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PELIGROS !ATENTES Las heridas penetrantes del diafragma pueden ser asintomáticas inicial mente. LESIONES DUODENALES La ruptura duodenal se encuentra, por lo general, en el conductor sin cinturón de seguridad involucrado en una colisión vehicular frontal y en pacientes que reciben gol- pes directos al abdomen; por ejemplo, con el manubrio de una bicicleta. La aspiración de contenido gástrico sangui- nolento o la presencia de aire retroperitoneal en una ra- diografía simple de abdomen o TAC abdominal aumenta la sospecha de esta lesión. En pacientes con alto riesgo de presentar estas lesiones, está indicada una seriada gastro- duodenal o una TAC con doble contraste. LESIONES PANCREÁTICAS La lesión pancreática ocurre generalmente por un golpe directo en el epigastrio que comprime el órgano contra la columna vertebral. Un dosaje de amilasa normal en la evaluación inicial no excluye una lesión pancreática mayor. Por otro lado, la amilasa sanguínea puede estar elevada por causas no pancreáticas. Sin embargo, la per- sistencia de una amilasa elevada o en aumento requiere una rápida evaluación del páncreas y de otras vísceras ab- dominales. Una TAC con doble contraste puede no iden- tificar una lesión pancreática significativa de inmediato (hasta 8 horas) y debe ser repetida más tarde si se sos- pecha lesión pancreática. Si existe alguna duda luego de una TAC que no es concluyente, es necesario realizar una exploración quirúrgica del páncreas. LESIONES GENITOURINARIAS Los golpes directos en la espalda o flancos que ocasionan contusiones, hematomas o equimosis, indican posibles lesiones renales y requieren una evaluación del aparato urinario (TAC o pielografía endovenosa). Otras indicacio- nes para evaluar el aparato urinario incluyen hematuria macroscópica o microscópica en pacientes con: (1) heri- da penetrante abdominal, (2) un episodio de hipotensión (presión sistólica menor de 90 mm Hg) en pacientes con trauma abdominal cerrado y (3) lesiones intraabdomina- les asociadas en pacientes con trauma cerrado. En pacien- tes con un episodio de shock, la hematuria abundante y la hematuria microscópica son un indicador de riesgo de presentar lesiones abdominales no renales. Una TAC abdominal con contraste endovenoso puede documentar la presencia y el nivel de una lesión renal en un trauma cerrado, 95% de las cuales pueden tratarse sin cirugía. La trombosis de la arteria renal o la disrupción del pedículo renal secundaria a desaceleración es una lesión poco usual del tracto genitourinario superior en el que puede no ha- ber hematuria, aunque el paciente puede tener dolor ab- dominal severo. En el diagnóstico de cualquiera de estas DIAGNÓSTI COS ESPECÍFICOS 135 lesiones, son de mucha utilidad una TAC, una pielografía endovenosa o una arteriografía renal. Las lesiones uretrales generalmente se asocian a una fractura pélvica anterior. Se dividen en aquellas por encima (posteriores) o por debajo (anteriores) al dia- fragma urogenital. Por lo general, una lesión uretral pos- terior ocurre en pacientes con lesiones múltiples y con fracturas pélvicas. Por el contrario, la lesión uretral ante- rior es consecuencia de un impacto a horcajadas y puede ser una lesión aislada. LESIONES DE VÍSCERAS HUECAS Las lesiones intestinales por trauma cerrado generalmente ocurren por una desaceleración brusca, con el desgarro ulte- rior cercano a un punto de fijación, en especial si el paciente ha utilizado el cinturón de seguridad incorrectamente. La presencia de equimosis lineal o transversal en la pared ab- dominal (signo del cinturón de seguridad) o la presenciara- diológica de una fractura lumbar por distracción (fractura de Chance) deben alertar al médico sobre la posibilidad de una lesión intestinal. Aunque algunos pacientes presen- tan dolor abdominal temprano, en otros el diagnóstico puede ser dificil, especialmente porque las lesiones intes- tinales pueden solo producir sangrados mínimos. PELIGROS !ATENTES Una ecografía o una TAC temprana con frecuencia no diagnostican estas lesiones sutiles. LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS Las lesiones del hígado, del bazo o del riñón que produ- cen shock, inestabilidad hemodinámica o evidencia de sangrado continuo son indicaciones para una laparotomía de urgencia. En una lesión aislada de un órgano sólido, con el paciente hemodinámicamente compensado, se pue- de aplicar un tratamiento no quirúrgico. Estos pacientes deben ser internados para un seguimiento cuidadoso y es esencial que sean evaluados por un cirujano. Se encuen- tran lesiones de vísceras huecas en menos del 5% de los pacientes en los que inicialmente se sospechó sólo lesión de órganos sólidos. FRACTURAS PÉLVICAS Y LESIONES ASOCIADAS Los pacientes con hipotensión y fracturas pélvicas tie- nen una alta mortalidad, por lo que la toma de decisiones apropiadas es crucial. Las fracturas de pelvis asociadas a hemorragia con frecuencia presentan ruptura del com- plejo ligamentario óseo posterior (sacroilíaco, sacroespi- noso, sacrotuberoso y el piso pélvico fibromuscular) por fracturas y/o luxaciones sacroilíacas complejas o por una fractura sacra. La ruptura del anillo pelviano comprome- te el plexo venoso pélvico y a veces involucra la arteria ilíaca interna (lesión por compresión anteroposterior ). 136 CAPÍTULO 5 • Trauma Abdominal y Pélvico Los vasos ilíacos pueden estar lesionados por desplaza- miento vertical de la unión sacroilíaca, provocando una hemorragia importante. Las lesiones del anillo pelviano pueden ocurrir en colisiones de motocicleta, colisiones de peatones por vehículo a motor, aplastamiento directo de la pelvis o por caídas mayores a 4 metros. La mortalidad de los pacientes con cualquier tipo de fractura de pelvis es aproximadamente de uno cada seis (5-30%). En pacientes con trauma cerrado de pelvis asociado a hipotensión, la mortalidad aumenta a uno cada cuatro (10-40%) y llega casi al 50% en fracturas pélvicas abiertas. La hemorragia es el principal factor potencialmente reversible que con- tribuye a esta mortalidad. En las colisiones vehiculares, un mecanismo de fractura frecuente es la fuerza lateral aplicada a la cara externa de la pelvis, que tiende a rotar internamente la hemipelvis involucrada, cerrando el volumen pelviano y disminuyendo la presión en el sistema vascular pélvico (lesión por compresión lateral). Este movimiento rota- cional impacta el pubis en el sistema genitourinario inferior, pudiendo provocar lesión de vejiga y/o uretra. Las hemorragias de este tipo de lesiones o sus secuelas raramente son causas de muerte. Véase Estación de Destreza XIII: Evaluación y Manejo de Trauma Mus- culoesquelético; Estación XIII-F: Identificación de una Lesión Arterial. Mecanismo de Lesión I Clasificación Los cuatro patrones de lesión que provocan fracturas de pelvis son: (1) compresión anteroposterior (AP), (2) com- presión lateral, (3) cizallamiento vertical y (4) complejo (combinado). Una lesión por compresión AP puede ser causada por atropellamiento, por accidente de motocicle- ta, por lesión directa por aplastamiento de la pelvis o por una caída de una altura mayor a 4 metros. Con la ruptura de la sínfisis pubiana, generalmente existe un desgarro de los complejos ligamentosos óseos posteriores (sacroilíaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y piso pélvico fibromuscu- lar) por una fractura y/o luxación sacro ilíaca o fractura sacra. Con la apertura del anillo pélvico puede haber he- morragia del plexo venoso pélvico posterior y, ocasional- mente, de las ramas de la arteria ilíaca interna. La lesión por compresión lateral es a menudo produ- cida por una colisión vehicular y causa la rotación interna de la hemipelvis afectada. El volumen pélvico se reduce por la compresión y no es frecuente una hemorragia que ponga en peligro la vida. Una gran energía aplicada en el plano vertical pro- voca cizallamiento de la pelvis, con ruptura de los liga- mentos sacroespinosos y sacrotuberosos,lo que provoca inestabilidad pélvica mayor. Este tipo de lesión suele verse en las caídas de altura. La • FIGURA 5-9 muestra los tipos de fracturas pélvicas. Tratamiento El tratamiento inicial de una ruptura pélvica con hemo- rragia asociada requiere control de la pérdida hemática y la reanimación con fluidos. El control de la hemorragia se logra a través de la estabilización mecánica del anillo pél- vico y la compresión externa. Los pacientes con este tipo de lesiones pueden ser evaluados y tratados inicialmen- te en centros que no cuenten con los recursos necesarios para el tratamiento definitivo del grado de hemorragia. En estas situaciones, se pueden utilizar técnicas simples de inmovilización externa antes del traslado del paciente. La tracción longitudinal aplicada sobre la piel o los hue- sos es el método de primera elección. Dado que este tipo de lesiones presenta rotación externa de la hemipelvis, la rotación interna de los miembros reduce el volumen pélvico. El procedimiento puede ser suplementado apli- cando un soporte directo sobre la pelvis. Una sábana, un inmovilizador pélvico u otros dispositivos pueden brin- dar suficiente estabilidad a la pelvis inestable cuando son aplicados a la altura de los trocánteres mayores del fémur •FIGURA 5-9 Fracturas Pélvicas. (A) Fractura cerrada. (B) Fractura en "libro abierto" . (C) Fractura por cizallamiento. A Compresión lateral (cerrada) 60-70% de frecuencia B Compresión A-P (libro abierto) 15-20% de frecuencia Cizallamiento 5-15% de frecuencia DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS 137 •FIGURA 5-10 Estabilización Pélvica. (A) Inmovilización pélvica. (B) Estabilización pélvica usando una sábana. (C) Antes de la aplicación del inmovilizador pélvico. (D) Después de la aplicación del inmovilizador pélvico. (• FIGURA 5-10). Estos métodos temporarios son apropia- dos para obtener una estabilización pélvica temprana, pero deben vigilarse cuidadosamente, ya que pueden pro- vocar lesiones en la piel por compresión sobre las promi- nencias óseas. El cuidado definitivo de los pacientes con compro- miso hemodinámico requiere los esfuerzos conjuntos de un equipo que incluye cirujano de trauma, ortopedista y radiólogo intervencionista, si está disponible. La emboli- zación angiográfica es con frecuencia la mejor opción para el manejo definitivo de las hemorragias persistentes debi- das a fracturas pélvicas. Aunque el tratamiento definitivo de los pacientes con fracturas pélvicas puede variar según el caso, en la • FIGURA 5-11 se propone un algoritmo de tratamiento basado en el estado hemodinámico. Dado que el cuidado de pacientes con trauma pélvico grave requiere una can- tidad importante de recursos, es necesario considerar en forma temprana el traslado a un centro de trauma. Manejo Inicial • Consulta Quirúrgica • Inmovilización Pélvica ¿Sangre intraperitoneal evidente? Laparotomía Angiografía Control de la hemorragia por sistema de fijación • FIGURA 5-11 Algoritmo de tratamiento de las fracturas pélvicas y del shock hemorrágico asociado 138 CAPÍTULO 5 • Trauma Abdominal y Pélvico PELIGROS LATENTES • El retraso en la estabi lización de la pelvis permite que la hemorragia continúe. • La presión aplicada por los inmovilizadores pélvicos sobre las prominencias óseas puede provocar ulcera- ciones y lesiones cutáneas. Escenario • conclusión El paciente es internado en la Unidad de Cuidados Intensivos para control, tratamiento del dolor y cuidados res- piratorios. Su estado hemodinámico se mantiene normal por 24 horas y luego es transferido a una sala general. Al Sto día es dado de alta. O Las tres diferentes regiones del abdomen son la cavidad peritoneal, el espacio retrope- ritoneal y la cavidad pélvica. Esta última contiene órganos tanto de la cavidad perito- neal como del espacio retroperitoneal. fl Es necesaria la consulta temprana con un cirujano cuando llega a la guardia un pa- ciente con posibles lesiones intraabdominales. Una vez que las funciones vitales del paciente han sido restauradas, la evaluación y el tratamiento varían dependiendo del mecanismo de lesión. iJ Los pacientes hemodinámicamente descompensados con lesiones múltiples por trau- ma cerrado deben ser evaluados rápidamente buscando evidencias de hemorragia intraabdominal o contaminación por contenido proveniente del tubo digestivo, reali- zando un FAST o un LPD. IJ Las indicaciones de TAC en pacientes hemodinámicamente compensados son: im- posibilidad de evaluar el abdomen, dolor espontáneo o a la palpación abdominal. La decisión de operar se basa en el órgano específico involucrado y la magnitud de la lesión. li) Todos los pacientes con heridas penetrantes en la proximidad del abdomen e hipo- tensión, peritonitis o evisceración asociadas, requieren una laparotomía urgente. Los pacientes con heridas por arma de fuego en quienes el examen físico o los estudios radiológicos muestran que atraviesan la cavidad peritoneal o el área vascular/visceral del retroperitoneo requieren también laparotomía. Los pacientes asintomáticos con heridas por arma blanca, en los que se demuestre penetración de la fascia o el peri- toneo en la exploración local de la herida, deben continuar siendo evaluados; existen distintas alternativas aceptables. m Los pacientes asintomáticos con heridas punzocortantes en flanco o dorso que no son claramente superficiales deben ser evaluados con examen clínico seriado o con TAC con contraste. La laparotomía también es una opción aceptable en estos casos.
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