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SEMIOLOGÍA ABDOMINAL

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SEMIOLOGÍA ABDOMINAL
Libro base Vacuno
ANATOMIA
El abdomen es una gran cavidad, en la cual se encuentran en distintos planos y alturas, un gran número de vísceras.
Cada víscera representara una semiología característica propia dependiendo de la región en la que se encuentra.
Limite interno:
· Por arriba: la cúpula diafragmática
· Por debajo: el estrecho superior de la pelvis
· Por detrás: la columna lumbar
· Por delante y ambos lados: la pared abdominal propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel. La pared abdominal tiene su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que reacciona fácilmente ante cualquier lesión visceral.
Región toracoabdominal
La división topográfica del abdomen comprende la región anterolateral y la región posterior. Las líneas medioaxilares establecen los limites entre estas regiones.
Pared posterior:
· Linea vertical media a nivel de las apofisis espinosas
· Dos lineas verticales a ambos lados que van de la 12ma costilla al 1/3 posterior de la cresta iliaca derecha e izquierda
· De esta manera se crean 2 regiones: externa o lumboabdominal e interna o renal.
Pared anterolateral:
La división de la pared anterolateral establecen las “regiones abdominales”.
· Dos líneas horizontales: superior e inferior
- La linea superior es la línea TORACOABDOMINAL (LTA) que sigue el reborde costal anterior desde el apéndice xifoides hasta la T7 por atrás
- La línea inferior es la línea ABDOMINOPELVICA (LAP) que sigue ambas crestas iliacas pasando por la L4.
· Dos lineas verticales: continuación de la línea medioclavicular, pasa por las tetillas y se extiende hacia abajo hacia las ramas del pubis.
Regiones del abdomen
Esta división en 9 cuadrantes es útil para establecer la relación de algunos síntomas superficiales como el dolor o signos como tumoraciones con los órganos intraabdominales correspondiente.
Es importante conocer el porgano proyectado en cada egión específica.
Hipocondrio derecho: encontramos principalmente al hígado y la vesícula biliar, también el angulo derecho del colon.
Epigastrio: también encontramos el lóbulo izquierdo del hígado, la unión gastroesofágica y cuerpo y cola del páncreas.
Hipocondrio izquierdo: tambiém se puede encontrar en algunos casos parte del hígado, pero principalmente es ocupada por el estomago y el bazo junto con el angulo esplénico del colon.
Región umbilical: ubicamos las asas intestinales y el complejo duodenopancreas.
Flancos: encontramos principalmente las partes ascendente y descendente del colon a la derecha y a la izquierda, respectivamente.
Fosa iliaca derecha: encontramos el ciego y el apéndice.
Fosa iliaca izquierda: encontramos al colon sigmoide. En la mujer en las fosas iliacas también ubicamos los ovarios y las trompas.
Hipogastrio: esta ocupado por la ampolla rectal y recto, por las asas intestinales bajas, por el utero (solamente el gestante) y por la vejiga (solo cuando la misma este llena).
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
1) Inspección
2) Auscultación
3) Percusión
4) Palpación
Siempre se ausculta primero, porque la percusión y la palpación pueden alterar los ruidos hidroaéreos intestinales. Se usa el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto, y la campana para aulscultar los sonidos vasculares, de tono bajo.
Antes de la palpación profunda realice una palpación superficial.
La percusión y la palpación pueden combinarse. Cuando examine un órgnao debe hacerlo completamente, por ambos métodos, antes de pasar al examen de otro órgano. Por ejemplo, cuando examine el hígado, primero percuta sus límites y después pálpelo.
1) INSPECCIÓN
La inspección comienza con el paciente de pie, al cual se observa por delante, de perfil y por detrás; luego se continúa en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo, las piernas extendidas sin elevar la cabeza, relajado.
Buena iluminación, y temperatura adecuada. El examinador debe tener las manos calientes y las uñas cortas.
El examinador se colocará de pie, frente a los pies de la cama.
Se debe descubrir las prendas desde la areola hasta la raíz del pene (en el varón) o hasta la espina del pubis (en la mujer). Cuidar el pudor del paciente.
Examinar al final la zona dolorosa.
a. Morfología: forma, tamaño y simetría.
b. Estado de la pared: deformaciones globales y parciales, ya sea depresiones o prominencias. La inspección se puede complementar con maniobras específicas de contracción del abdomen.
c. Estado de la superficie: se observan las condiciones de la piel, el sistema piloso y su implantación, las características del ombligo y la presencia de cicatrices, estrías y circulación colateral.
d. Movimientos: respiratorios y no relacionados con la respiración (peristálticos, fetales, vasculares, nerviosos).
Alteraciones del contorno abdominal:
Normalmente tiene formal redondeada o plano, describiendo un S itálica con zona de depresión en la región umbilical.
El perfil abdominal normal y la simetría pueden perderse por cicatrices o aumento/disminución del volumen abdominal.
El abdomen puede estar globalmente aumentado (globuloso o prominente) o disminuido globalmente (abdomen excavado) o presentar aumento de volumen en una región localizada.
· ABDOMEN EN BATEA: disminución del volumen abdominal, perdida del tejido celular y de masa muscular, las salientes óseas se acentúan, la piel es seca y lisa, los pliegues cutáneos se acentúan, cicatriz umbilical retraída, aparecen en desnutrición grave, neoplasia avanzada, infecciones crónicas.
· AUMENTO GLOBAL DEL VOLUMEN ABDOMINAL:
- Aumento del tejido subcutáneo (pctes obesos)
- Aumento de gas intraabdominal (meteorismo)
- Presencia de liquido libre en cavidad abdominal (ascitis)
- Presencia de masa intraabdominal (tumores)
- Fecaloma.
· VIENTRE EN BATRACIO: aumento del diámetro transversal del abdomen; puede ser causado por obesidad o aumento de la ascitis en forma progresiva. Se debe a una disminución de la tonacidad, de la potencia de los músculos rectos anteriores, de los oblicuos, y finalmente, del transverso.
· VIENTRE EN OBÚS: es el aumento anteroposterior del abdomen. Ocurre en forma mas o emnos aguda, la disminución de la tonicidad y potencia solo esta presente en los rectos anteriores. Se observa en mujeres embarazadas, quistes de ovarios gigantes, ascitis en sus primeras etapas.
· ABDOMEN EN DELANTAL: se presenta en grados avanzados de obesidad, en el cual el abdomen superior engrosado por abundante tejido adiposo, cuelga sobre el inferior y el pubis, cubriendo inclusive los genitales.
· METEORISMO (AUMENTO LOCALIZADO DEL ABDOMEN): consiste en la distención del abdomen por gases contenidos en el tubo gastrointestinal.
- Signo de Gobiet: balonamiento epigástrico debido a la parálisis conjunta del estomago y colon transverso en la pancreatitis (empastamiento).
- Dilatación aguda del estomago: de causa desconocida.
- Cuadros obstructivos: depende de donde se produzca. Si es en el intestino delgado el meteorismo es central, en cambio si es colonico el meteorismo es periférico. Además, si las asas si dilatan por encima del obstáculo en pacientes no obesos se produce el abdomen en chapa de zinc y cuando este va acompañado por movimientos de lucha del intestino para vencer el obstáculo se visualizan movimientos de reptación.
· TUMORES (AUMENTO LOCALIZADO DEL ABDOMEN): estas a su vez pueden ser de la cavidad o de la pared.
- Prueba de Carnett: paciente en decúbito dorsal se insta a que levante las piernas obligando la contracción de los músculos abdominales. Si el tumor es intraperitoneal esta maniobra hace desaparecer, y si es de la pared no se modifica o puede hacerla más evidente.
(imagem)
· VÍSCERAS SOLIDAS: algunas visceras al aumentar de volumen por causas diversas pueden provocar un abombamiento circunscripto en ciertas regiones del abdomen (hepatomegalia, esplenomegalia).
· VÍSCERAS HUECAS: como la vejiga en un globo vesical. La vesícula biliar dilatada en tumores de páncreas.
CICATRIZ UMBILICAL
Normales deprimida. En ciertas circunstancias puede presentar variaciones: ascitis, hernias, metastasis, alteraciones congénitas.
· Signo de Tanyol: en la ascitis se despliega, se evierte y se dirige hacia abajo.
· Signo de Chutro: desviación del ombligo hacia la fosa iliaca derecha por contractura muscular en procesos inflamatorios (apendicitis).
· El ombligo además puede ser asiento de hernias, en esto caso se encuentra ocupado por una masa que propulsa con la tos o al realizar esfuerzo.
Nódulo metastasico umbilical: se produce cuando un tumore metastatizante se propaga por los vasos linfáticos del ligamento redondo o de la vena umbilical hasta alcanzar la pared interna de la cicatriz umbilical, esta puede inflamarse y ulcerarse. Recibe el nombre de Nódulo de la Hermana Mary Joseph, en honor de una religiosa que se desempeñaba en los incios de la Clínica Mayo e hizo notar a William Mayo este síntoma cutáneo en un proceso abdominal maligno.
Signo de Tanyol			 Hernia umbilical		 Nodulo metastasico
· Fistula congenita: por falta de obliteración del uraco, dando orina por el ombligo o por persistencia del conducto onfalomesenterico dando heces o moco.
· Fistula adquirida: por processos inflamatorios o neoplasicos.
· “Cabeza de meduza”: pueden observarse dilataciones venosas en forma radiada alrededor del ombligo en pacientes con cirrosis hepatica.
· Signo de Cullen: coloración azulada del ombligo y región periumbilical por derrame hemático retropeitoneal al peritoneo y al ligamente redondo (embarazos ectópicos, traumas, pancreatitis necroticas).
 
CICATRICES QUIRÚRGICAS
McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del oblicuo externo a unos 3 cm de la espina iliaca anterosuperior, que se usa en apendicectomias.
Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal y se utiliza para colecistectomias.
Mediana suprainfraumbilical: producto de incisiones en patologías quirúrgicas generalizadas.
Pfannesntiel: es una incisión arqueada por encima de la sinfisis del pubis que se usa para efectuar cesáreas u otras operaciones ginecológicas, al igual que la incisión mediana infraumbilical.
ESTRIAS ABDOMINALES
Son las estrías de distensión que corresponden a rotura de las fibras elásticas de la piel. Se encuentran en flancos y en partes bajas del abdomen.
Estrias blancas o nacaradas: ocurren por lo general en embarazadas o en personas que han sufrido cambios bruscos de peso.
Estrias violáceas: se asocia a Síndrome de Cushing.
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
El abdomen se mueve ritmicamente con la respiración.
En mujeres es predominantemente torácica.
En el hombre predomina la acción del diafragma y los mpusculos abdominales por lo tanto la respiraicón es tipo abdominal.
En procesos inflamatorios agudos con compromiso peritoneal puede paralizarse y producir ausencia de movimientos respiratorios.
CAMBIOS EN LA COLORACIÓN
Generalizados: ictericias, anemias.
Localizados: hiperpigmentación de la línea media en embarazadas.
2) AUSCULTACIÓN
Debe auscultarse antes de palpar el abdomen y antes de percutir, ya que estas maniobras pueden estinular el peristaltismo.
Debe ser auscultado todos los cuadrantes.
Es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuando están aumentados o disminuidos.
Se realiza con el paicente en decúbito dorsal.
Normalmente se auscultan ruidos peristálticos que son llamados RUIDOS HIDROAÉREOS (RHA).
Promedio de RHA entre 3 a 10 por minuto.
Cuando la intensidad de estos RHA están aumentados y se consigue escuchar sin estetoscopio se los llama BORBORIGMOS.
El peristaltismo puede estar:
AUMENTADO
a) En la diarrea
b) Inicio de uma OIM la cual es conocida como “RHA DE LUCHA”.
DISMINUIDO O AUSENTE
a) Ileo paralitico (post qx, trastorno de electrolitos)
b) OIM en fase prolongada
c) Cuadros inflamatorios peritoneales
· Ley de Stokes: toda asa intestinal en contacto con un abdomen irritado tiende a paralisarse.
3) PALPACIÓN
Se considera el tiempo de mayor valor para el examen. La palpación propiamente dicha puede realizarse con muy variadas posiciones de la mano o manos; puede emplearse toda la cara palmar, haciendo presión o apoyándola superficialmente. La mano puede estar extendida o en distintos grados de flexión digital; puede emplearse el borde cubital y aún el dorso de los dedos.
Es importante tener en mente la proyección topográfica de los órganos, así como la consistencia, movilidad, relación con otros órganos.
El enfermo habitualmente debe colocarse en decúbito dorsal o supino con los miembros superiores cómodamente extendidos a lo largo del cuerpo y los miembros inferiores estirados (ni doblados, ni cruzados).
El medico debe estar a la derecha del paciente, posición cómoda, con el codo a la altura o un poco arriba del plano del abdomen.
Es bueno mirar las fascies del paciente para obtener información acerca de la sensibilidad del área palpada.
Cuidar de la temperatura de las manos.
Siempre explicar al paciente que es lo que se va a hacer.
La palpación puede ser MONOMANUAL, BIMANUAL o DIGITAL.
La palpación monomanual puede ser activa o al acecho (aprovechando la movilidad respiratoria de los órganos).
La palpación bimanual puede realizarse con ambas manos activas o con una mano activa y la otra colaboradora.
Esta última puede ser:
a) De presión (palpación profunda en abdomen tenso),
b) De relajación (maniobra de Galambos, maniobra de Obrastzow),
c) De contención (maniobra de Sigaud I, onda ascítica),
d) De modificación abdominal (maniobra de Merlo en palpación de bazo),
e) De oposición (maniobra de Chauffard, maniobra de Güemes).
La palpación digital puede ser UNI, BI o PLURIDIGITAL.
La palpación con uno solo dedo se emplea en la investigación de los puntos dolorosos, en la búsqueda de orificios herniarios y en ciertas pruebas de sensibilidad.
La palpación con dos dedos se emplea en el examen de las cavidades naturales (vagina, recto), cubierta la mano con guante y se denomina tacto.
La palpación pluridigital suele emplearse en ciertas maniobras, como el “bazuqueo” gástrico y la búsqueda del signo del témpano.
La palpación con el borde cubital se utiliza para palpar el borde del hígado, del bazo.
También se puede utilizar como mano pasiva (en ascitis) o en maniobras herniarias. 
Motivos por el cual el medico palpa el abdomen:
a) Para descubrir cambios en la superficie (tensión abdominal, contextura)
b) Para descubrir aumento de tamaño de órganos (vísceromegalias)
c) Para confirmar zonas dolorosas.
En condiciones normales el abdomen es blando, depresible, no doloroso a la palpación y no pone resistencia en ninguna región.
La PALPACIÓN SUPERFICIAL es de orientación (mano de escultor), debe ser suave a mano plena, en todos los cuadrantes con ligera flexión de los 4 dedos.
· Esto permite verificar los datos obtenidos en la inspección o descubrir datos nuevos.
· Nunca empezar por la zona dolorosa (puede despertar la defenza parietal que dificulte los próximos pasos).
La PALPACIÓN PROFUNDA se realiza con la mano un poco más oblicua.
Se comprime con los dedos más profundamente para palpar los órganos de la cavidad abdominal, identificando sus características.
Se evalúa la sensibilidad.
Si la consulta es por dolor, evaluar inicialmente las regiones alejadas del área de dolor.
Buscar rebote: signo de irritación peritoneal.
4) PERCUSIÓN
Para obtener el mayor benefício de este acto semiológico se debe contar con un ambiente silencioso, cómoda posición de los brazos y dedos, y una cercanía adecuada a lo que se va a percutir.
El tipo de percusión más utilizada es la técnica digito-digital (Piorry).
Se realiza aplicando el dedo indice o medio (pleximetro) firmemente adosado a la piel d ela zona que se desea investigar y con el dedo medio de la mano derecha (percutor) golpenado suavemente sobre él.
Las vibraciones producidas que son sonidos audibles varían según la naturaleza del tejido y pueden producir varios sonidos.
Mate: se produce en órganos sólidos (ausencia de aire). Duraciónbreve y de carácter seco.
Sonoridad: duración media, de carácter vibrante (presencia de aire).
Timpánico: presencia excesiva de aire o hipersonoro.
Submate: transición entre un órgano con aire a otro sin aire (pulmón-hígado).
Debe realizarse metódicamente partiendo de una zona determinada y continuando la percusión del resto en forma ordenada.
En general se utiliza la forma “radiada” partiendo del epigastrio hacia flanco, fosa iliaca, hipogastrio.
Otra forma es la percusión en rueda de carro alrededor del ombligo.
TACTO RECTAL
Introducción de un dedo por el ano para palpar estructuras que se encuentran a su alcance:
a) Tamaño y consistencia de próstata
b) Detectar patologías ano-orificiales o recto
c) Evaluar si existen heces compactas (fecalomas)
d) Pacientes con hemorragias digestivas
e) Pacientes con aptologías ginecológicas
f) Tumores.
Posición genupectoral: es de elección particularmente en el varón, para el examen del recto, la próstata y las vesículas seminales. Las hemorroides se hacen menos prominentes por disminución de la presión venosa.
Posición de Sims: en decúbito lateral izquierdo flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es la empleada de modo rutinario en la mujer por ser más decorosa que la anterior.
Posición en decúbito dorsal: es la que se emplea en pacientes debilitados, con el paciente en posición supina y las caderas y rodillas flexionadas. Dificulta la palpación de la próstata, pero es de gran valor en el abdomen agudo médico o quirúrgico en que es dificultoso movilizar al paciente.
· Técnica:
Se ubica al paciente en la posición que se considera la más adecuada. Se enguantan ambas manos y se lubrica el dedo que va a tactar. Se separan las nalgas para inspeccionar el ano con la mano que no va a palpar. Se observa si hay fisuras, hemorroides, prolapso rectal u otras lesiones.
Los diestros colocan la yema del dedo indice apoyado en el ano ejerciendo una suave presión y se espera unos segundos de manera que se relaje el esfinter anal. Con un movimiento de rotación se introduce el dedo en dirección al ombligo.
Se explora el tono del esfinter anal. Se va girando el dedo para explorar las cuatros paredes del recto (anterior, lateral izquierda, lateral derecha y posterior). Las heces pueden semejar tumores, pero a diferencia de éstos se desplazan y pueden ser comprimidas.
MANIOBRAS GENERALES
PALPACIÓN BÍMANUAL CON LAS MANOS SEPARADAS
En este método de palpación bimanual, ambas manos, separadas, se apoyan de lleno sobre el abdomen, con diferentes grados de presión. La finalidad es percibir cambios de resistencia, limites de tumoraciones, latidos y otros signos.
PALPACIÓN BIMANUAL CON MANOS YUXTAPUESTAS
Se emplean ambas manos adosadas entre sí, en diferentes lugares del abdomen, para percibir a través de las regiones palmares cambios de resistencia o latidos. Esta posición es incorrecta si se pretende palpar los bordes con las puntas de los dedos.
PALPACIÓN BIMANUAL CON MANOS SOBREPUESTAS
Para facilitar la penetración de la mano activa en presencia de tensión abdominal alta, se emplea una mano de presión sobrepuesta a la activa, de modo que esta última permanezca relajada y conserve su sensibilidad.
MANIOBRA DE DESLIZAMIENTO PROFUNDO DE HAUSMANN
Esta maniobra, de palpación bimanual con dos manos activas, se emplea para la palpación general profunda del abdomen. Las manos del examinador están unidas por las puntas de los dedos y separadas por sus talones; ambos dedos medios contactan sobreelevando los indices, de mod que los extremos de los tres ultimos dedos de ambas manos forman una linea recta. Las manos inciden la pared abdominal en sentido oblicuo, para facilitar una mayor penetración, buscando cambios de nivel y de resistencia. Esta maniobra es de utilidad en el reconocimiento de vísceras huecas (curvatura mayor del estómago, colon transverso, colon sigmoide) y de tumores abdominales.
MANIOBRA DE OBRASTZOW
Esta maniobra facilita la palpación de la mano activa por medio de una mano de relajación, que haciendo presión con el talón a poca distancia de la mano activa, permite su mejor penetración. Sirve para abdomen tenso.
PALPACIÓN EN POSICIÓN GENUPECTORAL
Es útil para definir sí una tumoración es pulsátil por si misma (aneurisma) o transmite los latidos de la aorta abdominal; en este último caso los latidos desaparecen en esta posición.
HÍGADO
PERCUSIÓN
Se debe percutir en forma perpendicular desde el segundo espacio intercostal hacia el abdomen, donde el hígado se comienza a percibir desde el 5to EIC (mate) hasta el reborde costal.
Este limite puede aumentar (hepatomegalias), disminuir o estar reemplazado (neumoperitoneo).
· Signo de Jobert: matidez hepática reemplazada por timpanismo.
- Signo de Poper en la radiografía.
- Casos de perforación de víscera hueca (hay que tener clínica).
La palpación del hígado puede ser:
· Monomanual: simple y mano en cuchara.
· Bimanual: Mathieu, Gilbert, Chauffard y Guemes.
SIMPLE
El examinador, ubicado a la derecha, coloca de plano su mano derecha. La palpación comienza a partir de la fosa iliaca derecha, y seguiendo la línea hemiclavicular se dirige hasta el reborde costal.
Se presiona suavemente con la punta de los deos, y en cada espiración se desliza la mano hacia arriba, tratando de percibir en la inspiración siguiente el contacto con el borde hepático.
Para confirmar la palpación del borde, se indica al paciente que realice una inspiración profunda manteniendo los dedos quietos por debajo del presunto borde; al inspirar se percibirá el descenso del borde cabalgando los pulpejos de los dedos sobre él.
MANO EN CUCHARA
El examinador coloca su mano derecha en sentido transversal al borde hepático, con los dedos flexionados en forma de cuchara y la palma hacia arriba. Se presiona con suavidad debajo del reborde costal, mientras se indica al paciente que inspire profundamente.
Los pulpejos de los dedos perciben el deslizamiento del borde hepático.
MANIOBRA DE MATHIEU
Palpación bimanual, el examinador colocado a la derecha del paciente y a la altura del tórax como si mirara los pies de aquél, dispone sus manos en forma oblicua entre sí, contactando ambos dedos medios y con los indices sobrepuestos y eelevados, de tal forma que los pulpejos de los tres últimos dedos de ambas manos formen una línea recta paralela al borde hepático.
La palpación se realiza con los dedos semiflexionados.
Se comienza en la fosa iliaca derecha, siguiendo la línea hemiclavicular hacia arriba y deprimiendo la pared con ambas manos de abajo hacia arriba, como su se intentara enganchar con movimientos circulares el borde hepático. Se completa la maniobra con las manos dispuestas en la misma actitud por debajo del presunto borde hepático y se indica al paciente que inspire profundamente, mientras se trata de enganchar el borde.
MANIOBRA DE GILBERT
Palpación bimanual, el examinador coloca sus manos en forma perpendicular entre sí, unidas por las puntas de los dedos indices; la mano izquierda cruza en forma perpendicular al borde hepático, la derecha es perpendicular a la izquierda (el borde radial derecho es paralelo al borde hepático). La palpación se inicia en la fosa iliaca derecha con las puntas de los dedos ubicadas en la línea hemiclavicular. Se realizan depresiones rápidas y suaves de la pared abdominal hasta comprobar un aumento de resistencia; en dicho lugar se indica al paciente que efectúe una inspiración profunda. El borde hepático se percibe con los pulpejos de la mano izquierda y el borde radial del indice derecho. Esta maniobra es útil para la palpación de hígados blandos.
MANIOBRA DE CHAUFFARD
Es un método de palpación bimanual con mano oponente. El examinador coloca su mano derecha en la misma forma descrita para la palpación monomanual del hígado; la mano izquierda se coloca transversalmente por debajo del paciente, ubicando los pulpejos de los dedos en el ángulo costomuscular derecho, por debao de la duodecima costilla (zona depresible). La mano izquierda, apoyada en el plano de la cama realiza impulsiones por flexión metacarpofalángicade los tres dedos medios, como desplazando el hígado hacia arriba. Los pulpejos de la mano derecha, al acecho perciben el choque del borde hepático (llamado “peloteo heopático”).
MANIOBRA DE GUEMES
En este método bimanual, con mano oponente pasiva, el examinador coloca su mano izquierda en la región posterior en dirección oblicua hacia abajo y adentro, cruzando casi perpendicularmente la duodécima costilla (mano de sostén). La mano derecha palpa con la técnica de la mano en cuchara.
VESÍCULA BILIAR
SIGNO DE MURPHY
El examinador apoya las manos en abanico sobre la superficie toracoabdominal, colocando la punta de ambos pulgares yuxtapuestos bajo el reborde costal derecho en la léna hemiclavicular (punto cístico).
Mientras se hace presión profunda, inmovilizando con las manos el tórax para facilitar el descenso diafragmático, se solicita al paciente que realice una inspiración forzada.
La maniobra de Murphy es positiva (signo de Murhpy) cuando el paciente refiere dolor en el punto cístico e interrumpe la inspiración.
SINGO DE COURVOUISIER-TERRIER
Hallazgo en el examen físico de la vesícula biliar palpable no dolorosa que con el transcurrir de los años se ha contextualizado en el escenario de la obstrucción maligna del conducto biliar común, explicándose en el hecho fisiopatológico de elevación de la presión hidrostática retrógada de forma progresiva lo cual va a llevar a la distensión de las paredes flexibles de la vesícula biliar.
BAZO
El bazo se encuentra situado en el hipocondrio izquierda a la altura de la novena y undécima costilla, con su eje longitudinal siguiendo el trayecto de X costilla.
El polo anteroinferior no excede la línea que se une la articulación esternoclavicular izquierda con la punta de XI costilla del mismo lado (Línea de Piorry).
En condiciones normales el bazo no es palpable.
La palpación del bazo es una palpación superficial y se la puede realizar desde la derecha o desde la izquierda del paciente.
En caso de palpárselo se hallará un polo que puede presentar una escotadura y no un borde, con su eje mayor dirigido hacia la zona umbilical.
La palpación del bazo puede ser: desde la derecha o la izquierda, en decúbito dorsal o decúbito lateral, monomanual o bimanual.
DERECHA					IZQUIERDA
* Monomanual					* Monomanual
* Bimanual					- Cuchara
- Simple					- Naegeli
- Galambos					- Middleton
						* Bimanual
						- Merlo
MONOMANUAL SIMPLE DERECHA
Comienza desde la FID (el bazo crece en forma oblicua).
Movimientos de semiflexión metacarpofalángicas ascendiendo en forma oblicua hacia el hipocondrio izquierdo.
All llegar al reborde costal izquierdo se solicita la inspiración profunda tratando de percibir el borde esplénico.
BIMANUAL SIMPLE DERECHA
Se coloca la mano izquierda sobre la parrilla costal izquierda para exponer al bazo. La mano derecha explora desde la fosa iliaca derecha en ascenso oblicuo hacia el reborde costal izquierdo. Se solicita una inspiración profunda para identificar al bazo. Maniobra similar a la monomanual derecha simple.
MANIOBRA DE GALAMBOS
Cuando la tensión de la pared abdominal dificulta la palpación, se puede efectuar este procedimiento de relajación. La maniobra de Galambos consiste en relajar la pared abdominal ejerciendo presión con la mano izquierda en sentido perpendicular a la superficie adyacente al órgano explorado. La mano derecha palpa el bazo desde la fosa iliaca derecha en ascenso oblicuo hacia el reborde costal izquierdo.
MONOMANUAL CUCHARA EN DECÚBITO DORSAL
Ubicado a la izquierda del paciente en decúbito dorsal, el examinador, con la mano izquierda o derecha en forma de cuchara, palpa al acecho por debajo del reborde costal, la aparición del borde esplénico durante inspiración profunda.
POSICIÓN DE NAEGELI
El paciente se coloca en decúbito lateral derecho, con las piernas semiflexionadas, el brazo derecho a lo largo del cuerpo y el izquierdo colgando por delante del tórax. El examinador, ubicaado a la izquierda de aquél, palpa el bazo con sus manos derecha o izquierda, en cuchara. La posición de naegeli facilita el descenso del bazo.
POSICIÓN DE MIDDLETON
El paciente en decúbito dorsal coloca su antebrazo izquierdo debajo de la parilla costal izquierda, dirigiendo su mano al hombro derecho. El examinador palpa el bazo con la mano puesta en cuchara. Esta técnica facilita la salid del bazo de la celda esplénica.
MANIOBRA DE MERLO
Palpación bimanual. Paciente se coloca en posición de Naegeli (decúbito lateral). El examinador, ubicado a la izquierda del paciente, palpa el bazo con su mano derecha en cuchara, mientras que la izquierda, colocada en la fosa iliaca derecha, hace presión como si tratara de llevar el contenido abdominal hacia la celda esplénica. Esta maniobra, además de relajar la pared abdominal, facilita el descenso del bazo al evitar el “tironeo” del pediculo esplénico.
RIÑON
La inspección es de ayuda a los grandes tumores y abscesos.
Por su ubicación el riñon no es percutible.
La maniobra para la palpación de los riñones es una maniobra profunda, bimanual y que aprovecha cada espiración profunda para profundizar la mano exploradora.
El riñon tiene contacto lumbar, lo cual le permite una movilidad anteroposterior que es conocida como peloteo lumbar.
Las maniobras son:
· Guyon
· Israel
· Montenegro
· Palpación de pie
MANIOBRA GUYON
El paciente está en decúbito dorsal, con su antebrazo derecho flexionado apoyado sobre el tórax. El examinador coloca su mano izquierda trnasversalmente en la región lumbar, con la punta de los dedos índice y medio en el espacio costomuscular, por debajo de la duodécima costilla.
La mano derecha se dispone en la fosa iliaca derecha, con los dedos semiflexionados. La mano izquierda, apoyada en su dorso sobre la cama, ejerce presión hacia arriba con los dedos índice y medio. Mientras el paciente respira profundamente, la mano derecha asciende en cada espiración, permaneciendo al acecho en la inspiración, a la espera del polo renal. La palpación se efectúa hasta por debajo del reborde costal. Se repite la maniobra efectuando impulsiones con los dedos de la mano izquierda, con el propósito de percibir con la derecha el choque del órgano (peloteo renal).
MANIOBRA DE ISRAEL
Colocado el paciente en decúbito lateral izquierdo, con el brazo derecho pendiendo delante del tórax, se realiza palpación bimanual, con la mano izquierda de apoyo en la región lumbar, dirigida en sentido caudal; la derecha, apoyada de plano sobre la fosa iliaca derecha, hunde las puntas de los dedos mientras asciende en espiración y permanece al acecho en inspiración. El riñon se reconoce al deslizar por el pulpejo de los dedos.
MANIOBRA DE MONTENEGRO
Colocado el paciente en decúbito supino, la mano izquierda del examinador se ubica en la región lumbar, con la punta de los dedos índice y medio en contacto con el espacio costomuscular.
La redecha, dispuesta transversalmente en el abdomen frente a la presunta masa renal, efectúa impulsiones hacia arriba, de modo que si se trata del riñon, la mano izquierda percibirá su choque.
PALPACIÓN DEL RIÑON EN POSICIÓN DE PIE
El examinador coloca su mano izquierda en pinza en la región lateral del abdomen debajo del reborde costal, y la mano derecha apoyada de plano con la punta de los dedos en la fosa iliaca derecha.
Se indica al paciente que realice una inspiración profunda mientras se aprisiona el riñon con la pinza de la mano izquierda; una vez fijado, el riñon permite a la mano derecha su palpación.
PUÑOPERCUSIÓN RENAL
Con el paciente sentado, se golpea cada región lumbar por separado, con al puño cerrado o con el borde cubital de la mano.
Esta maniobra se considera positiva cuando despierta dolor de tipo agudo.
Se debe realizar en ambos lados donde se aplica pequeños golpes sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de patologías urinarias (ej.: pielonefritis).
PUNTOS URETERALES
Punto ureteral superior: se encuentra en la intersección del borde externo del recto anterior del abdomen y la línea umbilical en ambos lados que corresponde a la unión ureteropelvica.
Punto ureteralmedio: se ubica en la intersección del borde externo de los músculos rectos anteriores, con la línea biiliaca que corresponde al cruce del uréter con los vasos iliacos.
Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantación del uréter en la pared de la vejiga, solo puede detectarse por la palpación digital rectal o vaginal que corresponde a la desembocadura del uréter en la vejiga.
ESTÓMAGO
“BAZUQUEO” GÁSTRICO
Se explora deprimiendo bruscamente la zona epigástrica repetidas veces, con toda la mano apoyada en la extremidad de los dedos semiflexionados.
La percepción de un ruido similar al del palmoteo sobre una superfície líquida se denomina “bazuqueo” o chapoteo gástrico.
Indica la existencia de una acumulación líquido-gaseosa en un estómago distendido.
CIEGO Y COLON
· Monomanual
· Maniobra de Sigaud I
· Maniobra de Sigaud II
· Maniobra de Pron
COLON SIGMOIDES
· Monomanual
· Bimanual
APÉNDICE CECAL
COLON
MONOMANUAL DE CIEGO
El paciente se halla en decúbito dorsal. El examinador, ubicado a la derecha de aquél, palpa con su mano derecha colocada en sentido transversal al eje del ciego. La palpación se efectúa deslizando los dedos semiflexionados en sentido perpendicular al eje del órganos, buscando los desníveles de los bordes interno y externo del ciego. La maniobra se efectúa hacia afuera y viceversa, evaluando tamaño, consistencia y movilidad del órgano.
Habitualmente la palpación del ciego da lugar a la producción de ruidos hidroáreos.
MANIOBRA DE SIGAUD I
Se realiza comprimiendo el colon ascendente con una pinza formada por la mano izquierda, cuyo pulgar hace presión en el flanco derecho, oponiendose a los cuartro últimos dedos colocados en la región lumbar.
La maniobra de Sigaud I produce una distensión del ciego que facilita su palpación.
MANIOBRA DE SIGAUD II
La palpación se realiza deslizando el borde cubital de la mano derecha de afuera hacia adentro en sentido transversal al eje del órgano.
MANIOBRA DE PRON
Se realiza la palpación de este órgano por deslizamiento transversal del borde radial del dedo indice derecho.
PALPACIÓN MONOMANUAL DEL COLON SIGMOIDE
El examinador, colocado a la izquierda del paciente en decúbito dorsal, palpa con la mano derecha, deslizando los dedos semiflexionados en sentido perpendicular al eje del colon sigmoide.
La palpación se realiza de adentro hacia afuera y viceversa, para reconocer bordes, consistencia y movilidad del órgano.
PALPACIÓN BIMANUAL DEL COLON SIGMOIDEO
Este puede palparse mediante el método del deslizamiento profundo de Hausmann, colocando ambas manos en forma perpendicular al eje del órgano.
APÉNDICE CECAL
Si bien, el apéndice cecal no se consigue palpar en condiciones normales, su inflamación genera innumerables signos clínicos que es imprescindible que todo médico en formación debe poder reconocer.
El apéndice cecal se encuentra en un punto situado entre la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria que se extiende desde el ombligo a la cresta iliaca.
Este punto se conoce como PUNTO DE MCBURNEY.
ALGUNOS SIGNOS:
· Signo de Blumberg
· Signo de Rovsing
· Signo de Guenau de Mussy
· Signo de Chutro
· Signo de Lecene.
SIGNO DE BLUMBERG
El dolor por lo general inicia en el epigastrio y luego migra a fosa iliaca derecha. Cuando se presiona el punto de McBurney y luego se realiza una descompresión brusca generando intenso dolor se conoce como signo de BLUMBERG.
No es patognomónico pero es indicativo de un cuadro inflamatorio de probable origen apendicular hasta demonstrar lo contrario, por sobre todo en varones.
SIGNO DE ROVSING
Cuando se presenta dolor en fosa iliaca derecha al comprimir en fosa iliaca izquierda. Esto es debido a desplazamiento del gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal que genera el dolor por distensión del ciego.
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY
Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen. Esto se presenta como una complicación de la apendicitis que se ha perforado provocando una irritación peritoneal generalizada conocida como PERITONITIS.
SIGNO DE CHUTRO
Desviación del ombligo hacia el local inflamado.
PUNTO DE LECENE
Localizado 2 cm por arriba y por detrás de la crista ilíaca.
Es indicativo de apendicitis retrocecal.
ASCITIS
SIGNO DE LA ONDA ASCITICA
El examinador, ubicado a la derecha del paciente en decúbito dorsal, coloca su mano izquierda de plano sobre el hemiabdomen izquierdo, con su dedo pulgar dirigida hacia abajo sobre la línea media.
Con los dedos de la mano derecha se aplican golpes bruscos, rápidos y repetidos (capirotazos) sobre la superfície abdominal, exactamente en el lado opuesto a la cara palmar de los dedos de la mano izquierda.
De haber una acumulación intraperitoneal de líquido de magnitud significativa, la mano izquierda percibirá un movimiento ondulatorio transmitido por éste, la ondulación de la pared es detenida por el dedo pulgar.
CONCAVIDAD SUPERIOR
En decúbito dorsal se procede a realizar la percusión radiada desde el epigastrio hacia todo el abdomen. El líquido ascítico cae por la gravedad, y el intestino lleno de gas flota, forma una región de timpanismo hacia arriba y matidez hacia abajo.
MATIDEZ CAMBIANTE
Percusión abdominal en decúbito lateral. El hallazgo de una zona de matidez en la fosa maca del paciente colocado en decúbito dorsal, hace necesario continuar la percusión en el mismo lugar, colocando al paciente en decúbito lateral opuesto aliado de la matidez. A tal efecto, el dedo plesímetro no debe moverse de su posición en el cambio de decúbito.
El reemplazo de la matidez por timpanismo revela la presencia de un derrame líquido libre.
CIRCULACIÓN COLATERAL
Se produce por el intento de redistribución del flujo sanguíneo debido a una obstrucción portal.
La recanalización de la vena umbilical determina la aparición en la pared abdominal de las venas distribuidas de forma radial desde el ombligo en forma de cabeza de medusa.
PORTAL: en la hipertensión portal la sangre es derivada en parte por el ligamentp falciforme repermeabilizado, y las venas se dilatan a partir de la zona umbilical hacia afuera, dando lugar a la llamada cabeza de medusa.
CAVA: en la obstrucción de la vena cava inferior, se desarrolla circulación colateral a nivel de las anastomosis parietales. En este caso la sangre circula de abajo hacia arriba.
EXAMEN DEL SENTIDO DE LA CORRIENTE EN LA CIRCULACIÓN COLATERAL
Si se observa la presencia de circulación colateral en la pared abdominal, se debe evaluar el sentido de la corriente con la seguiente maniobra: a ambos dedos indices unidos comprimen el trayecto venoso. Sin dejar de comprimir, se delizan ambos dedos apartándose unos centímetros para provocar el vaciamiento venoso.
Levantando el dedo izquierdo y la vena no se llena y luego levantando el dedo derecho la vena se llena; en este caso la dirección del flujo venoso es de arriba hacia abajo.
Si fuese en sentido inverso, la dirección de flujo seria de abajo hacia arriba.
TUMORES DE LA REGIÓN INGUINAL
La ingle es la región anterior de la cadera y esta dividida en dos regiones: la inguino abdominal y la inguino crural, siendo el limite entre ambas la arcada crural.
(imagem)
Desde el putno de vista diagnóstico, estos se clasifican según su consistencia: líquidos, sólidos y gaseosos.
TUMORES LÍQUIDOS
Pueden presentar la particularridad de disminuir de tamaño o desaparecer, en el decúbito dorsal o por la compresión. Es decir que pueden ser o no reducibles.
· REDUCIBLES
· Pueden ser o no pulsátiles.
· Los que presentan latidos son los aneurismas arteriales o arteriovenosos.
· Sin latido:
· Dilatación varicosa del cayado de la safena interna: se la reconoce por la evidente presencia de varices del miembro inferior.
· Hidroceles comunicantes: si el conducto peritoneo-vaginal o el canal de Nuck permanecen permeables en toda su extensión, serán reducibles.
· NO REDUCIBLES
· Colecciones de pus de procesos inflamatorios agudos del celular (absceso caliente)
· Colecciones de vecindad por la vaina del psoas
· Quiste del cordón
· Adenitis reblandecidasen su centro
TUMORES SÓLIDOS
Pueden ser ganglionares y no ganglionares.
· No Ganglionares
· Pueden asentar en las partes blandas de la región originando tumores benignos o malignos (lipoma, sarcoma).
· Ganglionares
· Los mas frecuentes son los ganglios superficiales y profundos, que pueden ser de tipo inflamatorios y neoplásicos. Pueden ser primarios o secundarios.
· Los inflamatorios son secundaria a una lesión inflamatoria. Heridas infectadas, forúnculos, úlceras de la pierna. Buscar siempre una puerta de entrada. Las adenopatías inflamatórias crónicas frecuente en personas que andan descalzas. Específicos, tuberculosis, micosis, sífilis.
· Los primarios como linfomas, Hodking, leucemia linfoidea; examinar todo el sistema linfático, bazo y grupos ganglionares.
· Los secundários son las metástasis de lesiones ubicadas en territorio de drenaje linfático. Miembro inferior, ombligo, pared anterior, nalgas, periné, vulva y vagina, cuello uterino. Los melanomas pueden ser pequeños y estar en los pliegues interdigitales, en la planta del pie o subungueales.
TUMORES GASEOSOS
Constituyen las hernias con contenido intestinal.
El contenido gaseoso se reconoce por la sensación particular, que producen al palparlas, y por el ruido hidroaéreo o gorgoteo que se provoca al intentar reducirlas.
“Todo tumor que se reduce con gorgoteo, es una hernia”.
HERNIAS
TRAYECTO INGUINAL
Los testículos se desarrollan en el tejido conectivo extraperitoneal de la región lumbar superior de la pared posterior del abdomen.
Hacia la semana 12, el testículo está en la pelvis y hacia la semana 28 (7º mes) se encuentra cerca del anillo inguinal profundo en formación. El testículo empieza a atravesar el conducto inguinal durante la semana 28, y tarda en torno a 3 días en cruzarlo. Atraviesa el conducto inguinal en desarrollo, transportando láminas musculares y fasciales de la pared anterolateral del abdomen al entrar en el escroto primitivo.
La formación del conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testículos durante el desarrollo fetal. En los adultos, el conducto inguinal es un paso oblicuo, de unos 4 cm de largo, dirigido inferomedialmente a través de la porción inferior de la pared anterolateral del abdomen.
Su dirección es de lateral a media, de profundidad a superficie. Se sitúa paralelo y superior a la mitad medial del ligamento inguinal.
ANILLOS INGUINALES
El anillo inguinal profundo (interno) es la entrada al conducto ingunal. Se encuentra en situación superior a la mitad del ligamento inguinal y lateral a la arteria epigástrica inferior.
Es el principio de una evaginación de la fascia transversal que forma una abertura que recuerda la entrada de una cueva. La fascia transversal se prolonga dentro del conducto, formando la cubierta más inferior (fascia interna) de las estructuras que atraviesan el conducto.
El anillo inguinal superficial (externo) es la salid por donde las estructuras emergen del conducto inguinal. El anillo superficial es una abertura semejante a una hendidura entre las fibras diagonales y paralelas de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen. Las partes de las aponeurosis situadas lateral y medialmente al anillo superficial, forman sus bordes, son los pilares.
El pilar lateral se inserta en el tubérculo del pubis y el pilar medial en la cresta del pubis. Fibras de la hoja superficial de la fscia de revestimiento (profunda) sobre el músculo oblicuo externo y su aponeurosis, que discurren perpendiculares a las fibras de la aponeurosis, pasan de un pilar al otro a través de la parte superolateral del anillo.
Estas fibras intercrurales ayudan a impedir que los pilares se alejen uno de otro (es decir, evitan que la “hendidura” de la aponeurosis se ensanche).
PAREDES DEL TRAYECTO INGUINAL
Normalmente, el conducto inguinal está colapsado anteroposteriormente sobre las estructuras que lo atraviesan. Entre sus dos aberturas (anillos), el conducto inguinal tiene dos paredes (anterior y posterior), así como un techo y un suelo.
· Pared anterior: formada por la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen a lo largo de todo el conducto. La porción lateral está reforzada por fibras del oblicuo interno del abdomen.
· Pared posterior: se divide en tres segmentos.
· Segmento posteromedial: de superficie a pronfundidad se encuentra ligamento reflejo (pilar posterior), tendín conjunto, Lig. de Henle.
· Segmento medio: fascia transversalis, zona débil.
· Segmento posterolateral: fascia transversalis reforzada por el Lig. de Hesselbach.
1. Ligamento reflejo
2. Tendón conjunto
3. Ligamento de Henle
4. Fascia transversalis
5. Ligamente de Hesselbach
· Techo: formado lateralmente por la fascia transversal, centralmente por los arcos musculoaponeuróticos de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, y medialmente por el pilar medial de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen.
· Suelo o piso: formado por el tracto iliopúbico (cintilla iliopúbica) y el ligamento inguinal.
CONTENIDO DEL TRAYECTO INGUINAL
En hombres: se le llama cordón espermático a la estructura con forma de cordón que pasa desde el abdomen hacia cada uno de los testículos a través del conducto inguinal.
En mujeres: ligamento redondo que terminal en el labio mayor de la vulva.
CORDÓN ESPERMÁTICO
Estructura con forma de cordón en el sistema reproductivo masculino que contiene nervios, sangre y vasos linfáticos, y el conducto deferente.
Va desde el abdomen hasta el testículo y se conecta con este en el escroto (saco externo).
También se llama cordón testicular.
Las capas del cordón espermático son:
· Fascia espermática interna que es dependencia de la fascia transversalis
· Músculo cremaster que es dependencia del oblicuo interno
· Fascia espermática externa que es dependencia de la aponeurosis del oblicuo externo.
· El conducto deferente, un tubo muscular con una longitud de aproximadamente 45 cm que conduce a los espermatozoides desde el epidídimo al conducto eyaculador.
· La arteria testicular, que se origina en la aorta e irriga el testículo y el epidídimo.
· La arteria del conducto deferente, que se origina en la arteria vesical inferior.
· La arteria cremastérica, que se origina en la arteria epigástrica inferior.
· El plexo venoso pampiniforme, una red formada por hasta 12 venas que convergen superiormente como venas testiculares derecha e izquierda.
· Fibras nerviosas simpáticas situadas sobre las arterias y sobre el conducto deferente.
· El ramo genital del nervio genitofemoral, que inerva el músculo cremáster.
· Vasos linfáticos que drenan el testículo y las estructuras íntimamente relacionadas hacia los nódulos linfáticos lumbares.
· El vestigio del proceso vaginal, que puede observarse como un tracto fibrosos en la porción anterior del funículo espermático que se extieende entre el peritoneo abdominal y la túnica vaginal; puede no detectarse.
EN MUJERES
Como el ligamente redondo no es una formación homóloga al funículo espermático, no contiene unas estructuras equiparables. Únicamente incluye vestigios de la porción baja del gubernáculo del ovario acompañado por remanentes del proceso vaginal obliterado, si los hubiera.
HERNIA
Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un oríficio o defecto natural de la pared abdominal, anatómicamente constituido.
Esta protrusión puede deberse a factores predisponentes y factores desencadenantes.
CAUSAS DE LAS HERNIAS
La única condición es el aumento de la presión de la cavidad intraabdominal que contribuye a la formación o a la manifestación de una hernia oculta o asintomática.
Obesidad, herencia genética, edad, tos, estreñimiento crónico prostatismo, EPOC, fluído en la cavidad abdominal (ascitis y/o carcinomatosis peritoneal, cuadros seudooclusivos por CA de colon y/o tumro retroperitoneal).
COMPONENTES DE UNA HERNIA
Envoltura
Saco herniario: boca, cuello, cuerpo y fondo.
Contenido: habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad.
CLASIFICACIÓN:
· Localización
· Condición
· Contenido
· Etiología
· Primariasy secundarias.
LOCALIZACIÓN:
· Hernia inguinal
· Hernia crural
· Hernia umbilical
· Hernia epigástrica
· Hernia de Spiegel
· Hernia lumbar
CONDICIÓN:
· Reductible
· Coercible (permanece dentro de la cavidad después de reducida)
· Incoercible (automaticamente salta para fuera después de reduzida)
· Irreductible
· Crónica (no complicada)
· Aguda (complicada)
· Atascada (<6 horas; no hay compromiso de la circulación)
· Estrangulada (>6 horas; hay compromiso de la circulación)
· Deslizadas
CONTENIDO:
· Epliplocele
· Enterocele total
· Enterocele parcial (de Richter)
· Colon (ciego, sigmoides)
· Apéndice en hernia inguinal (hernia de Amyand)
· Apéndice en hernia crural (hernia de Garengeot)
· Divertículo de Meckerl (de Littre).
ETIOLOGÍAS:
· Congénitas
· Adquiridas
· Recidivadas.
CLÍNICA
· Asintomáticas
· Sintomáticas
· Dolor
· Tumor
· Complicadas
· Atascada
· Estrangulada.
REGIÓN INGUINO-CRURAL CUADRILÁTERO DE FRUCHAUD
Los límites del cuadrilátero de Fruchaud son:
1. Hacia superior, una línea transversal que pasa por debajo de la espina ilíaca anterosuperior
2. Hacia inferior, una línea transversal que pasa por encima del tubérculo del pubis (espina púbica)
3. Hacia lateral, una línea vertical que pasa por dentro de la EIAS (espina ilíaca anterosuperior)
4. Hacia medial, una línea vertical que pasa por fuera de la línea media.
TRIÁNGULO DE HESSELBACH
Definido por tres bordes:
· Rectus abdominis (interno o medialmente)
· Arcada crural o ligamento inguinal (inferior)
· Vasos epigastricos (superior y externo).
 
HERNIA INGUINAL
CLASIFICACIÓN
· Intrainguinales (indirectas/laterales):
· Se introducen en el anillo inguinal profundo.
· El saco de la hernia indirecta pasa por fuera de los límites del triángulo de Hesselbach y sigue el curso del cordón espermático.
· Se nomean según su localización en el conducto:
· Punta de hernia
· Hernia intersticial
· Hernia funicular
· Hernia bubonocele
· Hernia inguinoescrotal.
· Retroinguinal (directas/mediales):
· Se introducen en el triángulo de Hesselbach.
· El saco de hernia directa pasa a través de la pared del triángulo de Hesselbach y produce una disrupción en la cara posterior del canal inguinal.
· Son saculares, lipomatosas o viscerales.
· Mixtas:
· Hernias en pantalón.
HERNIA CRURAL O FEMORAL
Atraviesa el anillo cural, por debajo del ligamento inguinal.
HERNIA UMBILICAL
Constituye comunmente el 10-30% de las hernias. Son en forma frecuente observadas como una protrusión en la cicatriz umbilical.
HERNIA DE SPIGUEL
Esta rara hernia se produce a lo largo del borde externo del músculo recto abdominal, a nivel de la mitad inferior del abdomen.
HERNIA OBTURATRIZ
La hernia obturatriz, también conocida como la “hernia de la anciana flaca”, suele encontrarse más frecuentemente en mujeres mayores de 70 años.
Consiste en la herniación del intestino a través del oríficio obturatriz en el piso pélvico. Dicho oríficio se encuentra entre las ramas del isquión y el pubis y es un túnel de 0,5 cm de ancho y 3 cm de largo que contiene la arteria, la vena y el nervio obturadores.
En las mujeres este oríficio es más ancho y por esa razón es más frecuente que en ellas ocurra este tipo de hernia.
Entre los factores de riesgo para esta hernia destacan un indice de masa corporal menor de 18,5 y, la multiparidad, que aumenta el diámtro del oríficio obturatriz.
HERNIA EPIGÁSTRICA
La hernia epigástrica se trata de un desgarro de las fibras entrecruzadas de la zona del abdomen en la línea media.
Este desgarro se debe a la debilidad anatómica por el cruzamiento de los vasos de la pared abdominal a través de la línea.
INSPECCIÓN
Observe:
· Cicatrices (también los pliegues de la piel)
· Asimetrias
· Bulto
· Cambios en la piel (color, cambios tróficos)
A la inspección se visualizan los oríficios herniarios.
Mirar de frente y de lado.
Si tiene o no pediculo.
Si se carga desde arriba o desde el fondo escrotal.
PALPACIÓN
Examinar ambos lados.
Identificar las referencias o reparos óseos:
· Espina ilíaca anterior y superior (EIAS)
· Espina del pubis.
Use la palma de la mano.
El oríficio profundo del canal inguinal está directamente sobre el punto medio de las referencias óseas.
Si el bulto no se reduce solicite al paciente que lo reduzca el, manualmente.
MANIOBRAS
ANDREWS
Con el dedo a través de la piel del escroto e introducido en el trayecto inguinal, se palpa el anillo inguinal superficial, se indica al paciente pujar o toser, si protruye en la punta del dedo es indirecta y si protruye empujando el dedo hacia delante es directa.
Se puede efectuar con el paciente de pie y acostado.
LANDIVAR
Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa; si no aparece la tumoración con seguridad es indirecta.
El anillo profundo queda a 2 cm por arriba de la línea que pasa por la mitad del ligamente inguinal.
AMUZAT
Consiste en colocar el borde cubital de la mano sobre el ligamente inguinal. Se le solicita al paciente que tosa o realice Valsalva. Si protruye por encima de la mano es inguinal, si lo hace por debajo es crural.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza por el examen físico (dx. Clínico).
En ocasiones es difícil la diferenciación entre la hernia directa e indirecta.
Se podria utilizar la ecografía para los casos dificiles.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Hernia (+ frecuente)
Hidrocele
Quiste epididimario
Varicocele
Carcinoma testicular.
EVENTRACIÓN
La eventración, hernia incisional, laparocele o hernis postoperatoria consiste en una protrusión de vísceras a través de oríficios o áreas de la pared abdominal anormalmente debilitadas por traumas o incisiones quirúrgicas.
Representa una falencia de la vía de abordaje utilizada, una falla en la síntesis de los planos anatómicos parietales, o demuestra la existencia de una enfermedad local o general que compromete la cicatrización.
CAUSAS
1. Fallas técnicas en la cirugía.
2. Infección y supuración postoperatoria.
3. Causas generales que persisten y se agravan en la cirugía (edad, obesidad, DM).
4. Esfuerzo postoperatorio sobre la incisión.
5. Factores que alteran el proceso biológico de la cicatrización (hipoproteinemia, anemia).
GRADOS
1. Eventraciones pequeñas: son las que miden menos de 5 cm de ancho.
2. Eventraciones moderadas: son las que miden entre 5 y 10 cm de ancho.
3. Eventraciones grandes: son las que miden de 10 a 15 cm de ancho.
4. Eventraciones gigantes: son las que miden más de 15 cm.
EVISCERACIÓN
La evisceración consiste en la protrusión de las vísceras abdominales, generalmente epiplón e intestino delgado, debido a una dehiscencia de todos los planos de la pared abdominal después de una laparotomia.
Es una seria complicación que produce una alta morbilidad y mortalidad.
 
Los factores de riesgo para esta compllicación están bien definidos:
· Edad avanzada, obesidad, cirugía de urgencia,incremento de la presión intraabdominal, infección, hipoproteinemia, anemia, etc.
Este conocimiento ha permitido definir la población con alto riesgo de sufrir una evisceración.
Sin embargo, la incidencia de esta complicación se mantiene estable desde hace décadas, a pesar de la utilización de diferentes técnicas de cierre y de nuevos materiales de sutura.
GRADOS
En el grado I las asas contenidas permanecen en el fondo del defecto de la pared.
Se considera grado II cuando el asa progresa, pero su borde antimesentérico se encuentra a nivel de la piel.
Ya cuando la sobrepasa se está en presencia de una evisceración de grado III, y el asa ya se encuentra en el exterior.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Cualquier afección aguda intraabdominal que necesita tratamiento urgente, por lo general, una cirugía.
Por lo general es de início brusco con dolor abdominal bien localizado o difuso que tiene un carácter progresivo.
Puede tener consecuencias potencialmente mortales.
FACTOR TIEMPO
La afección abdominal aguda comienza en un paciente hasta entonces sano, o conalguna afección que toleraba.
Es esta realmente una afección abdominal?
Y si lo es, es una afección aguda quirúrgica?
Y si es quirúrgica, cuál es?
Dolor: promédio 24-48 horas para ser agudo.
INTERROGATORIO
SEXO
Importante por la presencia de genitales femeninos, pueden dar síntomas que simulen otra patología.
Cuidar principalmente en las mujeres.
· Sx Fitz-Hugh-Curtis:adherencia laxa al hígado debido a enfermedad pélvica inflamatória a repetición.
- Las llamas de la pelvis lamen la cara inferior del hígado.
EDAD
Extraordinario valor para el diagnóstico.
Recién nacidos: malformaciones congénitas intestinales.
Lactantes: invaginación intestinal aguda.
Niños: divertículo de Meckel.
Adolescentes: apendicitis aguda.
Adultos: oclusiones intestinales por hernias o por bridas.
Edad media: patologías neoplásicas.
Ancianos: afecciones vasculares y oclusiones.
MOTIVO DE CONSULTA
Mayoría de los casos es el dolor, cuando duele el abdomen bruscamente, algo esta sucediendo allí.
Puede aparecer en pleno estado de salud, o con alguna afección que toleraba.
Dolor que aparece en pleno estado de salud, y persiste por más de seis horas a pesar de los antiespasmódicos.
Indicación para laparotomía o laparoscopía.
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DEL DOLOR
· Localización
· Inicio
· Intensidad
· Irradiación
· Tipo
· Duración
· Horario-turno-periodicidad
· Circunstancias
SÍNTOMAS AGREGADOS
Los más frecuentes son los del aparato digestivo:
· Nauseas y vómitos: investigar contenido y repetición del mismo, contenido estomacal, bilis de reflujo del duodeno, intestinal, porraceo, luego fecaloide.
· Tansito intestinal: es más frecuente que haya detección, puede haber diarrea como en la invaginación intestinal agudal del lactante.
· Cuadros inflamatorios: el transito intestinal se detiene.
· Cuadros hemorrágicos: el tránsito intestinal aumenta.
· Cuadros oclusivos: inicialmente aumentado y después se detiene.
· En los caudros agudos en la mujer, hay alteraciones del ritmo menstrual, perdidas rojas o amarillentas.
- Investigar el ciclo menstrual, se tiene hijos, abortos, síntomas urinarios.
· Del tracto urinario: disuria, hematúria y/o piuria.
EXAMEN FÍSICO
ASPECTO GENERAL
No está alterado al inicio, puede haber fascies dolorosas, otras veces en las hemorragias cataclismicas, las pacientes están pálidas, ansiosa, sudorosas.
Desde pacientes inquietos, hasta posiciones antalgicas.
SIGNOS VITALES
Pueden estar conservados al inicio, en las hemorragias luego hipotensión y taquicardia.
Temperatura, en los inflamatorios, no esta alterado en los mecánicos puros ni en las hemorragias.
CONSTRUCCIÓN DEL SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO:
1. Descartar afecciones generales con repercusión abdominal: meningitis, encefalitis, tétanos, diabetes mellitus, intoxicaciones por metales pesados, agrotóxicos.
2. Descartar afecciones torácicas con repercusión abdominal: neumonías, pleuritis, neuritis, infarto agudo, aneurisma aorta torácica, esofagitis.
3. Descartar afecciones médicas agudas del abdomen: se refiere al hecho que afección causante no requiere una intervención quirúrgica de urgencia en ese momento (cólico vesicular por litiasis, litiasis pieloureteral, pancreatitis aguda).
4. Afección abdominal aguda quirúrgica.
Afección abdominal aguda quirúrgica:
a. Inflamatorio
b. Hemorragia intraperitoneal
c. Oclusión intestinal
d. Torsión de víscera o tumor
Grandes dramas abdominales
ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO
Dx. Sindromático
Dx. Localización anatómica
Dx. Naturaleza
Dx. Etiológico (siempre pone a determinar o probable)
ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO
Sangrado en la cavidad peritoneal, que básicamente se acompaña de una anemia guda, que producen un conjunto de signos y síntomas que orientan al médico a la sospecha diagnóstica.
Una gran diferencia en estos cuadros, consiste en saber si existe antecedente traumático, pues las lesiones presentan situaciones diagnósticas y terapéuticas bien diferenciadas.
Buscar dolor y signos de hipovolemia.
ETIOLOGÍAS
Traumáticas
Las lesiones de vísceras macizas son las responsables en su mayoría.
El hígado por su gran volúmen en el abdomen, ocupa el primer lugar como órgano macizo lesionado, cuando el trauma es abierto (heridas por arma de fuego o arma blanca).
En cambio el bazo por la fragilidad de su parénquima, es el más vulnerable cuando el trauma es cerrado.
Lesiones de mesenterio y grandes vasos abdominales también producen hemoperitoneo, pero con mucho menos frecuencia.
No traumáticas
En el sexo masculino es muy raro, en cambio en el sexo femenino es muy frecuente.
El embarazo ectópico complicado en todas sus presentaciones:
I. Aguda: rotura cataclismica
II. Subaguda: aborto tubario
III. Crónica: hematocele pelviano.
Toda mujer que llegue a la urgencia siempre debe ser considerada embarazada hasta se probar el contrario.
También se encuentran:
El quiste de ovario roto.
La rotura de quiste folicular.
Otras patologías como el aneurisma abdominal y los tumores hepáticos rotos son menos frecuentes.
MOTIVO DE CONSULTA
Los síntomas más frecuentes son:
· El dolor abdominal
· Perdidas rojas por vagina
· Mareos y/o lipotimias
· Raramente distención abdonimal o masa pulsátil.
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
En los traumáticos y en los no traumáticos, el dolor es el síntoma fundamental.
Generalmente mal localizado, de instalación brusca, de intensidad variable, pueden estar presentes nauseas y vómitos de carácter reflejo.
Sospehcar siempre lesión de víscera maciza en cualquier paciente traumatizado con o sin signos de lesión externa. Sobre todo en trauma de abdomen superior.
Trascendental la alteración o no del sensorio.
Para las heridas penetrantes importante la dirección del agente causal.
Las perdidas rojas por vaginas pueden acompañarse de lipotimias.
Relacionar con ciclo menstrual, métodos anticonceptivos, actividad sexual, dollor en bajo vientre.
Investigar traumatismos recientes, rotura de bazo en dos tiempos no son infrecuentes.
EXAMEN FÍSICO
Generalmente normal, pueden haber escoriaciones o equimosis, hasta lesiones bien visibles.
Leve distensión abdominal, hipo por irritación del diafragma por sangre.
Dolor abdominal a la descompresión traduce la irritación del peritoneo.
La defensa muscular es pequeña o moderada.
La percusión es dolorosa y los ruídos hidroaéreos suelen estar presentes.
El tránsito intestinal está aumentado.
El dolor y los signos de hipovolemia constituyen la forma más frecuente de presentación de los pacientes.
La evaluación inicial del abdomen no intenta realizar el diangóstico de cual es el órgano lesionado. Sino determinar si existe o no la necesidad de una laparotomía inmediata.
Con los signos vitales podemos determinar si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o hemodinámicamente inestable.
Hemodinámicamente inestable:
Existencia de dos o más critérios.
· Presión arterial sistólica < 90 mmHg o descenso superior a 30 mmHg respecto a niveles basales anteriores.
· Frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por min.
· Piel fría y húmeda, con sudoración profusa o pérdida de la recuperación de la circulación capilar tras compresión digital.
· Alteración del sensorio: intranquilidad, agitación, confusión, somnolencia, obnubilación.
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
Laboratório: hemoglobina, hematocrito, crasis sanguinea, tipificación, BHCG…
Imágenes: la ecografía es de mucha utilidad, TAC, punción del Douglas, punción abdominal, lavado peritoneal diagnóstico.
Laparoscopía, laparotomía exploradora.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Inflamatorio
Oclusivo
Hemorrágico
Torsión de vísceras o tumor
Dramas abdominales (pancreatitis aguda, infarto agudo de mesenterio).
ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO
Se denomina oclusión intestinal a la presencia de un obstáculo al tránsito del contenido intestinal.
Existen diversas formas clínicas y etiológicas, cualquiera sea su forma, la oclusión es siempre grave, y produce alteraciones locales y generales que pueden llevar a la muerte.
MECANISMOS
Funcionales
Denominado también íleo paralítico.
· Postoperatorios
· Peritonitis
· Metabólicas
· Medicamentos.
Mecánicas
Extraluminales:bridas, adherencias, compresiones, hernias complicadas.
Pared (parietales): estenosis, malformaciones congénitas, anastomosis, tumores, carcinomas.
Intraluminales: áscaris, cálculos, fecalomas, semillas, cuerpos extraños, etc.
SEXO
Patología frecuente, tanto en mujeres como en varones, no olvidar genitales femeninos.
EDAD
Recién nacido: atresias, ano imperforado.
Lactante: invaginación intestinal aguda.
Adulto joven: bridas, hernias estranguladas, eventraciones.
Edad media: tumores colónicos.
Ancianos: vólvulos.
CUADRO CLÍNICO
Dolor por crisis.
Detención de heces y gases.
Nauseas y/o vómitos.
Distensión abdominal.
Dolor
El dolor intermitente, es el clásico dolor por crisis, dura segundo y luego cesa, para volver al cabo de algunos minutos.
Se inicia en el mismo sitio del abdomen, recorre un trayecto que siempre es el mismo y termina en el mismo lugar.
Con el correr de las horas o los días el dolor se atenúa o desaparece, ya que el músculo se agota.
El otro tipo de dolor es el continuo, que asienta en el sitio donde se produce la compresión del meso o del intestino; duele el cuello de la hernia estrangulada.
El dolor por crisis traduce la lucha del intestino para vencer el obstáculo y el dolor continuo la compresión.
Detención de heces y gases
El paciente deja de eliminar gases por el ano, lo que es más llamativo e importante que la detención de heces.
En las oclusiones intestinales alta el paciente puede eliminar el contenido que se encuentra por debajo de la obstrucción.
Náuseas y/o vómitos
Los vómitos aparecen más precoz y abundantemente cuando más alto es el asiento anatómico de la oclusión. Aparecen tardíamente o faltan en las oclusiones del colon izquierdo.
Distensión abdominal
El balonamiento, puede ser apenas perceptible, o central con gran distención, como en las oclusiones del delgado.
Asimétrico, como en los vólvulos del sigmoides.
Movimiento de reptación lento y perezoso de H. izquierdo a FID (signo de Bayer).
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
Generalmente distendido o con balonamientos, puede estar plano en ocasiones.
Buscar cicatrices operatorias, regiones herniarias, balonamiento de Bayer, movimientos.
PALPACIÓN
Palpar cuidadosamente las regiones herniarias, ausencia de contractura abdominal, cicatrices operatorias, tumores, fecalomas, sensación de despegamiento o signo de Gersuny.
PERCUSIÓN
Desde timpanismo por distensión abdominal, hasta matidez por acumulación de líquidos dentro de las asas.
Cuando el mesenterio se comprime el peritoneo “llora” acumulándose líquido libre en la cavidad.
AUSCULTACIÓN
Los ruidos peristálticos coinciden con las crisis dolorosas y los movimientos de reptación (se ve, se palpa, se escucha).
Cuando el músculo se fatiga, se paraliza.
TACTO VAGINAL Y RECTAL
Carcinoma del cuello uterino engloba el recto, un mioma enclavado en la pelvis o una torsión anexial.
Impactación fecal en los ancianos, cuerpos extraños, acumulación de semillas de frutas, pólipos, estenosis.
PLAN DIAGNÓSTICO
· Descartar enfermedades generales con repercusión abdominal.
· Descartar enfermedades torácicas con repercusión abdominal.
· Descartar enfermedades médicas del abdomen.
· Descartar otros cuadros quirúrgicos del abdomen.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
· Inflamatorio
· Oclusivo
· Hemorrágico
· Torsión de víscera o tumor
· Grandes dramas abdominales (pancreatitis aguda y infarto agudo del mesenterio).
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
· Laboratorio
· Radiografías
· Tomografía computarizada
· Ecografías.
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
Se manifiesta por compromiso del peritoneo (peritonitis).
Es la inflamación de la serosa peritoneal, independiente de su causa, intensidad o extensión.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Según su evolución:
· AGUDAS:
La inflamación aguda del peritoneo es una infección grave y mortal en su evolución espontánea, donde actúan noxas como la infección, la intoxicación y el desequilibrio hidroelectrolítico, a las cuales se suma la oclusión intestinal paralítica.
Pueden ser localizadas o generalizadas.
Ley de Stokes: todo músculo en contacto con una serosa inflamada se paraliza.
· CRÓNICAS:
Excepcionalmente se presentan las formas crónicas como “la peritonitis crónica encapsulante”.
Todo o gran parte del contenido abdominal se encuentra envuelto en una fina y laxa membrana, adhiriendo a los órganos entre si.
Según su origen:
· PRIMARIAS:
Por invasión peritoneal exógena, no se puede constatar un foco intraabdominal. La vía de contaminación es la hematógena o canicular.
En los niños las enfermedades respiratorias, neumococo.
En los adultos, tuberculosis.
Es monobacteriano.
· SECUNDARIAS:
Poseen el foco dentro de la cavidad abdominal, constituyen el grupo más importante por su frecuencia, el cuadro es posterior a un episodio séptico abdominal.
Predominan las afecciones del tubo digestivo con su flora concomitante, además múltiples enfermedades, traumas y lesiones o complicaciones quirúrgicas.
Es polimicrobiano.
· TERCIARIAS O PERSISTENTES:
Cuando el cuadro peritoneal con las medidas adecuadas, tratamiento quirúrgico y antibiótico terapia no mejora.
Relacionadas con un foco séptico oculto, con translocación bacteriana, generalmente asociada con depresión del sistema inmunitario.
Según su etiología:
· SÉPTICA:
Cuando la inflamación se produce por agente infeccioso.
· ASÉPTICA:
Químicos, como en la perforación de una úlcera.
Dura 6 horas, pasado este tiempo se torna séptica.
INTERROGATORIO
SEXO
Órganos internos, salpingitis, peritonitis biliar, úlceras perforadas, etc.
EDAD
Divertículo complicado, apendicitis aguda, perforaciones gastroduodenales, etc.
MOTIVOS DE CONSULTA
Dolor.
Trastornos gastrointestinales.
Fiebre.
EXAMEN FÍSICO
ASPECTO GENERAL
“Enfermedad grave no es sinónimo de gruesa sintomatología inicial” (prof. Díaz Escobar).
Desde facies dolorosas hasta facies hipocrática, decúbito dorsal inmóvil y miembros inferiores flexionados.
INSPECCIÓN
Movilidad respiratoria disminuida o ausente, en los niños tener muy en cuenta distensión abdominal.
PALPACIÓN
Hipersensibilidad abdominal.
Defensa muscular.
Contractura, rigidez.
Signos de irritación peritoneal difusa o Geneau de Mussy.
Puede faltar la contractura: traumas, ancianos, puérperas, postoperatorio inmediato.
PERCUSIÓN
Sonoridad aumentada: timpanismo, matidez.
AUSCULTACIÓN
Ruidos hidroaéreos disminuidos o ausentes.
EXAMEN PELVIANO
Tacto vaginal y/o rectal: Douglas doloroso y/o ocupado.
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICOS
· Laboratorio
· Radiografía
· Ecografía
· Punciones
· Laparoscopía
· Laparotomía.
PANCREATITIS AGUDA
ANATOMIA
El páncreas es un órgano retroperitoneal en posición oblicua, inclinada hacia arriba desde el asa en C del duodeno hasta el hilio esplénico.
Peso: 75-100 g.
Longitud: 15-20 cm de largo.
4 regiones: cabeza, cuello, cuerpo y cola.
Irrigación: arteria celiaca y mesentérica superior.
Páncreas exócrino (85%):
· Secreción 500-800 ml de jugo pancreático/día.
· Acinares: amilasa, lipasa y proteasas.
Páncreas endógeno:
· 1 millón de islotes de Langerhans
· Células principales:
· ALFA: glucagón
· BETA: insulina
· DELTA: somatostatina
· PP: polipéptidos pancreáticos.
DEFINICIÓN
Proceso inflamatorio agudo del páncreas, de evolución variable y dinámica, con grado variable de compromiso de los tejidos regionales y diferentes grados de compromiso sistémico.
Acompañado de SIRS.
Activación de las enzimas pancreáticas: lo más aceptado es que la activación de las enzimas pancreáticas se inicia en el interior de la misma célula pancreática.
ETIOLOGÍAS
1. P.A. biliar (+ frecuente)
2. P.A. alcohólica (2ª + frecuente)
3. P.A. de origen metabólico (dislipidemia)
4. P.A. traumática
5. P.A. de origen canalicular
6. Otras causas.
PANCREATITIS AGUDA BILIAR
Es la principal causa, representa aproximadamente el 75 a 80% de las causas.
Incidencia mayor en el sexo femenino.
La PA es causada por un bloqueo continuo o intermitente a nivel de la ampolla de Vater por cálculos que en la mayoría de las veces migran desde la vesícula y pasan al duodeno donde son excretados.
PANCREATITIS AGUDA
Representaaproximadamente el 25% de las PA. Para realizar su diagnóstico se debe demostrar exhaustivamente que la causa no sea litiásica.
Una sola ingesta importante de alcohol es suficiente para desencadenar una PA, aunque lo habitual es que se produzca tras un periodo prolongado de ingesta excesiva que varia de 8 a 10 años.
PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN METABÓLICO
Hiperlipidemia: diabetes. Índice de recurrencia de hasta 50%.
Los niveles de triglicéridos que pueden generar una PA en general por encima de los 1000 mg/dl.
PANCREATITIS AGUDA TRAUMÁTICA
PA postCPRE: su etiología podría corresponder a la toxicidad del medio de contraste, traumatismo mecánico y térmico a nivel de la papila, la presión enérgica de contraste. La frecuencia de PA postCPRE oscila entre el 6 a 10%.
 
TRAUMATISMO ABDOMINAL:
Tanto en el abierto como en el cerrado, cuando existe rotura ductal.
PROTOCOLO DE PANCREATITIS AGUDA
1) DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS:
A) Clínica
B) Laboratorio
C) Imágenes
Para confirmar el cuadro de pancreatitis aguda debe haber dos de los tres.
A) CLÍNICA TIPICA: dolor de inicio súbito, gran intensidad, continuo en hemiabdomen superior, relacionado con ingesta copiosa (alimentos o alcohol), que se acompaña o no de vómitos profusos (grandes vomitadores). En la etiología biliar suele existir antecedentes biliares previos.
Examen físico general, (signos y síntomas del SIRS) incluir peso, la talla, IMC, Temp., la saturación de oxígeno (SAO2), FC, FR y PA.
Examen físico del abdomen evaluar: defensa.
B) LABORATORIO:
· Amilasemia > 3 veces del valor normal.
· Lipasemia > 2 veces.
MARCADORES SÉRICOS
AMILASA:
· Se eleva apenas en el inicio de la enfermedad (> 3 veces el valor de lo normal)
· Muy sensible, poco específico
· Llega al máximo en el transcurso de horas
· Permanece elevada durante 3-5 días
· Puede haber hiperamilasemia sin pancreatitis:
- Obstrucción de intestino delgado
- Ulcera duodenal perforada
- Trastornos inflamatorios intraabdominales.
· Valor normal: 100 mg/dl.
LIPASA:
Su elevación es más prolongada y sin otras causas por lo que es más sensible que la amilasa. Se eleva a las 4-8 horas del inicio del dolor.
Desciende y se normaliza a las 8-14 días.
Una elevación de más de 2 veces el valor normal.
Tiene una sensibilidad del 95%.
Valor normal: 50 mg/dl.
C) IMÁGENES:
· RX DE TÓRAX: derrame pleural y excluir perforación de víscera hueca.
· ECO ABDOMINAL: líquido libre en cavidad.
· Etiología litiásica (evaluar vías biliares, calculo en el colédoco, vesícula biliar y el páncreas).
· RX ABDOMINAL: se puede observar asas de centinela.
· DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS AGUDA (confirmado)
· LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
- Laboratorios
- Rx Tórax.
LABORATORIOS
Primera evaluación del paciente:
· Amilasa en suero
· Lipasa pancreática
· Proteína C-reactiva (PCR)
· Perfil ÁCIDO-BASE arterial
· Electrolitos: Cl, Na, K
· Tiempo de protrombina (TP)
· Hemograma completo
· Urea
· Glucemia
· Creatinina en suero
· Calcio
· Fósforo
· Colesterol
· Ácido úrico
· Fosfatasa alcalina
· Proteínas
· Albúmina
· Bilirrubina total
· GPT/ALT
· GOT/ASAT
· GammaGT
· LDH
· Triglicéridos
· Procacalcitonina.
ESTRATIFICAMOS LA PANCREATITIS AGUDA (AL INGRESO)
Pancreatitis aguda leve
Pancreatitis aguda potencialmente grave
OBS: internación en sala de cirugía.
PANCREATITIS AGUDA POTENCIALMENTE GRAVE
SIGNOS DE ALARMA PANCREÁTICA:
A. CLÍNICOS:
1. Edad > 65.
2. Obesidad (IMC > 30).
3. Defensa/irritación abdominal generalizada.
4. Alteración de conciencia
5. Clínica de derrame pleural.
B. ANALÍTICOS:
1. PCR > 150 mg/L, o elevación progresiva en 48h.
2. Hematocrito > 44%.
3. Procalcitonina mayor a 0,5.
C. RADIOLÓGICOS:
1. Derrame pleural (RX).
2. Líquido libre peritoneal (Eco).
D. ESCALAS PRONÓSTICAS:
1. PETROV
2. BALTAZAR
CRITERIOS PRECOCES DE GRAVEDAD: > 1 FRACASO ORGÁNICO (FO)
· Hipotensión: PAS < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal.
· Fallo respiratorio: PaO2 < 6 mmHg basal (sin O2 suplementario).
· Fallor renal agudo: Cr > 1,2 mg o incremento de la basal por 2; o Oliguria < 30 ml en 3h; o 700 ml en 24h.
MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA
Perfusión
Analgésicos
Nutrición
Clínica, evolutiva
Radiología
E.R.C.P.
Antibióticos
Surgery.
(P) PERFUSIÓN
Reanimación precoz-objetivo-evaluación cont.
Diuresis: 0,5 ml, SO2: 95, PVC: 7y10.
Ventana terapéutica (complicaciones sistémicas) 0 a 72 hs.
Complicaciones
Sistémicas.
FLUIDOTERAPIA
· Paciente con PA normal, sin signos de deshidratación, con hematocrito normal, con urea y creatinina normal, y sin cumplir criterios de SRIS, ni signos/antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva daremos una fluidoterapia en las primeras 48 hs de 3000 a 3500 ml de Ringer Lactato o suero fisiológico.
· Los pacientes con sospecha de bajo volumen circulante, es decir:
Hematocrito igual o mayor a 44.
BUN mayor a 20, o urea mayor a 43.
Bolus de fisiológico o Ringer Lactato 500 ml a 1000 ml c/ 30 min hasta alcanzar una PVC de 8 a 12 mmHg. (si el paciente ingreso en estado de shock y sigue igual a pesar de la expansión, administrar vasopresores).
(A) ANALGESIA
Imprescindible calmar el dolor.
Dipirona 1g cada 6 horas.
Meperidina diluida ET: 0,5 a 1mg/Kg ccada 4 a 6 hs.
(N) NUTRICIÓN
· ¿Cuándo empezar?
· Lo antes posible: dentro de las primeras 48 hs.
1. Vía oral: si hay tolerancia, tránsito conservado y paciente sin dolor.
2. Vía enteral: (SNY) si no tolera vía oral.
OBS: SNG so no se cuenta con SNY.
3. Vía parenteral: si el aporte enteral es insuficiente.
(C) CLÍNICA - EVOLUTIVA
Control clínico diario.
Proteína C reactiva cada 48 hs (curva de PCR).
Presión intraabdominal (PIA) diario.
OBS: se dispone de reglas para la valoración y estratificación de casos, tales como BISAP, el APACHE II.
(R) RADIOLOGÍA
Radiografía: derrame pleural.
La ecografía para descubrir cálculos biliares, coledocolitiasis y complicaciones locales (líquido libre peritoneal).
La tomografía computada con contraste resaltada (solo en las potencialmente grave al ingreso): después del 5to día de comienzo del dolor, es útil para determinar el grado y magnitud de la necrosis y complicaciones locales.
· PETROV: comparó la presencia de colecciones y la presencia de falla orgánica en P.A. potencialmente grave.
· Falla orgánica transitoria: se resuelve en hasta 48 horas.
· Falla orgánica persistente: > 48 horas.
· Las colecciones empiezan a infectarse a partir del día 15 adelante.
· < 15 días, paciente presenta fiebre, taquicardia, leucocitosis: significa SIRS.
COMPLICACIONES LOCALES
PANCREATITIS AGUDA INTERSTICIAL EDEMATOSA:
· Colección líquida aguda: menos de 4 semanas
· Pseudoquiste: más de 4 semanas
· Estéril o infectado.
PANCREATITIS AGUDA NECRÓTICA:
· Necrosis pancreática: menos de 4 semanas.
Necrosis peripancreática.
Necrosis Panc. y Peripanc.:
· Walled-off necrotic: más de 4 semanas.
· Estéril o infectado.
E.R.C.P
1. colangitis: urgente. Si no se dispone, descompresión qx.
2. PA asociado a ictericia con aumento progresivo de la BT con patrón obstructivo.
ANTIBIÓTICOS Y PANCREATITIS AGUDA
No se recomiendo el uso sistemático de profilaxis antibióticas para prevenir el desarrollo de necrosis pancreáticas infectadas.
Como norma general, los primeros 14 días (2 semanas), corresponde al periodo de SIRS y los síntomas son atribuidos a ello (muy bajo porcentaje de infección).
1. Alta sospecha clínica de infección después del período de SIRS previa toma de Hemoc.
2. Gas en el retroperitoneo (celda pancreática) en la TAC con contraste.
3. La obtención de material purulento y/o el cultivo y antibiograma del material succionado, mediante ecografía percutánea o la aspiración con aguja fina (PAAF).
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
· ESQUEMA DE ATB: la antibioticoterapia será con imipenem, meropenen o de acuerdo a bacteriología.
· DRENAJE PERCUTÁNEO: si no hay mejoría con el tto percutáneo.
· VARD.
OBS: retrasar lo más posible la cirugía convencional.
SURGERY – CIRUGÍA
1. P.A. LEVE: entre el 3 y 5 día (CVL + CIO).
2. P.A. MODERADA: colesistectomia después de la 4 semanas o durante el tto de la complicación.
3. P.A. GRAVE:

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