Anatomía Patologica SNC

Vista previa del material en texto

Cap. 28: “Sistema nervioso central”
Entre las características que condicionan las manifestaciones de los trastornos del sistema nervioso central (SNC) se encuentran las siguientes:
- Las funciones neurológicas específicas se localizan típicamente en neuronas definidas (que con frecuencia se acumulan en un lugar determinado); por eso, los efectos clínicos de las lesiones son con frecuencia específicos de la localización y pueden no ser compensados por otras neuronas. 
- Existen poblaciones de células madre del SNC, pero su capacidad reparativa es limitada; por eso, las lesiones destructivas producen típicamente deficiencias permanentes.
- Algunas neuronas muestran una vulnerabilidad selectiva a las lesiones.
- Las restricciones físicas del cráneo y la columna vertebral condicionan que el encéfalo y la médula espinal sean vulnerables a la presión por expansión.
- En el SNC se produce una circulación propia del líquido cefalorraquídeo (LCR), no existen vasos linfáticos y tiene una barrera hematoencefálica selectiva.
- Algunas respuestas frente a las lesiones son propias del SNC (v. comentario posterior).
Respuestas celulares frente a las agresiones
Reacciones de las neuronas frente a la agresión. Las neuronas varían considerablemente en estructura y tamaño en todo el sistema nervioso y en una región dada. La especialización estructural influye en la trasmisión sináptica y con la diferenciación axonal y dendrítica. Los principales patrones de lesión neuronal son:
1. Lesión neuronal aguda (“neuronas rojas”), incluye un espectro de cambios secundarios a la hipoxia/isquemia (u otras agresiones), que determinan necrosis o apoptosis celular; se produce una disminución del volumen celular, picnosis del núcleo, desaparición del nucléolo y pérdida de la sustancia de Nissl, con intensa eosinofilia del citoplasma. 
2. Lesión neuronales subagudas y crónicas (“degeneración”), aluden a la muerte de neuronas (sobre todo por apoptosis) con la consiguiente gliosis reactiva, que se producen como consecuencia de los trastornos degenerativos progresivos. La degeneración transináptica se produce cuando se pierden las conexiones aferentes a una neurona.
3. Reacción axonal, refleja la respuesta de un cuerpo neuronal que acompaña a regenerar los axones lesionados. El cuerpo celular se redondea y los nucléolos aumentan de tamaño; la sustancia de Nissl se dispersa y se produce una palidez del citoplasma perinuclear (cromatólisis central) en relación con el aumento de síntesis de proteínas y la formación de gemaciones axonales.
4. Inclusiones neuronales, pueden ser manifestaciones del envejecimiento (lipofuscina), trastornos del metabolismo (material de depósito), enfermedades víricas (cuerpos de inclusión-Cowdry) o enfermedades neurodegenerativas asociadas a proteínas agregadas.
Reacciones de los astrocitos frente a la agresión. Los astrocitos son las principales células responsables de la reparación y formación de cicatrices en el cerebro; son también importantes elementos celulares de la barrera hematoencefálica. Actúan como tampones detoxificadores y metabólicos en el encéfalo; además, rodean a los capilares o se extienden hasta las zonas subpiales y subependimarias.
En las regiones lesionadas del SNC, los astrocitos presentan núcleos vesiculosos grandes con un citoplasma llamativamente eosinófilo (astrocitos gemistocíticos), cromatina pálida, aumentan de tamaño haciéndose vesiculares; esta hipertrofia e hiperplasia de los astrocitos es responsable de la gliosis tisular.
Cuando sufren una lesión directa, los astrocitos pueden reaccionar con una tumefacción citoplasmática. 
Los astrocitos Alzheimer de tipo II presentan un núcleo grande con glucógeno intranuclear y cromatina pálida; se identifican en presencia de hiperamoniemia.
Las fibras de Rosenthal son estructuras eosinófilas alargadas dentro de las prolongaciones de los astrocitos contienen dos proteínas de shock térmico; se encuentran en la gliosis de larga evolución o los astrocitomas pilocíticos.
Los cuerpos amiláceos son cuerpos laminados concéntricos, constituidas de polímeros de poliglucosano (que también contienen proteínas de shock térmico); su número aumenta con la edad y se considera un cambio degenerativo.
Reacciones de otras células gliales frente a la agresión. Los oligodendrocitos y el epéndima no participan en la respuesta activa a la agresión del SNC y muestran un repertorio más limitado a estas reacciones. Cada oligodendrocito mieliniza numerosos internodos de múltiples axones. 
Las lesiones y apoptosis de los oligodendrocitos es un rasgo típico de las enfermedades desmielinizantes y las leucodistrofias. Los núcleos oligodendrogliales pueden alojar inclusiones víricas. 
Las células ependimarias que revisten los ventrículos, no regeneran; cualquier lesión determina la proliferación de astrocitos subependimarios y da lugar a granulaciones ependimarias.
Reacciones de la microglia frente a la agresión. La microglia está constituida por células derivadas del mesodermo cuya función es servir como sistema macrofágico fijo en el SNC. Tras una agresión, la microglia prolifera, presenta núcleos alargados (células en bastón), forma agregados alrededor de los focos de necrosis (nódulos microgliales) y/o se agregan alrededor de las neuronas que mueren (neuronofagia).
Edema cerebral, hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal y herniación
El volumen del contenido intracraneal está delimitado por el compartimiento rígido craneal. El edema generalizado del SNC, el aumento del volumen del LCR (hidrocefalia) y las hemorragias o las lesiones de tipo masa expansivas pueden incrementar la presión intracraneal; las consecuencias pueden ir desde sutiles deficiencias neurológicas a la muerte.
EDEMA CEREBRAL
El edema del parénquima cerebral puede ser:
1. Vasogénico, está causado por alteración de la barrera hematoencefálica y aumento de la permeabilidad vascular determina el desplazamiento de líquido desde el compartimento intravascular hasta los espacios intercelulares del encéfalo; puede ser focal o generalizado. La ausencia de linfáticos altera la reabsorción.
2. Citotóxico, el aumento del líquido intracelular es secundario a las lesiones endoteliales, neuronales o gliales (p. ej., después de una anoxia o de alteraciones tóxicas/metabólicas)
3. Intersticial, aparece especialmente alrededor de los ventrículos laterales secundariamente al aumento de la presión intravascular. En el edema generalizado, las circunvoluciones están aplanadas, los surcos intermedios están estrechados y las cavidades ventriculares aparecen comprimidas.
HIDROCEFALIA
El plexo coroideo del sistema ventricular produce el LCR que normalmente circula a través del sistema ventricular y entra en la cisterna magna en la base del tronco del encéfalo. El LCR subaracnoideo baña las cavidades cerebrales superiores y es absorbido por las granulaciones arranoideas.
La obstrucción al flujo del LCR ocasiona un aumento del tamaño ventricular con incremento del volumen del LCR. La mayor parte de los casos se deben a alteraciones del flujo o de la reabsorción; la hiperproducción es una causa poco frecuente.
1. Cuando se produce una hidrocefalia antes del cierre de las suturas craneales, la cabeza aumenta de tamaño, que se manifiesta por un aumento del perímetro cefálico; la hidrocefalia después de la fusión ósea condiciona una expansión ventricular y aumento de la presión intracraneal, sin cambio del perímetro cefálico.
2. La hidrocefalia no comunicante es el aumento de tamaño de una parte del sistema ventricular (secundario al bloqueo del tercer ventrículo); en la hidrocefalia comunicante se produce la expansión de todo el sistema ventricular.
3. En las enfermedades asociadas a una pérdida de tejido extensa, la expansión compensadora de todo el compartimento de LCR determina una hidrocefalia ex vacuo.
AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL Y HERNIACIÓN 
Cuando el volumen del encéfalo aumenta más allá del límite permitido, provoca la compresión del parénquima cerebral; también se puede comprometer la perfusiónvascular, lo que contribuye a agravar todavía más el edema cerebral. Dado que la bóveda craneal se divide por pliegues durales rígidos (hoz y tienda), la expansión localizada puede ser causa de desplazamiento en relación a los tabiques de separación lo que se traduce en los consiguientes síndromes de herniación:
1. Herniación subfalciana (cingular), ocurre cuando una expansión unilateral o asimétrica de un hemisferio cerebral desplaza la circunvolución el cíngulo por debajo de la hoz del cerebro, esto puede comprometer las ramas de la arteria cerebral anterior.
2. Herniación transtentorial (uncinada, temporal mesial), se produce cuando la cara medial del lóbulo temporal se comprime contra el margen libre del tentorio. Al aumentar el desplazamiento del lóbulo temporal, se compromete el III nervio craneal que produce dilatación de la pupila y la compresión de la arteria cerebral posterior puede ocasionar isquemia de la corteza visual. Una herniación importante provoca una hemiparesia ipsolateral y con frecuencia se asocia a desgarro de los vasos nutricios (hemorragias de Duret).
3. Herniación amigdalar, se refiere al desplazamiento de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital, que puede comprimir el bulbo y afectar a los centros cardíaco y respiratorio del mismo.
Malformaciones y enfermedades del desarrollo
La naturaleza de la malformación del desarrollo depende del momento de la gestación en que se produjo la lesión; se puede deber a infecciones maternas y fetales, fármacos, anoxia, isquemia y alteraciones genéticas.
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
Estas malformaciones se deben a un fallo primario del cierre o una reapertura secundaria del tubo neural tras un cierre adecuado. Todos se asocian a algún tipo de alteración combinada del tejido neural, de las meninges y del hueso y de las partes blandas que las recubren. El diagnóstico antenatal se puede establecer mediante estudios radiológicos y detección selectiva de α-fetoproteína en la madre.
El encefalocele es un divertículo de SNC malformado que se extiende a través de un defecto en el cráneo, típicamente hacia el occipucio o la fosa posterior.
La anencefalia es una malformación del tubo neural anterior, que determina la falta de desarrollo del cerebro.
La espina bífida puede ser un defecto óseo asintomático (espina bífida oculta) o una malformación grave con un segmento de la médula aplanado y desorganizado con una evaginación suprayacente de las meninges.
El mielomeningocele es una evaginación del SNC a través de un defecto de a columna vertebral; la mayoría se localizan en la región lumbosacra con deficiencias sensitivas y motoras de las extremidades inferiores y trastornos del control vesical e intestinal.
ANOMALÍAS DEL PROSENCEFALO
El tamaño del cerebro viene condicionado por la duración de la proliferación de células periventriculares en relación con el comienzo de su migración hacia la corteza. Si demasiadas células abandonan la población proliferativa demasiado pronto, el resultado será la microencefalia (cerebro pequeño) y la simplificación de las circunvoluciones, que puede llegar a una ausencia completa de las mismas (lisencefalia o agiria). Las causas incluyen alteraciones cromosómicas, síndrome alcohólico fetal y la infección intrauterina por VIH. Por el contrario, cuando son pocas las células que abandonan la reserva proliferativa en estadios precoces (algo mucho menos frecuente), se observa una hiperproducción de neuronas y esto determina una megaloencefalia (cerebro grande).
La formación de las circunvoluciones y la organización global vienen condicionadas por patrones de desplazamiento neuronal tras la división celular. La polimicrogiria son unas circunvoluciones cerebrales pequeñas y demasiado abundantes secundarias a las lesiones focales cerca del extremo de la migración neuronal; existen también causas genéticas. 
Las heterotopias neuronales son acumulaciones anormales de neuronas en localizaciones inadecuadas siguiendo sus rutas habituales de migración; se suelen asociar a epilepsia. 
La holoprosencefalia se caracteriza por una separación incompleta de los hemisferios cerebrales; se asocia también a alteraciones de la línea media facial (incluida la ciclopía), es posible un diagnóstico intraútero mediante exploración ecográfica. En la agenesia del cuerpo calloso no se produce la formación de los haces de sustancia blanca interhemisférica normales; aunque puede ocasionar retraso mental, con frecuencia se trata de individuos normales clínicamente.
ANOMALÍAS DE LA FOSA POSTERIOR
La malformación de Dandy-Walker se caracteriza por un aumento de tamaño de la fosa posterior, ausencia de vermis cerebeloso y un gran quiste en la línea media con displasia de los núcleos del tronco del encéfalo.
La malformación de Arnold-Chiari (malformación Chiari II) incluye una fosa posterior pequeña, un cerebelo malformado en la línea media con extensión del vermis a través del agujero occipital, hidrocefalia y mielomeningocele lumbar.
La malformación Chiari de tipo I se asocia a unas amígdalas cerebelosas bajas, que se extienden a través del conducto vertebral; con frecuencia no produce clínica, pero puede ocasionar una obstrucción al flujo de LCR.
SIRINGOMIELIA E HIDROMIELIA
Se trata de expansiones del conducto central (hidromielia) o la formación de una cavidad a modo de hendidura (siringomielia) en la médula espinal, que puede extenderse hasta el tronco encefálico (siringobulbia).
El aspecto histológico es la destrucción de la sustancia gris y blanca adyacente, rodeada por una densa red de gliosis reactiva. Se hace manifiesta en la segunda o tercera década de vida, los signos y síntomas asociados son la pérdida aislada de la sensibilidad al dolor y la temperatura en las extremidades superiores.
Lesión encefálica perinatal
La lesión encefálica que se produce en el período perinatal es una causa importante de discapacidad neurológica infantil. Las lesiones durante el embarazo pueden destruir el tejido cerebral sin inducir una gliosis reactiva.
La parálisis cerebral es un término amplio que incluye las deficiencias motoras no progresivas relacionadas con agresiones neurológicas prenatales y perinatales; la prematuridad es un factor de riesgo fundamental. Según la localización de la lesión, las lesiones se manifiestan clínicamente como distonía, espasticidad, ataxia/atetosis y/o paresia. Los signos y síntomas pueden no ser evidentes al nacimiento y solo se manifiestan posteriormente, a medida que continúa el desarrollo.
Se suele producir una hemorragia intraparenquimatosa dentro de la matriz germinal, con frecuencia entre el tálamo y el núcleo caudado, que se puede extender hacia el sistema ventricular.
Se pueden producir infartos isquémicos en la sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular) o dentro de los hemisferios (encefalopatía multiquística).
Ulegiria es el término que describe las circunvoluciones delgadas glióticas secundarias a una isquemia cortical perinatal; el término estado marmóreo describe una pérdida isquémica de las neuronas con gliosis de los ganglios basales y del tálamo, asociada a una formación irregular y aberrante de mielina.
Traumatismos
La localización anatómica de la lesión y la capacidad limitada del encéfalo para la reparación funcional son los principales determinantes de las consecuencias del traumatismo del SNC. Las fuerzas físicas asociadas a la lesión craneal pueden dar lugar a fracturas craneales, lesión parenquimatosa y lesión vascular, las tres pueden coexistir. La magnitud y la distribución de una lesión encefálica traumática dependen de la forma del objeto que causa el traumatismo, la fuerza de impacto y, de si la cabeza está en movimiento en el momento de la lesión.
FRACTURAS CRANEALES
La resistencia a las fracturas depende del grosor del hueso craneal; el término fractura desplazada se emplea cuando el hueso se desplaza dentro de la bóveda craneal más de su espesor. Las caídas accidentales (individuo caminando o bajando las escaleras) suelen afectar al occipucio; pueden afectarde forma secundaria a la base del cráneo con afectación de los nervios craneales inferiores o síntomas cervicomedulares, fuga de LCR y/o meningitis. Los traumatismos secundarios (caída por perdida de conciencia) a un síncope suelen afectar a la parte frontal del cráneo. Aunque la energía cinética que ocasiona fracturas suele disiparse en las suturas, las fracturas pueden atravesarlas a pesar de todo (fracturas diastásicas).
LESIONES PARENQUIMATOSAS
Conmoción: Es un síndrome clínico transitorio secundario a un traumatismo asociado a pérdida de conciencia, parada respiratoria temporal y pérdida de los reflejos; se produce amnesia del episodio. Los síndromes neuropsiquiátricos posconmoción, que se suelen asociar a lesiones repetitivas, son bien reconocidos.
Lesión parenquimatosa directa: La contusión y la laceración son lesiones asociadas con una agresión directa del encéfalo, a través de la transmisión de energía cinética hacia el mismo y un golpe análogo al que se observa en las partes blandas (contusión) o bien por penetración de un objeto y desgarro del tejido (laceración). Un golpe en la superficie del encéfalo trasmitido a través del cráneo determina un desplazamiento rápido del tejido, alteración de los conductos vasculares y la consiguiente hemorragia, lesión tisular y edema. Las crestas de las circunvoluciones son más susceptibles, las localizaciones más frecuentes son los lóbulos frontales y temporales, mientras que los menos frecuentes, son los lóbulos occipitales, tronco encefálico y cerebelo. 
Una persona que sufre un golpe en la cabeza puede desarrollar una contusión en el punto de contacto, lesión por golpe, o una contusión en la superficie encefálica directamente opuesta a ella, lesión por contragolpe.
Morfología: En una sección transversal, las contusiones tienen forma de cuña; en los estadios más precoces existe edema y hemorragia pericapilar; durante las siguientes horas, a extravasión de sangre se extiende por todo el tejido afectado, a través de la corteza cerebral y alcanza la sustancia blanca y el espacio subaracnoideo. La evidencia de la lesión neuronal se puede ver después de las 24hs, se desarrolla tumefacción axonal en la vecindad de las neuronas dañadas o a grandes distancias. Aparecen los neutrófilos y macrófagos por inflamación.
Las lesiones antiguas aparecen como parches marrones amarillentos, se les aplica el nombre de placa amarilla.
Lesión axonal difusa: Se produce cuando las fuerzas mecánicas, incluida la aceleración angular aunque no se produzca un impacto, alteran la integridad axonal y el consiguiente flujo axoplásmico. Se caracteriza por una tumefacción axonal difusa, asimétrica, aumento del número de microglia en las áreas relacionadas de la corteza cerebral y, degeneración de los tractos de fibras afectadas. 
LESIÓN VASCULAR TRAUMATICA
Según la anatomía de la rotura vascular las hemorragias traumáticas pueden ser epidurales, subdurales, subaracnoideas e intraparenquimatosas.
Hematoma epidural: Se producen por la rotura de las arterias durales, sobre todo de la meníngea media; se acumula sangre entre la duramadre y el cráneo, con compresión del encéfalo. Según la evolución temporal de la acumulación, los pacientes pueden conservar la lucidez durante varias horas tras el traumatismo. Cuando las lesiones se expanden con rapidez, será preciso un drenaje urgente.
Hematoma subdural: Se deben al desgarro de las venas que se extienden desde la superficie cortical a través de los espacios subaracnoideo y subdural, y hacia las venas de drenaje (senos sagital superior). Mientras el encéfalo “flota” con libertad dentro del LCR, las venas quedan ancladas y muestran más tendencia a romperse cuando se produce un desplazamiento traumático del mismo dentro del cráneo. Los pacientes geriátricos con atrofia cerebral tienen una especial susceptibilidad, incluso tras un traumatismo menor. Suelen producirse síntomas lentamente progresivos (a menudo cefalea no localizada y confusión) a las 48 h del traumatismo, aunque también se puede originar una descompensación aguda. Con frecuencia los hematomas subdurales muestran episodios repetidos de hemorragia, que se explican por el sangrado originado en los vasos de pared delgada del tejido de granulación (hematoma subdural crónico).
Morfología: El hematoma subdural agudo aparece como una acumulación de sangre recién coagulada a lo largo de la superficie encefálica, sin extensión a las profundidades de los surcos. El encéfalo adyacente esta aplanado y el espacio subaracnoideo está limpio. Generalmente, se produce la lisis del coagulo (aproximadamente en 1 semana), crecimiento de fibroblastos desde la superficie dural hasta el hematoma (2 semanas) y, desarrollo precoz de tejido conjuntivo (1 a 3 meses). 
El hematoma está organizado unido por tejido fibroso solo a la superficie interna de la duramadre, la lesión puede retraerse a medida que madura el tejido de granulación. 
SECUELAS DEL TRAUMATISMO CEREBRAL
Epilepsia, meningiomas, enfermedades infecciosas y trastornos psiquiátricos:
- Hidrocefalia postraumática: Ocurre cuando la hemorragia en el espacio subaracnoideo obstruye la reabsorción del LCR.
- Demencia postraumática (demencia pugilística): Consecuencia de los traumatismos craneales de repetición; en ella se encuentran hidrocefalia, adelgazamiento del cuerpo calloso, daño axonal difuso, placas de amiloide y ovillos neurofibrilares.
TRAUMATISMO DE LA MEDULA ESPINAL
Se asocian a desplazamiento de la columna vertebral y la zona en que se produce la lesión determina la evolución neurológica: vértebras torácicas o distales: paraplejia; vértebras cervicales: tetraplejía; en las lesiones de C4 o más altas se puede producir compromiso respiratorio por parálisis del diafragma.
Enfermedades cerebrovasculares
Es la causa más frecuente de morbimortalidad neurológica. La enfermedad es consecuencia de una hemorragia secundaria a la rotura de los vasos o de la isquemia y el infarto en relación con alteraciones de la perfusión o la oxigenación.
HIPOXIA, ISQUEMIA E INFARTO 
El encéfalo requiere un aporte constante de glucosa y oxigeno que son liberados por la sangre. Aunque éste supone un 1-2% del peso corporal recibe un 15% del GC en reposo y representa un 20% del consumo total corporal de oxígeno. La privación de oxígeno a nivel cerebral produce necrosis isquémica global (encefalopatía isquémica o hipóxica) o focal (infarto cerebral). En los lugares de perfusión reducida, la evolución vendrá condicionada por la circulación colateral, la duración de la isquemia y la magnitud y la rapidez de la reducción del flujo. Ictus es el término clínico que se emplea para estos episodios, sobre todo cuando se producen síntomas agudos.
Hipotensión, hipoperfusión y estados de bajo flujo (isquemia cerebral global): La hipoxia puede ser secundaria a una reducción del contenido de oxígeno en la sangre o a una hipotensión; las neuronas resultan más sensibles que los astrocitos y los oligodendrocitos y algunas neuronas son más susceptibles que otras por diferencias en el flujo de sangre regional, la exigencia metabólica o ambas. La isquemia global grave provoca la muerte generalizada de las neuronas; los pacientes que sobreviven pueden quedar en un estado vegetativo persistente o cumplir criterios de “muerte cerebral”: electroencefalograma “plano” y ausencia de reflejos, impulso respiratorio y perfusión cerebral. Cuando se mantienen con ventilación mecánica, el encéfalo de estos pacientes acaba por sufrir una autólisis (encéfalo de respirador). 
Cuando la oxigenación solo se compromete de una forma parcial, se pueden producir infartos de la zona divisoria (zona frontera) en la superficie de contacto entre los principales aportes vasculares; el territorio entre las arterias cerebrales anterior y media es el más vulnerable.
Morfología: El encéfalo esta edematoso, las circunvoluciones ensanchadas y los surcos estrechados, mala delimitación entre a sustancia gris y blanca; en los cambios precoces (12 a 24hs) incluyen cambios en la microvacuolización, después poreosinofilia del citoplasma neuronal y más tarde por picnosis y carrioxesis cerebral. Los cambios subagudos (24hs a 2 semanas) se caracterizan por infiltración por neutrófilos, macrófagos, proliferación celular y gliosis. 
La reparación aparece después de las 2 semanas con eliminación fina del tejido necrótico, perdida de la estructura del SNC y gliosis. 
Infarto por obstrucción de la irrigación local (isquemia cerebral focal): Los infartos secundarios a la obstrucción de la irrigación local se producen como consecuencia de la oclusión arterial de origen embólico o trombótico. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización anatómica de la lesión; las deficiencias evolucionan con el tiempo y pueden ser permanentes o mejorar lentamente.
La trombosis (que se suele deber a una ateroesclerosis de base) suele afectar al sistema carotídeo extracerebral y a la arteria basilar.
La embolia suele afectar a las arterias intracerebrales y sobre todo al territorio de la arteria cerebral media. Los émbolos se originan en placas ateromatosas cerebrovasculares, trombos murales cardíacos (especialmente en presencia de fibrilación auricular), lesiones valvulares o de forma paradójica a través de una comunicación interauricular u interventricular.
Las lesiones inflamatorias, incluidas las vasculitis infecciosas (sífilis o tuberculosis) y otras vasculitis (poliarteritis nudosa) pueden provocar también una estenosis de la luz con infarto cerebral.
Los infartos venosos se producen tras la oclusión del seno sagital superior, de otros senos o de las venas cerebrales profundas y se caracterizan por ser hemorrágicos.
Morfología: En el infarto no hemorrágico, durante las primeras 6hs de la lesión irreversible pueden observarse pocos cambios. Hacia las 48hs el tejido se vuelve pálido, blanco y edematoso. Entre los 2 y 10 días, el cerebro se vuelve gelatinoso y anómalo, entre los 10 días a 3 semanas el tejido sufre necrosis por licuefacción. Perdida de la tinción habitual de las sustancias gris y blanca. Las células endoteliales y gliales presentan tumefacción y las fibras mielinizadas comienzan a desintegrarse. Las células fagocitarias son evidentes a las 48hs y se convierte en el tipo celular predominante. Después de varios meses, la acción astrocitaria se desvanece, dejando una red densa de fibras con nuevos capilares y algo de tejido conjuntivo. 
El cuadro del infarto hemorrágico son paralelos a los del infarto isquémico, pero con extravasion y reabsorción de sangre.
El infarto de la medula espinal puede observarse en el seno de hipoperfusión o como consecuencia de la interrupción de las tributarias aferentes.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HIPERTENSIVA
Infartos lacunares: Son pequeños infartos quísticos (menos de 15 mm), derivados de la esclerosis y oclusión de las arteriolas cerebrales; la pérdida de tejido se asocia a macrófagos cargado de lípidos y gliosis circundante. Las localizaciones más frecuentes son el núcleo lenticular, el tálamo, la cápsula interna, la parte profunda de la sustancia blanca, el núcleo caudado y la protuberancia. Clínicamente pueden ser silentes o determinar graves alteraciones.
Hemorragias en hendidura: Se producen cuando la hipertensión condiciona la rotura de vasos pequeños; al final se reabsorben y dejan macrófagos cargados de hemosiderina y una gliosis secundaria como lesiones residuales.
Encefalopatía hipertensiva:
- Encefalopatía hipertensiva aguda: Se trata de un síndrome clinicopatológico secundario a la hipertensión intracraneal y que se manifiesta como una disfunción cerebral difusa.
- Lesión hipertensiva crónica: Los infartos de repetición de pequeño tamaño (hipertensivos, ateroescleróticos y/o embólicos) pueden ser origen de una demencia multiinfarto de origen vascular, un síndrome caracterizado por demencia, alteraciones de la marcha, signos seudobulbares y otras deficiencias neurológicas focales.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Las hemorragias pueden aparecer en cualquier localización del SNC, pueden ser un fenómeno secundario, relacionarse con traumatismos o ser manifestaciones de una enfermedad cerebrovascular subyacente.
Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa): Se debe típicamente a la rotura espontánea de un vaso intraparenquimatoso pequeño.
La hipertensión es el factor predisponente en la mitad de los pacientes y explica el 15% de las muertes en los pacientes con hipertensión crónica. La hipertensión condiciona un debilitamiento de los vasos por arterioesclerosis hialina, necrosis focal de los vasos y formación de microaneurismas (aneurismas de Charcot-Bouchard). Las lesiones afectan al putamen (50-60% de los casos), al tálamo, a la protuberancia y, con menos frecuencia, a los hemisferios cerebelosos.
La angiopatia amiloide cerebral (AAC), es la segunda causa más frecuente; los péptidos amiloidogénicos, idénticos a los observados en la enfermedad de Alzheimer, se depositan en las paredes vasculares y las debilitan. Las lesiones típicas se producen por el depósito del amiloide “rígido” en los vasos leptomeníngeos y de la corteza cerebral.
La arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL) es una forma infrecuente de ictus secundaria a mutaciones. Los vasos afectados muestran un engrosamiento concéntrico de la media y la adventicia con depósitos granulares basófilos y pérdida de músculo liso.
Hemorragia subaracnoidea y rotura de anerurismas saculares. La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma sacular. También puede deberse a la extensión desde un hematoma traumático, rotura de una hemorragia intracerebral hipertensiva al sistema ventricular, malformación vascular, trastornos hematológicos y tumores.
Un aneurisma sacular es una evaginación d pared fina, generalmente en un punto de ramificación arterial a lo largo del polígono de Willis o en un vaso principal. Miden desde unos pocos milímetros hasta 2 o 3 cm de diámetro, tienen una superficie roja brillante, reluciente y una pared traslúcida y fina. La pared arteriolar adyacente presenta un engrosamiento. 
En la rotura de un aneurisma, la sangre es sometida a la presión forzada hacia el espacio subaracnoideo y los individuos afectados muestran una cefalea súbita y atroz; entre el 25 y 50% de los pacientes fallecen.
 
Malformaciones vasculares. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son ovillos de vasos tortuosos y malformados, que derivan la sangre arterial directamente hacia la circulación venosa; la arteria cerebral media es la zona afectada con más frecuencia. La relación hombre:mujer es de 2:1 y la mayor parte de los casos se manifiestan entre los 10 y los 30 años de edad con convulsiones, hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea.
Las malformaciones cavernosas son canales vasculares distendidos y distribuidos de forma laxa con paredes delgada de colágeno; se localizan sobre todo en el cerebelo, la protuberancia y las regiones subcorticales, y tienen un fljo bajo sin comunicación arteriovenosa.
Las telangiectasias capilares son focos microscópicos de canales vasculares dilatados y de pared delgada, separados por un parénquima cerebral relativamente normal; son más frecuentes en la protuberancia.
Los angiomas venosos (varices) son agregados de venas ectásicas. La enfermedad de Foix-Alajouanine es una malformación angiomatosa venosa que se localiza de forma típica en la región lumbosacra y se asocia a una isquemia lentamente progresiva con síntomas neurológicos.
Infecciones
Pueden producirse de forma directa por la acción del microbio, mediante la elaboración de toxinas microbianas o por los efectos de la respuesta inmunitaria del anfitrión. Los microbios pueden llegar al SNC mediante:
- Diseminación hematógena, la más frecuente, suele ser arterial.
- Implantación directa, suele ser traumática.
- Extensión local, a partir de una infección originada en un seno paranasal.
Transporte axonal, a lo largo de los nervios periféricos (rabia o herpes zóster).
MENINGITIS AGUDA
Meningitis es un proceso inflamatorio de las leptomeninges y el LCR en el espaciosubaracnoideo, generalmente está causada por una infección, pero también puede existir en respuesta a un agente no bacteriano (meningitis química). La meningitis infecciosa puede ser piogénica aguda, aséptica y, crónica, basándose en las características del exudado inflamatorio. 
1. Meningitis piógena (bacteriana) aguda: Los individuos afectados debutan con fiebre, cefalea, fotofobia, irritabilidad, obnubilación y rigidez de nuca. El LCR aparece purulento con neutrófilos y gérmenes, aumento de las proteínas y reducción de la glucosa. Los patógenos son distintos según la edad:
- Neonatos: E. coli y estreptococos del grupo B.
- Lactantes y niños: S. pneumoniae (la incidencia de Haemophilus inflenzae como responsable se ha reducido con la vacunación).
- Adolescentes y adultos jóvenes: Neisseria meningitidis.
- Ancianos: S. pneumoniae y Listeria monocytogenes.
Morfología: El LCR normalmente esta turbio y en ocasiones es francamente purulento, en la meningitis aguda es evidente un exudado den las leptomeninges, los vasos meníngeos están ingurgitados. Los neutrófilos llenan el espacio subaracnoideo en las áreas gravemente afectadas y se encuentran alrededor de los vasos sanguíneos leptomeningeos en los casos menos graves. La fibrosis leptomeningea puede seguir a la meningitis piógena y causar hidrocefalia.
2. Meningitis aséptica (vírica) aguda: Se caracteriza por irritación meníngea, pleocitosis linfocitaria del LCR, moderado incremento de las proteínas y glucosa normal; la evolución suele ser menos fulminante que la de la meningitis piogénica y es autolimitada. Los patógenos causales no se suelen identificar.
El LCR es estéril, existe pleocitosis con neutrófilos y un aumento de la concentración de proteínas, pero el contenido de azúcar es normal. 
INFECCIONES SUPURATIVAS FOCALES AGUDAS
1. Absceso cerebral. Es una lesión destructiva originada en pacientes con una endocarditis bacteriana, cardiopatía congénita (con comunicación derecha-izquierda), sepsis pulmonar crónica o inmunodepresión. Los principales responsables son estreptococos y estafilococos. Los pacientes consultan por deficiencias neurológicas focales progresivas y signos de hipertensión intracraneal. Si el espacio subdural se infecta, puede desarrollarse una tromboflebitis, que culmina en una oclusión venosa y en un infarto cerebral. 
Macroscópicamente, los abscesos son lesiones delintadas por una necrosis central por licuefacción rodeada por fibrosis y tumefacción, existe un tejido de granulación exuberante con neovascularizacion alrededor de la necrosis. Los fibroblastos derivados producen una capsula de colágeno, que por fuera de ella existe una zona de gliosis reactiva. 
2. Empiema subdural. La infección bacteriana o fúngica de los huesos craneales o senos aéreos puede diseminarse al espacio subdural produciendo un empiema subdural. Puede desarrollarse una tromboflebitis.
Los pacientes están febriles, con cefalea y rigidez cervical. El perfil del LCR es similar al que se observa en los abscesos cerebrales. 
3. Absceso extradural. 
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA CRÓNICA
1. Tuberculosis. La meningitis tuberculosa provoca cefalea, malestar, confusión mental y vómitos. Se reconoce una moderada pleocitosis de células mononucleares en el LCR (en ocasiones acompañada de neutrófilos), aumento de las proteínas y una glucosa normal o moderadamente reducida. La meningitis tuberculosa puede provocar fibrosis aracnoidea, hidrocefalia y endarteritis obliterante. Los tuberculomas debutan como lesiones ocupantes de espacio.
2. Neurosífilis. Es una manifestación de la fase terciaria de la enfermedad; se describe en el 10% de los pacientes con una infección no tratada. Los sujetos infectados por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen un mayor riesgo de sufrir una neurosífilis, dadas las alteraciones en la inmunidad celular; la gravedad y la evolución temporal de la enfermedad también se aceleran. Puede ser una neurosífilis meningovascular es crónica y afecta a la base del encéfalo; neurosífilis parética.
3. Neuroborreliosis (enfermedad de Lyme). Las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme son muy variables, pero pueden incluir meningitis aséptica, parálisis de nervios faciales (y otras polineuropatías) y encefalopatía.
MENINGOENCEFALITIS VÍRICA
Las infecciones parenquimatosas de origen vírico del SNC (encefalitis) se asocian de forma casi constante a inflamación meníngea (meningoencefalitis) y en ocasiones medular (encefalomielitis).
1. Encefalitis vírica transmitida por artrópodos. Es la causa de la mayor parte de las encefalitis epidémicas. Todos tienen un anfitrión animal y mosquitos o garrapatas vectores. Las manifestaciones clínicas típicas son convulsiones, confusión, delirio y estupor o coma. El LCR es incoloro, con una presión ligeramente elevada, presencia de neutrófilos y linfocitos, concentración de proteínas elevada, y el contenido de glucosa normal. 
Morfología: Hay una tendencia a la acumulación de células inflamatorias, focos de necrosis de la sustancia gris, células microgliales alrededor de los focos de necrosis, nódulos microgliales. 
2. Virus del herpes simple de tipo I: Es más frecuente en niños y adultos jóvenes; solo el 10% de los pacientes refieren antecedentes de infección herpética. Los afectados desarrollan en los casos clásicos alteraciones del afecto, estado de ánimo, memoria y conducta; algunos casos tienen una evolución más prolongada con debilidad, obnubilación, ataxia y convulsiones.
Morfología; Comienza en las porciones inferiores y mediales de los lóbulos temporales, la infección es necrosante y hemorrágica, y pueden encontrarse cuerpos de inclusión víricos. 
3. Virus del herpes simple de tipo II: Provoca una encefalitis generalizada grave en el 50% de los RN por vía vaginal de mujeres con una infección primaria por VHS-2. Puede ocasionar meningitis en adultos y una encefalitis hemorrágica necrosante grave en los individuos infectados por VIH.
4. Virus varicela zoster (herpes zoster): las infecciones latentes por varicela en los ganglios de la raíz dorsal se pueden reactivar, ocasionando erupciones cutáneas vesiculosas dolorosas de distribución dermatómica (zóster).
5. Citomegalovirus (CMV): La infección intrauterina provoca necrosis periventricular, microcefalia y calcificaciones periventriculares. En pacientes con sida, el citomegalovirus (CMV) es un patógeno vírico oportunista frecuente; provoca una encefalitis subaguda con nódulos microgliales o una encefalitis necrosante hemorrágica periventricular y una plexitis coroidea. Es fácil identifiar las clásicas inclusiones del CMV.
6. Poliomielitis: Debuta con irritación meníngea y un cuadro de meningitis aséptica en el LCR; la afectación de las motoneuronas inferiores puede ocasionar una parálisis flácida con hiporreflexia y atrofia muscular secundaria. Los pacientes pueden desarrollar también miocarditis y fallecer por parálisis de los músculos respiratorios. La inflamación se limita en general al asta anterior, aunque puede extenderse a la posterior.
7. Rabia: Es una encefalitis grave transmitida por la mordedura de un animal rabioso o la exposición a determinadas especies de murciélago, incluso sin mordedura. En 1-3 meses el virus asciende desde la herida al SNC siguiendo los nervios periféricos. Provoca una extraordinaria excitabilidad del SNC, hidrofobia y parálisis flácida; se produce la muerte por insuficiencia del centro respiratorio.
8. VIH: El 10% de los pacientes desarrollan una meningitis aséptica a las 1-2 semanas de la infección primaria por VIH; durante la fase crónica de la infección es frecuente encontrar una encefalitis por VIH en individuos sintomáticos.
9. Leucoencefalopatia multifocal progresiva: Se debe a la infección de los oligodendrocitos por el poliomavirus JC, típicamente en pacientes inmunodeprimidos.
10. Panencefalitis esclerosante subaguda: Es un síndrome progresivo de deterioro cognitivo, espasticidad de los miembros y convulsiones.
MENINGOENCEFALITIS FÚNGICA
Las infecciones fúngicas del SNC afectan de formacaracterística a pacientes inmunodeprimidos, en general en una situación de diseminación hematógena generalizada (Candida albicans, Mucor, Aspergillus fumigatus y Cryptococcus neoformans) existe tres patrones principales:
1. La meningitis se debe con mayor frecuencia a Cryptococcus; puede provocar un cuadro fulminante mortal en 2 semanas o puede ser crónico e indolente, con meses o años de evolución.
2. Las vasculitis son más frecuentes con Mucor y Aspergillus; se produce invasión vascular con trombosis e infarto hemorrágico asociado.
3. La afectación parenquimatosa puede cursar con granulomas o abscesos y se suele asociar a Candida y Cryptococcus.
OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SISTEMA NERVIOSO
Los protozoos, las rickettsias y los metazoos pueden infectar el SNC; algunos son oportunistas, mientras que otros afectan a individuos inmunodeprimidos.
- Toxoplasma gondii, uno de los gérmenes que se encuentran con más frecuencia en el SNC de los pacientes infectados por VIH.
- Naegleria, es una ameba que produce una encefalitis necrosante rápidamente mortal; acanthamoeba se asocia a una meningoencefalitis granulomatosa crónica.
Tumores
La evolución clínica de los pacientes con tumores cerebrales viene muy condicionada por la localización y el patrón de crecimiento. Así, algunos tumores gliales con características histológicas de bajo grado, infiltran extensas regiones del cerebro y provocan graves deterioros clínicos y tienen mal pronóstico.
Los tumores del SNC sea cual sea su grado o tipo histológico, pueden tener consecuencias mortales si se encuentran localizados en una región crítica del cerebro. Los tumores pueden diseminarse por el LCR si infiltran el espacio subaracnoideo y, por eso, pueden implantarse siguiendo el cerebro y la médula espinal lejos del lugar original primario. 
La clasificación de estos tumores se basa en el reconocimiento de las características histológicas y biológicas, combinando los análisis moleculares más recientes. Según la clasificación de la OMS los tumores se dividen en 4 grados según su comportamiento biológico. Con el actual sistema de clasificación las lesiones de distinto grado reciben un nombre específico. Cuando los tumores recidivan, muestran progresión a un lado histológico más alto y reciben otro nombre.
GLIOMAS: Son el grupo más frecuente de tumores cerebrales primarios, incluyen astrocitomas, oligodendrocgliomas y ependimomas. Muchos de estos tumores se localizan en determinadas regiones anatómicas del cerebro y tienen una evolución de edad y clínica características. 
 1. Astrocitoma: Las dos categorías principales son los difusos y localizados, de los cuales el más frecuente es el pilocítico. Los astrocitomas puede tener un grado de la OMS entre I y IV. Aparecen desde la primer década de la vida en adelante y pueden localizarse en cualquier lugar del neuroeje.
- Astrocitomas infiltrantes: Representan el 80% de los tumores cerebrales primarios en adultos; la mayoría surgen entre los 40 y los 60 años. Normalmente se encuentran en los hemisferios cerebrales, aunque también pueden estar en cerebelo, tronco y médula. Los signos y síntomas que presentan son cefaleas, convulsiones y defectos neurológicos focales. Algunas alteraciones genéticas se correlacionan con la progresión de una lesión de bajo a otra de alto grado; en los tumores de bajo grado es típica la sobreexpresión de factor de crecimiento derivado de las plaquetas α y su receptor. La diferenciación histológica (grados II-IV de la OMS) se correlaciona con el comportamiento clínico:
· Los astrocitomas difusos (grado II/IV) son tumores grises mal delimitados, que se expanden en una región del encéfalo y la distorsionan. Es firme o blando y gelatioso. Muestran hipercelularidad y el grado de pleomorfismo nuclear es variable y la transición entre las células normales y las neoplásicas está poco definida.
· Los astrocitomas anaplasicos (grado III/IV) muestran regiones de celularidad más densa y mayor pleomorfirsmo nuclear en la que se encuentran numerosas figuras mitóticas. 
· Astrocitoma gemistótico, se utiliza para los tumores en los que los astrocitos neoplásicos muestran un cuerpo celular eosinófilo brillante del cual surgen numerosas prolongaciones gruesas.
· Los glioblastomas (grado IV/IV llamados previamente glioblastoma multiforme o GBM). Es parecido al astrocitoma anaplásico pero se le agrega la necrosis y proliferación vascular de células endoteliales. Las necrosis suelen adoptar un patrón serpinginoso en áreas de hipercelularidad. Las células tumorales se acumulan en los márgenes de las células regiones necróticas y originan un patrón conocido como seudoempalizada.
Características clínicas: Los síntomas de presentación de los astrocitomas infiltrantes dependen de la localización y la velocidad del crecimiento del tumor. Los astrocitomas bien diferenciados pueden mantenerse estables o progresar lentamente durante varios años. La supervivencia media supera los 5 años. Finalmente, los pacientes presentan un deterioro clínico rápido relacionado con aparición de características anaplásicas y crecimiento tumoral más rápido. Estudios muestran un efecto de masa y también cambios en el cerebro adyacente al tumor, como edema. Los astrocitomas de alto grado presentan vasos anómalos permeables, lo que hace que la barrera hematoencefálica también lo sea. 
El tratamiento actual consiste en resección quirúrgica seguida de radioterapia y quimioterapia. 
- Astrocitoma policítico: (grado I/IV) Es relativamente beningno; afecta habitualmente a niños y adultos jóvenes y se localizan con mayor frecuencia en el cerebelo pero también pueden afectar paredes y el techo del tercer ventrículo, nervios ópticos y en ocasiones los hemisferios cerebrales. Lo que los diferencia a estos de los astrocitomas es la poca frecuencia de las mutaciones de TP53 o de los rasgos moleculares de los astrocitomas infiltrantes.
El Astrocitoma policítico es quístico a menudo. Si es sólido, puede estar bien delimitado o ser infiltrante. Formado por células bipolares con prolongaciones pilosas largas y finas que forman una densa trama fibrilar. Es frecuente encontrar fibras de Rosenthal y cuerpos eosinófilos. Son con frecuencia bifásicos y muestran áreas laxas y fibrilares. Se observa aumento del número de vasos. Necrosis y mitosis poco frecuentes.
Estos tumores crecen muy lentamente y pueden ser tratados quirúrgicamente. Los que se extienden hacia la región hipotalámina del tracto óptico pueden tener un comportamiento clínico ominoso por su localización.
-Xantoastrocitomas pleomorficos: se producen típicamente en los lóbulos temporales en niños y adultos jóvenes, a menudo con antecedentes de convulsiones. El tumor (suele ser un grado II/IV de la OMS) presenta astrocitos neoplásicos. El grado de atipía nuclear puede ser extremo y sugerir un Astrocitoma de alto grado, pero la presencia de una trama de reticulina, la relativa delimitación y la inflamación crónica, junto con ausencia de necrosis y mitosis, permiten diferenciarlo de los tipos más malignos. 
-Gliomas del tronco del encéfalo: Afectan a pacientes durante las dos primeras décadas de la vida fundamentalmente. La evolución depende de la localización y los gliomas pontinos intrínsecos (los más frecuentes) tienen un comportamiento agresivo con supervivencia corta, los tumores de la unión cervicomedular presentan una evolución menos agresiva y los gliomas del techo son relativamente benignos.
Los gliomas del tronco del encéfalo que afecta a los adultos son la mayoría de las veces los pontinos intrínsecos. 
2. Oligodendroma: (Grado II/IV de la OMS) Son gliomas infiltrantes por células similares a los oligodendrocitos. Son más frecuentes en las edades medias de la vida (40-50), los pacientes puede referir antecedentes de molestias neurológicas, a menudo con convulsiones. Las lesiones se encuentran principalmente en los hemisferios cerebrales, sobre todo a nivel de la sustancia blanca.
Son tumores bien delimitados que forman masas grises, gelatinosas, a menudo con quistes, focos dehemorragia y calcificación. Compuesto por láminas de células homogéneas con núcleos esféricos que contienen cromatina de aspecto granular, rodeados de un halo claro de citoplasma vacuolado. Contienen típicamente una red fina de capilares que forman anastomosis entre sí. La actividad mitótica es mínima o ausente y los índices proliferativos son bajos.
-Oligodendrogliomas anaplásicos: (grado III/IV) Presentan una mayor densidad celular, anaplasia nuclear, actividad mitótica detectable y necrosis. Estos cambios se pueden encontrar con frecuencia en nódulos en el seno de un oligodendroglioma de grado II típico. 
Características clínicas: El tratamiento actual mediante cirugía, quimioterapia y radioterapia consigue una supervivencia media de 5-10 años. Los que presentan un oligodendrogioma anaplásico tienen un peor pronóstico global. Se produce progresión de lesiones de bajo grado a otras de más alto, en unos 6 años.
 4. Ependimoma y lesiones de tipo masa paraventriculares relacionadas: Son tumores originados cerca del sistema ventricular recubierto por epéndimo, incluido el canal central de la médula espinal. Durante las dos primeras décadas de la vida el cuarto ventrículo es el origen más frecuente, mientras que en edades medias y en la neurofiromatosis de tipo 2 se originan con mayor frecuencia en el canal central de la médula espinal. 
Los tumores a nivel del IV ventrículo son masas sólidas o papilares que se extienden desde el suelo ventricular. Si bien presentan una delimitación moderada, la aproximación de los núcleos pontinos y bulbares suele impedir la extirpación completa. En los intramedulares la buena delimitación posibilita la extracción total. Están formados por células con núcleos regulares redondos u ovoides y cromatina granular abundante. Las células tumorales pueden formar estructuras redondeadas o alargadas que con frecuecia forman seudorrosetas perivasculares (células tumorales se organizan alrededor de los vasos, con una zona interpuesta que contiene prolongaciones finas de epéndimo dirigidas hacia la pared vascular). La mayor parte son tumores de grado II/IV de la OMS; las lesiones anaplásicas (grado III/IV) muestran una mayor densidad celular, índices mitóticos elevados y necrosis.
-Ependimomas mixopapilares: Localizadas en el filum terminale de la médula y contienen elementos papilares sobre todo un fondo mixoide, mezclado con células parecidas a las ependimarias. Unas células cuboides rodean unos ejes papilares, que contienen tejido conjuntivo y vasos. 
Características clínicas: Los de la fosa posterior suelen cursar con hidrocefalia secundaria a una obstrucción progresiva en el IV ventrículo. El diagnóstico es malo sobre todo en niños pequeños, en los que la supervivencia a los 5 años alcanza un 50%. El pronóstico de los supratentoriales y medulares extirpados por completo es mejor. Otros tumores se localizan por debajo del revestimiento ependimario del ventrículo o asociados al plexo coroideo, se trata de lesiones benignas, con rara excepción de carcinoma del plexo coroideo. Pero debido a su localización pueden originar problemas clínicos.
· Los subependimomas son nódulos sólidos, de crecimiento lento, en ocasiones calcificados, unidos al revestimiento ventricular y que protruyen hacia el ventrículo; suelen ser asintomáticos, pero pueden provocar hidrocefalia. Suelen localizarse en los ventrículos laterales y el IV y presentan cúmulos de núcleos de aspecto ependimario dispersos sobre un fondo fibrilar denso y fino de tipo glial.
· Los papilomas del plexo coroideo se originan en cualquier lugar del plexo, son más frecuentes e niños, a nivel de los ventrículos laterales. En adultos en el IV ventrículo. Estas proliferaciones se asemejan a la estructura del plexo coroideo normal. Muestran papilas de tejido conjuntivo revestidas de un epitelio cilíndrico o cúbico ciliado. La hidrocefalia es frecuente, por obstrucción del LCR o sobreproducción del mismo. Los carcinomas del plexo coroideo son típicamente adenocarcinomas y son mucho menos frecuentes.
· Los quistes coloides del tercer ventrículo son lesiones no neoplásicas que aumentan de tamaño y afecta a adultos jóvenes; el quiste está unido al techo del tercer ventrículo donde puede obstruir uno de los agujeros de Monro y pueden ocasionar hidrocefalia no comunicante, que en ocasiones causa la muerte con rapidez. El quiste tiene una cápsula fibrosa delgada y un revestimiento por epitelio bajo a cúbico plano. 
Sintoma clínico importante: cefalea, a veces posicional. 
TUMORES NEURONALES: En general afectan a adultos más jóvenes y con frecuencia manifiestan convulsiones.
· Los gangliogliomas: son los tumores más frecuente del SNC, contienen una mezcla de neuronas de aspecto maduro y glía. En la mayoría de las veces crece lentamente, aunque el componente glial puede convertirse en anaplásico y evolucionar a la enfermedad con rapidez. Son típicamente lesiones superficiales que se manifiestan a menudo con convulsiones, que remiten tras la resección.
Suelen localizarse en el lóbulo temporal y muestran un componente quístico. Las células ganglionares neoplásicas se disponen en cúmulos irregulares con una orientación al azar. Se encuentra en formas binucleadas, sin mitosis ni necrosis.
· El tumor neuroepitelial disembrioplásico: infrecuente tumor de bajo grado (I/IV) de la infancia, que a menudo se manifiesta como un trastorno convulsivo. Muestra un pronóstico bueno tras la resección con control favorable de las convulsiones. Suelen localizarse en el lóbulo temporal superficial y otros lugares de la corteza. 
Forman nódulos pequeños intracorticales de células neuronales pequeñas y redondas organiadas en columnas alrededor de núcleos centrales de prolongaciones. También se ven neuronas flotantes. Alrededor de los nódulos puede aparecer una displasia cortical focal. Lesiones que comprenden un elemento específico y un componente glial son complejas. 
· El neurocitoma central: (grado II/IV de la OMS) se encuentra dentro del sistema ventricular, se caracteriza por núcleos redondos y uniformes dstribuidos a intervalos regulares e islotes de neuropéptidos.
NEOPLASIAS POCO DIFERENCIADAS: Algunos tumores neuroectodérmicos expresan pocos marcadores fenotípicos maduros y se describen como poco diferenciados o embrionarios (conservan características de células indiferenciadas primitivas).
Meduloblastoma: (grado IV de la OMS) Aparecen de forma predominante en niños y exclusivamente en el cerebelo (niños: línea media, adultos: más laterales). Puede tener marcadores neuronales y gliales, pero el tumor suele ser indiferenciado. Los tumores son bien delimitados, grisáceos y friables. Presentan una densidad celular importante con láminas de células anaplásicas. Las células tumorales son pequeñas, con citoplasma escaso y núcleos hipercrómicos. Las mitosis son abundantes. El tumor puede expresar gránulos neuronales, formar rosetas de Homer-Wright y expresar marcadores gliales.
· La variante desmoplásica nodular: Caracterizada por áreas de respuesta estromal, marcadas por el depósito de colágeno y reticulina y nódulos de células que forman “islotes pálidos”, que contienen más neurópilo y muestran una mayor expresión de marcadores neuronales.
· La variante de células grandes: Núcleos vesiculosos grades e irregulares, un llamativo nucléolo y frecuentes mitosis y apoptosis.
Características clínicas: Tumor muy maligno y el pronóstico de los casos no tratados es nefasto. Se trata de un tumor radiosensible. La tasa de supervivencia a los 5 años puede llegar hasta el 75% tras la extirpación total con radioterapia. 
Tumor teratoide/rabdoide atípico: (grado IV de la OMS) Es un tumor muy agresivo de la fosa posterior y región supratentorial de niños pequeños; la supervivencia no suele alcanzar el año. 
Se trata de tumores blandos y grandes, que se extienden sobre la superficie cerebral; muestran numerosas mitosis e histológicamente se caracterizan por células rabdoides que presentan un citoplasma eosinófilo, límites netos y núcleo excéntrico. Su citoplasmapresenta filamentos intermedios y se tiñe con el antígeno especial de membrana y vimentina.
Características clínicas: Casi todos ocurren antes de los 5 años y la mayoría de los pacientes viven menos de año luego del diagnóstico.
OTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS
-Linfoma primario del snc: Es la neoplasia más frecuente del SNC en inmunodeprimidos, en cambio en poblaciones no inmunodeprimidas su espectro de edad es amplio, con mayor frecuencia a los 60 años. 
El linfoma cerebral primario suele ser multifocal en el parénquima cerebral; la afectación fuera del SNC es una complicación poco frecuente y tardía. Los linfomas originador fuera del SNC no afectan al parénquima, la afectación secundaria del SNC se manifiesta por la presencia de células malignas en el LCR y alrededor de raíces nerviosas intradurales y en ocasiones por infiltración de áreas superficiales del cerebro o la médula por células malignas.
Las lesiones son múltiples y afecta a las estructuras grises profundas, así como a la sustancia blanca y a la corteza. Los tumores están bien definidos pero no son tan delimitados como las metástasis y a menudo muestran necrosis central. El grupo histológico más frecuente son los linfomas de células grandes B difusos. En el seno del tumor, las células malignas se acumulan alrededor de los vasos sanguíneos e infiltran parénquima cerebral circundante.
-Linfoma intravascular: Presenta células grandes. Es infrecuente que crece dentro de pequeño vasos, suele afectar el cerebro además de otras regiones corporales. La oclusión de los vasos por estas células puede producir infartos microscópicos diseminados. Los pacientes suelen presentar síntomas neurológicos sin rasgos localizadores. 
-Tumores de células germinales: Los primarios se localizan en la línea media, principalmente en las regiones pineal (predominio en hombres) y supraselar. Afectan preferentemente a adolescentes y adultos jóvenes. Los tumores de células germinales (teratomas) son los tumores congénitos más frecuentes. 
Las metástasis de los tumores de células germinales gonadales al SNC son frecuentes; por eso, siempre se debe descartar un tumor primario fuera del SNC antes de realizar el diagnóstico de tumor de células germinales primario del SNC. El tumor histológicamente parecido al semimoma testicular se llama disgermimona en el SNC. 
-Tumores parenquimatosos pineales: Se originan a partir de células especializadas de la glándula pineal (pinealocitos). Los tumores van desde lesiones bien difereciadas (pinealocitomas), con áreas de neurópilo, células de núcleos redondeadaos y pequeños, ausencia de mitosis o necrosis, a tumores de alto grado (pineoblastomas) con escasa difereciación neuronal, células pequeñas dispuestas densamente con necrosis y frecuentes mitosis. Estos afectan particularmente a los niños mientras que las lesiones de menor grado son más frecuentes en adultos. 
MENINGIOMAS: Son tumores benignos principalmente de adultos, originados a partir de las células meningoteliales aracnoideas, adheridos a la duramadre. Pueden encontrarse siguiendo las superficies externas del cerebro y dentro del sistema ventricular. Antecedentes de radioterapia en cabeza y cuello décadas antes son un factor de riesgo para el desarrollo de meningiomas.
Suelen ser masas redondeadas con una base dura bien definida que comprime el cerebro pero que se separa con facilidad del mismo. La superficie de la masa suele estar encapsulada por un tejido fibroso delgado y puede adoptar un aspecto polipoideo o abollonado. También puede crecer en forma de placa (tumor se extiende a modo de lámina sobre la superficie de la dura. Las lesiones pueden ser firmes y fibrosas o granulares, o pueden contener cuerpos de psamoma calcificados. No existe necrosis ni hemorragia extensa. 
La mayor parte de los meningiomas tienen un riesgo de recidiva y se considera que son de grado I/IV de la OMS. Entre los patrones histológicos se encuentran:
· Patrón sincital: Recibe su nombre de los cúmulos en espiral de células sin membranas celulares que se asientan en grupos densos.
· Patrón fibroblástico: Con células alargadas y depósito de colágeno entre ellas.
· Patrón transicional: Comparte características con los dos previos.
· Patrón psamomatoso: Con cuerpos de psamoma que se forman por calcificación de nidos sincitales de las células meningoteliales.
· Patrón secretor: Con gotículas eosinófilas intracitoplásmáticas y luces intracelulares.
· Patrón microquístico: De aspecto esponjoso laxo.
-Meningiomas atípicos: (grado II/IV) Tumores con un crecimiento local más agresivo y una tasa de recidivas más alta. Se diferencia de meningiomas de menor grado por presencia de mayor número de mitosis y además de tres rasgos atípicos (aumentos de la celularidad, células pequeñas, nucléolos prominentes, crecimiento sin un patrón concreto o necrosis).
-Meningiomas anaplásicos (malignos): (grado III/IV de la OMS): Se trata de tumores agresivos, parecidos a sarcomas; el recuento mitótico es elevado.
· Papilar: células pleomórficas dispuestas alrededor de un eje fibrovascular.
· Rabdoide: sábanas de células con citoplasmas eosinófilos hialinos constituidos por filamentos intermedios. también se asocian a una frecuencia de recidivas elevada (tumores grado III/IV de la OMS).
Características clínicas: Normalmente crecen de forma lenta. Pacientes suelen consultar por síntomas difusos no localizados o por signos focales debidos a la compresión del cerebro adyacente. Infrecuentes en niños y con mayor predominio en las mujeres. Las lesiones suelen ser solitarias pero cuando aparecen meningiomas múltiples, se debe considerar el diagnóstico de neurofibromatosis de tipo 2. 
TUMORES METASTÁSICOS: Representan aproximadamente la mitad de los tumores intracraneales. Los tumores primarios de origen más frecuentes son los de pulmón, mama, piel (melanoma), riñón y tubo digestivo; las meninges también son una localización frecuente. Algunos poco frecuentes tienen una alta probabilidad de producir metástasis cerebrales, mientras que otros más frecuentes nunca lo hacen.
Se inician clínicamente como masas y, en ocasiones, son la primera manidestación del cáncer. En general, el tratamiento mejora la calidad de vida del paciente. Las metástasis en el espacio epidural o subdural pueden producir compresión medular, que se debe tratar con urgencia.
Las metástasis intraparenquimatosas forman masas bien delimitadas que a menudo se localizan en la unión gris-blanca y se rodean, en general, de edema. Los nódulos del tumor a menudo con necrosis central se rodean por gliosis reactiva. 
 
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS: Se deben a un tumor maligno en otro lugar del organismo; la mayoría se deben a una respuesta inmunitaria frente al tumor, que determina una reacción cruzada con antígenos del sistema nervioso periférico o central.
TUMORES DE LA VAINA NERVIOSA PERIFÉRICA: Pueden originarse dentro de la duramadre y también siguiendo el trayecto periférico de los nervios.
1. Schwanomas: Son tumores benignos derivados de las células de Schwann; se suelen asociar a la rama vestibular del octavo nervio craneal en el ángulo pontocerebeloso (schwanoma vestibular o neuroma del acústico) y los pacientes presentan acúfenos e hipoacusia. Cuando se localizan a nivel extradural, los schwanomas se suelen encontrar en grandes troncos nerviosos. La transformación maligna es rara.
2. Neurofibroma: Pueden aparecer como masas definidas localizadas. Las lesiones cutáneas crecen en forma de nódulos (en ocasiones hiperpigmentados) y pueden ser grandes y pediculadas; su transformación en malignos es poco frecuente. Las lesiones infiltrantes que expanden un nervio periférico se llaman neurofiromas plexiformes; a diferencia de lo que sucede en los schwanomas, resulta difícil separarlos del nervio.
3. Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica: Son sarcomas muy agresivos, con capacidad infiltrante local; no se producen por la degeneración maligna de un schwanoma, sino que se originan de novo o a partir de un neurofibroma plexiforme transformado. Las lesionesson masas mal delimitadas, que infiltran el nervio de origen y los partes blandas adyacentes.
SÍNDROMES TUMORALES FAMILIARES: Son trastornos principalmente autosómicos dominantes causados por la pérdida de genes supresores de tumores; gran parte de las manifestaciones de estas enfermedades son externas al SNC.