en el interior de un adenoma se asocia a signos clínicos de expansión rápida de la lesión, fenómeno denominado apoplejía hipofisaria. 
Adenomas hipofisarios e hiperpituitarismo
La causa más frecuente del hiperpituitarismo es un adenoma en la adenohipofisis. Estos tumores benignos se clasifican según las hormonas producidas por las células neoplásicas. Algunos pueden secretar dos hormonas, y de modo excepcional son plurihormonales. Además pueden ser funcionantes, es decir, asociados a exceso de hormonas, o no funcionantes, sin manifestaciones clínicas del exceso hormonal.
Los adenomas hipofisarios grandes, y sobre todo los no funcionantes, causan hipopituitarismo porque invaden y destruyen el parénquima hipofisario anterior adyacente. Suelen aparecer en adultos, entre los 35 y 60 años de edad.
Se denominan como microadenomas si su diámetro es menos a 1 cm, y macroadenomas si miden 1 cm. Los adenomas no funcionantes suelen llamar la atención en una etapa más avanzada, por lo que es más probable que sean macroadenomas.
· Anomalías genéticas asociadas a los adenomas hipofisarios:
Las mutaciones de la proteína G son las anomalías moleculares mejor caracterizadas de los adenomas. Estas proteínas son heterotriméricas, formadas por una subunidad alfa específica que se une a guanina e interacciona tanto con receptores de superficie celular como efectores intracelulares. Las subunidades beta y gamma forman un enlace no covalente con la subunidad alfa específica. La subunidad alfa de Gs está codificada por el gen GNAS (los adenomas de células Somatotropas son portadoras de mutaciones de este gen). 
La Gs es una proteína para la transducción de señales en diversos órganos endocrinos, en estado basal se encuentra inactiva con el GDP unido al sitio de unión de guanina de Gsalfa. La activación por medio de la unión a GTP genera AMPc, que promueve la proliferación celular y síntesis y secreción hormonal. La actividad GTPasa intrínseca en la subunidad alfa hidroliza el GTP en GDP, por lo tanto una mutación en esta subunidad provocará una activación constitutiva de Gsalfa, con generación persistente de AMPc y proliferación celular no regulada. 
Morfología. El adenoma hipofisario típico es una lesión blanda y bien delimitada. Los adenomas pequeños pueden quedar confinados a la silla turca, aunque cuando se expanden erosionan esta y las apófisis clinoides. Las lesiones más grandes se extienden generalmente en sentido superior, a través del diafragma selar, a la región supraselar, donde comprimen el quiasma óptico y algunos nervios craneales. Hasta en el 30% de los pacientes los adenomas no poseen cápsula macroscópica e infiltran los tejidos colindantes, como el seno cavernoso y esfenoidal, duramadre, y en ocasiones el cerebro; estos se denominan adenomas invasivos. En ellos también son frecuentes los focos de hemorragia y necrosis. Histológicamente contienen células poligonales uniformes en cordones o láminas, con escaso TC de sostén, dándole una consistencia gelatinosa blanda característica. La actividad mitótica suele ser escasa, y el citoplasma puede ser acidófilo, basófilo o cromófobo según el tipo y la cantidad de secreción.
Un subgrupo de adenomas hipofisarios muestra aumento de la mitosis y de la expresión del P53 nuclear, por lo que son más propensos al comportamiento agresivo y se denominan adenomas atípicos.
Evolución clínica. Los signos y síntomas consisten en anomalías endocrinas y efectos de la masa.
ADENOMA LACTÓTROPO
Son el tipo más frecuente de adenomas secretores de prolactina. Pueden ser microadenomas pequeños o tumores expansivos grandes asociados a un efecto de masa pronunciado. 
Morfología. Están formados por células cromófobas (adenoma lactótropo con granulación dispersa), aunque unos pocos son muy acidófilos y menos frecuentes, con localización difusa (adenoma lactótropo con granulación densa).
Tienden a calcificación distrófica. La secreción de prolactina suele ser efectiva y proporcional, en el sentido de que la concentración sérica de la misma tiende a correlacionarse con el tamaño del adenoma.
Evolución clínica. La prolactinemia produce amenorrea, galactorrea, disminución de la libido y esterilidad en la mujer, entre los 20 y 40 años. En los hombres y mujeres mayores, las manifestaciones hormonales son menos aparentes, lo que permite que el tumor alcance un tamaño considerable antes de producir manifestaciones.
La hiperprolactinemia puede estar provocada por otras causas como embarazo (fisiológica), estimulación del pezón y en respuesta a diversos tipos de estrés. Por otro lado, también puede deberse a una hiperplasia lactótropa causada por inhibición de la secreción de PRL mediada por dopamina (patológica).
Cualquier masa en el compartimiento supraselar puede alterar la regulación inhibidora normal del hipotálamo de la secreción de PRL. Otras causas son la insuficiencia renal, fármacos, estrógenos y el hipotiroidismo.El tratamiento es quirúrgico, o con mayor frecuencia la bromocriptina, un agonista del receptor de la prolactina que disminuye el tamaño del adenoma.
ADENOMA SOMATÓTROPO
Son secretores de GH, provocan gigantismo en niños y acromegalia en adultos. 
Morfología. Se clasifican en los subtipos granulación abundante y granulación escasa. Los primeros están formados por células monomorfas y acidófilas con una reactividad citoplasmática intensa a la GH en el análisis inmunohistoquímico. Por el contrario, las de granulación escasa están formadas por células cromófobas, con pleomorfismo nuclear y citológico, y tinción débil para GH. Los adenomas bihormonales mamosomatótropos sintetizan PRL y GH.
Evolución clínica. Una concentración elevada persistente de GH estimula la secreción hepática de factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1).
- Si el adenoma aparece en la infancia, antes del cierre de las epífisis, produce gigantismo, caracterizado por un aumento generalizado del tamaño corporal con brazos y piernas desproporcionadamente largo.
- Si la elevación se produce tras el cierre de la epífisis aparece acromegalia, donde el crecimiento es más pronunciado en piel y partes blandas, vísceras (tiroides, corazón, hígado y glándulas suprarrenales), huesos de la cara, manos y pies. Puede aumentar la densidad ósea (hiperostosis) en columna y caderas. El aumento de la mandíbula puede causar prognatismo con ensanchamiento de la región facial inferior. Las manos y los pies aumentan de tamaño, los dedos se engruesan y adoptan forma de “salchicha”.
- El exceso de GH también se correlaciona con alteraciones como disfunción gonadal, diabetes mellitus, debilidad muscular generalizada, hipertensión, artrosis, IC congestiva y aumento de riesgo de cáncer digestivo.
El diagnóstico se basa en la identificación de una concentración sérica elevada de GH e IGF-1. Además, la ausencia de supresión de la producción de GH en respuesta a una sobrecarga oral de glucosa es uno de los hallazgos más característicos de la acromegalia. El tratamiento puede ser un estirpe quirúrgico o con fármacos (análogos de la somatostatina o antagonistas del receptor GH). 
Cuando se logra un control efectivo de la concentración los síntomas remiten de modo gradual.
ADENOMAS CORTICOTROPOS
El exceso de producción de ACTH genera hipersecreción suprarrenal de cortisol y desarrollo de hiper-cortisolismo (síndrome de Cushing).
Morfología. Suelen ser microadenomas en el momento del diagnóstico. Pueden ser basófilos (granulación abundante) y en ocasiones son cromófobos (granulación escasa). Ambas se tiñen con PAS.
Evolución clínica. El síndrome de Cushing puede tener otras causas además de tumores hipofisarios productores de ACTH. Los pacientes pueden presentar un adenoma hipofisario grande destructivo tras la extirpación de las glándulas suprarrenales (síndrome de Nelson). Se debe con más frecuencia a la pérdida del efecto inhibidor de los corticosteroides suprarrenales sobre un microadenoma. No presentan hipercortisolismo porque ya no tienen glándulas suprarrenales, por el contrario, presentan un efecto de masa por el tumor hipofisario. Además puede haber hiperpigmentación debido al efecto de productos de la molécula precursora de ACTH sobre los melanocitos.
OTROS ADENOMAS DE LA ADENOHIPÓFISIS
- Adenoma gonadotropo (productor de LH y FSH): secretan hormonas de modo ineficiente y variable y los productos secretores no suelen producir un síndrome clínico reconocible. Se diagnostican frecuentemente cuando alcanzan un tamaño suficiente para provocar síntomas neurológicos, como deterioro de la visión, cefalea, diplopía o apoplejía hipofisaria.
- Adenoma tirotropo (productor de TSH): son infrecuentes, representan el 1% de todos los adenomas hipofisarios.
- Adenomas hipofisarios no funcionantes: suelen presentar síntomas producidos por efectos de masa. También pueden comprometer la hipófisis anterior residual hasta producir hipopituitarismo, que puede aparecer lentamente por el crecimiento gradual del adenoma o de forma brusca debido a una hemorragia intratumoral aguda.
Los carcinomas hipofisarios son bastante infrecuentes. La presencia de metástasis craneovertebrales o sistémicas es una condición imprescindible de estos, ya que la mayoría son neoplasias funcionantes que producen con más frecuencia PRL y ACTH.
Hipopituitarismo
Se refiere a una disminución de la secreción de hormonas hipofisarias como consecuencia de enfermedades del hipotálamo o hipófisis. La hipofunción aparece cuando se pierde o está ausente alrededor del 75% del parénquima. Puede ser congénito o deberse a anomalías adquiridas, como procesos destructivos. Entre las causas se encuentran:
- Tumores y otras lesiones con efecto de masa: Adenomas hipofisarios, tumores benignos en la silla turca, carcinoma primario, metástasis y quistes. Pueden causar daños por presión sobre las células hipofisarias adyacentes.
- Lesión cerebral traumática y hemorragia subaracnoidea.
- Cirugía o radiación hipofisaria: La resección quirúrgica de un adenoma puede eliminar accidentalmente parte de la hipófisis no adenomatosa, similar a la radiación, que puede dañar porciones sanas.
- Apoplejía hipofisaria: En el caso más extremo puede provocar cefalea repentina e intensa, diplopía por compresión de los nervios oculomotores e hipopituitarismo. En los casos graves puede provocar shock cardiovascular, pérdida de consciencia e incluso muerte súbita. Comprende una urgencia neuroquirúrgica.
- Necrosis isquémica de la hipófisis y síndrome de Sheehan: El síndrome es una necrosis postparto de la hipófisis anterior. Durante el embarazo, la adenohipófisis aumenta hasta el doble del tamaño normal, esta expansión fisiológica no se acompaña de un aumento del suministro sanguíneo desde el sistema venoso de baja presión, por lo que hay hipoxia relativa. Un descenso adicional del suministro de sangre por hemorragia o shock puede precipitar a un infarto del lóbulo anterior. Al contrario, el lóbulo posterior es menos propenso a isquemia ya que recibe irrigación arterial.
- Quiste de la hendidura de Rathke: Puede acumular un líquido proteináceo y aumentar el tamaño de la glándula normal. 
- Síndrome de la silla turca vacía: Cualquier trastorno o tratamiento que destruye parte o toda la hipófisis puede producir silla vacía y el síndrome. En el primero, hay un defecto en el diafragma de la silla que permite la hernia de la aracnoides y del LCR con aumento de tamaño de esta y su posterior compresión. Los pacientes presentan defectos del campo visual y en ocasiones anomalías endocrinas, como hiperprolactinemia, por interrupción del efecto inhibidor hipotalámico. En el síndrome hay una masa que aumenta el tamaño de la silla y después de su extirpación mediante cirugía o un infarto conlleva a la pérdida de funciones hipofisarias.
- Lesiones hipotalámicas: Los tumores son las lesiones que causan hipopituitarismo, incluyendo lesiones benignas originadas en la región del hipotálamo y lesiones malignas que producen metástasis en esta región, como el cáncer de mama y pulmón.
- Trastornos inflamatorios e infecciones: Sarcoidosis o meningitis tuberculosa. 
- Defectos genéticos: Causa infrecuente.
Las manifestaciones clínicas varían según las hormonas específicas alteradas.
- Los niños pueden tener un fracaso del crecimiento (enanismo hipofisario) por deficiencia de GH.
- La deficiencia de LH y FSH produce amenorrea y esterilidad en la mujer, y disminución de la libido, impotencia y pérdida de vello púbico y axilar en el hombre.
- La deficiencia de TSH y ACTH provocan síntomas de hipotiroidismo e hiposuprarrenalismo, respectivamente.
- La deficiencia de PRL determina un fracaso de la lactancia postparto.
- La palidez se debe a la alteración del efecto estimulante de la MSH sobre los melanocitos.
Síndromes hipofisarios posteriores
- Diabetes insípida: Trastorno caracterizado por un volumen excesivo de orina (poliuria) por la incapacidad del riñón de absorber adecuadamente el agua de la orina. Las causas comprenden: traumatismo craneal, tumoresy trastornos inflamatorios de hipotálamo e hipófisis, como también puede ser espontánea.
La diabetes insípida por deficiencia de ADH se denomina central, en cambio la nefrógena es consecuencia de una insensibilidad tubular renal a la ADH circulante. Las manifestaciones clínicas consisten en mayor excreción de orina diluida con una densidad inferior, el sodio y la osmolalidad sérica están elevados por excesiva pérdida renal de agua libre, con sed y polidipsia. Los pacientes limitados para beber agua y compensar las pérdidas pueden sufrir una deshidratación.
- Síndrome de secreción inapropiada de ADH: El exceso produce una reabsorción excesiva de agua libre con hiponatremia. Las causas son la secreción ectópica de ADH por un cáncer (carcinoma pulmonar microcítico), fármacos que aumenten la secreción de la hormona y diversos trastornos de SNC, como infecciones y traumatismos. Entre las manifestaciones clínicas se observan hiponatremia, edema cerebral y la consiguiente disfunción neurológica. Aunque aumenta el agua corporal total, el volumen sanguíneo permanece normal y no hay edema periférico.
Tumores supraselares hipotalámicos
Pueden causar hipofunción o hiperfunción de la adenohipófisis, como diabetes insípida, o combinaciones de estas manifestaciones. Los tumores más frecuentes son gliomas y los craneofaringiomas. Una pequeña minoría de estas lesiones surge en el interior de la silla turca, aunque la mayoría son supraselares, con o sin extensión hacia la misma. Existe una incidencia bifásica, con un pico en la infancia (5-15 años) y otro en adultos (mayor o igual a 65 años). Se suele presentar cefalea y trastornos visuales, mientras que en niños se suma retraso mental del crecimiento por hipofunción hipofisaria y deficiencia de GH.
Morfología. El tamaño medio de los craneofaringiomas es de 3-4 cm. Pueden estar encapsulados y ser sólidos, aunque con más frecuencia son quísticos y multiloculados. A menudo invaden el quiasma óptico o los nervios craneales, y con frecuencia abomban el suelo del tercer ventrículo y la base del cerebro. 
Los craneofaringiomas tienen un diámetro menor de 5 cm, sufren pocas recidivas y tienen una tasa de supervivencia global excelente. La transformación maligna es excepcional.
Existen dos variantes histológicas: 
- Craneofaringioma adamantinomatoso (más frecuente en la infancia): Contiene calcificaciones apreciables radiológicamente (calcificación distrófica) y nidos o cordones de epitelio escamoso estratificado inmersos en una retícula esponjosa prominente en las capas internas. Poseen una disposición en empalizada en la periferia, y además una queratina laminar compacta. Hallazgos adicionales son la formación de quistes (contienen líquido pardo amarillento rico en colesterol), fibrosis e inflamación crónica. Estos tumores emiten proyecciones digitiformes de epitelio hacia el cerebro adyacente, donde producen una reacción glial intensa.
- Craneofaringioma papilar (frecuente en adultos): No suele calcificarse ni tener queratina o quistes. Las células escamosas no presentan la disposición en empalizada periférica, ni tampoco hay habitualmente una retícula esponjosa en las capas internas.
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Glándula tiroides
Las células tirotropas de la adenohipófisis liberan TSH a la circulación en respuesta a factores hipotalámicos. La unión de la TSH a su receptor en el epitelio folicular tiroideo produce la activación del receptor, lo que permite que se una a la proteína Gs. La activación de la proteína G provoca el aumento de la concentración intracelular de AMPc, que a su vez promueve el crecimiento tiroideo, así como la síntesis y secreción de la hormona tiroidea.
Las células epiteliales foliculares tiroideas convierten la tiroglobulina en tiroxina (T4) y en menor media en triyodotironina (T3). Ambas son secretadas hacia la circulación, donde se unen a proteínas plasmáticas. Estas proteínas de unión funcionan como amortiguador para mantener la concentración sérica (libre) en márgenes estrechos. En la periferia, la mayoría de la T4 sufre desyodación a T3, y esta última se une a los receptores nucleares de hormona tiroidea en las células diana con una afinidad y actividad 10 veces mayor.
La hormona tiroidea tiene diversos efectos celulares, como la estimulación del catabolismo de HdC y lípidos y la síntesis de proteínas. El resultado neto es un aumento del metabolismo basal. Además, la hormona tiroidea tiene un papel crítico en el desarrollo cerebral del feto y del neonato.
La función de la glándula tiroides puede inhibirse con sustancias denominadas bociógenas. La concentración de TSH aumenta porque suprimen la síntesis de T4 y T3 y se produce un aumento de tamaño hiperplásico de la glándula (bocio). El propiltiouracilo, un fármaco antitiroideo, inhibe la oxidación del yodo, y por tanto, bloquea la formación de hormonas tiroideas. Además inhibe la desyodación periférica de T4 circulante, mejorando los síntomas del exceso de hormona tiroidea. Administrado en dosis altas a personas con hiperfunción tiroidea, el yodo bloquea también la secreción de hormonas tiroideas mediante la inhibición de la proteólisis de la tiroglobulina.
Los folículos de la glándula contienen también células parafoliculares o células C que sintetizan y secretan la calcitonina. Esta promueve la absorción ósea de calcio e inhibe la resorción ósea por parte de los osteoclastos.
Las enfermedades de la tiroides comprenden afecciones asociadas a una liberación excesiva de hormonas, deficiencia de las mismas o masas en la glándula.
Hipertiroidismo
La tirotoxicosis es un estado hipermetabólico causado por una concentración circulante elevada de T4 y T3 libre. A menudo se denomina hipertiroidismo porque se produce habitualmente por hiperfunción de la glándula. Sin embargo, en ciertas enfermedades el problema está causado por una secreción excesiva de hormona tiroidea preformada o por origen extratiroideo. Por tanto, el hipertiroidismo es solo una causa de la tirotoxicosis.
El hipertiroidismo primario ocurre por anomalía tiroidea intrínseca, mientras que el secundario se da por trastornos ajenos a la tiroides (como un tumor hipofisario tirotrópico). Las tres causas más frecuentes de tirotoxicosis se asocian a hiperfunción de la glándula:
- Hiperplasia difusa.
- Bocio multinodular.
- Adenoma tiroideo hiperfuncional.
Evolución clínica. Las manifestaciones son variadas y consisten en cambios relacionados con el estado hipermetabólico y provocado por el exceso de hormona y por la hiperactividad del SNS.
- Hay aumento del metabolismo basal. La piel suele ser blanda, caliente y enrojecida por aumento del flujo sanguíneo y la vasodilatación periférica para aumentar la pérdida de calor, así como también aumenta la sudoración. El aumento del metabolismo produce además pérdida de peso a pesar del incremento del apetito.
- Las manifestaciones cardíacas son las primeras y más frecuentes. Puede haber un aumento del gasto cardíaco y la contractilidad cardíaca por el incremento de las necesidades periféricas de oxígeno. Son frecuentes la taquicardia, palpitaciones y cardiomegalia, así como arritmias, sobre todo la fibrilación auricular. Puede haber IC congestiva. Hay cambios miocárdicos, como focos de infiltrados de linfocitos y eosinófilos, miofibrillas, cambios grasos y aumento del número y tamaño de las mitocondrias.
Algunos pueden presentar disfunción ventricular izquierda reversible e insuficiencia cardíaca de bajo gasto (miocardiopatía tirotóxica).
- La actividad excesiva del SNS produce temblor, hiperactividad, labilidad emocional, incapacidad para concentrarse, insomnio, debilidad muscular proximal y reducción de la masa muscular. En el aparato digestivo la hiperestimulación simpática del intestino produce hipermotilidad, malabsorción y diarrea.
- Los cambios oculares abarcan mirada fija, con los ojos muy abiertos, y asinergia oculopalpebral por sobreestimulación del músculotarsal superior, que actúa junto con el elevador superior del párpado.
- Se estimula la resorción ósea, aumenta la porosidad del hueso cortical y reduce el volumen del hueso esponjoso. El efecto neto es la osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas. Además hay atrofia del músculo esquelético, con infiltración grasa e infiltrados intersticiales localizados de linfocitos, hepatomegalia mínima por cambios grasos en los hepatocitos e hiperplasia linfática generalizada con adenopatías en aquellos con enfermedad de Graves.
- El término tormenta tiroidea se usa para el inicio brusco de un hipertiroidismo intenso, que probablemente se debe a un incremento agudo de la concentración de catecolaminas, por ejemplo durante la infección, cirugía, interrupción de la medicación antitiroidea o estrés. Los pacientes tienen a menudo fiebre y taquicardia desproporcionada con la misma. Es una urgencia médica.
- El hipertiroidismo apático se refiere a la tirotoxicosis que afecta a las personas ancianas cuya edad avanzada y distintas Comorbilidades pueden difuminar las manifestaciones del exceso de hormona tiroidea. El diagnóstico se realiza por análisis de laboratorio.
El diagnóstico de hipertiroidismo es clínico y de laboratorio. La determinación de la concentración sérica de TSH es el método más útil, ya que se encuentra disminuida incluso en las etapas iniciales cuando la enfermedad puede ser todavía subclínica. Una TSH baja suele confirmarse mediante determinación de la T4 libre que probablemente estará elevada. Para determinar la etiología es útil analizar la captación de yodo radiactivo por la tiroides. Puede haber un aumento difuso de captación, un aumento en un núcleo solitario o descenso de captación.
Las opciones terapéuticas son distintos fármacos. Habitualmente se emplea un beta-bloqueante para controlar los síntomas del aumento del tono adrenérgico, uno para bloquear la síntesis de la hormona y otros para inhibir la conversión periférica de T4 a T3. También puede usarse radioyodo.
Hipotiroidismo
Está causado por una alteración estructural o funcional que interfiere en la producción de las hormonas. La prevalencia es mayor en la mujer. Puede estar causado por un defecto en cualquier punto del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. Se divide en primario o secundario según esté causado por una anomalía tiroidea intrínseca o por una enfermedad hipofisaria o hipotalámica, respectivamente. 
El hipotiroidismo primario puede ser congénito, autoinmunitario o iatrogénico, y se asocia a un aumento de tamaño de la glándula.
- Hipotiroidismo congénito: Está causado con más frecuencia por una deficiencia endémica de yodo en la dieta. Otras formas menos frecuentes son los errores del metabolismo tiroideo (bocio dishormonógeno) en el que puede ser defectuoso cualquiera de los pasos que conducen a la síntesis de hormona: transporte de yodo a los tirocitos, “organificación” del yodo (unión a los residuos tirosina) y acoplamiento de yodotirosina para formar T4 o T3 activas. En raras ocasiones hay ausencia completa de la glándula (agenesia tiroidea) o una glándula con tamaño muy reducido (hipoplasia).
- Hipotiroidismo autoinmunitario: Es la causa más frecuente en regiones con cantidad suficiente de yodo en la dieta. La mayoría de los casos corresponden a la tiroiditis de Hashimoto. Existen autoanticuerpos circulantes como anticuerpos antimicrosómicos, antiperoxidasa tiroidea y antitiroglobulina, y suele haber bocio. Puede ser un hipotiroidismo aislado o combinado con síndrome poliendocrino autoinmunitario de tipos 1 y 2.
- Hipotiroidismo iatrogénico: Puede estar causado por ablación quirúrgica o radioterapia. Una resección amplia de la glándula como tratamiento del hipertiroidismo por neoplasia primaria puede causar hipotiroidismo. También puede destruirse por radiación, mediante administración de yodo radiactivo para tratar el hipertiroidismo o por radioterapia del cuello. Los fármacos administrados para disminuir la secreción tiroidea pueden causar hipotiroidismo adquirido igual que los usados para trastornos no tiroideos.
El hipotiroidismo secundario (o central) está causado por deficiencia de TSH, y con menor frecuencia, de TRH. Cualquiera de las causas de hipopituitarismo o de daño hipotalámico por tumor, traumatismo, radioterapia o enfermedad infiltrante puede causar hipotiroidismo central.
CRETINISMO
Es el hipotiroidismo que aparece en lactantes o la primera infancia. Actualmente es poco frecuente como consecuencia del aporte complementario generalizado de yodo en los alimentos. En casos infrecuentes está causado por defectos genéticos que interfieren en la síntesis de hormona tiroidea.
Las manifestaciones clínicas son deterioro del sistema osteomuscular y del SNC con retraso mental intenso, talla baja, rasgos faciales toscos, lengua sobresaliente y hernia umbilical. En condiciones normales, la T3 y T4 maternas atraviesan la placenta y son esenciales para el desarrollo cerebral. Si hay deficiencia tiroidea materna antes del desarrollo de la glándula tiroides fetal el retraso mental es pronunciado. Si la deficiencia materna es en una fase más avanzada, después de que la tiroides fetal se vuelve funcionante, no afecta al desarrollo cerebral normal.
MIXEDEMA
Se aplica al hipotiroidismo que afecta al niño mayor o al adulto. Las manifestaciones varían según la edad de inicio de la deficiencia. El niño mayor tiene signosintomatología intermedia entre el cretinismo y los de un adulto con hipotiroidismo. En el adulto pueden pasar años hasta encontrar signos que provoquen sospecha.
Está marcado por una ralentización de la actividad física y mental. Los síntomas iniciales son cansancio generalizado, apatía y lentitud mental, que pueden simular una depresión. El habla y las funciones intelectuales se ralentizan, y hay también intolerancia al frio y a menudo sobrepeso. La reducción de la actividad simpática produce estreñimiento y descenso de la sudoración. La piel está fría y pálida por el menor flujo sanguíneo. La reducción del gasto cardíaco contribuye probablemente a la disnea y a la disminución de la capacidad de ejercicio. Además, hay un perfil aterógeno (aumento del colesterol total y de las lipoproteínas de baja densidad). A nivel histológico se reconoce una acumulación de sustancias de la matriz, como glucosaminoglucanos y ácido hialurónico en la piel, tejido subcutáneo y algunas vísceras. Esto provoca un edema sin fóvea, ensanchamiento y tosquedad de los rasgos faciales, macroglosia y gravedad de la voz.
Los análisis de laboratorio muestran una concentración alta de TSH en el hipotiroidismo primario por alteración de la inhibición retrógrada de la secreción de TRH y de TSH por el hipotálamo e hipófisis respectivamente. En personas con hipotiroidismo secundario, la concentración de TSH no es alta. Además, la concentración de T4 es baja.
Tiroiditis
Comprende un grupo de trastornos diversos caracterizados por algún tipo de inflamación tiroidea. 
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Es una enfermedad autoinmune que produce destrucción de la glándula tiroides e insuficiencia tiroidea gradual y progresiva. Es más prevalente en la mujer, entre los 45 y 65 años. También puede afectar a la infancia y es la principal causa de bocio no endémico.
Está causada por alteración de la autotolerancia a los autoantígenos tiroideos. El incremento de la sensibilidad a esta patología se relaciona con polimorfismos en los genes asociados a la regulación inmunitaria.
La inducción de autoinmunidad tiroidea se acompaña de eliminación progresiva de las células epiteliales tiroideas por apoptosis y sustitución del parénquima tiroideo por la infiltración de células mononucleares y fibrosis.
Morfología. La tiroides presenta a menudo un aumento de tamaño difuso. La cápsula está intacta y la separación entre la glándula y estructuras adyacentes es nítida. La superficie es pálida, amarilla, firme y ligeramente nodular. Hay infiltración extensa del parénquima por un infiltrado inflamatorio mononuclear con linfocitos, células plasmáticas y centros germinales.Los folículos tiroideos están atrofiados y tapizados en muchas zonas por células epiteliales que se distinguen por la presencia de citoplasma granular eosinófilo y denominadas células de Hurthle. Es una respuesta metaplásica a la alteración presente. La fibrosis no sobrepasa la cápsula de la glándula.
Evolución clínica. Se manifiesta a menudo por un aumento de tamaño indoloro de la tiroides, asociado por lo general a cierto grado de hipotiroidismo en mujeres de mediana edad. El aumento de tamaño suele ser asimétrico y difuso. El hipotiroidismo, en algunos pacientes, puede estar precedido por una tirotoxicosis transitoria causada por la rotura de los folículos tiroideos con liberación secundaria de hormonas tiroideas.
Las personas afectadas tienen más riesgo de otras enfermedades autoinmunes endocrinas y no endocrinas. También están expuestos a mayor riesgo de desarrollo de linfomas B de zona marginal extraganglionar en la glándula tiroidea.
TIROIDITIS LINFOCÍTICA SUBAGUDA (INDOLORA)
Suele manifestarse por un hipertiroidismo leve, aumento de tamaño de la glándula con bocio o ambos. Es más frecuente en mujeres de mediana edad. Puede haber un trastorno similar durante el puerperio hasta en el 5% de las mujeres (tiroiditis postparto). Ambas son variantes de la tiroiditis de Hashimoto porque la mayoría de los pacientes tienen anticuerpos circulantes antiperoxidasa tiroidea o un antecedente familiar de otros trastornos autoinmunes. Hasta un tercio de los pacientes pueden evolucionar a un hipotiroidismo establecido con el tiempo.
Morfología. La tiroides tiene aspecto macroscópico normal, excepto un posible ligero aumento de tamaño simétrico. Histológicamente hay infiltración linfocítica con centros germinales hiperplásicos dentro del parénquima tiroideo y alteración y colapso irregular de los folículos tiroideos. 
Evolución clínica. Puede haber un bocio indoloro, hipertiroidismo manifiesto transitorio o ambos. Algunos pacientes pasan de un estado hipertiroideo a hipotiroideo antes de la recuperación.
TIROIDITIS GRANULOMATOSA
Llamada también tiroiditis de Quervain, es más frecuente en mujeres, entre los 40 y 50 años de edad. Se cree que está desencadenada por una infección vírica. La mayoría tiene antecedentes de infección respiratoria alta justo antes de la tiroiditis. Tiene incidencia máxima en el verano, y se han producido brotes por virus Coxsackie, parotiditis, sarampión, adenovirus y otras infecciones víricas. La respuesta inmunitaria está iniciada por el virus y no se autoperpetúa, por lo que el proceso es limitado.
Morfología. La glándula puede tener aumento de tamaño uni o bilateral y es firme con cápsula intacta. Puede estar adherida a las estructuras colindantes. Las zonas afectadas son firmes y de color blanco-amarillento y se mantienen separadas de la sustancia tiroidea marrón normal más elástica. Al principio de la fase inflamatoria activa, folículos dispersos pueden estar alterados por completo y reemplazados por neutrófilos. Más adelante, los signos más característicos son los agregados de linfocitos, macrófagos activados y células plasmáticas asociados a folículos tiroideos dañados y colapsados. Hay células gigantes multinucleadas englobando lagunas o fragmentos de coloide, de ahí el nombre del cuadro. En fases más avanzadas, un infiltrado inflamatorio con fibrosis puede reemplazar los focos de lesión.
Evolución clínica. Es la causa más frecuente de dolor tiroideo. Hay aumento variable del tamaño. La inflamación y el hipertiroidismo son transitorios y habitualmente remiten en 2-6 semanas incluso sin tratamiento. Casi todos los pacientes tienen concentración sérica alta de T4 y T3 y baja de TSH. Tras la recuperación, hay restablecimiento de una función tiroidea normal.
Otra forma menos frecuente de tiroiditis es la tiroiditis de Riedel, caracterizada por fibrosis extensa que afecta la tiroides y las estructuras cervicales contiguas. Puede asociarse a fibrosis idiopática en otras partes del cuerpo.
Enfermedad de Graves
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno. Se caracteriza por la tríada clínica:
- Hipertiroidismo asociado a aumento de tamaño difuso.
- Oftalmopatía infiltrante con exoftalmos secundario.
- Dermopatía infiltrante localizada.
Afecta a mujeres principalmente, entre los 20 y 40 años.
Es un trastorno autoinmunitario caracterizado por la producción de autoanticuerpos contra numerosas proteínas tiroideas, sobre todo contra el receptor de TSH. El subtipo de anticuerpos más frecuente es la inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI). Esta se une al receptor de TSH y simula sus efectos, estimulando la adenil ciclasa e incrementando la liberación de hormonas tiroideas.
La autoinmunidad interviene también en la aparición de la oftalmopatía infiltrante. La protrusión del globo ocular se asocia a volumen aumentado del tejido conjuntivo retroorbitario y de los músculos extraoculares por varias razones: infiltración pronunciada del espacio retroorbitario por células mononucleares (linfocitos T); inflamación con edema y tumefacción de los músculos extraoculares; acumulación de componentes de la matriz extracelular (glucosaminoglucanos hidrófilos); y aumento del número de adipocitos (infiltración grasa).
Morfología. La tiroides suele presentar aumento de tamaño simétrico por hipertrofia e hiperplasia difusas. El parénquima tiene un aspecto carnoso blando similar al músculo. A nivel histológico las células foliculares epiteliales en los pacientes sin tratamiento son altas y más concentradas. Esto provoca la formación de papilas proyectadas hacia la luz folicular que invaden el coloide. Este coloide es pálido, con bordes festoneados. Hay infiltrados linfoides, con predominio de linfocitos T. Los centros germinales son numerosos.
Los cambios en el tejido extratiroideo suelen corresponder a una hiperplasia linfoide, en especial hipertrofia del timo. Puede haber hipertrofia cardíaca y cambios isquémicos. Además, hay infiltrado linfocítico y fibrosis. Los músculos orbitarios están edematosos al principio, aunque pueden presentar fibrosis más adelante. La dermopatía se caracteriza por engrosamiento de la dermis debido a acumulación de glucosaminoglucanos e infiltración de linfocitos, más frecuentemente en la cara anterior de la pierna.
Evolución clínica. Los hallazgos comprenden cambios relacionados con la tirotoxicosis, así como cambios exclusivos de la enfermedad (tríada).
Siempre hay aumento de tamaño difuso de la glándula, que puede acompañarse de aumento del flujo sanguíneo en la glándula hiperactiva que a menudo produce un soplo audible.
En los análisis de laboratorio hay concentración sérica elevada de T4 y T3 libres y baja de TSH.
Como tratamiento se emplean beta-bloqueantes que corrigen los síntomas relacionados con el aumento del tono adrenérgico fármacos para disminuir la síntesis de hormona tiroidea. La cirugía se emplea en pacientes con bocios grandes que comprimen las estructuras circundantes.
Bocio difuso y bocio multinodular
El aumento de tamaño de la tiroides, o bocio, es la manifestación más frecuente de los trastornos tiroides. El bocio difuso y el multinodular reflejan un deterioro de la síntesis de hormona tiroidea causada con más frecuencia por deficiencia de yodo. El deterioro de la síntesis de hormona tiroidea provoca un aumento compensador de la concentración sérica de TSH, que a su vez causa hipertrofia e hiperplasia de las células foliculares tiroideas y, aumento de tamaño macroscópico de la glándula tiroidea. El aumento compensador de la masa funcional de la glándula corrige la deficiencia hormonal y garantiza un estado metabólico eutiroideo. Si el trastorno inherente es grave, las respuestas compensadoras pueden ser inadecuadas para corregir el deterior de la síntesis hormonal y aparece un hipotiroidismo con bocio. El aumento de tamaño de la tiroides es proporcional al grado y a la duración de la deficiencia de hormona tiroidea.
BOCIO NO TÓXICO DIFUSO (SIMPLE)
Aumenta de tamaño toda la glándula sin formación de nódulos. Se emplea el términobocio coloide porque los folículos aumentados de tamaño contienen coloide.
El bocio endémico tiene baja concentración de yodo. La ausencia de yodo disminuye la síntesis de hormona tiroidea y provoca un aumento compensador de la TSH con hipertrofia e hiperplasia de las células foliculares y aumento de tamaño con bocio. Al aumentar el aporte complementario de yodo, la frecuencia y la magnitud del bocio endémico ha disminuido mucho.
El consumo de sustancias que interfieren con la síntesis de hormona tiroidea (verduras esbociógenas).
El bocio esporádico es menos frecuente, tiene una sorprendente predilección por la mujer y una incidencia máxima e a pubertad o al inicio de la edad adulta. Las causas son el consumo de sustancias que interfieren con la síntesis de hormona tiroidea. 
Morfología. Se encuentran dos fases: fase hiperplásica donde existe un aumento de tamaño difuso y simétrico de la glándula, los folículos están tapizados con células cilíndricas apiñadas que pueden apilarse y formar proyecciones. La acumulación no es uniforme y algunos folículos se encuentran más distendidos que otros. Si después aumenta el yodo en la dieta o disminuye la demanda de hormona tiroidea, el epitelio folicular estimulado involuciona y origina una glándula aumentada de tamaño con abundante coloide (bocio coloide). 
Suele ser marrón, vítrea y traslúcida.
Evolución clínica. Las manifestaciones clínicas están relacionadas con el efecto masa por aumento de tamaño de la glándula; la concentración sérica de T4 y T3 es normal, la de TSH suele estar elevada o en el rango superior de lo normal. 
BOCIO MULTINODULAR
Se combinan los episodios repetitivos de hiperplasia e involución para producir un aumento de tamaño irregular de la tiroides, puede ser confundida con una neoplasia con mayor frecuencia. Se cree que aparece por diferencias en las respuestas de las células foliculares a estímulos externos como las hormonas tróficas. Si algunas células de un folículo tienen una ventaja de crecimiento, quizá por anomalías genéticas intrínsecas similares a las que causan un adenoma, pueden llegar a generar clones de células proliferantes. 
La hiperplasia folicular irregular, la generación de nuevos folículos y la acumulación irregular de coloide producen sobrecarga física con rotura de folículos y de vasos seguida de hemorragia, fibrosis y en ocasiones calcificación.
Morfología. La glándula está aumentada de tamaño, multilobulada y asimétrica, con compresión lateral de las estructuras de la línea media, como la tráquea y el esófago. En otros pacientes, el bocio crece por detrás del esternón y de las clavículas (bocio intratorácico). La mayor parte se localiza por detrás de tráquea y esófago, mientras que en otros, predomina un nódulo solitario. 
Las lesiones antiguas tienen zonas de hemorragia, fibrosis, calcificación y cambios quísticos. 
Evolución clínica. Efecto masa, efecto estético, y puede causar obstrucción de la vía respiratoria, disfagia y compresión de vasos grandes en el cuello y región superior de tórax (síndrome de VCS).
Neoplasias de la tiroides
El nódulo tiroideo solitario es una tumefacción delimitada palpable dentro de la glándula tiroidea normal. La incidencia aumenta con la edad. En general tienen más probabilidad de ser neoplásicos los nódulos solitarios que los múltiples, los que aparecen en pacientes jóvenes, nódulos presentes en el hombre más que en la mujer, antecedentes de radioterapia en la región de cabeza y cuello; por otro lado, los nódulos funcionales que capta yodo radiactivo en los estudios de imagen tienen más probabilidad de ser benignos. 
ADENOMAS
Suelen ser masas solitarias bien delimitadas derivadas del epitelio folicular por lo que se denominan adenomas foliculares. En general, no son precursoras del carcinoma. Sin embargo, algunas alteraciones genéticas compartidas sustentan la posibilidad de que al menos un subgrupo se origine de adenomas previos. 
La producción hormonal en los adenomas funcionales (adenomas tóxicos) es independiente de la estimulación de la TSH. 
Morfología. Es una lesión encapsulada, esférica y sólida, bien delimitada. El color oscila entre gris-blanco y rojo-marrón según la celularidad y su contenido en coloide. 
Son frecuentes las zonas de hemorragia, fibrosis, calcificación y cambios quísticos. El patrón de crecimiento folicular dentro del adenoma suele ser bastante distinto en comparación con el de la tiroides normal. Las células epiteliales tienen poca variación en la morfología celular y nuclear, la actividad mitótica es extensa al igual que la necrosis. Además, las células tienen un citoplasma eosinófilo.
Características clínicas. Se manifiestan como masas indoloras unilaterales que se descubren a menudo con una exploración física convencional. Producen síntomas locales, como disfagia. 
El diagnostico suele realizarse con el análisis de la muestra extirpada. 
CARCINOMAS
· Carcinoma papilar: Son los más frecuentes de la tiroides, aparecen con mayor frecuencia entre los 25 y 50 años, están relacionados con exposición previa a radiaciones ionizantes. 
Morfología. Son lesiones solitarias o múltiples, pueden estar bien circunscriptos e incluso encapsulados y otros pueden infiltrar el parénquima adyacente con bordes bien delimitados. Pueden contener zonas de fibrosis y calificación y a menudo son quísticas. 
Las características histológicas comprenden papilas ramificadas con un tallo fibrovascular cubierto por una o varias capas de células epiteliales cubicas; los núcleos tiene cromatina dispersa que produce un aspecto óptico claro o vacío responsable de la denominación de vidrio esmerilado; en el interior de la lesión hay a menudo estructuras con calcificación concéntrica denominada cuerpos de psamoma; son frecuentes los focos de invasión linfática. 
Hay además variantes histológicas del carcinoma papilar que pueden simular otras lesiones, como la que provoca más errores diagnósticos, variante folicular que presenta los núcleos característicos del carcinoma papilar, pero tiene una arquitectura similar al folicular. La variante de células altas se caracteriza por células cilíndricas altas con citoplasma muy eosinófilo que tapizan las estructuras papilares. Otra, es la variante esclerosante difusa y, el microcarcinoma papilar.
Evolución clínica. Suelen ser nódulos asintomáticos, a menudo, la única manifestación es una masa en un ganglio linfático cervical, se puede desplazar libremente durante la deglución y es distinguible de uno benigno. No obstante, la ronquera, disfagia, tos o disnea indican un estadio avanzado. 
· Carcinoma folicular: Son nódulos únicos que pueden estar bien circunscriptos o ser ampliamente infiltrantes. Las lesiones grandes pueden atravesar la capsula e infiltrar las estructuras cervicales adyacentes bastante más allá de la capsula tiroidea. Al corte son grises, amarrillo o sonrosados, y en ocasiones, son traslúcidas debido a la presencia de folículos grandes. 
La mayoría contienen abundantes células uniformes que formas folículos pequeños con coloide.
Evolución clínica. Crecen como nódulos indoloros, tienen poca tendencia a invasión linfática. 
· Carcinoma anaplásico: Son tumores indiferenciados del epitelio folicular tiroideo, son agresivos, aparecen en una media de edad de 65 años. 
Morfología. Están formados por células muy anaplásicas con células gigantes pleomorfas multinucleadas parecidas a los osteoclastos; células fusiformes con aspecto sarcomatoso y, células fusiformes y gigantes mixtas,
Evolución clínica. Suelen manifestarse como una masa cervical voluminosa que aumenta de tamaño con rapidez. Los síntomas causados son por compresión e invasión como disnea, disfagia, ronquera y tos.
· Carcinoma medular: Es una neoplasia neuroendocrina derivada de las células parafoliculares o C, capaz de secretar calcitonina.
Morfología. Son nódulos solitarios, los familiares suelen ser múltiples y bilaterales, tienen a menudo zonas de necrosis y hemorragia, y pueden extenderse a través de la capsula tiroidea. El tejido tumoral es firme, gris pálido,contienen células fusiformes poligonales que pueden formar nidos, trabéculas e incluso folículos. 
Los depósitos amieloides acelulares, derivados de polipéptidos de calcitonina alterados, están presentes en el estroma adyacente al tumor. La calcitonina se detecta con facilidad dentro del citoplasma, así como el amiloide del estroma con técnicas inmunohistoquímicas. Una de las características peculiares de los canceres medulares familiares es la presencia de hiperplasia multicéntrica de células C en el parénquima tiroideo colindante. 
Evolución clínica. Los casos esporádicos llegan a menudo como una masa en el cuello asociada con síntomas locales, como disfagia o ronquera. La secreción de antígeno carcinoembrionario por las células neoplásicas es un biomarcador útil. Los pacientes con síndromes familiares pueden llegar con síntomas localizados en la tiroides o como consecuencia de neoplasias en otros órganos. Suelen ser agresivos y metastatizar con frecuencia. 
Malformaciones congénitas
El conducto o el quiste tirogloso es la anomalía congénita con repercusión más frecuente de la tiroides. Puede quedar un trayecto fistuloso persistente como vestigio de la formación tubular de la glándula. Partes de este tubo se cierran dejando pequeños segmentos que forman quistes. Pueden acumular secreciones mucosas claras, con formación de masas esféricas o de tumefacciones fusiformes que no suelen sobrepasa los 2-3cm de diámetro. Se localizan en la línea media del cuello por delante de la tráquea. Además, existe un infiltrado linfocitario intenso por debajo del epitelio. 
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Glándula paratiroides
Las cuatro glándulas están formadas principalmente por células principales, que son poligonales, contienen núcleos uniformes, redondos y centrales; tienen gránulos de secreción con hormona paratiroidea (PTH). Existen células oxífilas y transicionales, bien aisladas o en pequeños agregados, son ligeramente grandes con gránulos de glucógeno. 
La actividad de las glándulas está controlada por la concentración sanguínea de calcio libre (ionizado) más que por las hormonas tróficas secretadas por el hipotálamo y la hipófisis. En condiciones normales, un descenso de la concentración de calcio libre estimula la síntesis y secreción de PTH. Las funciones metabólicas de la PTH comprenden: aumentar la reabsorción tubular de calcio para mantener el calcio libre, aumentar la concentración de vitamina D, aumentar la excreción urinaria de fosfato y disminuir la concentración sérica del mismo y, potenciar la absorción digestiva de calcio. El efecto neto de estas acciones es un aumenta de la concentración de calcio libre que a su vez inhibe aún más la secreción de PTH (retroalimentación). 
La hipercalcemia es uno de los cambios provocados por una concentración elevada de PTH, también es una complicación frecuente del cáncer que se debe a un aumento de la resorción ósea con la consiguiente liberación de calcio.
Las anomalías de las glándulas paratiroides pueden causar hipofunción o hiperfunción. Los tumores suelen hacerse aparentes por una secreción excesiva de PTH más que por efecto masa.
Hiperparatiroidismo
Existen dos formas primario que representa una producción excesiva espontánea y autónoma de PTH, y secundaria y terciaria que son fenómenos secundarios en personas con insuficiencia renal crónica. 
· Hiperparatiroidismo primario: Es uno de los trastornos endocrinos más frecuentes, causan una importante hipocalcemia. Por lo general es una enfermedad del adulto y más frecuente en la mujer, aproximadamente aparece a los 50 años. 
Las causas comprenden desde un adenoma paratiroideo solitario esporádico hasta síndromes familiares. Los síndromes genéticos asociados comprenden: neoplasias endocrinas únicas o múltiples e, hipercalcemia hipocalciúrica familiar. 
Morfología. Los cambios histológicos comprenden una concentración elevada de PTH y calcio. Los adenomas son casi siempre solitarios, pueden estar muy próximos a la glándula tiroides o en una zona ectópica, es un nódulo oscuro a rojo-marrón, blando, cubierto por una cápsula. 
A nivel microscópico, están formados por células poligonales con núcleos centrales pequeños, además, existen nidos de células oxífilas. En el borde es visible un reborde de tejido paratiroideo no neoplásico comprimido, separado por una capsula fibrosa.
La hiperplasia primaria puede ser esporádica, afectan a las cuatro glándulas.
Los carcinomas paratiroideos pueden ser lesiones circunscriptas o pueden ser neoplasias claramente visibles. Tienen una disposición nodular o trabecular con una capsula fibrosa densa que engloba la masa. 
Los cambios óseos consisten en aumento del número de osteoclastos que erosiona la matriz ósea y movilizan sales de calcio. La resorción ósea se acompaña de un aumento de la actividad osteoclástica y formación de trabéculas de hueso nuevo. La hipercalcemia provocada por PTH favorece la formación de cálculos urinarios (nefrolitiasis), calcificación del intersticio y de los túbulos renales (nefrocalcinosis).
Evolución clínica. Puede ser:
- Asintomático: Se detecta a menudo porque la concentración de calcio sérico se determina de rutina en muchos pacientes a los que se hacen análisis de sangre, es decir, la manifestación predominante es la hipercalcemia.
En personas con hiperparatiroidismo primario la concentración sérica de PTH es desproporcionadamente alta para la concentración sérica de calcio mientras que en la hipercalcemia por enfermedades no paratiroideas la concentración de PTH es baja o indetectable. Otras alteraciones de laboratorio comprenden hipofosfatemia y aumento de la excreción urinaria de calcio y fósforo.
- Sintomático: Los signos y síntomas reflejan los efectos combinados del aumento de secreción de PTH y de la hipercalcemia, comprende: enfermedad ósea y dolor óseo secundarios a fracturas de los huesos debilitados por osteoporosis u osteítis fibrosa quística; nefrolitiasis con dolor y uropatía obstructiva, poliuria y polidipsia; trastornos digestivos: estreñimiento, nausea, ulcera péptica, pancreatitis y cálculos biliares; alteraciones del SNC como depresión, obnulación y convulsiones; anomalías neuromusculares como debilidad y cansancio; y manifestaciones cardiacas como calcificación de válvulas aórtica o mitral.
· Hiperparatiroidismo secundario: Está causado por cualquier trastorno que produzca hipocalcemia crónica, lo que a su vez provoca hiperactividad compensadora de la glándula paratiroides. La insuficiencia renal es la causa primaria, se asocia a una disminución de la excreción de fosforo que causa hiperfosfatemia, lo que a su vez reduce la concentración sérica de calcio e hiperestimula a la glándula paratiroides. También se engloban el consumo dietético inadecuado de calcio, esteatorrea y la deficiencia de vitamina D. 
Morfología. Las glándulas son hiperplásicas, contienen células principales o células con citoplasma claro más abundante con una distribución difusa o multinodular. Hay menos grasa, puede haber cambios óseos y calcificación metastásica en muchos tejidos.
Evolución clínica. Predominan los síntomas de la insuficiencia renal crónica, comprenden anomalías óseas y otros cambios asociados al exceso de PTH, calcificación vascular que pueden producir daños isquémicos en la piel y órganos (calcifilaxia).
· Hiperparatiroidismo terciario: En una minoría de pacientes, la actividad paratiroidea puede ser autónoma y excesiva con aparición de hipercalcemia.
Hipoparatiroidismo
Es menos frecuente, existen diversas causas de hipoparatiroidismo:
- Provocado por cirugía: Se desarrolla tras la extirpación inadvertida de todas las glándulas paratiroides durante una resección por confundirlas con ganglios linfáticos, o extracción de una proporción excesiva de tejido paratiroideo en el tratamiento del hiperparatiroidismo terciario.
- Autoinmunitario: Se asocia con candidiasis mucocutánea e insuficiencia suprarrenalprimaria.
- Autosómico dominante: Causado por mutaciones que potencian la función en el gen receptor sensible al calcio (CASR) que determina una actividad inapropiada que suprime la PTH y produce hipocalcemia e hipercalciuria.
- Aislado familiar: Infrecuente, causada por mutación en el gen que codifica el péptido precursor de la PTH, lo que altera el procesamiento hacia la hormona madura.
- Ausencia congénita: Puede asociarse a otras malformaciones como aplasia del timo y defecto cardiovasculares.
- Tetania: Caracterizada por irritabilidad neuromuscular causada por una disminución de la concentración de calcio iónico sérico, los síntomas comprenden parestesias, laringoespasmos y convulsiones. Los hallazgos clásicos son el Signo de Chvostek que se provoca golpeando el trayecto del nervio facial, la respuesta son contracciones de los músculos del ojo, boca o nariz; y el Signo de Trosseau que son espasmos carpianos producidos por la oclusión de la circulación del antebrazo y la mano.
- Cambios del estado mental: Inestabilidad emocional, ansiedad y depresión, estado confusional, alucinaciones y psicosis.
- Manifestaciones intracraneales: Consisten en calcificaciones de los ganglios basales, trastornos del movimiento tipo Parkinson e hipertensión intracraneal con papiledema.
- Enfermedad ocular: Calcificación del cristalino con formación de cataratas.
- Manifestaciones cardiovasculares: Prolongación del intervalo QT.
- Anomalías dentales: Presencia de hipocalcemia durante el desarrollo inicial, hipoplasia dental, fallos de erupción, defectos en la formación del esmalte, raíz y, caries dentales.
Seudohipoparatiroidismo
Está causado por una resistencia de los órganos diana a las acciones de la PTH. Hay resistencia multihormonal de los órganos diana a la TSH y a la FSH/LH, además de la PTH. Con hipocalcemia, hiperfosfatemia y elevación de la PTH circulante, e hipogonadismo. 
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Páncreas endocrino
El páncreas endocrino tiene islotes de Langerhans que contienen cuatro tipos principales y dos secundarios de células. La célula β produce insulina; los gránulos intracelulares que contienen insulina tienen una matriz cristalina rectangular. La célula α secreta glucagón que produce hiperglucemia por su actividad glucogenolítica en el hígado; los gránulos son redondos con membranas en estrecha aposición y un centro denso. Las células δ contienen somatostatina que suprime la liberación de insulina y de glucagón y contienen gránulos grandes y pálidos con membranas en estrecha aposición. Las células PP contienen un polipéptido pancreático exclusivo con diversas acciones digestivas como estimular la secreción de enzimas gástricas e intestinales e inhibir la motilidad intestinal; gránulos oscuros pequeños. Las células enterocromafines sintetizan serotonina.
Diabetes mellitus
Es un grupo de trastornos metabólicos que comparten la característica común de la hiperglucemia. Se debe a defectos en la secreción de insulina, acción de la misma o ambas. 
La diabetes es la causa principal de insuficiencia renal crónica, ceguera del adulto y amputación no traumática de la extremidad inferior. 
Prediabetes, es una elevación de la glucemia que no alcanza el criterio aceptado para un diagnóstico definitivo de diabetes, conjuntamente se tiene un riesgo elevado de desarrollar una diabetes establecida.
DIAGNOSTICO
La glucemia se mantiene normalmente en un rango estrecho de entre 70 y 120 mg/dL, el diagnóstico de diabetes se basa en:
- Una glucemia > 200 mg/dL.
- Una glucemia en ayunas > 126 mg/dL.
- Una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) anormal con una glucemia > 200 mg/dL 2hs después de administrar una cantidad fija de HDC.
Las personas con una glucemia en ayunas < 100 mg/dL o <140 mg/dL tras una PTGO tienen intolerancia a la glucosa o prediabetes. 
CLASIFICACIÓN
Todas las formas de diabetes mellitus comparten la hiperglucemia como característica común. La gran mayoría de los casos de diabetes correspoden a dos clases principales:
La diabetes tipo I es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por destrucción de la célula β pancreática y por una deficiencia absoluta de insulina, frecuente en pacientes menores de 20 años.
La diabetes tipo II está causada por una combinación de resistencia periférica a la acción de la insulina y de respuesta secretora inadecuada por las células β pancreáticas. Aproximadamente el 95% de os pacientes diabéticos sufren diabetes de tipo II, y poseen sobrepeso. 
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
La homeostasis normal de la glucosa está regulada de modo intensivo por tres procesos interrelacionados: producción hepática de glucosa, captación y utilización de glucosa por los tejidos periféricos sobre todo por el músculo estriado, y acciones de la insulina y de las hormonas antagonistas como glucagón y en la captación y metabolismo de la glucosa. 
La insulina y el glucagón tienen efectos reguladores opuestos en la homeostasis de la glucosa. Durante el ayuno una concentración baja de insulina y alta de glucagón facilitan la gluconeogenia y la glucogenólisis hepáticas y disminuyen la síntesis de glucógeno evitando así la hipoglucemia. La glucosa plasmática en ayunas está determinada principalmente por la secreción hepática de glucosa. Después de comer, la concentración de insulina sube y la de glucagón baja en respuesta a la carga de glucosa. La insulina promueve la captación y utilización de la glucosa por los tejidos. El músculo estriado es el órgano principal sensible a la insulina para el uso posprandial de la glucosa y es esencial para evitar la hiperglucemia y mantener así la homeostasis de la glucosa.
. Regulación de la liberación de insulina: El gen de insulina está expresado en las células β de los islotes pancreáticos. La preproinsulina es sintetizada en el RER a partir del ARNm de insulina y liberada en el aparato de Golgi, sigue una serie de pasos de descomposición proteolítica que generan insulina madura y péptido de separación, péptido C. Se almacenan en gránulos secretores y son secretados en cantidades equimolares tras un estímulo fisiológico. El estímulo principal para la síntesis y liberación de insulina es la propia glucosa. Un incremento de la glucemia provoca la captación de la misma por las células β pancreáticas facilitada por un transporte de glucosa dependiente de insulina (GLUT 2).
Las células β expresan en la membrana un canal de K+ sensible al ATP con dos subunidades, el metabolismo de la glucosa genera ATP, que inhibe la actividad del canal K+ con despolarización de la membrana y entrada de Ca+2 a través de sus propios canales dependientes de voltaje. El aumento resultate de Ca+2 intracelular estimula la secreción de insulina, si se mantiene el estímulo secretor sigue una respuesta diferida y prolongada con síntesis activa de insulina.
. Acción y vías de señalización de la insulina: La insulina tiene como función metabólica principal aumentar la velocidad de transporte de glucosa en ciertas células para aumentar la provisión de energía, estas células son las del músculo estriado y en menor medida los adipocitos. 
En las células musculares se almacena la glucosa como glucógeno o se oxida para obtener ATP; en el tejido la glucosa se almacena principalmente como lípidos. 
La insulina promueve la captación de Aa y la síntesis de proteínas, los efectos anabólicos de la insulina son atribuibles al aumento de la síntesis y la reducción de la degradación de glucógeno, lípidos y proteínas. Además, la insulina tiene diversas funciones mitogénicas como el inicio en la síntesis de ADN en ciertas células y la estimulación de su crecimiento y diferenciación. 
El receptor de la insulina es una proteína tetramérica con dos subunidades α y dos β. El dominio citosólico de la subunidad β posee actividad tirosina cinasa La unión de la insulina al dominio extracelular de la subunidad α activa la subunidad β de la tirosina cinasacon autofosforilación del receptor y fosforilación (activación) de varias proteínas de sustrato intracelular. 
Las proteínas activan multiples cascadas de señalización como las vías MAP cinasa y PI-3K. La señalización de insulina facilita la traficación y el almacenamiento de las vesículas que contienen la proteína transportadora de glucosa GLUT 4 a la membrana plasmática, que promueve la captación de glucosa.
PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO I
Es una enfermedad autoinmunitaria en la que la destrucción de los islotes está causada principalmente por células efectoras inmunitarias que reaccionan contra antígenos de las células β endógenas. Comienza con más frecuencia en la infancia, se manifiesta en la pubertad y avanza con la edad. La mayoría de los pacientes dependen de la insulina para sobrevivir ya que sin ella pueden padecer complicaciones metabólicas graves. La patogenia es una interacción entre predisposición genética y factores ambientales. 
. Mecanismos de destrucción de las células β: El proceso autoinmunitario comienza habitualmente muchos años antes de que la enfermedad se manifieste con pérdida progresiva de las reservas de insulina. Las manifestaciones clínicas (cetosis e hiperglucemia) aparecen tarde en la evolución de la destrucción de más del 90% de las células β. 
La presencia de anticuerpos contra la célula del islote es un marcador de predilección de la enfermedad.
PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II
Es una enfermedad compleja multifactorial prototípica. La participación de factores ambientales, como un estilo de vida sedentario y hábitos dietéticos es evidente.
A diferencia de la diabetes tipo I, no está vinculada a genes implicados en la tolerancia y regulación inmunitaria y tampoco hay indicios de una base autoinmunitaria. 
Los dos efectos metabólicos que la caracterizan son: respuesta alterada de los tejidos periféricos a la insulina y, disfunción de la célula β que se manifiesta por una secreción inadecuada de insulina en presencia de resistencia a la insulina y la hiperglucemia. 
. Resistencia a la insulina: Se define como un defecto en la respuesta de los tejidos diana a la insulina. Disminuye la captación de glucosa en el músculo, reduce la glucólisis y la oxidación de los ácidos grasos en el hígado y se pierde la capacidad para suprimir la gluconeogenia hepática. 
La pérdida de sensibilidad a la insulina en el hepatocito es probablemente el elemento esencial en la patogenia de la resistencia a la insulina. 
Obesidad. Tiene efectos notables sobre la sensibilidad de los tejidos a la insulina, y por tanto, en la homeostasis sistémica de a glucosa. El riesgo de diabetes aumenta al hacerlo el IMC, no sólo influye en la sensibilidad a la insulina sino también la distribución de la grasa. El deterioro se puede realizar por distintas vías:
- Ácidos grasos no esterificados (AGNE): La concentración intracelular de TAG suele estar muy elevada, probablemente por un exceso de AGNE circulante que se depositan en estos órganos. Los AGNE intracelulares en exceso saturan las vías de oxidación de los ácidos grasos y provocan la acumulación de intermediarios citoplasmáticos como diacilglicerol y ceramida. Estos intermediarios tóxicos pueden activar cinasas de serina/treonina; la fosforilación de los residuos serina disminuye la señalización de insulina. 
El exceso de AGNE compite con la glucosa por la oxidación del sustrato y provoca una inhibición retrograda d las enzimas glucoliticas que empeora el desequilibrio ya existente. 
- Adipocinas: Proteínas secretadas en la circulación sistémica por el tejido adiposo, que contribuyen a la resistencia de la insulina.
- Inflamación: El tejido adiposo secreta también distintas citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral, interleucina-6 y proteína atrayente de macrófagos. Inducen la resistencia porque aumentan el estrés celular.
- Receptor γ de peroxisoma activado por proliferador: Es un receptor nuclear y un factor de transcripción expresado en el tejido adiposo, promueve la secreción de adipocinas y desplaza la acumulación de AGNE hacia el tejido adiposo en lugar y el músculo estriado. 
. Disfunción de las células β: Las células β agotan su capacidad de adaptación a las demandas prolongadas por la resistencia periférica a la insulina. La secreción de la insulina es más alta, este estado hiperinsulinémico es una compensación de la resistencia periférica y a menudo permite mantener una glucemia normal durante años. No obstante, finalmente la compensación de las células β es inadecuada y se produce hiperglucemia.
El exceso de AGNE y la debilidad de la señalización de insulina predisponen a la resistencia a la insulina y al fracaso de la célula β. La sustitución de los islotes por amieloide es un hallazgo característico en la diabetes de larga evolución. 
Patogenia de las complicaciones de la diabetes
La morbilidad asociada a la diabetes de larga evolución de cualquier tipo se debe a varias complicaciones graves causadas principalmente por lesiones que afectan a las arterias musculares de calibre grueso y mediano macroangiopatía, que produce aterosclerosis acelerada que aumenta el riesgo de infarto de miocardio, ACV y gangrena; y disfunción capilar microangiopatía, sus efectos son a nivel de retina, riñones y nervios periféricos, y produce retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética. 
- Formación de productos terminales de glucación avanzada: Se forman como consecuencia de reacciones de glucosa intracelular con grupos amino de proteínas intra y extracelulares. Los AGE se unen a un receptor específico expresado en las células inflamatorias, endotelio y músculo liso vascular. Promoviendo la liberación de citocinas y factores de crecimiento proinflamatorios, generación de especies reactivas del oxígeno en las células endoteliales, aumento de la actividad procoagulante en las células endoteliales y macrófagos y, aumento de la proliferación de las células musculares lisas vasculares y de la síntesis de matriz extracelular. 
Los AGE pueden establecer de modo directo enlaces cruzados con las proteínas de la matriz extracelular, lo que disminuye la adhesión de la célula endotelial y aumenta la extravasion de líquido.
- Activación de la proteína cinasa C: Producción de factor de crecimiento endotelial vascular, aumento de la endotelina, producción de factores profibrógenos, disminuye la fibrinólisis y provoca episodios obstructivos vasculares y, producción de citocinas proinflamatorias. 
- Hiperglucemia intracelular y trastornos en las vías poliol: En algunos tejidos que no precisan insulina para transportar la glucosa (nervios, cristalino, riñones, vasos sanguíneos), la hipeglucemia persistente en el medio extracelular aumenta la glucosa intracelular, este exceso es metabolizado finalmente a fructosa.
Morfología.
Páncreas
- Reducción del número y tamaño de los islotes. 
- Infiltrados leucocitarios en los islotes formados por linfocitos T y eosinófilos.
- En la diabetes tipo II puede haber una reducción ligera de la masa de células de los islotes, y deposito amieloide alrededor de los capilares y entre las células, que en fases avanzadas pueden verse obliterados. 
- Aumento del número y tamaño de los islotes. 
Macroangiopatía diabetica: La diabetes provoca un daño considerable en el sistema vascular. La disfunción endotelial predispone a la ateroesclerosis y a otras comorbilidades cadiovasculares. La característica clave de la macroangiopatia diabética es la ateroesclerosis acelerada que afecta a la aorta y a arterias de tamaño grande y mediano.
El infarto de miocardio por ateroesclerosis de las arterias coronarias es la causa más frecuente de muerte en los diabéticos La gangrena de las extremidades inferiores. La ateroesclerosis hialina, la lesión vascular asociada a la hipertensión, cursa con un engrosamiento hialino amorfo de la pared de las arteriolas con estrechamiento de la luz.
Microangiopatía diabética: Engrosamiento difuso de las membranas basales, evidente en los capilares de la piel, músculo estriado,retina, glomérulos renales y medula renal. También puede estar presente en estructuras no vasculares, como los túbulos renales, capsula de Bowman, nervios periféricos y placenta. Los capilares diabéticos son más permeables que los normales a las proteínas plasmáticas. La microangiopatia es responsable de la nefropatía, retinopatía y algunas formas de neuropatía diabéticas. 
Nefropatía diabética: Comprenden lesiones glomerulares, lesiones vasculares renales, y pielonefritis. También hay engrosamiento generalizado de la membrana basal capilar glomerular y aumento difuso de la matriz mesangial, ateroesclerosis y arterioesclerosis renal y, pielonefritis es una inflamación aguda o crónica de los riñones que suele comenzar en el tejido intersticial y, se extiende para afectar a los túbulos. Un tipo de pielonefritis aguda, papilitis necrosante.
Complicaciones oculares: Retinopatías, cataratas o glaucoma.
Neuropatía diabética: Afecta al SNC y al periférico. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El inicio está marcado por poliuria, polidipsia, polifagia y, cetoacidosis. La asimilación de la glucosa en el músculo y en el tejido adiposo disminuye mucho o desaparece. Cesa el almacenamiento de glucógeno en hígado y músculo, se agotan por la glucogenólisis. La hiperglucemia consiguiente sobrepasa el umbral de reabsorción renal y se produce glucosuria, que induce una diuresis osmótica y, dicha poliuria provoca una pérdida intensa de agua y electrolitos. 
La pérdida renal de agua disminuye el agua intracelular y activa los osmorreceptores de los centros encefálicos de la sed, esto provoca polidipsia.
Aumenta la proteólisis y los Aa gluconeogénicos, el catabolismo provoca un balance energético negativo que a su vez aumenta el apetito (polifagia) y completa la triada conjuntamente con polidipsia, polifagia y poliuria. 
Estos pacientes tienen una notable deficiencia de insulina y la liberación de adrenalina bloquea la acción de la insulina residual y estimula la secreción de glucagón, ésta combinación disminuye la utilización periférica de la glucosa y aumenta la gluconeogenia. La hiperglucemia provoca diuresis osmótica y deshidratación características del estado cetoacidótico. Además, la deficiencia de insulina estimula a la lipoproteína lipasa, con el consiguiente aumento de ácidos grasos libres, que cuando alcazan el hígado son esterificados con la acil-coenzima A, el resultado de la oxidación produce cuerpos cetónicos, esta producción sobrepasa la velocidad de utilización de estos por los tejidos periféricos y se produce cetonemia y cetonuria. Si la excreción urinaria de cetonas disminuye por deshidratación, se produce una cetoacidosis metabólica.
- Las complicaciones vasculares, como el infarto de miocardio, la insuficiencia vascular renal y los ACV son las causas más frecuentes de mortalidad. Otro riesgo frecuente, es la dislipemia que comprende tanto elevación de concentración de TAG como de LDL y disminución de la lipoproteína de alta densidad (protectora).
- La nefropatía diabética es la causa principal de insuficiencia renal. La primera manifestación es la aparición de microalbuminuria (> 30 mg/día pero < 300 mg/día).
- El deterioro visual, en ocasiones comprende ceguera completa, retinopatía diabética, glaucoma y formación de cataratas.
- Neuropatía diabética puede provocar distintos síndromes clínicos que afectan al SNC, periférico, autónomo y nervios sensitivomotores. El trastorno más frecuente es la polineuropatía distal en las extremidades inferiores que afecta a la función motora y sensitiva, con el tiempo también puede afectar a las extremidades superiores. Neuropatía autónoma produce trastornos en la función vesical e intestinal, y en ocasiones hasta impotencia sexual, y la mononeuropatia diabética que puede provocar una parálisis para la extensión del pie o de la muñeca, o parálisis aislada un nervio craneal.
- Infecciones cutáneas, TBC, neumonía y pielonefritis.
Neoplasias endocrinas pancreáticas
Son infrecuentes en comparación con los tumores del páncreas exocrino, pueden localizarse en cualquier porción páncreas. Tienen un aspecto similar a los tumores carcinoides del tubo digestivo. Elaboran enzimas pancreáticas. Los tres síndromes clínicos son:
. Hiperinsulinismo (insulinoma): Los tumores de células β pueden ser responsables de la elaboración de suficiente insulina para provocar una hipoglucemia con repercusió clínica. El cuadro característico está dominado por una glucemia < 50 mg/dL; manifestaciones del SNC y, están desencadenados por el ayuno o el ejercicio y mejoran de inmediato por la alimentación o administración parenteral de glucosa.
Morfología. Los insulinomas se localizan con más frecuencia en el interior del páncreas y suelen ser benignos, la mayoría solitarios. Suelen ser nódulos pequeños, y encapsulados, pálidos rojo-marrón. La acumulación amieloide en el tejido extracelular es característico, también puede estar causado por una hiperplasia localizada o difusa de islotes.
Características clínicas. Las células de los islotes secretan mucha insulina, aunque la hipoglucemia es leve. La extirpación quirúrgica suele conseguir una corrección del cuadro. 
. Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinomas): Una hipersecreción exagerada da gastrina suele estar causada por gastrinomas que se localizan en duodeno y partes blandas peripancreáticas y en el páncreas.
Morfología. Son invasivos, suelen ser múltiples; a hipergastrinemia provoca una secreción acida gástrica extrema que a su vez producen úlceras pépticas.
Características clínicas. El tratamiento consiste en controlar la secreción acida gástrica.
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Glándulas suprarrenales
Corteza suprarrenal
Las glándulas suprarrenales son órganos endocrinos pares compuestos por una corteza y una médula. La corteza sintetiza tres tipos de esteroides diferentes: glucocorticoides (principalmentecortisol), sintetizado en la zona fascicular y en menor grado en la zona reticular; mineralocorticoides (la más importante aldosterona), producido en la zona glomerular; esteroides sexuales (estrógenos y andrógenos), en la zona reticular. 
La médula formada por células cromafines, sintetiza y secreta catecolaminas.
HIPERFUNCIÓN CORTICOSUPRARRENAL (HIPERADRENALISMO)
. Hipercortisolismo (síndrome de Cushing): Está causado por cualquier alteración que aumente la concentración de glucocorticoides. Una de las causas mayoritarias de éste síndrome es la administración de glucocorticoides exógenos, por otro lado, también se deben tener en cuenta la ACTH dependiente y la ACTH independiente. Los adenomas hipofisarios secretores de ACTH suponen un 70% de los casos de hipercortisolismo endógeno. El trastorno afecta a las mujeres más que a los hombres. 
La hiperplasia de células corticotropas puede ser primaria o secundaria a una estimulación excesiva de la liberación de ACTH por un tumor productor de hormona liberadora de corticotrofina. Las glándulas suprarrenales se caracterizan por un grado variable de hiperplasia cortical nodular.
La secreción ectópica de ACTH por tumores no hipofisarios representa alrededor del 10%. En muchos pacientes, el tumor responsable es un carcinoma microcítico pulmonar, aunque otros comprenden carcinomas medulares de la tiroides y tumores de células de los islotes. 
Una neoplasia endocrina ocasional que produce CRH ectópica que a su vez produce ACTH e hipercortisolismo. 
Las neoplasias suprarrenales primarias como el adenoma suprarrenal y el carcinoma suprarrenal so las causas más frecuente de síndrome de Cushing independiente de ACTH. En la hiperplasia macronodular los nódulos suelen medir > 3mm. 
Morfología. Las lesiones principales se encuentran en hipófisis y en las glándulas suprarrenales. La alteración más frecuente es el cambio hialino de Cooke, con citoplasma granular basófilo normal de las células productoras de ACTH en la hipófisis anterior es más homogéneo y pálido, por acumulación