atls_9a_ed-librosmedicospdf-net1-275-279

Vista previa del material en texto

COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA 
Coloque una sonda nasogástrica y conéctela a un equipo 
de succión si el paciente tiene náuseas, vómitos o disten-
sión abdominal o si las quemaduras comprometen más 
del 20% de la superficie corporal total. Antes del trasla-
do, es esencial colocarle una sonda nasogástrica y asegu-
rarse de que esté funcionando, para evitar el vómito y la 
posible aspiración. 
NARCÓTICOS, ANALGÉSICOS Y SEDANTES 
El paciente con quemaduras graves puede estar inquieto 
y ansioso debido a hipoxemia o hipovolemia, más que por 
dolor. Por consiguiente, se obtendrá una mejor respues-
ta si se le administran oxígeno y líquidos adicionales que 
con la administración de narcóticos, analgésicos o sedan-
tes que pueden enmascarar los signos de hipoxemia e hi-
povolemia. Los analgésicos, narcóticos y sedantes deben 
ser administrados en dosis pequeñas y frecuentes por vía 
intravenosa solamente. Recuerde que con solo cubrir la 
herida mejora el dolor. 
CUIDADO DE LAS HERIDAS 
Las quemaduras de segundo grado son dolorosas cuando 
están expuestas a corrientes de aire sobre la superficie 
quemada. Se puede aliviar el dolor cubriendo suavemen-
te la quemadura con sábanas limpias y desviando las co-
rrientes de aire. No se deben reventar las ampollas ni 
aplicar agentes antisépticos. Cualquier medicamento 
que se haya aplicado con anterioridad debe ser quita-
do antes de administrar agentes tópicos antibacteria-
nos apropiados. La aplicación de compresas frías puede 
causar hipotermia; no se debe aplicar agua fría a un pa-
ciente con quemaduras extensas(> 10% de la superficie 
corporal total). 
ANTIBIÓTICOS 
Los antibióticos profilácticos no están indicados en el pe-
ríodo inicial después de una quemadura; estos deben ser 
reservados para el tratamiento de infecciones establecidas. 
PELIGROS LATENTES 
• Falla en reconocer el desarrollo del síndrome 
compartimenta!. 
• Falla en realizar una escarotomía adecuadamente. 
• No reconocer que las fasciotomías son, a veces, 
necesarias. 
• Falla en el tratamiento de toxicidad con monóxido 
de carbono. 
• Fallas en proveer un adecuado control del dolor. 
QUEMADURAS QUÍMICAS 239 
TÉTANOS 
La determinación del estado de inmunización antitetánica 
del paciente es muy importante. Véase Inmunización para 
la Prevención del Tétanos (versión electrónica solamente). 
Escenario • continuación El gasto urinario 
del paciente aumenta a O, 5 ml/kg al incrementar 
los líquidos de la reanimación, su radiografía de 
tórax revela múltiples fracturas costales y contu-
sión pulmonar. Después de haber hablado con el 
médico a quien se deriva, el paciente es trasla-
dado a un centro regional de quemados. 
• Quemaduras Químicas 
Las lesiones químicas pueden ser causadas por exposición 
a ácidos, a álcalis y a derivados del petróleo. Las quema-
duras por álcali son generalmente más graves que las 
quemaduras por ácido, porque los álcalis penetran más 
profundamente. Para tratar este tipo de quemaduras, es 
indispensable remover la sustancia química rápidamente y 
dar atención inmediata a la herida. Las quemaduras quími-
cas están influenciadas por la duración del contacto, por la 
concentración de la sustancia química y por la cantidad del 
agente. Si presenta polvo seco en la piel, debe ser eliminado 
con un cepillo suave antes de irrigar con agua. De lo con-
trario se debe eliminar la sustancia química lavando el área 
con gran cantidad de agua; de ser posible, utilizando una 
ducha o manguera por lo menos durante 20 a 30 minutos 
(• FIGURA 9-7). Las quemaduras por álcali requieren una 
irrigación más prolongada. El uso de agentes neutralizan-
•FIGURA 9-7 Quemaduras Químicas. Eliminar 
inmediatamente el producto químico con grandes 
cantidades de agua, por lo menos por 20 a 30 minutos. 
240 CAPÍTULO 9 • Lesiones Térmicas 
tes no muestra ventajas con respecto al lavado con agua, 
ya que la reacción con estos puede producir calor o dañar 
aún más el tejido. Las quemaduras alcalinas en los ojos re-
quieren de irrigación continua durante las primeras 8 ho-
ras después de la quemadura. Para la irrigación, se puede 
fijar una cánula de pequeño calibre en el surco palpebral. 
Existen ciertas quemaduras químicas (como las quemadu-
ras por ácido hidrofluórico) que requieren consulta especia-
lizada con la unidad de quemados. 
• Quemaduras Eléctricas 
Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente 
de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo del 
paciente. El cuerpo puede servir como volumen conduc-
tor de energía, y el calor generado causa una lesión tér-
mica a los tejidos. La diferente tasa de disipación térmica 
entre los tejidos superficiales y los profundos permite 
que una piel relativamente normal coexista con una ne-
crosis muscular profunda. Las quemaduras eléctricas en 
sí frecuentemente son más serias de lo que aparentan en 
la superficie del cuerpo, y las extremidades, en especial 
los dedos, son muy vulnerables a las lesiones. Además, el 
paso de corriente a través de los vasos sanguíneos y los 
nervios puede causar trombosis local y lesión nerviosa. 
Los pacientes con quemaduras eléctricas suelen necesi-
tar fasciotomías y deben ser trasladados tempranamente 
a un centro de trauma para su tratamiento. 
El tratamiento inmediato de los pacientes con que-
maduras eléctricas significativas incluye prestar atención 
a la vía aérea y la ventilación, establecer vías venosas en la 
extremidad no afectada, monitorización del ECG y coloca-
ción de un catéter urinario. La electricidad produce arrit-
mias cardiacas que requieren compresiones torácicas. Si 
no hay arritmias dentro de las primeras horas, el monito-
reo prolongado no es necesario. 
Como la electricidad causa contracción forzada de 
los músculos, los clínicos deben examinar al paciente en 
busca de daño esquelético o muscular asociados, inclu-
yendo la posibilidad de lesión espinal. La rabdomiólisis 
provoca la liberación de mioglobina, que puede causar 
falla renal aguda. 
No hay que esperar la confirmación del laboratorio 
para iniciar el tratamiento de la mioglobinuria. Si la orina 
del paciente es oscura, hay que suponer que hay hemo-
cromógenos en orina. La administración de líquidos debe 
incrementarse para asegurar un gasto urinario de 100 ml/h 
en adultos o 2 ml/kg/h en niños <30 kg. La acidosis metabó-
lica debe ser corregida manteniendo una buena perfusión. 
• Traslado del Paciente 
? ¿A quién traslado a un centro 
• de quemados? 
Los criterios para el traslado deben cumplirse y se deben 
seguir los procedimientos para poder trasladar el paciente 
a un centro de quemados. 
CRITERIOS DE TRASLADO 
La Asociación Americana del Quemado ha identificado las 
siguientes clases de quemaduras que típicamente requie-
ren el traslado a un centro de quemados: 
1. Quemaduras de segundo y tercer grado que afecten 
más del 10% en cualquier paciente. 
2. Quemaduras de segundo y tercer grado que compro-
metan la cara, los ojos, los oídos, las manos, los pies, 
los genitales y el periné, así como las que comprome-
tan la piel que recubre articulaciones principales. 
3. Quemaduras de tercer grado de cualquier tamaño y 
cualquier grupo etario. 
4. Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo le-
siones por rayos (un significativo volumen de tejidos 
profundos pueden estar lesionados, y esto causar 
insuficiencia renal u otra complicación). 
5. Quemaduras químicas significativas. 
6. Quemaduras por inhalación. 
7. Quemaduras en pacientes con enfermedad preexis-
tente que podría complicar el tratamiento, prolongar 
la recuperación o afectar la mortalidad. 
8. Cualquier paciente quemado que tiene otro trauma-
tismo asociado, tiene una morbimortalidad aumen-
tada, y debe ser atendido primero en un Centro de 
Trauma hasta estabilizarse para luego ser traslada-
dos a un centro de quemados con estas capacidades. 
9. Los niños con quemaduras que son atendidos en hospi-
tales sin personal calificado o equipo apropiado para su 
manejo y cuidado deberán ser trasladados a un centrode quemados con estas capacidades. 
1 O. Quemaduras en pacientes que requerirán apoyo 
social, emocional o de rehabilitación especial por 
períodos prolongados, incluyendo casos en los que se 
sospecha abuso o negligencia a menores de edad. 
PROCEDIMIENTOS DE TRASLADO 
El traslado de cualquier paciente debe ser coordinado 
con el médico del centro de quemados . Toda la informa-
ción pertinente, incluyendo resultados de los exámenes, 
la temperatura, el pulso, los líquidos administrados y el 
gasto urinario debe quedar documentada en la hoja de 
control y balance de líquidos para quemaduras/trauma y 
debe ser enviada con el paciente. Cualquier otra informa-
ción que el remitente o receptor consideren importante 
también debe ser enviada con el paciente . 
PELIGROS LATENTES 
• Fallas en asegurar la vía aérea. 
• Fallas en proveer la adecuada documentación sobre 
el tratamiento a la institución receptora. 
LESIONES PQR EXPOSICIÓN AL FRÍO: EFECTOS SOBRE EL TEJIDO LOCAL 241 
Escenario • conclusión El paciente 
requiere un total de 20 litros de líquidos de reani-
mación en las primeras 24 horas y se le diagnos-
tica una fractura de fémur además de su fractura 
costal. Se le realizan múltiples injertos de piel y se 
da el alta luego de varios meses. 
& Lesiones por Exposición al Frío: 
.... Efectos sobre el Tejido Local 
? ¿cómo afecta el frío a 
• mi paciente? 
La severidad de las lesiones por exposición al frío depende 
de la temperatura, de la duración de la exposición, de las 
condiciones ambientales, de la cantidad de ropa protecto-
ra, y del estado general de salud del paciente. Las tempe-
raturas bajas, la inmovilización, la exposición prolongada, 
la humedad, la presencia de enfermedad vascular perifé-
rica y las heridas abiertas son factores que aumentan la 
gravedad de la lesión. 
TIPOS DE LESIONES 
? ¿cómo reconozco una lesión 
• por exposición al frío? 
En los pacientes traumatizados se observan tres clases 
de lesiones por exposición al frío: lesión por congelación 
leve y reversible (frostnip ), lesión por congelación severa 
e irreversible (frostbite ) y lesión sin congelación. 
Congelación Leve Reversible (Frostnip) 
La congelación leve reversible es la forma más leve de las 
lesiones por exposición al frío y se caracteriza por dolor 
inicial, palidez y entumecimiento de la parte del cuerpo 
afectado. Este tipo de lesión es reversible con medidas de re-
calentamiento y no causa la pérdida tisular, a menos que se 
presente en forma repetida en el transcurso de varios años, 
lo que causa atrofia o pérdida del tejido celular subcutáneo. 
Congelación Severa Irreversible (Frostbite) 
La congelación severa irreversible se debe al congela-
miento de los tejidos y a la formación de cristales de hie-
lo intracelulares con oclusión microvascular y, por ende, 
anoxia del tejido (• FIGURA 9-8). Una parte del daño 
al tejido se debe a la lesión por reperfusión que ocurre 
cuando se vuelve a calentar. El frostbite se clasifica como 
lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, se-
gún la profundidad de la lesión . 
1. Frostbite de primer grado: Hiperemia y edema sin 
necrosis de la piel. 
• FIGURA 9-8 Frostbite. El frostbite es producto del 
congelamiento de tejido con formación de hielo 
intracelular, oclusión microvascular y posterior anoxia 
tisular. Parte de la lesión tisular puede producirse 
mediante el mecanismo de daño por reperfusión que 
tiene lugar cuando se realiza el recalentamiento. 
2. Frostbite de segundo grado: Amplia y clara for-
mación de vesículas acompañadas de hiperemia y 
edema con necrosis cutánea de espesor parcial. 
3. Frostbite de tercer grado: Necrosis cutánea de 
espesor completo, generalmente con hemorragia y 
formación de vesículas. 
4. Frostbite de cuarto grado: Necrosis cutánea de 
espesor completo, incluyendo músculo y hueso con 
gangrena. 
Aunque la parte afectada del cuerpo inicialmente está 
dura, fría, pálida y entumecida, el aspecto de la lesión cam-
bia frecuentemente durante el transcurso de tratamiento. 
Además, el régimen de tratamiento inicial es aplicable 
para todos los grados de lesión y, a menudo, la clasificación 
inicial no tiene exactitud pronóstica. De ahí, que algunos 
expertos simplemente clasifican el frostbite como superfi-
cial o profundo. 
Lesión sin Congelación 
La lesión sin congelación se debe a daño endotelial micro-
vascular, estasis y oclusión vascular. El pie de trinchera o 
el pie (o la mano) por inmersión al frío describe una lesión 
sin congelamiento de las manos o de los pies, típica en sol-
dados, marineros y pescadores. Este tipo de lesión resulta 
por exposición prolongada a condiciones ambientales hú-
medas con temperaturas que apenas pasan el punto de 
242 CAPÍTULO 9 • Lesiones Térmicas 
congelación (1,6º C a 10º C, o 35º F a 50º F). Aunque el pie 
entero pueda aparecer negro, la destrucción de tejido pro-
fundo puede no estar presente. Hay una alternancia entre 
vasoespasmo arterial y vasodilatación, el tejido afectado 
inicialmente está frío y entumecido, y luego progresa a 
un estado de hiperemia en 24 a 48 horas. La hiperemia se 
acompaña de un dolor intenso con ardor y disestesia, tam-
bién se presenta en daño tisular que está caracterizado 
por edema, ampollas, eritema, equimosis y ulceraciones. 
Pueden aparecer complicaciones como infección local, ce-
lulitis, linfangitis y gangrena; sin embargo, la apropiada 
higiene del pie puede impedir que ocurran la mayor parte 
de estas lesiones. 
MANEJO DE LESIONES POR FROSTBITE Y DE 
LESIONES POR FRÍO SIN CONGELACIÓN 
? ¿Cómo manejo lesiones locales 
• por exposición al frío? 
El manejo de estas lesiones debe ser inmediato para dismi-
nuir la duración de la congelación del tejido; sin embargo, 
no se debe realizar el recalentamiento si existe el riesgo 
de recongelamiento. La ropa húmeda y ajustada debe ser 
reemplazada por mantas calientes y si el paciente pue-
de beber, se le deben administrar líquidos calientes por 
vía oral. Coloque la parte lesionada en agua circulando a 
40º C (104º F ) hasta que regrese a un color rosado y haya 
evidencia de perfusión (por lo general, dentro de los 20 
a 30 minutos). Preferentemente, este procedimiento se 
debe realizar en un centro hospitalario colocando al pa-
ciente en una bañera grande, como una tina de hidroma-
saje. Se debe evitar el calor seco y no hay que frotar o 
masajear el área lesionada. El proceso de recalentamien-
to puede ser extremadamente doloroso; por lo tanto, es 
esencial el uso de analgesia adecuada (narcóticos intra-
venosos). Se recomienda realizar un monitoreo cardiaco 
durante el recalentamiento. 
Manejo Local de la Lesión por Frostbite 
El objetivo en el cuidado de las lesiones por congelación 
es preservar el tejido dañado previniendo la infección, evi-
tando la apertura de vesículas no infectadas, y elevando 
las partes afectadas, que se dejan expuestas al aire. Se 
debe proteger el tejido afectado con "una tienda de cam-
paña" o cuna y se deben evitar los puntos de presión. 
Solo en raras ocasiones se observa una pérdida masiva 
de líquidos que requiera una reanimación con soluciones 
intravenosas; sin embargo, los pacientes pueden estar 
deshidratados. La profilaxis antitetánica depende del 
estado de inmunización del paciente y los antibióticos sis-
témicos empíricos deben reservarse para las infecciones 
identificadas. Las heridas deben mantenerse limpias y las 
vesículas que no están infectadas deben dejarse intactas 
por 7 a 10 días para proporcionar una cobertura biológica 
estéril que proteja el proceso de epitelización subyacente. 
Se debe evitar el tabaco, la nicotina y otros agentes vaso-
constrictores, y se prohíbe apoyar peso sobre la parte afec-
tada hasta que se haya resuelto el edema. En un esfuerzo 
por restaurar el aporte sanguíneo al tejido lesionado por 
el frío , se han probado un sinnúmero de medidas adyu-
vantes. Lamentablemente, la mayoría no son efectivas. El 
bloqueo simpático (simpatectomía, medicamentos) y los 
agentes vasodilatadores han sidode poca ayuda en alterar 
la historia natural de la lesión aguda por frío. La heparina 
y el oxígeno hiperbárico también han fallado a la hora de 
demostrar un claro beneficio en el manejo de estas lesio-
nes. En modelos animales, el dextrán de bajo peso mole-
cular ha mostrado cierto beneficio durante el proceso de 
recalentamiento; y el uso de agentes trombolíticos tam-
bién ha sido promisorio. 
En las lesiones por frío, la estimación de la profundi-
dad y la extensión del tejido dañado generalmente no es 
posible hasta que la demarcación de la lesión sea evidente. 
Por lo general, esto requiere de varias semanas o de hasta 
meses de observación. A menos que exista infección con 
sepsis, el desbridamiento quirúrgico o la amputación rara 
vez está justificada. 
PELIGROS LATENTES 
• Fallas en recalentar rápidamente el área afectada. 
• Desbridamiento agresivo o exagerado de tejido de 
viabilidad dudosa. 
& Lesiones por Exposición al Frío: 
lllP" Hipotermia Sistémica 
Los pacientes traumatizados también son susceptibles a 
la hipotermia, y cualquier grado de hipotermia en estos 
pacientes puede ser perjudicial. En ellos, se debe consi-
derar que existe hipotermia cuando la temperatura cor-
poral central sea menor a 36º C (96,8º F); e hipotermia 
severa cuando la temperatura corporal central sea me-
nor a 32º C (89,6ºF). La hipotermia es común en pacien-
tes gravemente lesionados, pero una pérdida adicional 
de la temperatura corporal puede limitarse únicamente 
con la administración de líquidos intravenosos y san-
gre calentados, con la exposición juiciosa del paciente y 
manteniendo un ambiente cálido. Evitar la hipotermia 
iatrogénica durante la exposición y la administración 
de líquidos es importante porque puede agravar la 
coagulopatía. 
Los signos de hipotermia y su tratamiento serán 
explicados en mayor detalle en el Apéndice B: Hipotermia 
y Lesiones por Calor. 
RESUMEN DEL CAPÍTULO 243 
O La Regla del Nueve es una guía útil y práctica para determinar el grado de la quema-
dura. La configuración del cuerpo adulto está dividida en regiones anatómicas que 
representan el 9%, o múltiplos del 9, de la superficie corporal total. La superficie cor-
poral total es bastante distinta en los niños. La cabeza del lactante o niño pequeño 
representa una proporción más grande de la superficie corporal total, y los miembros 
inferiores representan una proporción más pequeña comparada con la de un adulto. 
lfJ Pueden generarse lesiones asociadas mientras la víctima intenta escapar del fue-
go, y las lesiones por explosiones pueden causar lesiones internas o fracturas (por 
ejemplo, en el sistema nervioso central, en el miocárdico, lesiones pulmonares y 
abdominales). 
IJ Las medidas inmediatas para salvar la vida al paciente con lesiones por quemadu-
ra incluyen el reconocimiento de la lesión por inhalación y, si la hubiera, la urgente 
intubación endotraqueal y rápida administración de líquidos intravenosos. El mane-
jo temprano del paciente con lesión de por congelación debe seguir el ABCDE de la 
reanimación: identificar el tipo y la extensión de la lesión por congelación, medir la 
temperatura corporal central, iniciar una hoja de balance de líquidos del cuidado del 
paciente, e iniciar rápidamente técnicas de recalentamiento. 
I] Se debe poner especial atención a los problemas únicos que ocurren en las lesiones 
térmicas. El envenenamiento por monóxido de carbono debe ser sospechado e identi-
ficado . Las quemaduras circunferenciales muchas veces requieren escarotomías. Las 
quemaduras químicas requieren retirar la ropa para prevenir mayor lesión y ser irri-
gadas copiosamente. Las quemaduras eléctricas están asociadas a mionecrosis ocultas 
extensas. Los pacientes con lesiones térmicas severas tienen alto riesgo de hipotermia. 
No se debe pasar por alto una analgesia juiciosa. 
11 La Asociación Americana del Quemado ha identificado los tipos de lesiones por que-
maduras que requieren traslado a un centro de quemados. Los principios de traslado 
son similares a los pacientes no quemados, pero se deben incluir una evaluación 
exacta del tamaño y de la profundidad de las quemaduras que presenta el paciente.