Descentralizacion_y_gobiernos_locales-Reporte

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PRAES - Promoviendo alianzas y estrategias es un proyecto administrado por Abt Associates Inc. 
y es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) 
DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD Y GOBIERNOS 
LOCALES 
 
 
 
Elaborado por Carlos Bardález del Águila 
 
Octubre de 2006 
 
 
 
 
PRAES – Promoviendo Alianzas y Estrategias está orientado apoyar el proceso de descentralización y reforma 
del sector salud. Así, dedica esfuerzos a la profundización del proceso de transferencias de competencias 
funciones en salud entre los niveles de gobierno nacional, regional y local y asiste técnicamente la 
implementación, monitoreo y vigilancia ciudadana de los planes participativos regionales de salud. El proyecto 
brinda asistencia técnica para el diseño del modelo e instrumentos técnicos de aseguramiento que permita 
ampliar la cobertura de un plan de seguro de salud con garantías explícitas. PRAES se concentrará en los 
siguientes resultados: 
 Promoción y diseminación de una agenda consensuada de reforma de salud en el periodo de transición 
gubernamental 
 Transferencias de competencias y funciones de salud a los Gobiernos regionales y Locales 
 Implementación, monitoreo y vigilancia ciudadana de Planes Participativos regionales de Salud 
 Fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud 
 Reforma del financiamiento y aseguramiento en salud. 
 
Lima, octubre de 2006. 
 
Las partes interesadas pueden utilizar este documento en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mantenga la 
integridad del reporte y no se hagan interpretaciones erróneas de sus resultados o presenten el trabajo como suyo propio. 
Este y otros documentos producidos por PRAES pueden verse y bajarse de la red desde la página web del proyecto, 
www.praes.org o a través del Centro de Recursos de PRAES en Nordinola@praes.org. 
 
Contrato / Proyecto No.: GHS-I-00-03-00039-00 
 
 Presentado a: Luís Seminario, CTO 
 Oficina de Salud 
 Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional - Perú 
Este documento ha sido elaborado por el proyecto PRAES, financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el 
Desarrollo Internacional (USAID), conducido por Abt Associates Inc. bajo el contrato # GHS-I-00-03-00039-00. Las 
opiniones e ideas de los autores contenidas en este documento no necesariamente reflejan las de USAID o sus 
empleados. 
Cita recomendada 
 
Bardález, Carlos. [2005] Descentralización en salud y gobiernos locales. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias, Abt Associates Inc. Pp. [56]. 
Reseña v
 
Reseña 
El presente documento tiene como objetivo revisar algunos antecedentes históricos y los 
aspectos legales del actual proceso de descentralización en salud que se desarrolla actualmente 
en nuestro país, centrando el foco de atención en el nivel local, sobre la base de los cuales realizar 
una reflexión sobre aspectos teóricos y el rol que debieran cumplir los gobiernos locales en dicho 
proceso y las posibles alternativas en términos de modelos de descentralización que pudieran a 
escogerse para profundizarlo. Una de las principales constataciones es la amplitud de ámbitos de 
competencia que les incumben a los gobiernos locales y su potencial contribución en la mejora de 
los niveles de salud de la población, desde un enfoque integral de la salud. Lamentablemente, la 
mayor parte de las experiencias en descentralización de la gestión de la salud desarrolladas en los 
países de la región han estado restringidas exclusivamente a la descentralización de los servicios 
de salud y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en salud en los 
distintos niveles de gobierno. Ello debe ser tomado en cuenta a la hora de conducir el proceso de 
descentralización en salud en el Perú. 
Índice vii
 
 
Índice 
Reseña ………………………………………………………………………………………………………………………v 
Índice ……………………………………………………………………………………………………………………..vii 
Siglas, acrónimos y abreviaturas ............................................................................................................................ix 
Agradecimientos .....................................................................................................................................................xi 
Resumen Ejecutivo ............................................................................................................................................... xiii 
1. El proceso de descentralización a nivel local ................................................................................................. 1 
1.1 Propósito del presente reporte ............................................................................................................... 1 
1.2 Antecedentes del proceso de descentralización en el Perú................................................................... 1 
1.2.1 Antecedentes del proceso de descentralización política ............................................................. 1 
1.2.2 Antecedentes de la descentralización local en salud .................................................................. 3 
1.3 El proceso de descentralización........................................................................................................... 12 
1.3.1 Marco legal de la descentralización........................................................................................... 12 
1.3.2 Balance y perspectivas de descentralización local en salud ..................................................... 26 
2. Marco conceptual de la descentralización de nivel local .............................................................................. 31 
2.1 La descentralización local en los procesos de descentralización ........................................................ 31 
2.2 Rol del gobierno local en el proceso de descentralización................................................................... 32 
2.3 La descentralización como cambio institucional .................................................................................. 37 
2.4 Los modelos de descentralización local en salud ................................................................................ 41 
2.4.1 Arreglos institucionales para las redes de salud ....................................................................... 43 
2.4.2 Arreglos institucionales para las microrredes de salud.............................................................. 49 
Anexo: Bibliografía ................................................................................................................................................ 51 
 
Lista de Cuadros 
Cuadro Nº 1: Evolución del número de establecimiento de salud primaria, MINSA ............................................... 4 
Cuadro Nº 2: Funciones de las municipalidades en saneamiento, salubridad y salud. ........................................ 17 
Cuadro Nº 3: Funciones municipales en abastecimiento y comercialización de productos y servicios. ............... 18 
Cuadro Nº 4: Funciones municipales en materia de programas sociales y de defensa y promoción de 
derechos.......................................................................................................................................... 19 
Cuadro Nº 5: Cuadro comparativo de las funciones municipales en salud y saneamiento ambiental según 
las leyes orgánicas de los años 1984 y 2003.................................................................................. 22 
Cuadro Nº 6: Distribución de las funciones de provisión y prestación de servicios de salud................................ 36 
Cuadro Nº 8: Ventajas y desventajas para el ejercicio de funciones salud en los niveles regional y local ........... 42 
Cuadro Nº 7: Roles de gobierno y gestión de los servicios de salud .................................................................... 45 
Cuadro Nº 9: Opciones de modelos de gestión local de servicios de redes de salud...........................................48 
 
 
 Descentralización en salud y gobiernos locales viii
Lista de Gráficas 
Gráfico Nº 1: Componentes del reordenamiento institucional............................................................................... 39 
Gráfico Nº 2: Acciones para el reordenamiento institucional ................................................................................ 40 
Gráfico Nº 3: Situación actual de gobierno y gestión de redes de salud............................................................... 44 
Gráfico Nº 4: Opciones de sistemas de gobierno y gestión de redes de salud..................................................... 48 
Gráfico Nº 5: Opciones de sistemas de gobierno y gestión de microrredes de salud........................................... 49 
 
Siglas, acrónimos y abreviaturas ix
Siglas, acrónimos y abreviaturas 
AMARES Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú 
APS Atención Primaria de Salud 
APTO Salud Aplicativo informático para transferencias de competencias en salud 
CLAS Comités Locales de Administración de Salud 
CND Consejo Nacional de Descentralización 
CTAR Consejos Transitorios de Administración Regional 
DEMUNA Defensorías Municipales de los Niños y Adolescentes 
DESS Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud 
DEVIDA Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas 
DISA Dirección de Salud 
DFID Department for International Development (Ministerio del Reino Unido para el 
Desarrollo Internacional) 
DGSP Dirección General de Salud de las Personas 
DIRESA Dirección Regional de Salud 
FONCODES Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social 
IEP Instituto de Estudios Peruanos 
INANDEP Instituto Andino de Estudios en Población y Desarrollo 
LOGR Ley orgánica de gobiernos regionales 
LOPE Ley orgánica del poder ejecutivo 
MCC Salud Mapa Concertado de Competencias en Salud 
MINSA Ministerio de Salud 
MSH Management Sciences for Health 
OECD Organisation for Economic Cooperation and Development (Organización para la 
Cooperación y el Desarrollo Económico) 
OMS Organización Mundial de la Salud 
ONU Organización de las Naciones Unidas 
OPS Organización Panamericana de la Salud 
ORDESUR Organismo para la Reconstrucción y Desarrollo del Sur 
PCM Presidencia del Consejo de Ministros 
PHRplus Proyecto “The Partners for Health Reformplus” (Socios por la reforma de salud) 
PNACS Plan nacional de acciones coordinadas 
PRAES Promoviendo alianzas y estrategias 
PRODES Programa Pro Descentralización 
 Descentralización en salud y gobiernos locales x
PRONAA Programa Nacional de Asistencia Alimentaria 
PRONAMACHS Programa Nacional de Manejo de Cuencas Hidrográficas y Conservación de Suelos 
Provías Rural Programa Provías Rural 
PSBPT Programa de Salud Básica para Todos 
PSL Programa de salud local 
RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil 
RM Resolución ministerial 
ROF Reglamento de organización y funciones 
RR. HH. Recursos humanos 
RUC Registro único del contribuyente 
SILOS Sistemas Locales de Salud 
UBASS Unidades Básicas de Servicios de Salud 
URSS Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas 
USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional 
UTES Unidades Territoriales de Salud 
ZONADIS Zonas de Desarrollo Integral de la Salud 
 
 
 
Agradecimientos xi 
 
Agradecimientos 
 
Nuestro profundo agradecimiento a todas aquellas personas que participaron en la discusión 
y reflexión del presente documento, en especial a todos los compañeros de otras instituciones que 
conforman la Mesa de descentralización en salud. En realidad el debate alrededor de los 
contenidos de este documento ha sido el germen de la constitución de dicha mesa, permitiendo 
aunar esfuerzos y compromisos en favor de la descentralización de la gestión de salud al ámbito 
local, contribuyendo así en la formulación de la visión sectorial sobre dicho proceso. 
Un especial reconocimiento a todas las personas del proyecto Promoviendo alianzas y 
estrategias que participaron en la reflexión teórica sobre los contenidos de este documento y 
contribuyeron con aportes en su elaboración. 
 
Resumen Ejecutivo xiii 
 
Resumen Ejecutivo 
El presente trabajo se realizó en el marco de la línea de acción de PRAES denominada 
“Descentralización del sector de salud peruano”, con el propósito de contribuir al proceso de 
descentralización en salud, mediante la puesta a disposición de diversos actores políticos y 
técnicos de reflexiones sobre aspectos teóricos y el rol que debieran cumplir los gobiernos locales 
en dicho proceso. Finalmente, se analiza posibles alternativas en términos de modelos de 
descentralización que pudieran escogerse para profundizarlo. Estas reflexiones se basan en la 
revisión de algunos antecedentes históricos y los aspectos legales del actual proceso de 
descentralización en salud que se desarrolla actualmente en nuestro país. 
El primer capítulo del presente documento contiene una breve descripción de los 
antecedentes y el contexto del proceso de descentralización peruano, abordando primero los 
aspectos generales de la descentralización política, para luego revisar lo particular del sector 
salud, detallando el desarrollo del primer nivel de atención, así como las diversas iniciativas de 
descentralización y desconcentración que se han llevado a cabo en los últimos años en el país. 
Asimismo, este capítulo revisa el marco legal del proceso de descentralización en salud, 
constatando dos hechos importantes: a) la gran amplitud de ámbitos de competencia que les 
incumben a los gobiernos locales y su potencial contribución en la mejora de los niveles de salud 
de la población, desde un enfoque integral de la salud; b) la gran mayoría de funciones asignadas 
a los gobiernos locales vienen siendo ejercidas actualmente en mayor o menor grado y no 
requerirían transferencia, con excepción de la “gestión de la atención primaria”. Finalmente, se 
efectúa un balance y se analiza las perspectivas de la descentralización local en salud. 
El segundo capítulo busca contribuir a la formulación de un marco conceptual para la 
descentralización de nivel local, desarrollando en primer término y brevemente la descentralización 
local en los procesos de descentralización en los países de la región. Lamentablemente, la mayor 
parte de estas experiencias han estado restringidas exclusivamente a la descentralización de los 
servicios de salud y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en salud en 
los distintos niveles de gobierno. Posteriormente, el capítulo aborda el rol del gobierno local en el 
proceso de descentralización sobre la base del análisis del marco legal y la comparación de las 
funciones asignadas en las leyes orgánicas de los gobiernos regionales y locales. Se señala que la 
descentralización de la provisión de servicios de salud requiere precisar un nuevo modelo de 
organización y gestión de los servicios de salud, definiendo aspectos relacionados con su régimen 
propiedad y sistemas de gobernabilidad, así como los modelos de gerencia, financiamiento y de 
gestión de los recursos humanos, describiendo las posibles alternativas que la legislación sobre 
descentralización permitiría. Luego se propone que la descentralización debe ser conceptuada 
como un cambio institucional, con tres componentes: a) la democratización del Estado; b) la 
modernización y reforma del Estado; c) la descentralización política. Finalmente, se señala las 
posibles alternativas en términos de modelos de descentralización que pudieran escogerse, sobre 
la base del análisis de las ventajas del ejercicio de determinadas funciones en los niveles 
regionales y locales. Se menciona que cualesquiera sea la opción que se escoja, el adecuado 
desempeño de las funciones de salud por cada uno de los niveles de gobierno requiere construir 
una sólida relación intergubernamental de cooperación y complementación. 
xiv Descentralización en salud y gobiernos locales 
Finalmente, cabe señalarque en el documento se defiende un proceso de descentralización 
que respete la lógica de redes, la cual introduce explícitamente la necesidad de un nivel de escala 
mínimo para dos dimensiones de la gestión de los servicios: a) la organización y gestión de las 
operaciones de prestación de servicios de salud por las microrredes; y, b) la administración de los 
recursos sanitarios y el soporte técnico a estas últimas por parte de las redes. Las opciones que no 
consideren estos aspectos son insostenibles económica y socialmente; ello implicaría entregar los 
establecimientos de salud ubicados en los municipios a su respectivo gobierno local, fragmentando 
la red de servicios y dispersando los escasos recursos existentes. Es evidente que ello agravaría 
la iniquidad en la distribución de los recursos sanitarios. 
 
 
1. El proceso de descentralización a nivel local 1 
 
1. El proceso de descentralización a nivel local 
1.1 Propósito del presente reporte 
El presente reporte técnico tiene como propósito el contribuir al desarrollo de una estrategia 
de descentralización local en salud para el país, en el marco del actual proceso de 
descentralización política en curso. Se conceptúa la descentralización local en salud como un 
proceso de reordenamiento institucional gubernamental en salud compuesto de tres procesos 
principales: 
a) La democratización del Estado; 
b) La modernización y reforma del Estado; 
c) La descentralización política. 
El objetivo de este documento es formular algunos elementos teóricos, metodológicos y 
estratégicos útiles para dicho propósito. Para ello, es indispensable delimitar el campo de la 
descentralización local en salud, precisando sus antecedentes y marco legal, así como las 
lecciones aprehendidas en otros países al respecto; bases sobre las cuales es posible formular un 
marco conceptual específico y orientaciones estratégicas y metodológicas apropiadas al contexto 
nacional. 
1.2 Antecedentes del proceso de descentralización en el Perú 
1.2.1 Antecedentes del proceso de descentralización política 
El Perú ha tenido un régimen centralista desde la colonia y que continuó durante la república, 
como consecuencia de características predominantes en Latinoamérica: a) complacencia con el 
autoritarismo, promovida por la forma de catolicismo practicada en la región; b) profundas 
desigualdades en las relaciones sociales; c) alta concentración de la propiedad de la tierra; d) 
bajos niveles de educación; e) la marginación de las poblaciones indígenas de la política nacional.1 
De esta forma, durante la mayor parte de la historia republicana, el Estado peruano tuvo una férrea 
organización centralista, con la finalidad de controlar el territorio y permitir los privilegios sociales 
para los grupos dominantes del país. Este Estado, de carácter oligárquico, restringía la ciudadanía 
a amplios sectores de la población;2 la mayor parte del tiempo asumió la forma de régimen 
dictatorial, debido a la imposibilidad de sostener una democracia formal basada en la exclusión 
social y política de la mayoría de la población. Debido a ello, el régimen político democrático ha 
 
 
 
1 Javed, S.; Perry, G.; Dillinger, W.: Beyond the center; Decentralizing the state. The World Bank. Washington, D.C., July 1999. 
2 Planas, Pedro: La difícil integración de las ciudadanías en el Perú. En: Repensando la política en el Perú. Red para el desarrollo 
de las ciencias sociales. Lima, 1999. 
2 Descentralización en salud y gobiernos locales 
sido muy frágil a lo largo de la historia republicana; desde su fundación este régimen no ha 
significado más de treinta años de vigencia y bajo condiciones muy precarias.3 
Sin embargo, como consecuencia del crecimiento demográfico, las migraciones, la 
urbanización y la democratización de las relaciones sociales de la población ocurrida desde los 
años cincuenta, se produjo intensas movilizaciones de reivindicación social desde la década del 
sesenta, que desencadenaron una fuerte crisis política. Esta evolución social y política del país 
llevó a que finales de la década del setenta se instituya la universalidad de los derechos 
ciudadanos en la constitución política del país de 1979. Esta constitución sentó las bases de un 
estado democrático y descentralizado, representando la voluntad del país para la transformación 
del régimen político e introduciendo un cambio fundamental en la relación del Estado con sus 
ciudadanos.4, 5 
Es por ello que uno de los más importantes impulsos para la descentralización se dio durante 
el proceso de regionalización y descentralización de fines de los ochenta. Así, en 1987 se 
promulgó la ley de bases de la regionalización6 y en los años siguientes las leyes orgánicas de 
creación de regiones, permitiendo el establecimiento de doce gobiernos regionales desde 1990 y 
disponiendo la adaptación de la estructura organizativa del Estado al nuevo marco de 
descentralización. Ésta se dio mediante la promulgación de la ley del poder ejecutivo7 y la ley de 
organización y funciones de los diversos sectores estatales, las cuales definían las competencias y 
la organización del poder ejecutivo y de los sectores respectivamente y ordenaban la transferencia 
a los gobiernos regionales del personal, la infraestructura, los activos y recursos materiales y 
financieros, así como el acervo documental, concediéndole a los ministerios un rol normativo y de 
coordinación. De esta forma, los presupuestos de las direcciones regionales sectoriales fueron 
transferidos como parte del pliego de los gobiernos regionales, dejándose de administrar en el 
nivel nacional. 
No obstante, con el golpe de estado del 5 de abril de 1992, decretado por Alberto Fujimori, 
hubo un retroceso importante, disolviéndose el congreso de la república y los gobiernos 
regionales, siendo reemplazados por los Consejos Transitorios de Administración Regional (CTAR) 
de ámbito departamental, que dependían del Ministerio de la Presidencia y con autoridades 
designadas por éste. Está situación hizo retroceder los escasos avances del proceso de 
regionalización iniciado en 1989 y acentuó el tradicional manejo centralista del estado.8,9 
Sin embargo, desde el año 2000 las fuerzas sociales y políticas impulsaron un retorno al 
régimen democrático y un proceso de transición política. Es bajo estas circunstancias cuando en el 
año 2002 se inicia un proceso de descentralización política en el país. Dicho proceso es más 
complejo que en otros países latinoamericanos debido a que el marco legal establece tres niveles 
de gobierno (nacional, regional y municipal), con el añadido que el nivel municipal a su vez se 
divide en provincial y distrital. Por otro lado, la descentralización es una antigua aspiración de los 
pueblos del interior del país; en este sentido, el actual marco legal abre enormes oportunidades 
 
 
 
3 Dammert, Manuel: La democracia territorial, Hacia la refundación nacional descentralista. Lima, junio del 2001. 
4 Ibídem. 
5 Dammert, Manuel: El Perú: tarea pendiente; Bases para un proyecto nacional descentralista. Lima, Centro Nacional de Estudios 
y Asesoría Popular. Lima, agosto de 1992. 
6 Congreso de la República: Ley de Bases de la Regionalización; Ley Nº 24650. Lima, 19 de marzo de 1987. 
7 Poder ejecutivo: Ley del Poder Ejecutivo; Decreto Legislativo N° 560. Lima, 28 de marzo de 1990. 
8 Guerra-García, Gustavo: La dimensión política del ajuste económico en el Perú. En: Repensando la política en el Perú. Red para 
el desarrollo de las ciencias sociales. Lima, 1999. 
9 Dammert, Manuel (2001): Op. cit. 
 
1. El proceso de descentralización a nivel local 3 
parala democratización y modernización del Estado, a pesar de su imprecisión en la definición de 
competencias para los distintos niveles de gobierno. Ello obedece a su diseño desordenado y a la 
ausencia de una visión de largo plazo sobre el Estado y la descentralización política que se desea, 
pues ésta se ha construido fragmentadamente a través de cada sector estatal al definir su propia 
estrategia de transferencia. 
1.2.2 Antecedentes de la descentralización local en salud 
Como consecuencia de este régimen político, el centralismo y la marginación ciudadana se 
manifestaban en la falta de acceso a servicios de salud para los sectores excluidos de la 
población; esta marginación era compartida con otras áreas como educación, justicia y demás 
derechos de carácter social y político. También se manifestaba en la ausencia de democracia en la 
formulación y gestión de las políticas públicas en salud. En esencia, el sistema de salud estaba 
organizado fragmentada y excluyentemente en función de la condición social y económica de las 
personas, generando como consecuencia grandes iniquidades en la situación de salud de los 
grupos sociales, en su acceso a servicios de salud y en la vigencia de sus derechos en salud. Las 
características principales del sistema de salud peruano han sido su centralismo, fragmentación y 
desarrollo excluyente.10 
Así, en el sector salud existía falta de acceso a servicios de salud para los sectores excluidos 
de la población, especialmente del ámbito rural.11 De esta forma, en 1940 en las zonas rurales de 
los departamentos no existían prácticamente servicios de salud, a pesar de constituir el lugar de 
residencia del 60% de la población del país12. Concurrentemente, hasta la década del sesenta el 
modelo de atención de salud predominante era el hospitalario, con un crecimiento sectorial desde 
170 hospitales con 17,515 camas en 1950 hasta 244 hospitales con 26,625 en 1964, 
concentrándose el 51% de las camas en Lima y Callao y el 70% en las seis principales ciudades 
del país (Lima, Callao, Arequipa, Trujillo, Chiclayo y Piura)13. Ello determinaba un déficit de 
establecimientos de salud casi total en las zonas rurales, existiendo en todo el país sólo 213 
centros y 177 puestos de salud en 196014. Lo mismo ocurría con la distribución de los recursos 
humanos en 1964: en Lima y Callao se concentraba el 67% de los médicos y el 72% de las 
enfermeras, mientras que en las seis principales ciudades del país lo hacía el 81% de médicos y el 
85% de las enfermeras15. 
No obstante, con la progresiva ampliación de la ciudadanía ocurrida en el país, desde 
mediados de la década del sesenta el Ministerio de Salud (MINSA) se planteó extender la 
cobertura de servicios con base en servicios primarios, ampliándose a 1018 centros y 2903 
puestos de salud en 1992 (ver cuadro Nº 1). Sin embargo, un crónico y serio problema era la 
escasez de recursos humanos, especialmente de personal profesional en las zonas rurales; los 
 
 
 
10 Bardález, Carlos: Avances en la formulación de un marco legal de descentralización de redes y servicios. En: Línea de base de 
la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Proyecto 
de Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en una Región del Perú – AMARES. Lima, mayo del 2003. 
11 Bardález, Carlos: Modernización del marco jurídico de la salud de las personas. En: Línea de base de la reforma y 
modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Informe final de 
consultoría. Proyecto de Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú (AMARES). Lima, mayo 
del 2003. 
12 Instituto Andino de Estudios en Población y Desarrollo: Población y Políticas de Desarrollo en el Perú. Lima, 1983. 
13 Petrera, M.: Población y estado de salud. En: La situación poblacional peruana. Instituto Andino de Estudios en Población y 
Desarrollo (INANDEP). Lima, 1990. 
14 Ibídem. 
15 Brito, P.: Salud, Nutrición y Población en el Perú. En: Población y Políticas de Desarrollo en el Perú. INANDEP. Lima, 1983. 
4 Descentralización en salud y gobiernos locales 
establecimientos funcionaban, cuando lo hacían, principalmente con personal no profesional con 
cortos períodos de entrenamiento (sanitarios). Los escasos profesionales estaban constituidos 
mayoritariamente por serumistas y por algunos médicos y enfermeras nombrados, no lográndose 
revertir la concentración del personal y en algunos casos agravándose. Así en 1981, el 73% de los 
médicos y el 49% de las enfermeras se encontraban en Lima, mientras que el 88% de los médicos 
y el 75% de las enfermeras lo estaban en las seis principales ciudades del país.16 La escasez de 
obstetrices y odontólogos era aún más marcada.17 
Durante la década del noventa hubo una importante expansión de los establecimientos de 
atención primaria (debido a la inversión de FONCODES y algunos proyectos del MINSA), pero 
muy desordenada y basada casi exclusivamente en el crecimiento de los puestos de salud. En el 
2000, los puestos llegaron a 5316, mientras que los centros de salud sólo a 1169.18 Asimismo, por 
primera vez se incrementó significativamente el personal técnico y profesional en los 
establecimientos rurales, mediante la contratación que realizó el Programa de Salud Básica para 
Todos (PSBPT). En enero de 1998, este programa contaba con 8944 trabajadores contratados por 
locación de servicios (1301 médicos, 3312 profesionales no médicos y 4331 técnicos) y 1985 
trabajadores nombrados con “ampliación horaria” (295 médicos, 477 profesionales no médicos y 
1213 técnicos), trabajando en 4,457 establecimientos de las redes del MINSA.19 
Cuadro Nº 1: Evolución del número de establecimiento de salud primaria, MINSA 
Tipo de Establecimiento 1960 1978 1982 1992 1996 2000 
Centros de Salud 213 548 714 1,018 1,028 1,169 
Puestos de Salud 177 1,230 1,721 2,903 4,762 5,316 
Total 390 1,778 2,435 3,921 5,790 6,485 
Fuente: Varillas, A. Y Mostajo. P.: La situación poblacional peruana. INANDEP. Lima, 1990. 
 1996: MINSA: II Censo Sanitario, 1996.20 
1992 y 2000: MINSA / Oficina General de Estadística e Informática. 
En este escenario sectorial, la desconcentración y la descentralización al nivel local han sido 
temas planteados desde los años setenta del siglo pasado, como estrategias para dar respuesta a 
la gran heterogeneidad existente en la situación de salud del país, a la exclusión a la atención de 
salud integral de la población pobre, a la inicial concentración de los recursos sanitarios en 
hospitales urbanos y el sesgo hospitalario del sistema de salud, a la imposibilidad de administrar 
posteriormente desde el gobierno central la vasta y dispersa red de servicios de salud en forma 
directa y a la irracionalidad administrativa de los servicios. En realidad, esta preocupación tuvo su 
origen en el movimiento de atención primaria de salud que se desarrolló en el Perú desde la 
década del setenta para afrontar dichos desafíos. Estos eran temas recurrentes en la formulación 
de políticas de salud en el país y en el ámbito internacional, quedando así consignados en 
diversos planes nacionales, así como en reuniones y propuestas internacionales: 
 III Reunión Especial de Ministros de Salud, realizada en 1972, en la cual se adoptó el 
Plan Decenal 1971 - 1980, que contemplaba medidas para la reorganización y expansión 
de los servicios y de la "atención médica integral".21 
 
 
 
16 Petrera, M. (1990): Op. cit. 
17 Bardález, Carlos: Sistematización de los modelos de gestión de recursos humanos desarrollados en redes básicas de servicios 
de salud. Informe final de consultoría. Organización Panamericana de la Salud. Lima, julio de 2002. 
18 Ministerio de Salud / Oficina General de Estadística e Informática: Precenso de infraestructura sanitaria2000, Perú. Lima, 2001. 
19 Escalante, G.: Bases para la formulación de los lineamientos de política para el desarrollo de los recursos humanos en salud. 
Proyecto de Generación de Capacidades / DFID. Lima, febrero de 1998. 
20 Ministerio de Salud / Oficina General de Estadística e Informática: II Censo Sanitario. Lima, 1996. 
 
1. El proceso de descentralización a nivel local 5 
 Declaración de Alma Ata, elaborada en la Conferencia internacional sobre atención 
primaria de salud en la ciudad de Alma-Ata (República de Kazajstán, URSS) en 1978.22 
 Plan nacional de acciones coordinadas (PNACS) para el mediano plazo 1982-1985, del 
MINSA del Perú en 1980, en el cual se propone un sistema por niveles de complejidad y 
sustentado en la atención primaria de salud como la estrategia fundamental para 
extender la cobertura y racionalizar los recursos.23 En este contexto, en 1981 el MINSA 
se reorganizó24 con miras a distinguir funciones y lograr la descentralización 
administrativa y la centralización técnica normativa,25 estableciendo la existencia de 
direcciones regionales de salud, con funciones de programación de salud, administración 
de personal, recursos financieros y materiales, aunque como instancias burocráticas 
debido a la falta de delegación de autoridad.26 
 Lineamientos de política de salud, de 1985, se propuso la descentralización efectiva de 
los servicios de salud, con delegación de autoridad y responsabilidad hasta el 
establecimiento de nivel local.27 
 Conferencia de la OMS sobre "Fortalecimiento de los Sistemas de Distrito basados en la 
APS”, realizada en Harare en 1987.28 
Por su parte, en el ámbito internacional han transcurrido más de dos décadas desde que 
apareció el concepto de gestión distrital de la salud29 y algo menos desde que la OMS y la OPS30 
propusieran la importancia y la necesidad de desarrollar los Sistemas Locales de Salud (SILOS). 
Sin embargo, desde entonces poco es lo que se ha avanzado en aplicaciones concretas, así como 
en el desarrollo metodológico e instrumental que le de sustento. 
En el sector salud, el mayor impulso descentralizador regional también se dio durante el 
proceso de regionalización de finales de la década de los ochenta. En este contexto, en abril de 
1990 se promulgó la Ley de organización y funciones del MINSA (Decreto Legislativo Nº 584), 
mediante la cual se disponía la transferencia a los gobiernos regionales del personal, la 
infraestructura, los recursos materiales y financieros, las maquinarias, el equipo y el acervo 
documental de los servicios de salud (con excepción de Lima y Callao, mientras se instalara el 
gobierno regional correspondiente), así como de los programas y proyectos de salud; 
concediéndole al MINSA un rol normativo y de coordinación de la planificación en salud.31 Ello 
continuó durante los primeros años del gobierno de Fujimori; así, en los lineamientos de política 
para la gestión gubernamental 1990 – 1995, se planteaba entre sus estrategias la profundización 
del proceso de descentralización en salud, en el marco de la regionalización nacional, poniendo 
énfasis en el nivel local. Entre sus metas se proponía el desarrollo de una red de servicios 
articulada con un sistema funcional de atención por niveles de complejidad, con el enfoque de los 
SILOS.32 
 
 
21 Brito, P. (1983): Op. cit. 
22 Organización Mundial de la Salud: Atención Primaria de Salud; Informe de la Conferencia Internacional sobre APS, Alma-Atta, 
URSS, 6 – 12 de septiembre de 1978. Ginebra, 1978. 
23 Brito, P. (1983): Op. cit. 
24 Poder ejecutivo: Ley de organización del sector salud, Decreto Legislativo 70. Lima, abril 1981. 
25 Brito, P. (1983): Op. cit. 
26 Ewig, Christina: The Politics of Health Sector Reform in Peru. Woodrow Wilson Center Workshops on the Politics of Education 
and Health Reforms. Washington D.C., April 18-19, 2002. 
27 Ministerio de Salud: Lineamientos de política de salud. Lima, 1985. 
28 Organización Mundial de la Salud: Declaración de Harare. Foro Mundial de la Salud Vol. Nº 8, 1987 (OPS). 
29 Vaughan, P.; Mills, A.; Smith, D.: La planificación y la gestión distrital de la salud. Evaluation and Planning Center. London 
School of Hygiene and Tropical Medicine. EPC Nº 2, 1984. 
30 Organización Panamericana de la Salud: Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Washington, 1989. 
31 Poder ejecutivo: Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, Decreto Legislativo Nº 584. Lima, 18 de abril de 1990 
32 Ministerio de Salud: Hacia un sistema nacional regionalizado e integrado de salud. Lima, enero de 1991. 
6 Descentralización en salud y gobiernos locales 
Sin embargo, a raíz del golpe de Estado de 1992 y con la desaparición de los gobiernos 
regionales, la estrategia de descentralización es reemplazada por otra de desconcentración de la 
autoridad sanitaria al nivel departamental y de la gestión de los servicios de salud al nivel local. 
Así, las direcciones regionales de salud fueron disueltas y sus direcciones sub-regionales pasaron 
a la dependencia de los CTAR con la denominación de direcciones de salud. Desde entonces sus 
presupuestos fueron transferidos como parte del pliego del Ministerio de la Presidencia, no 
regresando a ser administrados por el MINSA, aunque una parte significativa de su financiamiento 
dependía de transferencias nacionales por parte de programas y proyectos de salud. 
De esta forma, durante la década del noventa una de las preocupaciones centrales dentro de 
la política de salud fue el desarrollo de redes de salud primaria, bajo un enfoque de gestión local 
autónoma de un conjunto articulado de establecimientos y servicios de salud. Uno de los 
lineamientos de política de salud 1995 – 2000 proponía “reestructurar el sector en función de una 
mayor accesibilidad, competitividad y calidad en la atención de salud”, destacando entre sus 
alcances: a) “Desarrollar la descentralización de la autoridad de salud hacia los niveles regional, 
sub-regional y local y, por tanto, delegar competencias y otorgar autonomía en la gestión, en el 
marco de nuevos modelos de gestión y mecanismos de asignación de recursos”; b) “Promover la 
formación de redes plurales de prestadores”.33 
En este marco, entre 1992 y 1993 se promovió las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud 
(ZONADIS)34 como una adaptación nacional de la propuesta de SILOS de la OPS35. La estrategia 
de implantación fue organizar una o más áreas de validación en cada sub-región. Las ZONADIS 
fueron definidas como un sistema local de salud concebido como un conjunto de recursos de salud 
interrelacionados, sectoriales e intra sectoriales, responsables del desarrollo de la salud de la 
población definida en un área territorial delimitada. Su finalidad era brindar atención integral a la 
población ubicada en determinado espacio geográfico y social, a través de instituciones públicas y 
privadas articuladas funcionalmente. Sus propósitos eran:36 
 Contribuir a la solución integral de los problemas de salud. 
 Promover la participación comunitaria. 
 Fortalecer el sistema nacional de salud, articulando los establecimientos de salud. 
 Reforzar los servicios de salud mejorando la infraestructura, el equipamiento y la calidad 
de la atención. 
 Simplificar y desburocratizar la toma de decisiones. 
 Coordinar la acción intersectorial en la solución los problemas de salud. 
Sus elementos constitutivos eran: a) una población; b) un espacio geo-social; c) una red 
articulada de establecimientos de salud que incluía hospitales; d) instituciones públicas y privadas 
del sector salud y de otros sectores. La ZONADIS era entendida como una unidad de conducción, 
programación y gerencia; tenía un ComitéZonal de Salud como órgano de concertación local y 
órganos desconcentrados denominados MICROZONADIS en los distritos. Los criterios para su 
delimitación eran: el poblacional; el geográfico; la demarcación política; la accesibilidad vial; los 
 
 
 
33 Ministerio de Salud: El desafío del cambio de milenio: un sector salud con equidad, eficiencia y calidad – Lineamientos de 
Política de Salud 1995 –2000. Lima, diciembre de 1995. 
34 Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud: Sistemas Locales de Salud. Lima, marzo de 1993. 
35 Ministerio de Salud / APRISABAC: Vigencia de la atención primaria en el proceso de modernización del sector salud; 
Experiencia del proyecto APRISABAC en Cajamarca – Perú (1991 – 1997). Cajamarca, febrero de 1998. 
36 Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud (1993): Op. cit. 
 
1. El proceso de descentralización a nivel local 7 
factores étnico-culturales; los flujos económicos. Explícitamente no se determinó rangos 
poblacionales ni geográficos para determinar su dimensión, con la justificación de la 
heterogeneidad del país. Su aplicación se inició en cuatro áreas de validación: Paita y Catacaos en 
Piura; Iquitos; y Cajamarca. Por su parte, el reglamento de organización y funciones del MINSA 
establecía “las ZONADIS como el nivel primario de la organización del Sistema Nacional de Salud, 
constituidas con el objetivo de brindar atención integral de salud en espacios geo-sociales 
previamente definidos. Eran integradas por establecimientos de salud y dependencias 
cohesionadas funcionalmente, cuyas actividades estaban relacionadas con la promoción y 
protección de la salud de las personas y el medio ambiente. Las ZONADIS contarían con una 
unidad operativa mínima de carácter administrativo”.37 Asimismo, en el reglamento de organización 
y funciones de las Direcciones Sub-regionales de Lima y Callao, se estableció38 que las Unidades 
Básicas de Servicios de Salud (UBASS) se conformarían como órganos administrativos de las 
ZONADIS, estableciendo sus funciones e indicando los procedimientos para la desactivación y 
reorganización de las Unidades Territoriales de Salud (UTES).39 Estas experiencias fueron 
desarrolladas hasta agosto de 1993, descontinuándose con una nueva gestión ministerial. 
En 1994, esta estrategia fue cambiada por el MINSA, dejándose de lado el desarrollo de las 
ZONADIS y los procesos de reorganización administrativa de las UBASS y ZONADIS, creándose 
los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS), a la par de la coexistencia de múltiples 
modelos organizativos, con el desorden administrativo y organizacional consiguiente. Este modelo 
de cogestión de servicios de salud fue establecido con el decreto supremo Nº 01-94-SA, que 
constituía los CLAS como asociaciones civiles de derecho privado que administrarían los recursos 
públicos destinados a la prestación de servicios se salud. Estas normas establecían las 
atribuciones y responsabilidades del MINSA, las DISA, los CLAS y la comunidad; señalando que 
los instrumentos del modelo eran los contratos de administración compartida y el programa de 
salud local (PSL). La conformación de un CLAS tiene la siguiente regulación:40 
 Se conforma mediante la convocatoria de la autoridad regional de salud. 
 Los CLAS están conformados por 7 miembros. 
 La autoridad regional de salud designa a la mitad de los miembros del CLAS a propuesta 
del jefe del establecimiento 
 El CLAS se organiza en Asamblea General (7 miembros) y en Consejo Directivo (3 
miembros), el cual tiene tres cargos: presidente, secretario y tesorero. 
Este modelo de cogestión aprovecha el marco normativo del régimen privado:41 
 
 
 
37 Poder ejecutivo: Reglamento de organización y funciones del Ministerio de Salud; Decreto Supremo Nº 002-92-SA. Lima 20 de 
agosto de 1992. 
38 Ministerio de Salud: Reglamento de organización y funciones de las Direcciones Sub-regionales de Lima y Callao. Resolución 
Ministerial Nº 0805-92-SA/DM, del 31 de diciembre de 1992. Lima, 26 de mayo de 1993. 
39 Bardález, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. En: Línea de base de la reforma y modernización del sector salud 
de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Informe final de consultoría. Proyecto de Apoyo a la 
Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú (AMARES). Lima, mayo del 2003. 
40 Poder ejecutivo: Declaran de interés nacional y de necesidad pública la ejecución del Programa de Administración Compartida; 
Decreto Supremo N° 01-94-SA. Lima, 28 de abril de 1994. 
41 Frisancho, Ariel: Modelos de gestión compartida de los servicios de salud. En: Línea de base de la reforma y modernización del 
sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES. Informe final de consultoría. Proyecto de 
Apoyo a la Modernización del Sector Salud y su Aplicación en Regiones del Perú (AMARES). Lima, mayo del 2003. 
8 Descentralización en salud y gobiernos locales 
 En el plano legal financiero y presupuestario: la transferencia de recursos públicos al 
CLAS; la flexibilidad en el manejo de los fondos; los procedimientos particulares de 
rendición de cuentas; el manejo de libros y registros de contabilidad completa. 
 En el régimen de personal: la existencia de múltiples regímenes laborales en el manejo 
de personal; la contratación de personal por el régimen laboral de la actividad privada y el 
cumplimiento de las obligaciones laborales por concepto de beneficios sociales o 
retenciones de tributos u otros. 
 En el régimen tributario: la exoneración del impuesto a la renta; el manejo de los pagos 
por concepto de tasa que realizan los usuarios para su atención; el manejo del RUC de la 
DISA para algunas operaciones; la solicitud de fraccionamiento de la deuda tributaria 
generada cuando el CLAS no ha asumido adecuadamente el pago de sus obligaciones 
laborales y tributarias que le corresponden. 
 En el régimen legal para las contrataciones y adquisiciones: la elaboración de un plan 
anual de adquisiciones y contrataciones; el manejo del propio RUC del CLAS. 
 En el régimen de administración de bienes: mejoras en infraestructura y equipamiento a 
cargo del CLAS en beneficio del Estado con recursos provenientes de donaciones; el 
requerimiento de transferir a título gratuito a la DISA los bienes adquiridos por el CLAS. 
En resumen, el modelo CLAS ha tenido dos componentes básicos: un modelo de gestión local 
de recursos y un modelo de participación ciudadana y social. El balance en el desarrollo de los 
CLAS es variable, existiendo diversos estudios que evidencian beneficios en algunas experiencias, 
especialmente en las zonas de mayor desarrollo social y económico, así como ciertas limitaciones 
en los grados de participación ciudadana42,43,44,45. El componente de gestión local es el que más 
beneficios trae a los CLAS, permitiendo una gestión más flexible y autónoma, mayores ingresos 
económicos por cobro de servicios a los usuarios (en zonas de mayor capacidad adquisitiva) y en 
algunos casos mejor calidad de atención. Su principal limitación es la falta de definición de 
mecanismos de relación con la organización de las redes y microrredes; las normas establecían 
que los CLAS que se encontraran en el ámbito geográfico de una red sólo tendrían dependencia 
técnica y funcional46, implicando que eran entidades que no se encontraban bajo su competencia 
orgánica, además de su inadecuación jurisdiccional47. Por su parte el componente de participación 
ciudadana y social es el que presenta mayores limitaciones e inconsistencias: 
 Existe una limitada legitimidad y una controlada representatividad de los miembros de la 
comunidad en el CLAS: El decreto supremo establece la participacióncomunitaria, pero 
con la particularidad de que la mayoría de sus miembros son designados directa o 
indirectamente por las autoridades sanitarias (el jefe del establecimiento y tres miembros 
de la comunidad elegidos por este último, de un total de siete miembros) 48. Por otro lado, 
en el 2002 el MIMSA promulgó una resolución ministerial que buscaba afrontar este 
problema, estableciendo nuevos procedimientos de elección de los miembros del CLAS, 
 
 
 
42Vicuña, M., (1998) Modelo de gestión del establecimiento de salud y la Participación Comunitaria de los Líderes Comunales. 
Ministerio de Salud del Perú. 
43 Altobelli, L. (2002): Participación Comunitaria en la Salud: La Experiencia Peruana de los CLAS. En: La Salud Peruana en el 
Siglo XXI / Capítulo VI, Centro de Investigación Económica y Social. 
44 Cortez, R. (1998) Equidad y calidad de los servicios de salud: el caso de los CLAS. Universidad del Pacífico. 
45 La Rosa Liliana (2002) Cogestión de la Salud y Capital Social. Estudio de cuatro casos de Centros Locales de Administración 
Compartida, con énfasis en adolescentes y mujeres. Lima, Perú. 
46 Ministerio de Salud / Programa de Administración Compartida: Resolución Ministerial Nº 176-00-SA/DM - Normas para la 
aplicación del Decreto Supremo Nº 01-94-SA. Lima, mayo del 2000. 
47 Bardález, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. (2003): Op. cit. 
48 Poder ejecutivo (1994): Op. cit. Decreto Supremo N° 01-94-SA. 
 
1. El proceso de descentralización a nivel local 9 
con los cuales los municipios convocarían, en calidad de veedores, a los miembros de la 
asamblea general de la asociación CLAS para elegir “democráticamente” a los miembros 
del consejo directivo (los tres primeros serían representantes de la DIRESA formalizados 
mediante una resolución directoral)49. Sin embargo, es bastante cuestionable la vigencia 
de una norma ministerial sobre aspectos administrativos que son competencia exclusiva 
de las municipalidades, además de ser muy confusa y contradictoria al considerar a los 
miembros de la comunidad como “representantes” de las DIRESA. 
 Existe una ausencia de participación del gobierno local en la marcha de los CLAS. Al 
respecto cabe señalar que esta ausencia fue establecida desde el diseño inicial del 
CLAS, argumentándose que una conducción municipal del proceso de organización de 
los CLAS podría constituir un riesgo de “politización de la gestión de los servicios de 
salud” debido a la apropiación de la asociación por personas cuya designación hubiera 
sido dirigida por las autoridades locales50. Ello tiene que ver también con el cambio de 
modelo de ZONADIS a CLAS, en el marco de la tendencia autoritaria del régimen de 
Fujimori después de abril de 1992, como mecanismo de control político de la población. 
Esta situación constituye una limitación importante en el contexto del proceso de 
descentralización, requiriendo una significativa adecuación. 
 La participación de la comunidad en el CLAS tiene principalmente un carácter 
instrumental y está centrada en la cogestión de los recursos del establecimiento de salud: 
la mayoría de actividades de los miembros de la comunidad en los servicios se refieren a 
coordinaciones de carácter operativo (campañas, charlas, etc.). Asimismo, concentran su 
vigilancia en la administración de los servicios, con escasa preocupación en la calidad de 
vida, los determinantes de la salud de la población y el cumplimiento de los derechos 
ciudadanos en salud, para los cuales hay ausencia de canales para este tipo de relación. 
Los procesos de planeamiento son incipientes, restringidos a la formulación de planes 
locales de salud, con algunos diagnósticos participativos pero enfocados en la 
programación de servicios de salud y de un carácter institucional. La programación 
presupuestaria es realizada por los gerentes y su equipo de gestión; la participación de la 
comunidad en su aprobación es muy limitada.51 
En 1997, de manera paralela se comenzó a trabajar sobre la base de redes de salud, bajo un 
enfoque de gestión local autónoma de un conjunto articulado de establecimientos y servicios de 
salud. Es importante resaltar, que la idea de otorgar autonomía a un conjunto de establecimientos, 
y no a unidades aisladas, constituía una innovación teórica de las propuestas de reforma, que 
implicaba potenciales economías de escala52. Para su desarrollo, se escogió una estrategia 
gradualista, con experiencias piloto y la intención del progresivo desarrollo conceptual y de 
sistemas, metodologías e instrumentos, durante su implantación. Las consecuencias de esta 
elección fueron diversas: escasos avances; desorden e informalidad en el desarrollo teórico e 
instrumental; débil apoyo político para su implantación; fragmentación en la conducción del 
proceso de cambios; continuos retrocesos; etc. Las experiencias piloto comenzaron en enero de 
1998 con la denominación de aplicaciones iniciales de reforma: el distrito de Villa El Salvador, en la 
DISA de Lima Sur; la provincia de Islay, en la DISA Arequipa; la provincia de Moyobamba, en la 
DISA San Martín; el departamento de Tacna, en la DISA Tacna; y la provincia de Morropón, en la 
 
 
 
49 Ministerio de Salud: Resolución Ministerial Nº 895-2002-SA/DM. Lima, 25 de mayo del 2002. 
50 Velarde, N.; Sobrevilla, A., Puntriano, J.; Solar, C.; Castillo, H.; Conterno, E.: Propuesta de modelo de cogestión de los servicios 
de salud. Informe de consultoría para la DGSP. Lima, 2002. 
51 Bardález, C.; Gaillour, A.; Güesmez, Ana: Evaluación rápida sobre la provisión de los servicios de salud en el Perú. Informe final 
de consultoría. DFID. Lima, septiembre del 2002. 
52 Munar, W.: Informe final de Consultoría. Proyecto Salud y Nutrición Básica. Lima, febrero de 1998. 
10 Descentralización en salud y gobiernos locales 
DISA Piura. Abarcaban poblaciones bastante variables, desde unos 50,000 habitantes en Islay 
hasta cerca de 250,000 habitantes en Villa El Salvador, debido a la ausencia de criterios claros 
para la definición de las redes.53 No obstante, durante el gobierno de Fujimori nunca se estableció 
un marco normativo sobre la organización de redes y servicios de salud que las sustentara, 
conllevando imprecisiones importantes que produjeron duplicidad de funciones y conflicto de 
competencias, generación de instancias artificiales sin competencias claras y burocratización. En 
algunos casos, se generó dos instancias administrativas con la misma jurisdicción poblacional. En 
este contexto, se desarrolló diversas experiencias en las redes de salud pilotos, las cuales fueron 
realizadas de manera dispersa, sin una conducción única por parte del MINSA. A pesar de ello, 
debido a la flexibilidad local para ensayar diversas ideas, se desarrolló propuestas y metodologías 
validadas y aplicables en los propios servicios de salud.54 
En el 2001, la gestión ministerial del gobierno de transición emitió un conjunto de normas 
sobre redes55 y microrredes de salud56, que la DGSP había estado trabajando recogiendo las 
lecciones aprendidas, las metodologías desarrolladas y los instrumentos elaborados sobre la base 
de las experiencias de campo. En dichas normas se hace su caracterización, precisando sus fines 
y funciones básicas, definiéndose a una red de salud como el “conjunto de establecimientos y 
servicios de salud, de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolución, 
interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcional y 
administrativamente, cuya combinación de recursos y complementariedad de servicios asegura la 
provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, en función de las necesidades de la 
población.” Por su parte, la microrred de salud es definida como el “conjunto de establecimientosde salud del primer nivel de atención cuya articulación funcional, según criterios de accesibilidad, 
ámbito geográfico y epidemiológico, facilita la organización de la prestación de servicios de salud. 
Constituye la unidad básica de gestión y organización de la prestación de servicios. La agregación 
de microrredes conformará una red de salud”.57 El citado documento precisa las orientaciones para 
el desarrollo de redes: organización territorial; formalización; planificación de servicios; adecuación 
de servicios; adecuación organizacional; monitoreo y evaluación. Detallando orientaciones para 
cada uno de ellos. Igualmente se establece criterios, parámetros y una metodología para la 
delimitación de redes y microrredes. Los criterios definidos son: cobertura poblacional;58 acceso 
geográfico;59 características de la demanda y la oferta; y demarcación político-administrativa. La 
norma incluía la precisión de responsabilidades y competencias de la DIRESA, las redes y las 
microrredes. 
Finalmente, el actual gobierno también declaró como principio “lograr un sistema eficaz y 
eficiente que diferencie las funciones de gobierno (normativa y de conducción sectorial), de 
financiamiento y de prestación de los servicios; la función prestadora será asumida por los 
hospitales y los establecimientos de primer y segundo nivel organizados en redes y microrredes de 
servicios. Dentro sus objetivos estratégicos, planteaba “iniciar el proceso de integración y 
descentralización sectorial” y en sus estrategias la “descentralización del sector como parte de la 
 
 
 
53 Bardález, Carlos: Avances en el desarrollo de redes de salud. (2003): Op. cit. 
54 Bardález, C.: Sistematización de los modelos de gestión de recursos humanos en redes básicas de servicios de salud. Informe 
de consultoría. Organización Panamericana de la Salud. Lima, julio del 2002. 
55 Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Lineamientos para la conformación de redes de salud. 
Resolución Ministerial Nº 122-2001-SA/DM. Lima, 26 de febrero del 2001. 
56 Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Lineamientos para la organización de las microrredes. 
Resolución Ministerial Nº 443-2001-SA/DM. Lima, 26 de julio del 2001. 
57 Ministerio de Salud / DGSP (2001): Op. cit. Lineamientos para la conformación de Redes de Salud.. 
58 Para zonas metropolitanas o urbanas, entre 250,000 a 500,000 habitantes; para zonas predominantemente rurales, entre 
100,000 y 250,000 habitantes. 
59 Al menos 70% de la población debe acceder a un profesional de salud por las vías habituales en 30 minutos en las zonas 
urbanas, 60 minutos en las urbano-marginales y 6 horas en las rurales. 
 
1. El proceso de descentralización a nivel local 11 
descentralización del estado”.60 Sin embargo, durante los primeros dos años del actual proceso de 
descentralización, hubo una fuerte reticencia por parte de las gestiones ministeriales de salud, 
quienes pretendían postergar la transferencia de competencias en salud a los gobiernos regionales 
hasta una cuarta y última etapa del proceso de descentralización,61 es decir, prácticamente para 
después del período gubernamental; debido a ello, el sector salud no mostró interés en definir un 
marco de distribución de competencias. Más aún, durante los meses previos a la dación de la ley 
de bases de la descentralización, mientras se debatía esta última, el MINSA promovió la 
promulgación por el congreso de la república de una nueva ley orgánica, de carácter centralista y 
personalista a la gestión ministerial, la cual representa un retroceso significativo en relación con la 
anterior ley de 1990, al otorgarle al ministro de salud la atribución de definir las competencias de 
las direcciones regionales, la designación de los directores regionales y la conducción de los 
servicios de salud62. 
Por su parte, los avances de la desconcentración de la gestión de los servicios de salud y la 
implantación de las redes han sido muy limitados: 
 En julio del 2002 el MINSA promulgó una directriz para que las DISA delimiten sus redes 
y microrredes en un plazo de 60 días y hagan la formalización correspondiente; además, 
de establecer un Registro nacional de redes y microrredes y facultar a la DGSP para la 
aprobación de las propuestas de las DISA.63 La DESS planteaba que las redes sean 
unidades ejecutoras, pero la mencionada resolución no establecía ningún procedimiento 
para su ordenamiento administrativo y presupuestal, tan sólo su delimitación. 
 Durante el segundo semestre del año 2002, se delimitó las redes en todo el país, usando 
las normas vigentes, aunque ello tomó cerca de seis meses y requirió asistencia técnica 
de la DESS a 25 DIRESA. 
 Un año después de emitida la directiva de delimitación, se formalizó las redes mediante 
una resolución ministerial para todo el país.64 
 El MINSA no ha adecuado la normativa del CLAS para su funcionamiento en el marco de 
las redes y microrredes de salud, ni en el contexto del proceso de descentralización. 
Felizmente, esta situación cambió substancialmente desde el año 2004 con la actual gestión 
ministerial de salud, permitiendo superar esta restricción y ponerse al día en los plazos que el 
marco legal establecía65. En este contexto, PHRplus diseñó su estrategia de trabajo concertado 
para contribuir al proceso de descentralización. 
 
 
 
60 Ministerio de Salud: Lineamientos de política sectorial para el período 2002-2012 y principios fundamentales para el quinquenio 
agosto 2001 – julio 2006. Lima, diciembre del 2001. 
61 Congreso de la República: Ley de bases de la descentralización; Ley Nº 27783. Lima, 17 de julio del 2002. 
62 Congreso de la República: Ley Nº 27657; Ley del Ministerio de Salud. Lima, 29 de enero del 2002. 
63 Ministerio de Salud: Directiva DGSP –DESS Nº 001-05-2002 para la delimitación de Redes y Microrredes de Salud. Resolución 
Ministerial Nº 1125-2002-SA/DM. Lima, 17de julio del 2002. 
64 Ministerio de Salud: Delimitación de las Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del 
Ministerio de Salud. Resolución Ministerial 638-2003-SA/DM. Lima, 9 de junio del 2003. 
65 Congreso de la República: Op. cit. Ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales Nº 27687. Lima, 2003. 
12 Descentralización en salud y gobiernos locales 
1.3 El proceso de descentralización 
1.3.1 Marco legal de la descentralización 
El actual proceso de descentralización se inició mediante la aprobación de una reforma 
constitucional por el congreso de la república, que regulaba la estructura y organización del Estado 
en forma democrática, descentralizada y desconcentrada, disponiendo tres niveles de gobierno: 
nacional, regional y local.66 Posteriormente, se promulgó la ley de bases de la descentralización, la 
cual definió el proceso de descentralización, estableciendo que el territorio de la república está 
integrado por regiones, departamentos, provincias, distritos y centros poblados, donde se 
constituye y organiza el Estado y el gobierno en los ámbitos nacional, regional y local, conforme a 
sus competencias y autonomía propias. De esta forma, esta ley creaba los gobiernos regionales y 
fortalecía las competencias de los existentes gobiernos locales. Igualmente, disponía una etapa 
preparatoria, entre junio y diciembre del 2002, en la cual se debía aprobar un conjunto leyes: leyes 
orgánicas del poder ejecutivo, de los gobiernos regionales y de las municipalidades; ordenamiento 
y demarcación territorial; incentivos para la integración y conformación de regiones.67 
Los gobiernos regionales surgen al amparo de dicho marco legal y específicamente de su ley 
orgánica68 y su ley modificatoria69; estableciéndose que son las instancias de gobiernode la región 
encargadas de organizar y conducir la gestión pública regional, con autonomía política, económica 
y administrativa en asuntos de su competencia y conformando un pliego presupuestal. Su finalidad 
es fomentar el desarrollo regional integral sostenible, promoviendo la inversión pública y privada y 
el empleo, así como garantizar el ejercicio pleno de los derechos y la igualdad de oportunidades de 
sus habitantes, de acuerdo con los planes y programas nacionales, regionales y locales de 
desarrollo. Sus competencias constitucionales son:70 
 Aprobar su organización interna y su presupuesto y administrar sus bienes y rentas. 
 Formular y aprobar el plan de desarrollo regional concertado con las municipalidades y la 
sociedad civil. 
 Regular y otorgar autorizaciones, licencias y derechos sobre servicios de su 
responsabilidad. 
 Promover el desarrollo socioeconómico regional y ejecutar los planes y programas 
correspondientes. 
 Dictar las normas inherentes a la gestión regional. 
 Promover y regular actividades y servicios en materia de agricultura, pesquería, industria, 
agroindustria, comercio, turismo, energía, minería, comunicaciones, vialidad, educación, 
salud y medio ambiente. 
 Fomentar la competitividad, las inversiones y el financiamiento para la ejecución de 
proyectos y obras de infraestructura de alcance e impacto regional. 
 Presentar iniciativas legislativas en materias y asuntos de su competencia. 
 
 
 
 
66 Congreso de la República: Ley de reforma constitucional del capítulo XIV, título IV, sobre descentralización; Ley Nº 27680. 
Lima, 7 de marzo del 2002. 
67 Congreso de la República: Ley de bases de la descentralización; Ley Nº 27783. Lima, 17 de julio del 2002. 
68 Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales; Ley Nº 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002. 
69 Congreso de la República: Ley Nº 27902, ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales Nº 27687. para regular 
la participación de los alcaldes provinciales y la sociedad civil en los gobiernos regionales y fortalecer el proceso de 
descentralización y regionalización. Lima, 1º de enero del 2003. 
70 Congreso de la República: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralización. Lima, 2002. 
 
1. El proceso de descentralización a nivel local 13 
Asimismo, la ley orgánica establece las funciones específicas sectoriales, las que se ejercen 
con base en las políticas regionales y en concordancia con las políticas nacionales, sobre las 
siguientes materias: educación, cultura, ciencia, tecnología, deporte y recreación; trabajo, 
promoción del empleo y la pequeña y microempresa; salud; población; agricultura; pesquería; 
ambiente y ordenamiento territorial; industria; comercio; transportes; telecomunicaciones; vivienda 
y saneamiento; energía, minas e hidrocarburos; desarrollo social e igualdad de oportunidades; 
defensa civil; administración y adjudicación de terrenos de propiedad del Estado; turismo; 
artesanía. Les compete formular, aprobar, ejecutar, evaluar y administrar las políticas y planes 
regionales sectoriales, así como promover, regular, incentivar y supervisar los servicios públicos de 
su competencia. Sus funciones son:71 
En materia de salud: 
a) Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las políticas de salud 
de la región en concordancia con las políticas nacionales y los planes sectoriales. 
b) Formular y ejecutar, concertadamente, el plan de desarrollo regional de salud. 
c) Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito regional. 
d) Participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud de 
conformidad con la legislación vigente. 
e) Promover y ejecutar en forma prioritaria actividades de promoción y prevención de la 
salud. 
f) Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado 
que brindan servicios en la región, en coordinación con los gobiernos locales. 
g) Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, 
recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los gobiernos 
locales. 
h) Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados. 
i) Conducir y ejecutar coordinadamente con los órganos competentes la prevención y 
control de riesgos y daños de emergencias y desastres. 
j) Supervisar y controlar la producción, comercialización, distribución y consumo de 
productos farmacéuticos y afines. 
k) Promover y preservar la salud ambiental de la región. 
l) Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento, 
promoviendo el desarrollo tecnológico en salud en el ámbito regional. 
m) Poner a disposición de la población, información útil sobre la gestión del sector, así como 
de la oferta de infraestructura y servicios de salud. 
n) Promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanos y articular 
los servicios de salud en la docencia e investigación y proyección a la comunidad. 
o) Evaluar periódicamente y sistemáticamente los logros alcanzados en materia sanitaria. 
p) Ejecutar, en coordinación con los gobiernos locales de la región, acciones efectivas que 
contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población de la región. 
En materia de saneamiento: 
 
 
 
71 Congreso de la República: Ley orgánica de los gobiernos regionales; Ley Nº 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002. 
14 Descentralización en salud y gobiernos locales 
a) Formular, aprobar y evaluar los planes y políticas regionales en materia de saneamiento, 
en concordancia con los planes de desarrollo de los gobiernos locales, y de conformidad 
con las políticas nacionales y planes sectoriales. 
b) Ejecutar acciones de promoción, asistencia técnica, capacitación, investigación científica 
y tecnológica en materia de saneamiento. 
c) Apoyar técnica y financieramente a los gobiernos locales en la prestación de servicios de 
saneamiento. 
d) Asumir la ejecución de programas de saneamiento a solicitud de los gobiernos locales. 
Por su parte, a los gobiernos locales se les asignó nuevas competencias en su nueva ley 
orgánica, promulgada por el congreso en mayo del 2003. Esta ley define a los gobiernos locales 
como las entidades básicas de la organización territorial del Estado y canales inmediatos de 
participación vecinal en asuntos públicos, que institucionalizan y gestionan con autonomía los 
intereses propios de las correspondientes localidades. Las municipalidades son los órganos de 
gobierno promotores del desarrollo local, con personería jurídica de derecho público y plena 
capacidad para el cumplimiento de sus fines. Los gobiernos locales representan al vecindario y 
promueven la adecuada prestación de servicios públicos locales y el desarrollo integral, sostenible 
y armónico de su circunscripción; asimismo, gozan de autonomía política, económica y 
administrativa en los asuntos de su competencia. 72 La ley de bases de la descentralización precisa 
los alcances de esta autonomía:73 
 Autonomía política: es la facultad de adoptar y concordar las políticas, planes y normas 
en los asuntos de su competencia, aprobar y expedir sus normas, decidir a través de sus 
órganos de gobierno y desarrollar las funciones que le son inherentes. 
 Autonomía administrativa: es la facultad de organizarse internamente, determinar y 
reglamentar los servicios públicos de su responsabilidad. 
 Autonomía económica: es la facultad de crear, recaudar y administrar sus rentas e 
ingresos propios y aprobar sus presupuestos institucionales conforme a la ley de gestión 
presupuestaria del estado y las leyes anuales de presupuesto. Su ejercicio supone 
reconocer el derecho a percibir los recursosque les asigne el Estado para el 
cumplimiento de sus funciones y competencias. 
Sus competencias constitucionales son:74 
 Aprobar su organización interna y su presupuesto. 
 Aprobar el plan de desarrollo local concertado con la sociedad civil. 
 Administrar sus bienes y rentas. 
 Crear, modificar y suprimir contribuciones, tasas, arbitrios, licencias y derechos 
municipales, conforme a ley. 
 Organizar, reglamentar y administrar los servicios públicos locales de su responsabilidad. 
 Planificar el desarrollo urbano y rural de sus circunscripciones, incluyendo la zonificación, 
urbanismo y el acondicionamiento territorial. 
 Fomentar la competitividad, las inversiones y el financiamiento para la ejecución de 
proyectos y obras de infraestructura local. 
 
 
 
72 Congreso de la República: Ley orgánica de municipalidades; Ley Nº 27972. Lima, 27 de mayo del 2003. 
73 Congreso de la República: Op. cit. Ley de bases de la descentralización;. Lima, 17 de julio del 2002. Artículo Nº 9. 
74 Congreso de la República: Op. cit. Ley de reforma constitucional sobre descentralización. Lima, 2002. Artículo Nº 195. 
 
1. El proceso de descentralización a nivel local 15 
 Desarrollar y regular actividades y servicios en materia de educación, salud, vivienda, 
saneamiento, medio ambiente, sustentabilidad de los recursos naturales, transporte 
colectivo, circulación y tránsito, turismo, conservación de monumentos arqueológicos e 
históricos, cultura, recreación y deportes, conforme a ley. 
 Presentar iniciativas legislativas en materias y asuntos de su competencia. 
 Ejercer las demás atribuciones inherentes a su función, conforme a ley. 
Las cuales son detalladas como competencias exclusivas en la ley de bases de la 
descentralización75. Los poderes Legislativo y Ejecutivo, no pueden afectar ni restringir las 
competencias constitucionales exclusivas de los gobiernos regionales y locales76. Éstas son: 77 
 Planificar y promover el desarrollo urbano y rural de su circunscripción, y ejecutar los 
planes correspondientes. 
 Normar la zonificación, urbanismo, acondicionamiento territorial y asentamientos 
humanos. 
 Administrar y reglamentar los servicios públicos locales destinados a satisfacer 
necesidades colectivas de carácter local. 
 Aprobar su organización interna y su presupuesto institucional conforme a la ley de 
gestión presupuestaria del estado y las leyes anuales de presupuesto. 
 Formular y aprobar el plan de desarrollo local concertado con su comunidad. 
 Ejecutar y supervisar la obra pública de carácter local. 
 Aprobar y facilitar los mecanismos y espacios de participación, concertación y 
fiscalización de la comunidad en la gestión municipal. 
 Dictar las normas sobre los asuntos y materias de su responsabilidad y proponer las 
iniciativas legislativas correspondientes. 
 Otras que se deriven de sus atribuciones y funciones propias, y las que señale la ley. 
Por otro lado, dentro del marco de las competencias y funciones específicas municipales, el 
rol de las municipalidades provinciales comprende:78 
 Planificar integralmente el desarrollo local y el ordenamiento territorial, en el nivel 
provincial. Las municipalidades provinciales son responsables de promover e impulsar el 
proceso de planeamiento para el desarrollo integral correspondiente al ámbito de su 
provincia, recogiendo las prioridades propuestas en los procesos de planeación de 
desarrollo local de carácter distrital. 
 Promover permanentemente la coordinación estratégica de los planes integrales de 
desarrollo distrital. 
 Promover, apoyar y ejecutar proyectos de inversión y servicios públicos municipales que 
presenten objetivamente externalidades o economías de escala de ámbito provincial; 
para cuyo efecto, suscriben los convenios pertinentes con las respectivas 
municipalidades distritales. 
 
 
 
75 Congreso de la República: Op. cit. Ley de bases de la descentralización. Lima, 17 de julio del 2002. Artículo Nº 42. 
76 Op. cit. Artículo Nº 10. 
77 Op. cit. Artículo Nº 42. 
78 Congreso de la República: Op. cit. Ley orgánica de municipalidades. Lima, 27 de mayo del 2003. Artículo Nº 73. 
16 Descentralización en salud y gobiernos locales 
 Emitir las normas técnicas generales en materia de organización del espacio físico y uso 
del suelo, así como sobre protección y conservación del ambiente. 
Cuando se trate de varias municipalidades que conformen una unidad funcional urbana, los 
servicios públicos locales, que por sus características sirvan al conjunto de dicha aglomeración, 
deberán contar con mecanismos de coordinación en el ámbito de la planificación y prestación de 
dichos servicios entre las municipalidades vinculadas, de modo que se asegure la máxima 
eficiencia en el uso de los recurso públicos y una adecuada provisión a los vecinos.79 
Los gobiernos locales tienen competencia exclusivas o compartidas en la organización del 
espacio físico, los servicios públicos locales (saneamiento ambiental, salubridad y salud; tránsito, 
circulación y transporte público; abastecimiento y comercialización de productos y servicios; 
programas sociales, defensa y promoción de derechos ciudadanos; entre otros), la protección y 
conservación del ambiente, el desarrollo y la economía local, la participación vecinal, los servicios 
sociales locales y la prevención, rehabilitación y lucha contra el consumo de drogas.80 Las 
competencias exclusivas que les han sido asignadas sólo pueden ser ejercidas por los gobiernos 
locales; su ejercicio por otra autoridad constituye una usurpación de funciones.81 
Las municipalidades, tomando en cuenta su condición de municipalidad provincial o distrital, 
asumen las competencias y ejercen las funciones específicas, con carácter exclusivo o 
compartido, en las materias siguientes:82 
Protección y conservación del ambiente: 
 Formular, aprobar, ejecutar y monitorear los planes y políticas locales en materia 
ambiental, en concordancia con las políticas, normas y planes regionales, sectoriales y 
nacionales. 
 Proponer la creación de áreas de conservación ambiental. 
 Promover la educación e investigación ambiental en su localidad e incentivar la 
participación ciudadana en todos sus niveles. 
 Participar y apoyar a las comisiones ambientales regionales en el cumplimiento de sus funciones. 
 Coordinar con los diversos niveles de gobierno nacional, sectorial y regional, la correcta 
aplicación local de los instrumentos de planeamiento y de gestión ambiental, en el marco del 
sistema nacional y regional de gestión ambiental. 
En materia de desarrollo y economía local: 
 Planeamiento y dotación de infraestructura para el desarrollo local. 
 Fomento de las inversiones privadas en proyectos de interés local. 
 Promoción de la generación de empleo y el desarrollo de la micro y pequeña empresa 
urbana o rural. 
 Fomento de la artesanía y el turismo local sostenible. 
 Fomento de programas de desarrollo rural. 
 
 
 
79 Ibídem. 
80 Ibídem. 
81 Op. cit. Artículo Nº 75. 
82 Op. cit. Artículo Nº 73. 
 
1. El proceso de descentralización a nivel local 17 
En materia de participación vecinal: 
 Promover, apoyar y reglamentar la participación vecinal en el desarrollo local. 
 Establecer instrumentos y procedimientos de fiscalización. 
 Organizar los registros de organizaciones sociales y vecinales de su jurisdicción. 
En materia de servicios sociales locales: 
 Administrar, organizar y ejecutar los programas locales de lucha contra la pobreza y 
desarrollo social. 
 Administrar, organizar y ejecutar los programas locales de asistencia,