Abdomen Agudo OK

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VALDENIA MONTEIRO.RESUMO DE ABDOMEN AGUDO
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Abdomen Agudo
Situacion clinica de etiologia variada, que se manifesta a traves de signos potencialmente grave y de caracter evolutivo, que exige decisiones : diagnostico terapêuticas rápidas y objetivas entre las cuales surge como principal alternativa la intervencion quirurgica.
DEFINICIÓN
El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores).
DEFINICAO BRASIL
É uma síndrome dolorosa de intensidade variável, que leva o paciente a procurar o serviço de urgência e querer tratamento imediato clinico ou operatório. Não tratado, evolui com piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado geral.
Otros lo definen 
El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente 
El abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital (8).
CLASSIFICACION
· MEDICO
· QUIRURGICO:
1. INFLAMATORIO
2. VASCULAR
3. OBSTRUCTIVO
4. HEMORRAGICO (x TRAUMA)
5. PERFORATIVO
CLASSIFICACAO BRASIL
1. INFLAMATORIO
2. PERFURATIVO
3. OBSTRUTIVO
4. VASCULAR
5. HEMORRAGICO (não existe conceito de trauma)
CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO (Con ejemplos)
Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los cinco itens siguientes:
Abdomen agudo inflamatorio- infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.
· Fase inicial de sintomas mal caracterizados
· Dolor abdominal mal localizado
· Blumberg (positivo)
· Inespecíficos 
CLINICA:
Inicio > Dolor mal localizado vago > Dolor somático d. localizado continuo o em punhalada exarcabada com mov.
EX. CLINICO:
· SIGNOS DE IRRITACION PERITOTONEAL: 
1. Rigidez abdominal
2. Dolor a la descompresion brusca
3. Silencio abdominal
4. Dolor a la percusion
Abdomen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral.
· Intraluminales
· Intra y retroperitoneales
· Geralmente por TRAUMA************ OJO no BRASIL o TRAUMA não entra na classificação 
· Hay dolor abdominal
· Dx.: dificiles
Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.
La clinica varia segun:
1. Nivel, grado y naturaliza de la obstruccion.
2. Falta de la eliminacion de gases.
3. Dsitencion abdominal y vômitos.
4. Existencia o no de compromisso vasc. Infeccion y necrosis.
5. Desequilíbrio hidroelectrolitico y acido base > obstruccion Alta
· Bridas y adherencias
· Volvulos de intestino grueso
· Câncer de colon
· Fecaloma
En la luz del intestino: cuerpo extano y íleo biliar
En la pared: neoplasia, Tb intest y Em. De crohn
Extrinsecas: Adherencia, Hernias y Neoplasia
MedCEL BRASIL
ETIOLOGIA: + Comuns em obstrução do intestino delgado são as bridas e as hérnias da parede abdominal. No intestino grosso são os tumores do colon.
QUADRO CLINICO: Dor (tipo cólica) e contínua + distensão abdominal, vômitos (tardios com aspecto fecaloide) e parada de eliminação de flatos e fezes.
1. Exame físico: RHI aumentados e de timbre metálico (em fase inicial) RHI diminuídos ou ausentes (em fase de sofrimento ou tardia)
2. Exame de lab: podem apresentar leucocitose ou desequilíbrio hidroelétricos
3. Raio x em pé e deitado
TRATAMENTO: Inicialmente clinico, jejum, analgesia, hidratação, correção. Caso o dg inicial da causa seja por obstrução mecânica por tumor, hérnia estrangulada ou ilieo biliar o tt é cirurgia.
Abdomen Agudo Vascular
Clinica varia dependendo de:
1. El território vascular
2. Naturaleza del agente causal
3. Deterioro hemodinâmico
4. Gran intensidade, inicio súbito, rápido deterioro hemodinâmico (shock)
Ej.: Trombosis mesentérica. Infarto de mesentério
· Provocado por hérnia estrangulada, Trombosis venosas e Infarto mesentérico.
· Variante de Abdomen agudo oclusivo, predomina la sepsis.
· Lleva a la Isquemia > Y la disminucion de O2 puede llegar a Necrosis.
MedCEL BRASIL
O ABDOME AGUDO VASCULAR REPRESENTA UMA DAS FORMAS MAIS GRAVES DENTRE AS URGENCIAS ABDOMINAIS NÃO TRAUMATICAS.
SE DIVIDEM EM: AGUDAS (INFARTO INTESTINAL) CRONICAS (ANGINA ABDOMINAL).
QUADRO CLINICO: VARIADO DEPENDENDO DO GRAU DE OCLUSAO. SINTOMAS INESPECIFICOS DEPENDENDO DA FASE.
Abdomen Agudo Perforativo
· Es de inicio súbito, com signos de irritacion peritoneal (dependendo de la agresion) y presenta abdômen en tabla.
· Causa > Ulcera Peptica ; Ulcera gástrica
MedCEL BRASIL
ETIOLOGIA : Abdome Agudo Perfurativo resulta da peritonite secundaria a uma perfuração da viscera oca com extravasamento de material na cavidade abdominal. Conforme o local da perfuração, diferentes hipóteses diagnosticas devem ser formuladas:
Estomago: U. pépticas 
Delgado: Ingestao de corpo estranho
Colon: Diverticulos ou Tumores
 QUADRO CLINICO: 
1. Independente da etio, o qc costuma ser semelhante. O pct relata dor súbita e intensa, de início bem determinado.
2. Exame físico: dado principal é o chamado abdome em tabua. + o sinal de Jubert. Dependendo do tipo de perfuração, pode ocorrer defesa localizada ou generalizada.
3. Raio x ou TAC abdome
TRATAMENTO: eminentemente cirúrgico, por meio de laparotomia exploradora
PARA EL EXAMEN FISICO Y ANAMNESIS DEL PCT TENEMOS QUE TENER EN CUENTA
1. DOLOR ABDOMINAL
1.1. Tipos de Dolor Abdominal
Dolor Visceral.- Es de carácter poco definido, mal localizado:
Medial. Compromiso de vísceras peritoneales. 
Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.
Dolor Somático.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular.
Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. 
Ejemplo: Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.
1.2. Etiología del Dolor Abdominal (CAUSAS) Para te ajudar a se localizar e fazer uma boa hc
- Dolor originado en el Abdomen:
Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc.
Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico, pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis primaria.
Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclución de la arteria mesentérica o aorta abdominal.
Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado.
- Dolor originado fuera del Abdomen
Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.
Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc.
Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular .
Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.
1.3. Características del Dolor
Está en relación con la forma como el paciente requiere su dolor:
Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por contracción intensa de la víscera.
Ardor.- Llamadotambién dolor urente, se produce por irritación de mucosa, de esófago, estómago o duodeno.
Gravativo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano, generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos.
Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy.
1.4. Ubicación del Dolor Abdominal
Localización Órgano Irrigación
Epigastrio 
Estómago 
Duodeno
Vías Biliares
Páncreas
Bazo
Tronco celiaco
Mesogastrio
Yeyuno
Ileón
Apéndice
Colon derecho
Arteria Mesentérica Superior
Hipogastrio
Colon Izquierdo
Arteria Mesentérica Inferior
Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los órganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno, vías biliares, páncreas y bazo.
Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras irrigadas por la arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon derecho.
Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras irrigadas por la arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.
2. EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO
Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompañado de signos de compromiso peri-toneal, tales como “Rebote Positivo”, a la palpación el dolor exacerba durante la descompresión brusca.
En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección sistemática de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía, en todo caso su palpación es siempre selectivamente dolorosa.
El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la presencia de dolor en las paredes rectales, las características del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer.
3. EXÁMENES AUXILIARES
Los consideramos como exámenes auxiliares mínimos y los más indispensables, por su valioso apoyo al diagnóstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes:
3.1. Hemograma, hemoglobina y hematocrito
Son básicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicará desviación izquierda, orientándonos hacia un proceso infeccioso.
Si la hemoglobina y hematocrito están por debajo de sus valores normales y si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal.
3.2. Examen de orina
Es muy valioso, para descartar infección del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son más frecuentes las infecciones urinarias.
3.3. Dosaje de amilasa y lipasa
Se deben realizar rápidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al diagnóstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y así disminuiremos la morbimortalidad en el paciente.
3.4. Radiografía simple de abdomen
La radiografía del abdomen sin preparación proporciona una valiosa información; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:
Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroaéreos.
Placa de abdomen frontal en decúbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal en decúbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el líquido en las zonas declives, así por ejemplo: aerobilia en el íleo biliar por fístula colecistoduodenal. 
Placa de abdomen en decúbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal.
Complementariamente a la placa de abdomen también es de utilidad la placa de tórax frontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumo-patía de localización basal, que provoque sintomatología abdominal o a la inversa, la manifestación pulmonar de una patología subdiafragmática.
3.5. Ecografía y Tomografía
- Signos Ecográficos
Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensión de la vesícula diámetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfología: más redondeada, se observan litiasis, bilis ecogénica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del ecógrafo).
Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamaño del páncreas en forma difusa que puede alcanzar más de 3 a 4 veces; diámetro anteroposterior mayor de 3 cm. 
Alteraciones de contorno; poco nítido, definido y borroso.
Estructura hipoecogénica, debido al edema inflamatario que sufre la glándula.
Apendicitis Aguda.-
- Engrosamiento de la pared del órgano; signo de doble contorno.
- Rigidez no deformable con la presión.
- Lumen: sonolucente, ecogénico (gas o coprolito).
- Adenopatías mesentéricas.
En conclusión, la ecografía abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis aguda, aerobilia, tumor hepático, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo ectópico.
- Signos Tomográficos
Colecistitis Aguda Litiásica.- Distensión de la vescícula biliar mayor de 5 cm. En el diámetro anteroposterior y transversal.
- Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar.
- Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico.
- Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado.
- Anillo delgado de líquido pericolecístico.
- Aumento de la densidad de la bilis.
Pancreatitis:
- Aumento de volumen del páncreas.
- Zonas de hipodensidad (postcontrastre)
- Captación del contraste pancreático en su totalidad.
- Engrosamiento de fascias.
- Derrame pleural.
- Zonas de hiperdensidad hemorrágicas
Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un riñón de volumen normal.
Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.
Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observará: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el líquido y fibrosis.
Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al ciego.
Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatación del colon, pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias.
Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared y presencia de divertículos.
Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceración hepática y/o esplénica.
Lesiones traumáticas del bazo.-
- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde
 lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 días hipodenso.
- Desgarro esplénico 
3.6. Lavado Peritoneal
Con suero fisiológico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es cierto es clásico este procedimiento no deja de tener valor diagnóstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo práctico y rápido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se solicitará al laboratorio análisis de líquido de lavado peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor hará decidir la intervención quirúrgica.
4. MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO
· Hospitalización
· Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y descartar hemorragia digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.
· Sonda vesical. Para medición de diuresis.
· Cateterismo Venoso. Para tomar la presión venosa central y administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones.
· Antibioticoterapia de amplio espectro.
· Control seriado del examen físico del abdomenpor un mismo equipo médico quirúrgico.
· Control seriado de las funciones vitales.
· Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares.
· Laparotomía.
* CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO
Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular que parezca el cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente y en su afán de resolver lo más pronto posible la situación, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente.
Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen físico adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las posibilidades diagnósticas correctas, efectuar e interpretar los exámenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada.
Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no papeles. El criterio clínico debe primar y los documentos que consignan los resultados de los exámenes auxiliares serán considerados como tales, es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra impresión diagnóstica clínica. 
El facultativo ha de tener presente que de su decisión correcta depende la vida del enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que deberá fijarse cuidadosamente.
· Operar de inmediato.
· Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podrá ser médica o quirúrgicas.
· No operar definitivamente, porque una intervención quirúrgica agrava la situación o está contraindicada.
El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple información. Pero hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar. Considerando que lo más importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando éste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rígido e igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales.
El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rápidamente si se trata de un shock hipovolémico o neurógeno para iniciar la terapéutica adecuada.
Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen físico integral ya iniciados simultáneamente con anterioridad.
De aquí en adelante hay que proceder a individualizar las acciones específicas para cada caso. Racionalizar los análisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al planteamiento clínico que se haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la clínica y la terapéutica según los resultados obtenidos en los “exámenes de rutina del abdomen agudo”.
Ya se mencionó que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al diagnóstico etiológico preciso de la situación y en aras a preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opción correcta de las tres alternativas enunciadas anteriormente.
Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiología exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirúrgica o no, debiéndose entonces considerar a la cirugía como un procedimiento de diagnóstico y a la vez terapéutico.
Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirúrgico las siguientes condiciones:
1. Aire libre introperitoneal,
2. Sangre libre introperitoneal,
3. Obstrucción del tubo digestivo,
4. Peritonitis generalizada,
5. Peritonitis posttraumática,
6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento médico.
8. En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre un reto para quienes han de intervenir en él.
9. El rol protagónico que corresponde al médico tratante lo obliga a considerar:
10. El valor de la anamnesis y el examen físico iterativo al evolucionar una situación que puede ser cambiante.
11. La interpretación adecuada y las limitaciones de los análisis y procedimientos auxiliares.
12. Lo fundamental del diagnóstico diferencial.
13. Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecuánime del equipo de atención integrado por clínicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.