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232 CAPÍTULO 9 • Lesiones Térmicas 
.. Medidas Inmediatas para Salvar la r Vida en Pacientes Quemados 
? ¿cuál es mi primera prioridad? 
• 
Las medidas para salvar la vida en pacientes con le-
siones por quemadura incluyen controlar la vía aérea, 
detener el proceso de quemadura y establecer el acceso 
intravenoso. 
VÍA AÉREA 
Dado que las quemaduras pueden producir edema masi-
vo, la vía aérea superior tiene riesgo de obstruirse. Los 
signos de obstrucción inicialmente pueden ser sutiles has-
ta que el paciente entre en crisis; por ello, es esencial la 
temprana evaluación de la necesidad de una intubación 
endotraqueal. 
Los factores que incrementan el riesgo de obstruc-
ción de la vía aérea superior son: aumento del tamaño y 
la profundidad de la quemadura, quemaduras en la cabeza 
y la cara, y daño por inhalación (quemaduras en la boca) 
(• FIGURA 9-1 ). Las quemaduras en cara y boca causan 
edema localizado y plantean un gran riesgo de compromiso 
de la vía aérea. Los niños tienen un riesgo mayor de proble-
mas de la vía aérea porque esta también es más pequeña. 
? ¿Cómo identifico lesiones 
• por inhalación? 
A pesar de que la laringe protege la vía aérea subglótica de 
la lesión térmica directa, la vía aérea es extremadamente 
susceptible a la obstrucción como consecuencia de la ex-
posición al calor. Las indicaciones clínicas de lesiones por 
inhalación son: 
• Quemaduras faciales o en el cuello 
• Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales 
• Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios 
agudos en la orofaringe 
• Esputo carbonáceo 
• Ronquera 
• Antecedentes de confusión mental y/o encierro en 
un ambiente en llamas 
• Explosión con quemaduras en la cabeza y en 
el torso 
• Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% 
en un paciente víctima de un incendio 
La presencia de cualquiera de estos hallazgos sugiere una 
lesión aguda por inhalación y dicta la necesidad de intubar 
al paciente. El traslado a un centro de quemados está in-
dicado si hay una lesión por inhalación. Si el tiempo de 
transporte se prolonga, se debe realizar una intubación 
endotraqueal antes de trasladar al paciente. El estridor 
tiene lugar tardíamente y es una indicación para realizar 
una intubación endotraqueal de inmediato. Las quema-
•FIGURA 9-1 Los factores que incrementan el riesgo de 
obstrucción de la vía aérea superior son: aumento en la 
profundidad y el tamaño de la quemadura, quemaduras 
en cabeza y cara, lesiones por inhalación, traumatismos 
asociados y quemaduras dentro de la boca. 
duras circunferenciales en el cuello pueden ocasionar 
edema de los tejidos alrededor de la vía aérea. Por lo 
tanto, en estas circunstancias la intubación endotraqueal 
temprana también está indicada. 
DETENER EL PROCESO DE QUEMADURA 
Para detener el proceso de quemadura, se debe quitar 
toda la ropa al paciente (• FIGURA 9-2); sin embargo, no 
se debe arrancar la ropa que esté adherida. Las telas sin-
téticas pueden encenderse, quemarse rápidamente a tem-
peraturas altas y luego se derretirse formando un residuo 
caliente que continúa quemando al paciente. Cualquier 
ropa quemada por productos químicos deberá ser removi-
da con cuidado. Se deben cepillar los polvos químicos secos 
de la herida y la persona a cargo debe evitar el contacto 
directo con estas sustancias. Asimismo, se deben lavar las 
áreas superficiales del cuerpo con cantidades abundantes 
de agua. Finalmente, con el fin de prevenir la hipotermia, 
se debe cubrir al paciente con cobertores limpios y secos. 
• FIGURA 9-2 Toda la ropa y las joyas deben ser 
removidas del paciente para detener el proceso de la 
quemadura y prevenir la constricción por el edema. 
ACCESO INTRAVENOSO 
Cualquier paciente con quemaduras de más del 20% de 
la superficie corporal requiere reanimación con volumen. 
Luego de establecer una vía aérea permeable y después 
de identificar y tratar de inmediato las lesiones potencial-
mente letales, es necesario establecer una vía de acceso 
intravenoso. De inmediato, se debe establecer una vía in-
travenosa de grueso calibre (por lo menos con un catéter 
calibre 16G) en una vena periférica. Si el grado de que-
madura impide la colocación del catéter por piel que no 
esté quemada, habrá que colocar el catéter en una vena 
accesible aunque sea por piel quemada. Debido a la alta 
frecuencia de flebitis y de flebitis séptica al usar las venas 
safenas para el acceso venoso, preferentemente se deben 
utilizar los miembros superiores antes que los inferiores 
para hacer un acceso venoso. Comience la infusión con 
una solución cristaloide isotónica, preferentemente Rin-
ger Lactato. Más adelante en este capítulo, se esbozan las 
pautas para establecer el volumen y la velocidad de infu-
sión de la solución cristaloide. 
Escenario • continuación El paciente es 
intubado y se ha colocado un acceso venoso en la 
fosa antecubital a través de la piel quemada. 
• Evaluación de Pacientes Quemados 
La evaluación de un paciente con lesiones por quemadu-
ras se inicia con la historia del paciente, seguida por la 
estimación del área de superficie de superficie corporal y 
la profundidad de la quemadura. 
HISTORIA 
La historia de la lesión es extremadamente valiosa en el 
tratamiento de los pacientes quemados. El paciente puede 
sufrir lesiones graves al tratar de escapar del sitio del in-
cendio. Las explosiones pueden causar heridas internas o 
fracturas (por ejemplo, sistema nervioso central y lesiones 
miocárdicas, pulmonares, y abdominales). Es esencial es-
tablecer la hora en que ocurrió la quemadura. Las quema-
duras ocurridas en espacios cerrados deben alertar sobre 
el riesgo potencial de una quemadura por inhalación. 
La historia, con información suministrada por el 
paciente o por un pariente, debe incluir una breve revi-
sión de las enfermedades preexistentes (por ejemplo, dia-
betes, hipertensión, enfermedades cardiacas, pulmonares 
y/o renales) y fármacos que el paciente está recibiendo, así 
como cualquier alergia y/o sensibilidad a los medicamen-
tos. Algunos pacientes intentan suicidarse a través de la 
EVALUACIÓN DE PACIENTES QUEMADOS 233 
autoinmolación, de modo que el clínico debe estar alerta 
a esta posibilidad. Además, la historia del paciente debe 
coincidir con los patrones de la quemadura. Si la historia 
resulta sospechosa, se debe considerar la posibilidad de 
maltrato. También es importante establecer si el paciente 
está vacunado contra el tétanos. 
ÁREA DE SUPERFICIE CORPORAL 
? ¿Cómo mido la extensión de la 
• quemadura y su profi,tndidad? 
La Regla del Nueve es una guía útil y práctica para deter-
minar la extensión de la quemadura (• FIGURA 9-3). La 
configuración del cuerpo de un adulto está dividida en re-
giones anatómicas que representan el 9% o un múltiplo de 
9% de la superficie corporal total. La superficie corporal 
de los niños es muy diferente. La cabeza del lactante o 
del niño pequeño representa una proporción mayor de la 
superficie corporal que la del adulto, y las extremidades 
inferiores representan una proporción menor que la del 
adulto. El porcentaje de la superficie corporal total de la 
cabeza de un infante es el doble que la del adulto normal. 
La palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) 
representa aproximadamente el 1% de su superficie cor-
poral. Esta pauta es útil para calcular la extensión de las 
quemaduras de contorno o distribución irregular. 
PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA 
La profundidad de la quemadura es importante para eva-
luar su gravedad, para establecer el plan de manejo de 
las lesiones y para predecir los resultados funcionales y 
cosméticos. 
Las quemaduras de primer grado (por ejemplo, una 
quemadura de sol) se caracterizan por eritema, dolor y 
ausencia de ampollas. No ponen en peligro la vida y gene-
ralmente no requieren reposición intravenosa de líqui-
dos porque la epidermis permanece intacta. Este tipo de 
quemadura no se discutirá más en este capítulo y no está 
incluida en la valoración del tamaño de la quemadura. 
Lasquemaduras de segundo grado o de espe-
sor parcial se caracterizan por una apariencia roja o 
moteada, con edema asociado y con formación de ampo-
llas (• FIGURA 9-4 A y B). 
La superficie puede tener una apariencia húmeda y 
exudativa y presentar hipersensibilidad dolorosa, incluso 
a las corrientes de aire. 
Las quemaduras de tercer grado o de espesor com-
pleto tienen un color oscuro y una apariencia de cuero 
(•FIGURA 9-4 C y D). En ellas, la piel también puede pare-
cer translúcida, moteada o blanca como la cera. La super-
ficie no duele y generalmente se presenta seca; puede 
estar enrojecida y no palidece con la presión. Hay poca 
inflamación de los tejidos en este tipo de quemaduras, 
pero pueden estar rodeadas de un edema significativo. 
234 CAPÍTULO 9 • Lesiones Térmicas 
Pediátrico 
Adulto 
18% 
9% 
• FIGURA 9-3 Regla del Nueve. Es una guía práctica utilizada para evaluar la severidad de las 
quemaduras y determinar el manejo de los líquidos. El cuerpo del adulto es divido en áreas de 
superficie de 9% cada una o en fracciones o múltiplos de 9%. 
REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO 235 
A 
•Ampolla 
• Dolorosa 
• Fondo brillante 
e 
' 
' 
' ' 
' ' 
' 
• Apariencia de cuero\ 
' ' 
• Blanca a carbonizada \ 
' ' ' 
' ' 
• Tejido muerto ',, 
• Superficie no dolorosa \ 
} 
Espesor 
parcial, 
segundo 
grado 
Espesor 
total, 
tercer 
grado 
... Revisión Primaria y Reanimación r del Paciente Quemado 
La evaluación inicial y la reanimación de un paciente 
quemado se enfocan sobre la vía aérea, la ventilación y la 
circulación. 
VÍA AÉREA 
Tanto el antecedente de haber estado confinado en un 
ambiente de incendio, como la presencia de signos tem-
pranos de lesión de la vía aérea al ingreso al departamen-
to de urgencias requieren la evaluación de la vía aérea 
•FIGURA 9-4 Profundidad de la quemadura. 
(A) Quemadura de segundo grado superficial, 
(B) Quemadura de segundo grado. (C) Quemadura de 
tercer grado profunda, (D) Quemadura de tercer grado 
en brazo y espalda. 
y su tratamiento definitivo. Las lesiones térmicas en la 
faringe pueden producir un edema marcado de la vía aé-
rea superior, por lo cual es importante asegurar la vía 
aérea de forma temprana. Las manifestaciones clínicas 
de la lesión térmica por inhalación pueden ser sutiles y, 
con frecuencia, no aparecen en las primeras 24 horas. 
Si el médico aguarda pruebas radiográficas de la lesión 
pulmonar o cambios en los gases arteriales, la intubación 
puede hacerse imposible debido al edema en la vía aérea. 
En estos casos, es necesario establecer una vía aérea me-
diante un procedimiento quirúrgico . 
VENTILACIÓN 
La lesión térmica directa de las vía aéreas inferiores es 
muy rara y ocurre, esencialmente, luego de la exposición 
al vapor caliente o a la inhalación de gases inflamables. La 
ventilación se ve afectada en tres aéreas: hipoxia, envene-
namiento por monóxido de carbono y daño por inhalación 
de humo. 
La hipoxia puede estar relacionada con lesiones por 
inhalación, inadecuada ventilación por quemaduras cir-
cunferenciales del tórax o trauma torácico no relacionado 
con la lesión térmica. Debe administrarse oxígeno suple-
mentario con o sin intubación de la vía aérea. 
236 CAPÍTULO 9 • Lesiones Térmicas 
Siempre hay que presuponer la expos1c10n a 
monóxido de carbono en pacientes quemados en áreas 
cerradas. El diagnóstico de envenenamiento por CO 
se realiza por los antecedentes de la exposición y por 
medición directa de los niveles de carboxihemoglobina 
(COHb). 
Los pacientes con niveles de CO menores de 20% 
no suelen presentar síntomas. Niveles más altos de CO 
producen: 
• Dolor de cabeza y náuseas (20%-30%) 
• Confusión (30%-40%) 
• Coma ( 40%-60%) 
• Muerte (>60%) 
El color rojo-cereza de la piel es un hallazgo raro, y 
puede ser que únicamente se vea en pacientes moribun-
dos. A causa de la alta afinidad del CO para la hemo-
globina (240 veces más que la del oxígeno), este desplaza 
al oxígeno de la molécula de hemoglobina desplazando la 
curva de disociación de oxihemoglobina a la izquierda. 
El CO se disocia muy lentamente y su vida media es de 
250 minutos (4 horas) mientras el paciente respira el 
aire ambiente, y de 40 minutos cuando respira oxígeno 
al 100%. Por lo tanto, cualquier paciente expuestos a 
monóxido de carbono deben recibir inicialmente oxígeno 
a alto flujo con una máscara de no reinhalación. 
El manejo temprano de las lesiones por inhalación 
puede requerir intubación endotraqueal y ventilación 
mecánica. Antes de la intubación, se debe preoxigenar al 
paciente con la administración continua de oxígeno, y, en 
pacientes en los que se sospecha lesión de la vía aérea, la 
intubación temprana es imprescindible. Dado que es muy 
probable que haya que hacer una broncoscopia en pacien-
tes con lesión por quemadura de la vía aérea, se debe 
elegir un tubo endotraqueal del tamaño suficiente como 
vía aérea definitiva. Es necesario obtener una muestra de 
gases arteriales como valor basal para la evaluación del 
estado pulmonar. Sin embargo, el valor de Pa0
2 
arterial 
no predice el envenenamiento con CO en forma confiable, 
porque una presión parcial de CO de sólo 1 mm Hg pro-
duce un nivel de carboxihemoglobina del 40% o más. Por 
lo tanto, cuando se sospeche un caso de envenenamiento 
por CO, de ser posible, se deben obtener niveles basales de 
carboxihemoglobina y administrar oxígeno al 100%. 
Es importante diagnosticar la inhalación de produc-
tos de combustión, incluyendo partículas de carbón y 
humo tóxico, porque duplica la mortalidad del paciente 
quemado, comparada con la de pacientes de similar edad 
y extensión de la quemadura, pero sin lesión por inhala-
ción. La fisiopatología involucra el depósito de partículas 
de humo dentro de los bronquiolos distales, produciendo 
daño y muerte de células mucosas. El daño de la vía aérea 
ocasiona un incremento de la respuesta inflamatoria que, 
a su vez, incrementa la fuga capilar que provoca un defecto 
de difusión del oxígeno. Las células necrosadas tienden a 
descamarse obstruyendo la vía aérea. Este taponamiento 
de la vía aérea y el deterioro de los mecanismos de defensa 
contra las infecciones aumentan el riesgo de neumonía. 
La Asociación Americana del Quemado ha definido 2 
requerimientos para el diagnóstico de lesión por inhala-
ción de humo: (1) exposición a un agente combustible y (2) 
signos de exposición al humo en la vía aérea inferior, por 
debajo de las cuerdas vocales, por broncoscopia. La posibi-
lidad de daño por inhalación de humo es mucho mayor si 
la lesión tuvo lugar en un espacio cerrado. La exposición 
prolongada también aumenta la posibilidad de daño por 
este mecanismo. 
Inicialmente se debe obtener una radiografía de tórax 
y la determinación de gases arteriales como una base para 
evaluar el estatus pulmonar del paciente. Aunque esos 
estudios inicialmente pueden ser normales, se pueden 
deteriorar con el tiempo. El tratamiento de las lesiones 
por inhalación por humo es de soporte. Un paciente con 
alta probabilidad de lesión por inhalación por humo aso-
ciada con quemaduras significativas debe ser intubado. Si 
el estado hemodinámico del paciente lo permite y se han 
excluido lesiones de la médula espinal, la elevación de la 
cabeza y del tórax a 30º ayuda a reducir el edema del cue-
llo y de la pared torácica. Si hay una quemadura de tercer 
grado en la pared anterior y lateral del tórax que causa 
restricción severa del movimiento de la pared torácica, e 
incluso en ausencia de una quemadura circunferencial, 
puede ser necesaria una escarotomía de la pared torácica. 
Escenario • continuación Los requeri-
mientos calculados de líquidos son 12,6 1 en 
las primeras 24 horas. Se ha llamado al centro 
de quemados más cercano para coordinar el 
traslado, y el paciente quemado está cubierto 
con sábanas limpias. 
CIRCULACIÓN - REANIMACIÓN 
DEL SHOCK POR QUEMADURAS 
? ¿cuál es el volumen y el tipo de líquidos 
• administrados al paciente quemado?La evaluación del volumen de sangre circulante es difí-
cil en pacientes con quemaduras severas. Además, estos 
pacientes pueden tener otras lesiones que contribuyen 
a causar shock hipovolémico. El shock debe ser tratado 
según los principios de reanimación previamente men-
cionados en el Capítulo 3: Shock. Además, se deben ad-
ministrar líquidos para la reanimación de los quemados 
(• FIGURA 9-5 ). La determinación de la presión arterial 
puede ser difícil de obtener y puede no ser fiable en pa-
cientes con lesiones por quemaduras severas, pero, en 
ausencia de diuresis osmótica (por ejemplo, glucosuria), 
la medición horaria del gasto urinario es un parámetro 
confiable para evaluar el volumen sanguíneo circulante. 
Es por esto que se debe colocar una sonda vesical.