HIPONATREMIA 2022

Vista previa del material en texto

HIPONATREMIA
ROJAS ROJAS CANDY 
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al . Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos . Am J Med . 2013 ; 126 (10) : págs . S1-S42 . doi: 10.1016 / j.amjmed.2013.07.006
La hiponatremia es un estado de niveles bajos de sodio ( < 135 mEq/L ). El sodio es la partícula osmóticamente activa más importante en el espacio extracelular y está estrechamente relacionado con el equilibrio de líquidos del cuerpo.
Eunatremia : una concentración normal de sodio en la sangre (es decir, 136–145 mEq/L ).
Hiponatremia : concentración reducida de sodio sérico ( < 135 mEq/L ).
Clasificación 
Gravedad
Hiponatremia leve: 130–135 mEq/L
Hiponatremia moderada: 125–129 mEq/L
Hiponatremia severa (profunda): < 125 mEq/L
Inicio de la enfermedad 
Hiponatremia aguda : < 48 horas 
Hiponatremia crónica : ≥ 48 horas o duración desconocida 
Osmolaridad plasmática (ver “Etiología”)
2
HIPONATREMIA
DEFINICIÓN:
Gravedad
Concentración sérica de sodio reducida ( <135 mEq /L)
Inicio de la enfermedad
Osmolalidad plasmática 
CLASIFICACIÓN
Hiponatremia aguda : <48 horas 
Hiponatremia leve: 130-135 mEq /L
Hiponatremia moderada: 125-129 mEq /L
Hiponatremia severa o grave (profunda): <125 mEq /L
Hiponatremia crónica : ≥ 48 horas o duración desconocida
Dato importante: La hiponatremia isotónica siempre debe excluirse como causa de hiponatremia para evitar un tratamiento innecesariamente agresivo.
Hiponatremia hipotónica 
Definición : niveles bajos de Na + sérico medidos y baja osmolalidad sérica ( hiponatremia verdadera )
Osmolalidad sérica: <280 mOsm / kg H2O
Formas : hipovolémica , euvolémica , hipervolémica (Según el estado de volumen del paciente)
Causas : extrarrenal y renal (Distinguir si los riñones están reaccionando adecuadamente a los cambios en el sodio sérico y el volumen sanguíneo arterial efectivo (es decir, si no pueden reaccionar al desequilibrio de líquidos del cuerpo) es fundamental para determinar la causa subyacente.)
Fisiopatología : exceso relativo de agua en comparación con el sodio en los compartimentos extracelulares.
Dilución: exceso de agua corporal → dilución de la sangre → menor concentración de sodio sérico
Agotamiento: ↓ sodio corporal → exceso relativo de agua corporal → menor concentración sérica de sodio
Hiponatremia asociada al ejercicio ( EAH ) 
Definición : nivel de sodio sérico <135 mmol / L que se produce durante o hasta 24 horas después de un ejercicio físico intenso y prolongado
Fisiopatología
Ingesta excesiva de agua o bebidas hipotónicas
↑ secreción de ADH → ↑ retención de agua libre de solutos
Pérdida de sodio por diaforesis
Características clínicas
Síntomas inespecíficos (p. Ej., Mareos , dolor de cabeza , náuseas, vómitos, hinchazón )
Encefalopatía hiponatremica asociada al ejercicio ( EAHE ): síntomas de edema cerebral (p. Ej., Agitación , confusión, convulsiones )
Tratamiento : restricción de líquidos PLUS
Casos leves: solución salina hipertónica oral
Casos moderados a graves / EAHE : solución salina hipertónica intravenosa
Prevención
Limite la ingesta de líquidos según la sed.
Educación de personas en riesgo (p. Ej., Atletas)
Hiponatremia hipertónica 
Definición : niveles bajos de Na + sérico medidos y osmolalidad sérica alta
Osmolalidad sérica : > 295 mOsm / kg H 2 O
Causas
Hiperglucemia 
Manitol intravenoso 
Uso de radiocontraste intravenoso
Hiponatremia isotónica 
Definición : niveles bajos de Na + sérico medidos y osmolalidad sérica normal
Osmolalidad sérica : 280-295 mOsm / kg H 2 O
Causas
Síndrome de RTUP (Síndrome Resección transuretral del síndrome de próstata)
Pseudohiponatremia
Artefacto de laboratorio asintomático que indica falsamente hiponatremia cuando el sodio no se ha reducido o diluido
Debido a cantidades muy altas de proteínas o lípidos en el plasma (p. Ej., Hiperlipidemia , mieloma múltiple ) , que luego alteran la concentración plasmática de agua.
Las características clínicas pueden incluir:
Pancreatitis
Cetoacidosis diabética
Ictericia obstructiva  
Criterios CRAB en mieloma múltiple
Dato importante: La hiponatremia isotónica siempre debe excluirse como causa de hiponatremia para evitar un tratamiento innecesariamente agresivo.
ETIOLOGÍA
Hiponatremia hipotónica
Hiponatremia isotónica
Hiponatremia asociada al ejercicio ( EAH )
Definición
Nivel de sodio sérico <135 mmol / L que se produce durante o hasta 24 horas después de un ejercicio físico intenso y prolongado
Características clínicas
Síntomas inespecíficos
Encefalopatía hiponatremica asociada al ejercicio (EAHE)
Hiponatremia hipertónica
Osmolalidad sérica
<280 mOsm / kg H2O
 Definición
Formas :
Hipovolémica
Euvolémica
Hipervolémica
Definición
Osmolalidad sérica
Causas
Síndrome de RTUP(Resección transuretral del síndrome de próstata)
Niveles bajos de Na + sérico medidos y osmolalidad sérica normal
280-295 mOsm/kg H2O
Pseudohiponatremia
Definición
Osmolalidad sérica
Causas
Hiperglucemia 
Manitol intravenoso 
Uso de radiocontraste intravenoso
Niveles bajos de Na + sérico medidos y osmolalidad sérica alta
> 295 mOsm / kg H 2 O
Niveles bajos de Na + sérico medidos y baja osmolalidad sérica (tmb llamada hiponatremia verdadera)
	CAUSAS DE LA HIPONATREMIA HIPOTÓNICA			
		Hiponatremia hipotónica hipovolémica	Hiponatremia hipotónica euvolémica	Hiponatremia hipotónica hipervolémica
	Descripción	Bajo volumen de líquido extracelular	Cambios normales o mínimos en el volumen de líquido extracelular	Alto volumen de líquido extracelular 
	Causas renales	Insuficiencia renal aguda o crónica con diuresis elevada (poliuria)
diuréticos 
Deficiencia de mineralocorticoides (enfermedad de Addison) 
Fase de recuperación de la necrosis tubular aguda 
Síndrome de pérdida de sal cerebral	SIADH
uso de medicamentos
Hiponatremia asociada al ejercicio (HAE)
Insuficiencia renal aguda o crónica
Deficiencia de glucocorticoides (insuficiencia suprarrenal) 
Hipotiroidismo severo 	Insuficiencia renal aguda o crónica con diuresis baja (es decir, incapacidad para excretar agua libre)
	Causas
extrarrenales	Diarrea 
vómitos 
Pérdida de líquido dérmico (ej. quemaduras , sudoración)
Pérdida de líquido del tercer espacio (ej. peritonitis, ascitis)
Sangrado/hemorragia	Disminución del consumo de sal (ej. dieta de “té y tostadas”)
Intoxicación por agua (hiponatremia dilucional) 
Infusión excesiva de líquidos intravenosos hipotónicos (ej., NaCl al 0,45 %) o isotónicos libres de sodio
polidipsia primaria	Insuficiencia cardíaca congestiva 
Cirrosis hepática 
Hipoproteinemia grave (ej. síndrome nefrótico)
	CAMBIOS EN EL COMPARTIMIENTO DE LÍQUIDOS EN LA HIPONATREMIA				
	DEFINIDO POR		CAMBIOS		
	TONICIDAD	ESTADO DEL VOLUMEN	OSMOLALIDAD SÉRICA 	AGUA CORPORAL TOTAL 	SODIO CORPORAL TOTAL 
	HIPONATREMIA HIPOTÓNICA	Hiponatremia hipotónica hipovolémica	↓	↓	↓↓
		Hiponatremia hipotónica euvolémica	↓	↑	↓ O normales
		Hiponatremia hipotónica hipervolémica 	↓	↑↑	↑
	HIPONATREMIA ISOTÓNICA ( PSEUDOHIPONATREMIA )		Normal	↑	Normal
	HIPONATREMIA HIPERTÓNICA		↑	↓	Normal
FISIOPATOLOGÍA
DATO IMPORTANTE: La hiponatremia hipovolémica por causas extrarrenales se manifiesta típicamente con oliguria por hipovolemia, mientras que la hiponatremia hipovolémica por causas renales se manifiesta con hipovolemia por poliuria .
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al . Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos . Am J Med . 2013 ; 126 (10) : págs . S1-S42 . doi: 10.1016 / j.amjmed.2013.07.006
Características clínicas: Las características clínicas dependen del inicio, la duración y la gravedad de la hiponatremia. La mayoría de los pacientes con hiponatremia crónica son asintomáticos y síntomas normalmente sólo se producen con la concentración de sodio en suero <120 mEq / L . 
Hiponatremia severamente sintomática:Los síntomas suelen desarrollarse de forma aguda (inicio<48 horas).La gravedad tiende a correlacionarse con la extensión del edema cerebral .
Confusión, estupor , coma
Convulsiones
Ataxia
Insuficiencia respiratoria
Otro: malestar, Letargo , dolor de cabeza, náuseas, vómito.(En la hiponatremia aguda , es probable que los vómitos sean un síntoma de edema cerebral , que puede poner en peligro la vida)
Hiponatremia leve y moderadamente sintomática: Los síntomas generalmente se desarrollan lentamente (comienzan > 48 horas ) y son típicamente inespecíficos (los pacientes también pueden estar asintomáticos ).(Debido a la progresión crónica, el cerebro tiene tiempo para adaptarse a los cambios en la concentración de sodio)
Olvido
Alteraciones de la marcha
Debilidad muscular
Malestar
Dolor de cabeza
Mareo
Fatiga
Letargo
Náuseas vómitos 
Evaluación clínica del estado del volumen : La evaluación del estado del volumen es útil para determinar mejor la causa.
Hipovolemia
Signos clínicos de deshidratación significativa (Ej., Membranas mucosas secas, disminución de la turgencia de la piel )
Hipotensión , hipotensión ortostática
Dependiendo de la causa, el paciente puede tener oliguria o poliuria.
Euvolemia : sin signos de hipovolemia o hipervolemia (La distinción clínica entre hipovolemia y euvolemia puede ser difícil de hacer.)
Hipervolemia
Edema periférico 
Ascitis 
Derrames (Ej. Derrame pleural )
Aumento de peso
Distensión venosa yugular
Dificultad para respirar   (Por edema pulmonar)
Convulsiones
Ataxia
Insuficiencia respiratoria
Otro: malestar, Letargo, dolor de cabeza, náuseas, vómito.
Hiponatremia leve y moderadamente sintomática
Alteraciones de la marcha
Debilidad muscular
Malestar
Dolor de cabeza
Mareo
Fatiga
Letargo
Náuseas vómitos 
Evaluación clínica del estado del volumen
Signos clínicos de deshidratación significativa 
Hipotensión, hipotensión ortostática
Dependiendo de la causa, el paciente puede tener oliguria o poliuria.
Euvolemia : sin signos de hipovolemia o hipervolemia 
Hipervolemia
Edema periférico 
Ascitis 
Derrames (Ej. Derrame pleural )
Aumento de peso
Distensión venosa yugular
Dificultad para respirar   
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Hiponatremia
Confusión, estupor, coma
Olvido
Hipovolemia
Braun MM, Barstow CH, Pyzocha NJ . Diagnóstico y manejo de los trastornos del sodio: hiponatremia e hipernatremia . Soy Fam Physician . 2015 ; 91 (5) : págs . 299-307 . pmid: 25822386.
Enfoque diagnóstico de la hiponatremia 
Confirmar hiponatremia : repetir BPM (Panel metabólico básico) .
Excluya la hiperglucemia : controle la glucosa sérica.
Compruebe la osmolalidad sérica (S Osm ): primer paso en la evaluación de la hiponatremia confirmada
Medido en suero o calculado (ver Fórmulas de hiponatremia)
Interpretación
Osmolalidad sérica baja( <280 mOsmol / kg H2O ): hiponatremia hipotónica ( verdadera hiponatremia ; más común)
Osmolalidad sérica alta( > 295 mOsmol / kg H2O ): hiponatremia hipertónica
Osmolalidad sérica normal( 280-295 mOsmol / kg H2O ): isotónica hyponatre mia o pseudohiponatremia
Realice una evaluación de diagnóstico enfocada basada en la osmolalidad sérica .
Dato importante: 
Si el paciente presenta hiponatremia aguda o síntomas severos, proceder directamente al tratamiento.
Después de confirmar la hiponatremia, la osmolalidad sérica es la prueba de laboratorio inicial más apropiada para evaluar la etiología.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA HIPONATREMIA 
1. Confirmar hiponatremia : repetir BMP .
2. Excluya la hiperglucemia : controle la glucosa sérica.
3. Compruebe la osmolalidad sérica (S Osm): primer paso en la evaluación de la hiponatremia confirmada
Medido en suero o calculado (ver Fórmulas de hiponatremia) 
INTERPRETACIÓN
Osmolalidad sérica baja( <280 mOsmol / kg H 2 O ): hiponatremia hipotónica ( verdadera hiponatremia ; más común)
Osmolalidad sérica alta( > 295 mOsmol / kg H 2 O ): hiponatremia hipertónica
Osmolalidad sérica normal( 280-295 mOsmol / kg H 2 O ): hiponatremia isotónica o pseudohiponatremia
4. Realice una evaluación de diagnóstico enfocada basada en la osmolalidad sérica .
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA BASADA EN LA OSMOLALIDAD SÉRICA
Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and Treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. J Am Soc Nephrol .2017; 28(5): p.1340-1349. doi: 10.1681/asn.2016101139.
Evaluación diagnóstica basada en la osmolalidad sérica
Hiponatremia hipotónica 
Interpretación de la osmolalidad de la orina (U Osm) : para determinar la actividad de la hormona antidiurética (ADH) 
U Osm ≤ 100 mOsm/kg H2O : orina diluida ( se suprime la ADH) 
U Osm > 100 mOsm/kg H2O : orina concentrada (ADH activa)
Determinación del estado del volumen : para determinar si la actividad de ADH es apropiada (es decir, en respuesta a un volumen sanguíneo arterial efectivo bajo) o inapropiada 
Antecedentes: ej., náuseas/vómitos significativos o hemorragia reciente pueden sugerir hipovolemia → bajo volumen de sangre arterial efectivo → secreción adecuada de ADH
Examen físico : utilidad algo limitada para la distinción entre hipovolemia y euvolemia 
Estudios de laboratorio : Ver los hallazgos de laboratorio que sugieran hipovolemia; debe incluir interpretación de sodio en orina (siguiente paso) 
Interpretación de U Na y/o FE Na(Excreción fraccionada de sodio) : para determinar si la causa es renal o extrarrenal 
Hallazgos
U Na < 20–30 mEq/L y/o FE Na < 1% : sugiere pérdida extrarrenal de sodio 
U Na ≥ 20-30 mEq/L y/o FE Na > 1% : sugiere pérdida renal de sodio
Dato importante :En pacientes que toman diuréticos , las concentraciones urinarias de sodio deben interpretarse con precaución.
8
Evaluación diagnóstica basada en la osmolalidad sérica
Hiponatremia hipotónica 
Interpretación de la osmolalidad de la orina (U Osm ) :
U Osm > 100 mOsm/kg H2O: orina concentrada (ADH activa)
Determinación del estado del volumen :
U Na < 20–30 mEq/L y/o FE Na < 1% : sugiere pérdida extrarrenal de sodio 
U Na ≥ 20-30 mEq/L y/o FE Na > 1% : sugiere pérdida renal de sodio
Antecedentes
Examen físico
Estudios de laboratorio
Interpretación de U Na y/o FE Na
U Osm ≤ 100 mOsm/kg H2O : orina diluida ( se suprime la ADH) 
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA BASADA EN LA OSMOLALIDAD SÉRICA
Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and Treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. J Am Soc Nephrol .2017; 28(5): p.1340-1349. doi: 10.1681/asn.2016101139.
Evaluación diagnóstica basada en la osmolalidad sérica
Hiponatremia hipotónica 
Interpretación de la osmolalidad de la orina (U Osm) : para determinar la actividad de la hormona antidiurética (ADH) 
U Osm ≤ 100 mOsm/kg H2O : orina diluida ( se suprime la ADH) 
U Osm > 100 mOsm/kg H2O : orina concentrada (ADH activa)
Determinación del estado del volumen : para determinar si la actividad de ADH es apropiada (es decir, en respuesta a un volumen sanguíneo arterial efectivo bajo) o inapropiada 
Antecedentes: ej., náuseas/vómitos significativos o hemorragia reciente pueden sugerir hipovolemia → bajo volumen de sangre arterial efectivo → secreción adecuada de ADH
Examen físico : utilidad algo limitada para la distinción entre hipovolemia y euvolemia 
Estudios de laboratorio : Ver los hallazgos de laboratorio que sugieran hipovolemia; debe incluir interpretación de sodio en orina (siguiente paso) 
Interpretación de U Na y/o FE Na(Excreción fraccionada de sodio) : para determinar si la causa es renal o extrarrenal 
Hallazgos
U Na < 20–30 mEq/L y/o FE Na < 1% : sugiere pérdida extrarrenal de sodio 
U Na ≥ 20-30 mEq/L y/o FE Na > 1% : sugiere pérdida renal de sodio
Dato importante :En pacientes que toman diuréticos , las concentraciones urinarias de sodio deben interpretarse con precaución.
Pruebas adicionales : Considere lo siguiente basado en la sospecha clínica:
TSH para evaluar el hipotiroidismo (la hiponatremia generalmentesolo ocurre con signos de mixedema o TSH > 50 mIU/mL ) 
Cortisol sérico y ACTH para evaluar hipocortisolismo e hipoaldosteronismo
Examen de detección de drogas en orina para evaluar si se sospecha el uso de MDMA(Éxtasis) 
BNP(Péptido natriurético cerebral) para evaluar Insuficiencia cardíaca congestiva
El cloruro de orina (U Cl ) puede ser útil en casos raros(Por ejemplo, existe una causa extrarrenal clara para la hiponatremia, como vómitos, pero la U Na es alta.)
9
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA BASADA EN LA OSMOLALIDAD SÉRICA
Hiponatremia hipotónica 
Interpretación de la osmolalidad de la orina (U Osm ) :
U Osm > 100 mOsm/kg H2O: orina concentrada (ADH activa)
Determinación del estado del volumen :
U Na < 20–30 mEq/L y/o FE Na < 1% : sugiere pérdida extrarrenal de sodio 
U Na ≥ 20-30 mEq/L y/o FE Na > 1% : sugiere pérdida renal de sodio
Antecedentes
Examen físico
Estudios de laboratorio
Interpretación de U Na y/o FE Na
U Osm ≤ 100 mOsm/kg H2O : orina diluida ( se suprime la ADH) 
Pruebas adicionales:
Cortisol sérico y ACTH 
El cloruro de orina (U Cl )
Examen de detección de drogas en orina 
BNP para evaluar Insuficiencia cardíaca congestiva
TSH 
Braun MM, Barstow CH, Pyzocha NJ . Diagnóstico y manejo de los trastornos del sodio: hiponatremia e hipernatremia . Am Fam Médico . 2015 ; 91 (5) : págs. 299-307 . medio: 25822386.
Hiponatremia hipertónica 
Compruebe la glucosa sérica y calcule el sodio corregido para la hiperglucemia .
Identificar y tratar la causa subyacente.
Sodio corregido en hiperglucemia
Hiponatremia isotónica ( pseudohiponatremia ) 
Confirme o excluya la hiponatremia con la medición directa de sodio (potenciometría directa) : los niveles normales de Na + confirman el diagnóstico de pseudohiponatremia . 
El estudio de diagnóstico adicional debe guiarse por la sospecha clínica y puede incluir lo siguiente: 
Panel de lípidos
Electroforesis de proteínas séricas y electroforesis de proteínas en orina
Dato importante: Si se sospecha pseudohiponatremia , confirme o excluya la hiponatremia mediante potenciometría directa .
10
HIPONATREMIA HIPERTÓNICA 
Compruebe la glucosa sérica y calcule el sodio corregido para la hiperglucemia .
Identificar y tratar la causa subyacente.
SODIO CORREGIDO EN HIPERGLUCEMIA
Hiponatremia isotónica 
Confirme o excluya la hiponatremia con la medición directa de sodio (potenciometría directa) : los niveles normales de Na + confirman el diagnóstico de pseudohiponatremia . 
El estudio de diagnóstico adicional debe guiarse por la sospecha clínica y puede incluir lo siguiente: 
Panel de lípidos
Electroforesis de proteínas séricas y electroforesis de proteínas en orina
TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO REQUIERE LA
ADMINISTRACION DE SODIO O LA REMOCION
DE AGUA.
Hiponatremias sintomáticas de menos de 48 hs, realizar una corrección rápida, administrar solución hipertónica de cloruro de Na a un ritmo de 2meq/l/hora.
Hiponatremias de mas de 48 hs, corrección lenta, no se debe superar los 25 meq/l durante las primeras 48 hs y no sobrepasar un nivel total de 130 meq/l
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al . Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos . Am J Med . 2013 ; 126 (10) : págs . S1-S42 . doi: 10.1016 / j.amjmed.2013.07.006
Principios generales 
La tasa recomendada de corrección de sodio depende de la agudeza y la gravedad de los síntomas : 
Hiponatremia aguda y/o hiponatremia severamente sintomática
Tratamiento agresivo inicial con solución salina hipertónica para prevenir el edema cerebral
No se recomienda una tasa de corrección máxima dentro de las primeras 24 horas 
Una vez estabilizado, identifique y trate la causa subyacente.
Hiponatremia crónica
Corrección cuidadosa tratando la causa subyacente
Evite la sobre corrección de sodio para minimizar el riesgo de síndrome de desmielinización osmótica ( ODS )
Las tasas de corrección de sodio recomendadas para la hiponatremia crónica dependen de la presencia de Factores de alto riesgo para el síndrome de desmielinización osmótica
Algunos expertos sugieren que la tasa de corrección máxima para todos los pacientes debe ser de 6 a 8 mEq/L dentro de las primeras 24 horas , independientemente de la duración de los síntomas y la presentación clínica. 
Los pacientes con valores de sodio sérico < 120 mEq/L generalmente requieren cuidados intensivos ; los especialistas deben participar desde el principio.
Datos importsntes : 
¡ Alivie la hiponatremia aguda de forma agresiva y corrija la hiponatremia crónica con cuidado!
Una vez que se administra un tratamiento específico (p. ej., suspensión de diuréticos , corticosteroides para el hipocortisolismo ), existe un alto riesgo de autocorrección rápida que provoque un aumento peligroso del sodio .
GRACIAS