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#08 G e ÚNICO Facebook: goo.gl/WQQPll14 Tenell10s MÁs de 9 años y tnás de 113 tnillikes ÚNICO Celular - Whatsapp 992698650 Descarga de manera gratuita nuestra aplicación web para poder acceder a contenido multimedia. Para acceder al contenido multimedia. enfoca con la c~mara de tu móvil o tablet los códigos QR insertados a lo largo de este manual. Para descargar nuestra aplicación web. enfoca los cód igos QR que aparecen a continuaCión: ~ - Android MANUAL AMIR GINECOLOGIA y OBSTETRICIA (11 ." edición) ISBN 978-84-17567-05-7 DEPÓSITO LEGAL M-23047-2018 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. www.academlamircom info@academiamlr.com Apple DISEÑO, MAQUETAClÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseno, S.l.N E. IMPRESiÓN la protecoon de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac- CIONOI de la PUblocaclón como al dlSl!l\o. Ilust,aaon~ y fOlograftas de la 1IIISI1\8. por lo qut' queda prohtbda su reproduCCIón total o pare"" Sin permoso del propletano de los derechos d~ autor jj Adquiera ll1ateriaI COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook, goo.gl/WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular - Whatsapp 992698650 Ginecología y Obstetricia 1-- ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook: goo.gVWQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años V más de 113 millikes ÚNICO Celular· Wbatsapp 992698650 ¡¡ Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo,gl/WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular - Whatsapp 992698650 AUTORES 1- DIRECCiÓN EDITORIAL FRANCO DIEZ, EDUARDO (2) RUIZ MATEOS, BORJA (S6) CAMPOS PAVÓN, JAIME (18) SUAREZ 8ARRIENTOS, AlOA (58) RE LACiÓN GEN1:RAL DE AUTORES /JJJfVA AlfONSO. )()IIGlCU AúUADO (/IúANOIIA. \iKTOR (2) AU'D()..SEJtRANO, ANGEL (1) AlONSO MAATtNEl., ANA (4) AlONSO PERURO. B..ENA (5) N,.VAIEl AHORtS. EVA (6) AMMAfU sANcl-El-VUANl.EVA. FADI (7) AUlON MMTIN, MAAIA DRI'ILNI (1) ANTON SANTOS, JJAH MIGUEL (9) Al'MK:1O [UZAlOE. lflRf 1101 AJllGOEUO DE TOMAS. MIGUU (1) ARMO Q(L vAl, ~ (11) IALAA(I:I OOMINGO, [NfUQU[ J. (11) SAUBREA DEl CASmO, ~ MARlA (12) 8AIWO G8w'ENEl. PASLOtl)) BAAROS T/JRNAY, RUStN 11.1 IATALLER fOAAALAA. Aux (13) SEA SERRANO, CARlOS (15) IMHA\lt:NT NUÑEZ. DIEGO (111 8f.NTEZ 0UNTA.NlJ.A.1.EllC~ 1111 IlIttW,IUlO, OAVI) 1161 8UftGOS GVT1ERItEZ. CRISTWA un lUlON ~, LUIS (11 CABRERA MARANTt, OSCAR (lB) CAMtk.OR VALlAOARES. AlVARO (19) CAMPOS '4VON, JAM(I8} (AH().VAUXRRAM.I\ 05CNt (20) CAROOSO-lOf'f:t ISA8fl (21) CARNERO ALCAlAA. MANUEL (20) COMAUS 10"'lZ. CARLOS (11) CR\I2·HERRANZ, AN>Rts (22) CUESTA tfERNAl«)EZ, MAIfTtiI (20) (11 H G U Grtgono ...... .non Md'id (2, H U ftemór¡'1C~ ~Id (JI H RubtoIln lfl"N(lC)Nll MMttd (., H U di BuI9Ol, Burp (~ HU delSues. AtpGde'IIIfy,M.ldrd. (6- H U Seveto Oc:hoa Mldl'1d. m H U Virg¡en" Rooo SeYII!, (8' Pt~Ch.hr'l$HopuI ~ UW (9, H ~ CR5UWI pw. MBId (10) HU. CrUCl'lo BIbao (11) HU u Paz ~. (121 H U V'" d'liIobfon ~ (1)') H Cinc. 8¡,r(1Icn;a ('" H U V.gen di ~ MxMtnI wa. (15) H e U ~VMnoI v~ (16) H U dt fUff'lUbId¡ MMind (17) H U (tnIJ" di A~I I..NS.. 0v4d0 cUÑO ROlDAN. JOSlltAS C16) OAVIA GOHZAuz. ,ABlO (23) DE MIGun.cAMPO. BOfUA (18) ~ MlIf«ll.. M,o CE: LOS AHGllISa4¡ DUESO DElGADO. VlCTOR (11) ESTIBAN-sANCHEZ. .IOru.T~ (251 FASUEL O«TEGA. PABlO (26) FOHANoa 8[ROAS(O, KMINA (7) FtRNÁNOEZ NIETO, ()([GO tlJ F(IVt(-AIlACIl. e_os an FORTUNY fMU, l:UNA as. FAANCO DC., [0UAJl00 (2) CiA8AI.DON PlREl, ANA (151 GALlO SANTACRlIZ. SARA (18) GANOIA GONlAlEl. MARIA LlASA tll) GAACfA CAMERAS. AllIANJRO (1) GARCIMlCMIANO MAA'fW. FLQMHCIO (2Ot GOMEZ GOMEZ, EHRK)UE 1291 GOMa ROMERO. MARlA 00) GOMez·MAYOROClMO, vlcTOR (201 CiONZAI.U ROCAFOlll. AlVAAO (11) GRíOIlLA·ZU8lR!A.. t.KoO (31) GWAflRO VAlT~ AlMiOA (27) IBANEZ·SANl.. GE ........ (12) IGUAV.OA 8L4ZQUll.. CRISmA (1) IZQUIERDO lIBAS. MAIIC (1)) lNENEl CN.J1E, .AJAN en lAlUEZA IlNKO, ANTONO(18) LOBATO IlAGIRR.E. ANe (lJl lOKZ GAARI>O, MUTA ()4) lOPEZ.SURAHO, AlJlERTO (l5) LOSTAD FEMNoa. CJaSTta. ( 11) CUt) H U 12 de Octubre ~ (19) H.U~C~~ (20) H e Sin C __ MD1d t2 U H Ntr .. SI. di Arn*nu. ~d (22) U o' C.a!llorno¡ San """'IKO, [E UU a]) H de Mtnacor Mallora (241 H U Vw~ de v..,.,. 5fvll1I as) H u cM Gtuf, MlcWd (26) H U Moralls ~ MIMOL un H u P'lJtN dt HItftO MIchI (28) H U Son ~ P.trN ~ ~ta (29) H U AfoIn. Sol .. c~ (lO) H. U Jl»n lQL bn~_ U 1) H ().MonwUI A CoryN lA Con,h 02) H U dt~ge lltosprtaltotdt ~l,a.ct4oN (1) H U dio ~ 81»0 S ARREO DEl VAL, VIVIANA (ll ) SANCHEZ VAOILLO, IRENE (11) GALLO SANT ACRUZ, SARA (18) SESMA ROMERO, JULIO (37) lOUfWIIO AMIGO. lOSe (131 lOlANO GUNEItO. CRISmA (2) UJENGO AlONSO. GONZAlO (18) MAlO DE MOIJNA.oAEM. AlUANDRO 001 MAAIA DELGADO MAROUu.. /IJ:04A (18) MAATIN GWAflRO. DIEGO U61 MARTfN TOAAES • .lOSE: MIGUEL un MMTfNEl DfEZ • .IOS( MNIUfi (11) MAATfNEZ HERRERA.. MlGtn (18) MAAl1NEZ loPEZ. ISAAC (20¡ MAATfNEl O«.TtG"- AIoITONO (2) MARTOS G6l!ERT, NATAUAU9) MUf·NINOT, GlMMA (40) MOGAS VWALS, EDUARO (12) MO.fiA ANOfU U. 0ftK)l 1.1) ~ ESCUDERO. RQ8[RfO (161 M(»UO H[tMY,lR[Nf (t 1) MOMNO HERREII.. CARMEN (29) MUlRTE-MOMNO, tvAN a<n NAIWOO IONllA, PEDRO (29) QC/IW. L[O(5MÁ, AL(JAhOIW (~I 0«.T1l SALVADOR. .lOSE ~ (151 OT AOlA AA( A. HUGO (16) PADIlLA L.Oru.. ~ (41) P~ TRtGO, ANA (,u¡ PAOUlUS CASTEllO, 8ERNAT (11) PAREJO COImS, vfcTOR (451 rAAAlLA L»lARES, 1lOCj() r~ PASCUAl GUARaA. SlRGI (47) PASCUAl MAll.fU.4l. ADR&ANA (.al PfhA ORTIGA. PEORO (. 9) f'f.REZ ~UfS. OANfl (.21 u.) e H lnwIM dt Gritn C«Wt.l Les P~ de Grl" (~r~ (]5) H U ~ """" dt ~tf Ak.InIf ()6) H U es. MOs1OtK.. Mdd (7) H G U dt A.kMIte AIIcMIlt fJI) H e u V.gendt .. ",,1XbQ Muma (19) H HM s.nctwwro Mldfid (40) H U s..g,¡t Cer ~ (41) ~ TerrolUol. TtrRIU ''ERa FlAL 'AlltJ(1A lSOI f'Em SANCHEZ. EZEOUIEL J[SUS ¡Son PEREZ TRIGO, SIl\l1A (18) PIfriI..lA SANTOS.llAlA (52) PWTOS PASCUAllDUARA (53) !WS BORREGAS. SAlVADOR (18) P\.A5ENOA.II:QOfUGu:I, CHAMADA 111) ItAMIROMI.LAN 'ATfllC"'(~) RAMOS JNENEZ. JAVIER (21 IU)OR!GW-lAnJ.OO ARAN BEATlUl {SS) IUJIl M ... ~ &CIIUA (56) RW 0A11l.. MAAIANO (11) WK:HEZ "-'JOL. MARiA JOS{ un WKHfZ VADlLlO,II.ENE (11} 5lW fEAHÁNOU,. fERRAN Inl SlWS0U5.EUA(13) SESMA ROM(RO. lUJO un 5E\f1tJ.A.R11OTA, SfRGIO (sn Sf6UR VlCH(S. NAACUI.ADA (7) SUÁREl BARNENfOS, AJOA (581 TAIlAYO 4LVAREl. (LOY (11) TAIMA pozo. KAlUHRO (39) TAlWvlNO ANlAOO, N()(UA (lSI lIKiELl MUOOt fIWKIS{O jAW.R (9) TQRM1 FERNMaZ. OAVI) (18) TOUlA FEIINAl'a2. Al89;TO (60) TRUIlO lOPEl, AHA (7) VAlTUE.NA SANTAMARIA..IAM ¡611 YA.:l.Qv(Z GÓMEZ. FEUSA. (62J YlUANUEVA MAA~El. ,lAVI(R (9) (50) C H U dtSlrlWlQOdtC~ s.anu.go de (1JrTl1051$ (51) lnSl4uto de Ntur~lr*, y AdIcoonK. PSMAll IMctloN (52) Pslqu.¡tr. en MnbIIO pnvado J,qdnd. eS)1 H U f\rIdaoOn llmenu 014l ~ (SC' H C U lOl..., 8N z..,iIgOl. (551 H U dt w "n:$ Motdrld (56) H Central di! Y Cruz Rq.¡r, MDd (042) H ~ U de MÑ9l MUQa (1n H U No Hcw1f9.I VIIIdoIId "'1) H de Santa (rev I s.nt Pau a.cr:lona 158) CIino U de N.Jy~rrit Madnd (44) e HU dtACorun. LI(Of\IftI 159' H U ~AlCor<On ~1Cf (451 H U 'MC T~ ~ (1iOt H U ~ T~. ~ICI. (46) H U Vlfgtn de Wis N.Poon GrlNllii (iU l i C U de Y~d ..,IIIado11d «I7) PIn: de 5fIut .... 8.w'CeIoM (62) H U HM Monleprrropt t.t.dnd 1411 H u InfM'l~ lima MoId,1d 449) HU Dr Nlglhl.-, .. dtGnnC ....... ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook: goo.gVWQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular· Whatsapp 992698650 ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICOFacebook. goo.g1!WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celnlar - Whatsapp 992698650 ORIENTACIÓN MIR Rendimiento por asignatura (preguntas por página) Número medio de preguntas (de los últimos 11 años) Eficiencia Mm (rendimiento de la asignatura corregido por su dificultad en el MlR) 13 Asignatura de importancia alta en el examen MIR, (on unas 14-16 preguntas habitualmente. Comparada con oua asignatura de la carrera que se suele estudiar a la vez, Pedlatrla, Ginecologla y ObstetriCIa es para el MIR el doble de importante, por lo que el tiempo de estudio debe tener en cuenta este aspecto. Sigue bien las recomendaCIones en cada tema para no perderte dentro de su extenso temano. El tema mas Importante es el de pato- logía mamaria (fundamentalmente el cancer de mama). Endenda MIR de la aslgnatur. l6 2.1 U 1.7 5.3 • 5,. 5.' '" , U ,._ '.5 66 U H 71 10 tridente • eftdent' ----------------------------- 20 '4 11 ' 4 11 U 11 11 1) '4 14 Importand. da l •• slgnatura dentro del MIR 1.11 7.71" 1.21" 0 1.1910 0 1.11 ~ 2 0" 1 15 ~ CD 1.(5 .. ~ 1.6lió 8 7.m• " 1.06 $ 6.-. 0 601 ... 08 09 tO 11 12 13 14 15 16 11 18 Distribución por temas Tema 31. ,.IoI0g0' mamarla • 2 2 2 • 2 2 2 26 Tema 28 Patologia del cuel lo 2 ) 14 Tema 29 Patologia ute"na 2 ) 2 13 Tema 5 Homonaglas del prlmI'f ~1f1IfSItO , 11 Toma 19 Ame..,,,e.s y ~as1Dlnos , , 11 de la dii«enciaclÓll "",ual Tema 30 CAnc .. de "".,10 I , 10 Tem.6. Homooagoas dell .. C .. lromestro I , 6 T ama 20 Slnd' .... de ""arlo 6 poIíquistlco (SOP) , Tema 2. Oiagló<IKO ",enat.11 I 5 Tema 10 ESIados hopenensrvos del embarazo , 5 Tema 11 Meanismos del pa10 nomoal I I • 5 Tema 11 F;lmlacosyemborazo I I • 5 ... 08 09 10 11 t2 13 14 t5 16 t1 18 7 ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook: goo.gVWQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular· \Vhatsapp 992698650 Distrlbudón por temas Tema 25 Infecclonos genllillos Tema 23 Endomeuiosis Tema 12 Pano pr.ténníno Tema 22 E5t."hdad , Tema 1 Embarazo normal y potolClgll obstétrica T.ma 8 Patolog'" m@dica cl"ant.1a gestación Tema 21 (ontrol do la fon,lídid 1 T .ma 27 Enflonned.ldfs vulvlres y vagonales T. m.. 32 (kmattrioy menopausia Tema 3 (recimlento Inuautenno R.lilrdado (ClR) Tema 4 (onllol dtI bitnf>t.v ,.tal Tema U Parto ~tfmuno Tema 16 Posporto y puerperio Tem.. 24 MtuolTaglas Otros 2 '. I I I I , I I I I I I I , I , I I olio 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 8 s 4 3 3 2 2 2 2 2 ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo.gl/WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular· Whatsapp 992698650 ÍNDICE OBSTETRICIA ........... ................. ................................. ...... ..................................................................................... 13 TEMA 1 EMBARAZO NORMAL Y PATOlOGIA OBSTnRICA .............. ............ .. .......................................... .... 13 1.1. Embriologla ................ .......... .. ... .......... ............. ... ............... ...... ............ ...................................... 13 Autores: Noelia Tarammo Pintado. Alejandro Garcla Carreras. Maria G6mez Romero. TEMA 2 DIAGNÓSTICO PRENATAL ................ ... ............................. .............. .............................. .... ... ....... ..... 17 2.1. Ecografía ............................................................................................................................................... 17 2.2. Cribado de anomalfas estructurales ... .. ............................ .. ............... .................................................. ... 18 2.3. Cribado de aneuploldlas ........... ... ........................... ............... .... .... ... ........ ..... .. ..... .... ............................. 18 2.4. Pruebas Invaslvas de dlagnós~co mogenéuco ................................. .. ...... .. ............................................. 19 Autores: Noelia Taramino Pintado. Salvador Piris Borregas. Leticia Benitez Quintanilla. TEMA 3 CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR) .......................................................................... 21 3.1. Concepto ........................... ... ............................. .. .......... .. .............................................. .... .................... 21 3.2. ClR tipo 11. ........... ......... ............... ........................ ........................................................... ........................ 21 Autores: Alejandro García Carreras. Salvador Piris Borregas. Noelia Taramino Pintado. ~ TEMA 4 CONTROL DEl BIENESTAR FETAL ... ........ ......... ........ .................... ~~ ....................... ....... ..... 23 4.1. [nd,ce diario de movimientos fetales ............................................... (""i¡"'r ........................................... 23 4 2. Amnioscopla ............................. ................................................. ~. ~ ..... ............................... 23 4.3. Registro cardlOtocográfico ..... ......... ... ............... .. .... . ... ~ ............... ... ............................................ 23 4.4. Perfil bioffsico ........ ..... .. ............. ........ .. ....................... ........ . ... ...... ......... ................ ........................ 24 4.5 Fluxometrla Doppler ...... ...... ....... ....... .... . ...... . ...... .. .... . ............................................. 25 4.6. Pulsloxlmetrfa fetal ................................................ ....... N .................... .. ............................................. 25 4.7. Monitorizacion bioqufmKa: mluotoma fetal ............... ~ ..................................................................... 25 Autores: Alejandro Garcla Carreras. Salvador Piris Borregas. Ma~mez Romero. e TEMA 5 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE •.. .. q; .............................................................................. 26 H ~~t~:~~~~~~~~I~~i : : ::::: : :::::~:: :: :::::::af:::::: : : : ::::::::::::::::::::: : ::::: :: :::::: :: ::::: : : : ::::::::::::: : :::::::::::::::::::.::: ~! 5.4. Enfermedad trofobláshca gesta .............................................. ...... .. ............................. ................ 29 Autores: Noelia Tarammo Pintado. Alejandr'(¡fq1 cla Carreras. Salvador Plris Borregas. TEMA 6 HEMORRAGIAS DEL T~RIMESTRE ... ..................................................................................... 32 ~ : ~ : :~~~:~ ~~~:nrP)@~~d;;;;i~~;·~ ·;;;~;;,~~~;~ ·d~ ·;;i~~~~i~ ·~~;;;;~i;;;~·~·i~" i~;~~ 'ii:i¡;¡;Ni¡: ::::: : :::::::::: ;~ ~! : ~~:~;: ~~e~i~· : ::::::: ::: :::: : : : ::::::::::::::::::::::: : :::::::::: : :::::::::::::: : :: : :::::: :: ::::: : : : ::::::::::: : ::::::::::::::::::::::: : : ;! ;:~:e;: Noel:l ~::~N' ~:d:~::~;~: ::~:;;~~: .~~~~~~.~~~~ .:~:~' ............................................... 35 7.1. Cordón umbilical ............... ... .... ..... ....................................... ......... .. ............. .. ...... .. .............................. 35 7.2. Alteraciones en la placentaCión ..... .... .. ...... ....... ................................. .... ................................. ................ 35 7.3. Patología del lfquido amnióticO .. .. .......................................................................................................... 36 Autores: Noelia Tarammo Pintado. Salvador Piris Borregas. Maria Gómez Romero. TEMA 8 8.1. 8.2 8.3 . 8.4. PATOlOGIA M~DICA DURANTE LA GESTACIÓN .. ................... ............................................ ... ....... .. 37 Aparato digestiVO ........................................................................... .. .....................................................37 Cardiopatlas y gestación ............................. ....... ..... . .................... .. .................................................. 37 InfecCiones del tracto unnarlo ... ... ..................................................... ...... .. ............................................. 38 InfecCiones durante la gestacIÓn ................. .... ........ . ........................................................................ 38 Autores: Noelia Taramino Pintado. Alejandro Garcla Carreras. Salvador Piris Borregas. TEMA 9 DIABETES GESTACIONAl .......... .......... ....... ....................................... .................................. ............ 39 Autores: Alejandro Garcla Carreras. Noelia Taram,no PIntado. Salvador Piris Borregas. TEMA 10 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEl EMBARAZO ...... .............................................................................. 41 Autores: Alejandro García Cilrreras. Noelia Taramíno Pintado. Salvador Pirís Borregas. TEMA 11 MECANISMOS DEL PARTO NORMAL .. .... ............................................ ................. .......................... 44 1 1.1. Parto de mfnima IntervenCión ........ ........... ............ . ................... .. ................................................... 46 11 .2. DIStocias ................................................................................................................................................ 46 9 ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook: goo.gVWQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular· Whatsapp 992698650 11 .3 Parto instrumental .................................................................................. ............................................... 46 11 .4. Parto en presentación podáhca ............... .... .... ..... .... ......... ..... ................. .. ............................................. 47 11 .5 Cesárea ............... ......... ...... ........ ............. ............... ............... . ........................................... 47 11 .6. ExtracCIÓn fetal urgente ............................ ................... .... .............. ..... ..... ...... .. ................. ..................... 48 Autores: Alejandro Garcla Carreras. Salvador Pifls Borregas, Noelia Taramino Pmtado. TEMA 12 PARTO PRETÉRMINO ....................................................................................................................... 49 12.1. Amenaza de parto pretérmino ....................................................................... ........................................ 49 12.2. Rotura prematura de membranas .. ..................... ....... ................ ...... . .................................... 52 12.3. Corioamnionllls ..... ............ ... ........ .. ..... .................... ....... .. ............... .... ..... ...... .. .. ... .... .. ............ .............. 52 Autores: Salvador Piris Borregas, Alejandro Garc/a Carreras, Noelia Taramino Pintado. TEMA 13 PARTO POSTÉRMINO ...... .. ....................................................... .................... .. ........................ ......... 53 Autores: Salvador Pins Borregas, Alejandro Gareia Carreras. MarIa Górnez Romero. TEMA 14 GESTACiÓN GEMELAR .................................................................................................................... 54 Autores: Salvador Piris Borregas. Mar/a Górnez Romero, Alejandro Garela Carreras TEMA 15 ENFERMEDAD HEMOLlTICA NEONATAl ................................................... !I.:: .................................. 55 TEMA 16 POSPARTO y PUERPERIO ........................ ................................. .............. ~ ................................. 56 :~ :~ : ~:~I~~g~~:,I~~~~~I.:::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::: f&:'!·:t::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::: ~~ 16.3. InfecCIón posparto y puerperal. ...................................................... .... ... .. .................................... 57 16.4. InhibiciÓn de la lactanCla ........................................................... A~ ........... ......... ...... ........................ 57 Autore:~~lva~~~~~~o:~::::.e~::~p;::~;~.~;;~~: .~;;;~ .. ~~~;;,..,~':: .................................................... 57 TEMA 17 FARMACOS y EM8ARAZO ...................................... ~.= ................... ............................................. 58 17.1. vacunaoones ..................... ... ................................. C ... f() .............. ... ............... ...................................... 59 : ~ .~ : ~~!!~:~sd~ ·d~f~~; ·~~~gé~¡i~; ·~· ;~g·~·,~¡~~~i ·~;;;b~·;~;~:::: :: ::::::: : :::::::: ::::::::: ::::::::: :::::::: ::::::: ::::: ~~ Autores: Salvador Piris Borregas, MarIa Gómez Rom~Jejandro Garcla Carreras. C GINECOlOGIA ............................................. .....,...,C ............................................................................................... 61 TEMA 18 CIClO GENITAL FE.MENINO ... ~v...: ......................................... ....................................................... 62 18.1 Hormonas del eje hIPotálam~'pófisls.gOnadal ................... .......... .................. ..................... ... .......... 62 A"_~¡llSf~~~~~=,~;~¿=~~ TEMA ~ ~ . 1 . ~:~Q~an~R~~:.~.~.~~~ .. ~.~ .. ~.~.I.~.~.~.~.~~.I.~~~.~~ .. ~.~~~~~ ::::: ........... ::::::::::::::::::: ......... ::::: .. ::::::::::: ~~ 19.2. Amen~=undarias .... .. ....... ... ......... ............. ...... ......... ... ................. ... ... .. .. .... ... ...... .. ................. ..... 66 19.3. Trastornos de la diferenCIación sexual ........................................ ............ .. ............................................. 67 Autores: Noe/ia Taramino PIntado. Maria Gómez Romero, Alejandro Garcla Carreras. TEMA 20 SINDROME DE OVARIO POllQUISTICO (SOP) ................................................................................. 69 Autores: Alejandro Garcla Carreras. MarIa Gómez Romero, Lerieia BenJtez Qumrani/la. TEMA 21 CONTROL DE LA FERTILIDAD .............................................. ............................................................ 71 21 .1 Métodos naturales .... .. .................................................................. ....... ................................................. 71 21 .2 Métodos artificiales ............................................................................... .. ............................................. 71 Autores: Salvador Piris Borregas, María Górnez Romero, Noe/ia Taramino Pintado. TEMA 22 ESTERILIDAD ................................ ........................................................................................ .. ......... 74 Autores: Alejandro Garcla Carreras. Maria Gómez Romero, Salvador Pms Borregas. TEMA 23 ENDOMETRIOSIS ............................................................................................................................. 77 Autores: Noe/ia Taramino Pintado, Maria Gómez Romero, Leire Aparicio E/izalde. 10 ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular· Whatsapp 992698650 TEMA 24 METRORRAGIAS ...................... ................•............... ................. ....................... .. ................. ....... ...... 79 Autores: Mar/a Gómez Romero. Alejandro Garc/a Carreras. Noelia Taramino Pintado. TEMA 25 25.1 25.2. 25.3. 25.4. INFECCIONES GENITALES .................. ......•.......... .. ............... ..... ............ ................ ..... ...................... 80 Vulvovaginit is ........................................................................................................................................80 Enfermedad pélvlca Inflamatoria ..... ..... ...... ... .......... ................. ....... ...... ........ ..................... ....... .......... ... 81 TuberculosIs genital .............................................................................. .............................................. .. 82 Barthohnitis ........................ ....... ..................................................................... .. ........ ........ .. ........ ....... ..... B3 Autores: Salvador PiflS Borregas. NoeIia Taramino Pintado. Lerre Aparicio Elizalde. TEMA 26 PROLAPSO GENITAL .......... ................ ................ ..... ... ........ .. .... .. ........... .... ....... ..... ..... .......... ............ 84 Autores: Alejandro Garcla Carreras. Salvador Piris Borregas. Maria Gómez Romero. TEMA 27 ENFERMEDADES VUlVARES y VAGINALES .................. ........ ........ ...... ....... ....... .... ......... ...... ............ 8S 27.1. Distrofias vulvares ........ ....... .. .. ... ... .......................... ... .. .... ... ................. .... .................................. ........... . 85 27.2. NeoplaSia vulvar Intraepltehal ... ............ ............ ... ................. .. ..... .. .. ...... .............. ..... .... ... .................. ... .. 85 27.3. Cáncer de vulva .................................................................................................................................... 85 27.4. Enfermedades de la vagina .................................................................................................................... 86 Autores: MarIa Gómez Romero. Alejandro Gafe/a Carreras. Lericia Benitez Ouintantlla. bt. TEMA 28 PATOlOGIA DEl CUEllO ......... ......... ................................. ................ ... ~ ....... .. .... .. ...... ............... 88 28.1. Patologra benigna ...................... ... .................... .... ........ ... .................. ;.()~~ ... ............... ....... .. ........... . 88 28.2. Procesos premalignos y malignos de cérvix .................................... (""\~ ................................ ... ......... 88 Autore~~~arí~~~::~~:~~.r ~~~~e~~;~·~·i~~·;~~~: ·~~~~~~~ · ¿~~;···~· ·············· · ......... ......... ..... ........ 90 TEMA 29 PATOlOGIA UTERINA .................................................. ~ ......... ..................... ............................ 93 29.1. Miomas uteflnos ....... ....... .... ...... .. ......... ............ ... ........ Ñ.~:: ............ .... ............................................ 93 29.2. Póhpo endometrial ... .......... ....... .... ......... ............ .. .. ... .. ~ .......... .......... ......... .... .... ...... .... ... ......... .. ........ 94 29.3. Hlperplasia endometnal ..... ....... ........... .. ........ ..... .. O~ .......................................................................... 94 Autore~~~arl~a~~::~:::r:~~::;;o;~;~~.i~~. ;~;~~ ... ~~~.~~~;~ .~~~~~~~; ... ........................... ..... .... .. ...... ... 95 TEMA 30 CÁNCER DE OVARIO ........................ ~~ .............. ........... ...... .. .......................... ............... ............ 97 Autor~~.~arl:a~~;; ~=~: .~~~;~ .;~;,;~~~ ... ~~j~~~~ .¿~~;~ .~~~;~~~; ... ....... .... ... .... ... ..... ....... ... ...... ... .. 100 ~ TEMA 31 PATOlOGIA MAMARIA ... "1\..(,) ..................................................... ...................... .. ........................... 101 31 .1. Trastornos funcionales .,(i.~.IJ: .. ...... ............ ............... .......... .. ............................ .................................... 101 31.2 Trastornos inflam~t 5 ~ ..... .. ............... ............. . ........ . ...................... .. .............. . ................ .. .. ........ ... 101 31.3. Mastopatla fibro ic (MFQ) o displasia mamaria .................................. .................................... ......... 101 31 .4. Tumores~em mama .. ..... ..................................................................................... ......... ............. 102 Auto~; ~arl~~;: de ro. ~~~;~ ·;~;~;r;I~~· ;~;~~~ .. ·~;~~~~~~ · ¿~~;~ ·~~~~~~;; ...... · ........ ...... .. ..... .... ... .... .. .... ..... 102 TEMA 32 ClIMAT O y MENOPAUSiA .......................................................................................................... 108 Autores: María Gómez Romero. Salvador Piris Borregas. Leire Aparicio Elizalde. TEMA 33 SINDROME PREMENSTRUAl .......................... ........ ....... ................................................... .......... ..... 110 Autores: MarIa Gómez Romero. Salvador Piris Borregas. NoeIia Taramino Pintado. RESUMEN DE CARCINOMAS GINECOlÓGICOS ....... ...... ... .. .. .. ....... ........... .... .. ............... .. .... ....... ............. ........ ..... . 111 VALORES NORMALES EN GINECOlOGfA y OBSTETRiCiA .......................................................... ........................... 112 11 ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Whatsapp 992698650 CURIOSIDAD La madre m loven de la histOria es Lina Medlna. una nilla peruana que diO a lULa SU hijo. Gerardo Medina. con 5 años. 7 meses y 21 dlas de ad mediante cesárea. El padre de Lina. TIburcio Medlnd. notó que la niña tenIa el Vientre abultado y ante las supersticiones de sus vecinos la llevó con los chamanes de la aldea. qUienes creyeron que tenIa un tumor. Finalmente fue valorada en uma. diagnosticándose el embarazo. Tuvo una menarqUla precoz a los 2 años. No se sabe qUién fue el padre del niño. El padre de Una estuvo preso vanos días como sospechoso de vIOlación. Cuando fue liberado. las sospechas recayeron sobre uno de los hermanos de Lina. En Perú se llegó a creer que Una era una especie de Virgen MarIa. que habla concebido Sin pecado original. Todavla hoy en el pueblo de Antacancha los pobladores creen que Gerardo fue hijo del DIOS Sol. 12 ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo.g1!WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular· Whatsapp 992698650 OBSTETRICIA Tema 1 Embarazo normal y patología obstétrica - Autores: NoeIld rarammo PIntado. H. U 12 de OCtubre (M<Kirid) Al",andro Garcla Carreras. H. U Gregario MMaMn (Madnd). Mar., Gómez Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona). 1.1. Embriologia Enfoque MIR Aunque su importancia ha decaido en los últimos años. este tema es básKO y, por tanto, debo!ls estudiarlo. Lo más importante son los cambios fisiológicos que se producen a nivel cardiovascular, metabólico y del sistema urinaño, asl como conocer las hormonas de la gestación. La fecundaCIón tiene lugar en la porCIÓn ampular de la trompa. Desde all! el óvulo fecundado es transportado al endometrio donde se implanta el dla 5.·_7.· tras la ovulaCIón, en la fase de blastocisto. La poliespermia (penetración de más de un espermatozoide dentro del ovocito), se previene mediante las reacciones corti- cal y de zona ~stas consisten en la liberaCIón de enZimas hsosómlcas por parte det OVOCltO, y acontecen una vez que un espermatozoide penetra en su citoplasma. Con la liberaCIÓn de estas enZimas se establecen unos cambiOS en la membrana del ovocito y en la zona pelúcida que les hace Impenetrables para la entrada de nuevos espermatozoides. Figura 1. la Implantación de un embrión humano en .1 titrr. si.""". s. ,..lIz. en fase de blastocisto (O). Placenta La placenta comienza a formarse a partlf de la ti.' semana de gestación, completándose en el irt$ruarto mes. Postenormente sufre cambIOS menores. e su desarrollo pasa por distintas fases, báSicamente co en la Invasión del slncillotrofoblasto (un grupo de Cél~ e rodean al embnón en estado de blastocisto) a través .(l~ capa endometrialde la madre, constituyéndose la lIama~ vas ión trofoblástica, y originándose asi una comun~n entre los vasos maternos y los vasos fetales a través de~lIamados espacios Intervellosos Se ha determinado q~na invasión trofoblástlca defICiente sienta la flSlOpatologl~e la preeclampsla. Por tanto, el com- ponente funda~ de la placenta se origina en el tejido trofobláslico del:,iI)'stoclsto . Se encarga~~uminlstro de nutnentes, del crecimiento y del metabol' o letal. Tiene una fUnCIón de barrera impidiendo el c o directo de la sangre fetal y materna y el paso de d nadas sustanoas (como la Insulina o la hepanna), ade- ~ de una función endocnna Importante. Transporte e intercambio El paso de sustancias de la madre al feto puede realizarse por los Siguientes mecanISmos: , Difusión simple. Paso de un lado a otro de la membrana placenta na por gra- diente de concentración No consume energra Mecanismo ullhzado en el paso de agua, gases y la mayorra de electro- litos. , Difusión facilitada. Paso a favor de gradiente de concentraCión, pero ullhzan- do transportadores que aumentan la velocidad de paso. Mecanismo usado por la glucosa . • Transporte activo. Paso en con Ira de gradiente de concentración, que requiere del uso de transportadores que consumen energra (ATP). Ejemplos: vitaminas hidrosolubles, aminoácidos y algunos electrolitos (hierro, calCIO, tómoro, magnesIo). ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTÁ~ADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo.gl/WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Whatsapp 992698650 Manual AMIR . G¡n~(ologfa y Obst~trlcia • Pinocitosis. Absoraón de "microgotas· del plasma materno por las célu- las de la membrana placentaria, Utilizado para moléculas de gran tamai\o: lipoprotelnas. fosfollpldos. inmunoglobuhnas ... o Paso directo por solución de continuidad. Peque~os desgarros de la barrera placentana permiten el paso de células sangulneas (y otros elementos del plasma), Función endocrina 1. Gonadotropina coriónica (HCG) Es una glucoprotefna de doble cadena, con una subunidad a similar a la LH. FSH y TSH. y una subunidad B que es especffica, La subunldad beta es prodUCida por el s,"ci~otrofoblasto y es la que se mide en los test de embarazo. Se detecta en sangre desde el momento de la Implantación, al final de la tercera semana desde la última regla, o al 8.0 -9 odIa postovulación. Sus niveles se dupliCan cada 1,4-2 dlas hasta alcanzar su piCO m~ximo alrededor de la 10.' semana (50.000 mUVml). Posteriormente disminuye hasta alcanzar una meseta entre la semana 17-18 manteniéndose asf durante el resto del embarazo 140 120 100 80 60 40 20 .J-.---J--.u-~ ..... Figura 2, Niveles de HCG y lactógeno placen .. ri • . • Acciones biológicas. Luteotróflca. Mantiene el cuerpo lúteo y la secreción de progesterona las 6-8 primeras semanas de la gestación . Estimula la esteroldogénesis, es decir, la slntesis de gest~genos y la de andrógenos. Actividad tirotrófica. • Niveles elevados. Los niveles de esta hormona pueden eslar elevados en algu- nas patologlas como la enfermedad trofobl~stlCa gestaClD- nal, gestaCiones múltiples y algunas cromosomopatlas • Test de embarazo. Es una prueba que consiste en la detecCión de moléculas de HCG en la orina en la S.' semana de amenorrea. Se utlhza para el dlagnóstKo de gestación. 2. Lactógeno placentario (HPL) Es una hormona glucoproteICa relacionada con la prolaclina, con un 96% de semejanza con la GH, Se sinteuza en el SlnOUO- trofoblasto, pudiéndose detec1ar 5-10 dlas postlmplantaclón 14 Asciende durante toda la gestación hasta llegar a una meseta en la semana 34-36. o Acción biológica Es una hormona dlabetógena. es decir. se hbera en respuesta a la hipoglucemia y asegura el suministro de glucosa al feto. Adem~ activa la lip6lisl5 en la madre, lo que permite produ- CIr cuerpos cetónicos (que son el sustrato fetal) e Interfiere con la acCión de la Insulina en la segunda mitad del emba- razo, También se relaciona con la preparaCión de las mamas para la lactanCia, aunque su acción es muy Inferior a la de la prolac~na , nene una pequeM acción como hormona de creCimiento fetal . o Apllcadón etfnlca. El Interés cllnlco es escaso, a excepCión de ser Indicador de la funCión placentaria al final de la gestación. 3. Hormonas esteroídeas • Progesterona. En prinCipio es secretada por el cuerpo lúteo y a partir de la 7.' -8 ' semana por la placenta, Deriva del colesterol y los acetatos maternos, La progesterona favorece la implantaa6n y mantenimiento de la gestación; Interviene en la supresión de la respuesta Inmu- nológica materna y evita la contracción del músculo liso. No es buen Indicador del bienestar fetal. o Estrógenos, Su concentraCIÓn aumenta progresivamente hasta la semana 40. Se uliliza como Indicador de la función placenta na. La dehldroeplandrosterona-sulfato (DHEAS) es sintetizada en las suprarrenales feta les a partir del colesterol fetal pro- cedente de la madre. Posteriormente sufre una hidroxllación en el hlgado fetal por la , 6-alfa-h idroxilasa y pasa a la pla- centa para ser sulfatada y aromatizada conVIrtiéndose en estriol ,. El estriol es el estrógeno m~s Importante durante la gesta- Ción. Deriva de precursores fetales que son metabollzados por la placenta: sus niveles reflejan el (unclonamlento de la unidad fetoplacentaria y se uliliza por ello como Indicador del bienestar fetal , EsM descendido en las cromoso- mopatías y ausente en la mola completa. Estructura placentaria La vellosidad terminal es la verdadera unidad funcional placen- taria. Consta de un eje vascular y un doble eplteho t rofobl~stl co (cito y slncitlOtrofoblasto) y el endotelio vascular. El cordón umbiliCal consta de dos artenas y una vena, rodeadas por una sustancia que se conoce como gelauna de Wharton y tejido conJuntivo. l a arteria umbilical única no es Sinónimo de cromosomopatla pero sf puede ser un Indicador. Cambios fisiológicos generales y locales durante la ges- tación Se producen con el objeliVO de conseguir un buen ambiente para el desarrollo de la gestación ImplICando factores hormo- nales, mecánicos y nutritivos. o Aumento de peso y dieta , La mayor parte del peso se debe a un aumento del tamano uterino y de su contenido, conSlder~ndose Ideal un aumento de' kg al mes ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo .gl/WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular - Whatsapp 992698650 Tema 1 • Embarazo normal y patologia obstétrica NIVELES GESTACiÓN ACCiÓN FISIOLÓGICA INTERtS ClINICO • luteotróftca Diagnóstico de embarazo: GONADO- TROPINA CORIÓNICA HUMANA (HCG) • Fundón biológica similar LH • 3 s: sangre Detectable tras implantación • FSH-like • 5 s: orina • Tirotrófica Patologia obstétrica: Aumenta en el primer trimestre • 1: mola, gemelares, cromosomopa-(máximo 10-14 s) y luego disminuye tías, tumores • 1: abortos y ectópicos • Seguimiento ectópicos LACTÓGENO PLACENTARIO (HPL) • Asegura suministro de glucosa fetal • Nulo Aumenta durante la gestación • Prepara las glándulas mamarias • En relación con masa placentaria (meseta 34-36 s) para lactaocia • Acción GH 7-10 s: cuerpo lúteo • Esteroidogénesis fetal • No correlación ni""les-bienestar > 1 O s: placenta • Favorece implantación y fetal PROGESTERONA Disminuye tras parto, mantenimiento gestación no tras muerte fetal • Relajante -------------- ------------- Marcador bienestar fe tal ESTRIOl (ESTROGENOS) l' hasta 40 s Precu"",es fetales Tabla 1. Honnonas fundamentales del embarazo . • Cambios cardioc.irculatorios. Sistema vascular. • Aumento progresivo de la volemia a lo largo de la ges- tación hasta valores máximos en la semana 34-36. • AlteraCiones en la reactlVidad vascular y en su dinámica . Se produce una vasodllatación penféncageneralizada. un incremento del fl ujO sangulneo en útero, riMnes, piel y glándulas mamanas y, por último, una calda de las presiones coloidosm6ticas que producen edemas. • AlteraCiones en las presiones Intravasculares. La terlSlón artenal disminuye en el 1.'" y 2.· trimestre (alcanzando los valores mlOlmos alrededor de la semana 28) debido a una disminUCión de las resistencias vas- culares penféncas, elevándose progrestVamente en el tercer trimestre. Además se produce una dISminución de la reSistencia vascular por vasodl latación debido a la acciOn relajante de la progesterona sobre el músculo liso. Por otro lado se produce un aumento de la presión venosa en miembros Inferiores y pelvis, manteniéndose constante en el resto del organismo por el fenómeno de compresión de la cava infenor por el útero. • Fenómenos de compresión vascular. Es característico el slndrome del decúbito supino hipo- tensor debido a que el útero gestante compnme la vena cava. Se resuelve colocando a la paciente en decúbito lateral IzqUierdo. Cardiacos. • POSición y tamano cardiaCO La elevaCión dlafragm~tlCa desplaza al corazón hacia amba y haCia la izquierda. • Auscultación . El aumento del trabajo cardiaco produce la apanClón de un soplo Sistólico funCional y un refuerzo del segundo rUido pulmonar o galope S3 Se conSidera normal un desdoblamiento amplio del pn- mer rUido, Siendo cualquier soplo diastólico patológICO IS 1: cromosomopatlas Ausente: mola completa • ECG y ritmo. En el ECG se encuentran Signos de hipertrofia y desVIa- ción del eje 1 S· a la IzqUierda. La frecuencia cardiaca se eleva, aunque raramente sobrepasa los 100 Ipm. • Aumento del gasto cardiaco por aumento del volumen sistóliCO y de la frecuencia card iaca. • Cambios hematol6gicos. Sene rOJa. Se produce un aumento de la masa entrocitaria con un aumento proporCIOnalmente mayor del volumen plasmáti- co, creandose como consecuencia una anemea fiSiológICa dllucional. la gestante maneja Cifras de hemoglobina de unos 11 g/di Y de hematocrito en torno al 34% ,. Sene blanca. LeucoCltosis leve (12.000 leucocitosl~l) que raramente se acompana de desviación IzqUierda Puede llegar a Cifras de 20.000 en el puerperIO CoagulaCión. Se produce un estado de hlpercoagulabilidad debido a un aumento del flbnnógeno, de la tromboplasllna y de los factores 1, 111, VII, VIII, IX Y X Y a una dISminUCión de las plaquetas. • Sistema respiratorio. Hiperventllaclón, debida, entre otros motiVOS, a Que la progesterona aumenta la sensibilidad al COz del centro respira tono_ Como consecuenCia se produce una leve akalOSls resplratona. Aumento del volumen de reserva resplratono y de la capa- cidad inspiratoria. • Cambios gastrointestinales. Oral. Enclas hipertróficas e hlperémlcas que se resuelven espon- táneamente tras el parto. Puede producirse una gingiVitis hlperpl~s ica sangrante y dolorosa que se denomina anglo- granuloma glnglval o épulls del embarazo y que suele neceSitar extirpación quirúrgICa _ la saliva es m~s ácida y abundante ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo.g1!WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular - Whatsapp 992698650 Manual AMIR· GfnrcologlQ y Obst~trfcfQ Gastrointestinal. Náuseas y vómitos (máS en gestacIones múltiples y en la enfermedad trofoblástlca gestaciona!). RelajaCIÓn de la musculatura lisa Intesllnal por la proges- terona prodUCIéndose una dIsminUCIón de la motilidad IntestInal. estreñimIento. atonla vesICular (faCIlidad de litiasis y de barro biliar) y disminución del tono del esflnter esofágICO Infenor. que causa reflUJO y plfosis. agravados por el aumento de la presIÓn intraabdomlnal por un útero en crecimiento. Función hepátka. Aumento de la fosfatasa alcalina (1,5 veces superior al limIte de la normalidad) , del colesterol, triglicéridos y globullnas. Disminución de protelnas (gammaglobulinas y albúmIna) y de la aCllVJdad de la collnesterasa. No se modIfIcan las transamlnasas. • Sistema uñnario. CambiOS anatómICos Ligero aumento del tamaño de ambos riñones. Dilatación ureteral más intensa en el lado derecho que favorece las ensls renoureterales SIn lI\lasis y que desaparece 6-8 sema- nas posparto Reflujo vesicoureteral que favorece la bacteriuna y cierta d,sm,nUCIón del tono del esflnter ureteral que puede pro- ducir IncontinenCia. CambIOS funcionales. Aumento del flUJO plasmátICO renal, medIado por el HPL, aumento del filtrado glomerular en un 40-50% y aumento de la reabsorcIÓn tubular . Como consecuenCIa de estos cambIOS se produce una disminución de los niveles en sangre de ereaunlna, urea, ácido ÚriCO y aminoáCIdos TambIén puede producirse glucosuna sIn hiperglucemia por aumento del filtrado glomerular de la glucosa y dISmi- nUCIón de la reabsorCIón. • Cambios dermatológicos. Aparecen arañas vasculares y es!rlas gravldlCas. Aumento de la pigmentacIón en vulva, pubis, ombligo, lInea alba, cara y cuello (cloasma) debIdo a la estlmulación de la hormona melanoestlmulante (MSH) mediada por la progesterona. • Cambios metabÓlicos. Aumento del metabolismo basal y del consumo de oxíge- no en un 20%. La primera mitad del embarazo es anabólica (acúmulo de reservas) graCIas a las hormonas esteroldeas (lIpogé- nesis y slntesis proteica). La segunda parte del embarazo es catabólica (gasto de lo acumulado previamente) para garantizar el aporte de glucosa al feto; se desarrolla una situaCIón de hlperglucemla materna gracias a la resistencia a la insulina inducida por ellactOgeno placentano. Aumento de los Ilpidos tOla les y los áCIdos grasos libres. Existe un aumento del sodiO y del pOIaSlO y una dismI- nución del calcio (aumenta al final de la gestación), del magnesIo, del hIerro y del fósforo. Se produce una dIsminución del áCIdo fólico debIéndose admInIstrar en el periodo preconcepClonal y durante la organogénesis para prevenir defectos del tubo neural. • Cambios en el sistema endocrino HIpófISIS. DIsminución LH y FSH (retroalimentaCIÓn negatIva), aumen- to de ACTH, MSH, progesterona, estrOgenos y prolactlna La prolactina va aumentando hasta el parto y partICIpa en el eqUIlibrio hldroelectrolltico fetal y en el mantenimIento de la secrecIÓn láctea. La oXltoClna va aumentando hasta nIveles máXImos en el parto Pánereas. Se produce hiperplasla de sus islotes, hlpersecreclón de Insulina y glucagón. Suprarrenal Aumento de la actIvidad de la aldosterona tras un aumen- to de la renlna plasmática. Aumento del corusol y la les- tosterona. TIrOIdes. Aumento de 13, T4, TGB, por estlmulaclÓn uroidea que puede favorecer la bocJOgénesls. Recuerda ... Durante la gestación existen muchos signos que en una persona normal pueden considerarse patológicos, como la alcalosis respira- toña, la desviación del eje en el ECG, etc. No obstante. hayalgu- nos que nunca pueden considerarse fisiológicos en una gestante: - Soplo diastólko - Aumento de uansaminasas - Aumento de bilirrubina ÚNICO Facebook: goo.gVWQQPm4 Tenemos 1vIÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celllla .. - Whatsapp 992698650 NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que ThllTAN nuestra página, USAN OTRO CELUlAR ji Adquiera material COMPLETO !! 16 ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo.g1!WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Whatsapp 992698650 Tema 2 Diagnóstico prenatal Autores: Noe/¡a ra,.,mino Pintado. H U 72 de Octubre (Madncj). Salvador PirtS Bom!gas, H. U 72 de Octubre (Madrid) LeriCia Bentfez QUlnranil1a. H O/me (Barcelona) Enfo ue MIR Este es el tema más preguntado de todo el temario y debes domi· narlo. Está de moda el cribado de aneuploidias. Las pruebas invasi· vas de diagnóstico citogenétlco son muy preguntadas. 2.1. Ecografia El prinCIpal metodo de diagnóstico prenatal durante el embao razo esl. ecografía. Se recomienda la realización de tres ecograflas durante la ges- tación. una en cada trimewe. presentando c.da una de ell.s unos obJetiVOS disMtos. Ecografia del primer trimestre (1,.,3+6 semanas) Est. ecogr.«. permite: • Confirmar l. existencia de gestación intraute~i (diag- nóstico diferenCial con gestación ectópKa. enfer ad tro- foblilstlCa gestaClonal. aborto). siendo la pr recOl mils precisa de diagnóstico de emb.razo desd ano 4.'-5. ' . La veslcula vi tehna es visible desde la S.' • Determinar la viabilidad fetal ~~ lante la eXistenCIa de movimiento cardiaco, visible d~8'(I¡ 6.' semana con sonda transvaginal y ~ con sonda abdominal (diag- nóstico diferenCial con abort~j¡ferido). • Datación de la gesta~. La medICión de la lo litúd cráneocaudal (CRL) o la apanClón de dlst l~estructuras fetales de acuerdo con una secuencia~~laa en la ecografla del 1." trimestre supo- ne el mét as fiable de estimaCIón de la edad gestaclo- nal~m uso que el tiempo de amenorrea determinado por I a de la última regla . • QQ...~ Inación de la cOflonlcidad y amnionlcidad en el caso ~s gestaciones múltiples. • Determinación de la eXistencia de patologia anexial y/o uterina. • Determinación de la existencia de patología malformativa severa (exencef.ha, onfalocele, meg.veJlg., ameh . ... ). • Cribado de aneuploidias (Vrf , v 2) Ecografia del segundo t r imestre (18-22 semanas) Los objetivos de esta ecografra Incluyen: • ConfllmaClon de la vitalidad fetal . • Datación de la edad gestaclonal de acuerdo con la biome- tria fetal (diámetro blparietal, longitud femoral) . 17 Figura 1. E_lOS ecogr~fKOS postimplanr.xión. Figur. 2. Medición del CRL • Valoración de patologla anexial y/o uterina. • EvaluaCión de patologla placentaria. • EvaluaCión morfol6gica fetal para el diagnóstICo de malfor- maciones fetales. Las mils frecuentes son las cardlOpatlas congénitas segUidas de la patología del slStema ner- VIOSO central. Ecografla del tercer trimestre (32-34 semanas) Los obJetIVOS de esta ecografía son: • Conl llrnaclon de la vitalidad fetal . • EvaluaCIón morfol6glCa fetal con especial atenCIÓn a la pato- logía de aparición tardía debIdo a su naturaleza evolutIva (mlOCardlopatlas, patologla valvular, patologla renal, dlspla- Slas óseas ... ). • DetermInación de la estátíca fetal . • EvaluaCión de patología placentaría. • ValoraCión del crecimíento fetal 3 ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo.g1!WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Whatsapp 992698650 Manual AMIR · Ginocologia y Obstotricia 2.2. Cribado de anomalías estructurales Dado que en la mayorfa de las anomalfas estructurales no es posIble realizar una identificación de la población de nesgo a partir de IndICadores cllnlCos. el cribado de las anomallas estructurales fetales se debe basar en la exploración e<ográflca báSICa del pnmer tnmestre de la gestación y en la e<ogratra de diagnóstICo prenatal reahzada alrededor de la 20,' semana de gestacIón. Los niveles elevados de Q·fetoprotefna en suero materno pueden utIlIzarse como Indicadores de defectos de anomallas estructurales fetales. especialmente defe<tos del cierre del tubo neural Figura 3. los defecto' en el tubo . .... 1. como el encelalocele. son causa de aumentos de la aUafeloproterna en sangre materna. 2.3. Cribado de aneuploidías El diagnósltco de las cromosomopatras fetales eXIge el estudio citogenétlCo de células fetales. La estrategia de CrIbado de croo mosomopatías Intenta seleccionar a las mujeres con un nivel de riesgo alto que JustIfique la utlhzación de procedimientos diagnósticos invasivos para obtener matenal celular y reali- zar el estudio de carioupo fetal. ExISten programas de cribado de la poblaCIón gestante que permItan dete<tar de manera especfflCa los embarazos de nesgo elevado de al teraCIón cro- mosómlCa. De esta forma es poSIble ofertarlo de forma general a todas las embarazadas. tanto de alto como de baJo nesgo epIdemiológICO o clfnico La evidencia Clentlflca actual destaca la ne<eSldad de combInar los datos clfnlCos de la gestante con las técniC<ls ecogrMlCas y bloqufmlCas para consegUir los mejores resultados. ~e es el motivo por el que se recomienda utIlizar los nuevos metodos de CrIbado que calculan el nesgo de cromosomopatla no sólo tenIendo en cuenta la edad de la gestante. SIno las carac- terísticas fenotfpicas e<ográficas del feto y los marcadores bioqufmicos en sangre materna. En los cases de alto riesgo se debe valorar el acceso a las técnicas Invasivas de diagnóstICo prenatal más adecuadas e indICadas para cada sitUaCIón. En relaCIón con el diagnóstico de las cromosomopatlas y en general, con respe<to al resto de los defe<tos congénitos. hay que ser conSCIentes de que para poder aplicar cualquier tipo o modalidad de CrIbado. es necesario que la gestante acuda a control prenatal en los momentos gestacionales adecuados. Cuando una embarazada acude a InICIar su control después de la 14.' semana ya no podemos ofertarle el cribado bloqufmlCo y ecográflCo del pnmer trimestre. que es de elecCIón, pero si podemos reahzarle una ecogralla y el cnbado bioqulmlco del segundo trimestre con distintas alternativas en función de la disponlblhdad de cada centro. Cuando la gestante acude a control a partir de la semana 18 '. ya no podemos reahzar los CrIbados bloqulmlCos. pero una mInuCIosa exploraCIón ecográ- foca morfológica puede ser de gran ayuda en el diagnóstICo de los defectos congénitos Marcadores bioquímicos Los marcadores bloqulmicos son protelnas dete<tadas en la sangre materna y cuyo aumento o dismInUCIón. según el mar- cador. se correlacIona con la presenCIa de tnsemla 21, motIVO por el que sen muy útIles en el establecimiento de un IndlCe de nesgo de slndrome de Oown. Según la edad gestacional en la que presentan su mejor tasa de detecCIón. se distinguen dos tipos de marcadores bioqulmlCos; del primer y del segundo tnmestre. Marcadores bioquímicos del primer trimestre • Fracción p libre de la gonadotropina coriónlCa (ll-hC G): Elevada en la trlsemla 21 y disminuida en la trisemla 18 y 13 • Proteína plasmátICa asociada al embarazo (PAPP-A): DIsmInUida en la tnsemla 21. 18, 13 Y en cromosomopatlas sexuales. Marcadores bioquimicos del segundo trimestre • Alfa feto-protelna (AFP): DIsminUIda en la tnsemla 21 . • Fracción p libre de la gonadotropina coriónica (ll-hC G): Aumentada en la tnsemla 21. • Estrlol no conjugado (uE3): DisminUido en la tnsemla 21 . • Inhiblna A: Aumentada en la tnsemla 21. Marcadores ecográficos Translucencia nucal Es el principal marcador ecográfico de aneupllodla. Se defi- ne como el acúmulo de liqUIdo que de manera fisiológIca pre- sentan los fetos en el primer trimestre en la región de la nuca. Independientemente de su medIda. la presencia de septos en su Interior O SI se encuentra hmltado a cuello o engloba a la totahdad del feto Figura 4. Translucencia nucal en el primer trimestre. ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTA"FADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo .gl/WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular - Whatsapp 992698650 Tema 2' Diagnóstico prenatal Su aumento se reliKiona con la presenCia de cromosomopa· t las. aumentando el riesgo con el grosor de la misma. Aunque el punto de corte varfa para cada edad gestaClonal, en la eco- graffa del promertromestre se encuentra en torno a los 3 mm. Su medida ha de realizarse en fetos con CRl de 45·84 mm correspondiente a las semanas t 1 Y 13+6. l a tasa de deteccIÓn se sitúa en torno al 70·80%. la presenCIa de una translucencla nucal aumentada también se ha reliKlOnado con riesgo de muerte fetal, retraso pSlComotor, as! como de un amplio espectro de malformaCIones fetales (sobre todo cardiopaUas congénitas), deformidades, disgene-Slas, y slndromes genétICOS. Otros marcadores ecográficos Debido a las dificultades en su aplicación, la vanabilodad Inter e intra observador que presentan y sus menores tasas de detec- ción hacen que deban conSIderarse de segunda Irnea y por tanto sólo aplocarse cuando nos encontramos ante un nesgo "limite" . Entre los múltiples marcadores que se han descrito podemos destacar' o Flujo reverso en el dUdus venoso. o AusenCIa o hlpoplaSla de hueso nasal o InsuficienCIa tricuspldea. o Acortamiento femoral y humeral (asf como su cocoen· te con el dl~metro blparietal) l. o Aumento del ~ngulo frontomaxllar. o Pleledasia. o Ángulo pélvico. o Hipoplasia de la falange media dei S.· dedo. Prueba de cribado combinado la propuesta de cnbado m~s adecuada en la actualidad es el crobado combinado del primer trimestre. Este (libado debe ser ofrecido a todas las gestantes, independientemente de su edad, puesto que la edad materna entra como varoable en el programa de c~lculo. De existor algún factor de riesgo precon· cepclonal que haga recomendable la realozaClón de una técrllca invasiva, la realizaCIón previa del crobado combinado, aunque es opcional, también es recomendable dada la InformiKlón que proporcIOna. Este cnbado se aploea entre las semanas 8 y 13, e Incluye: edad materna + detección de jl-hCG y PAPP-A + translucencia nucal. Puede realizarse en un solo oempo (valoraCIón ecográfi- ca y bioqulmica el mISmo día) o en dos tiempos (determinación bloqufmlCa entre las 8-13 semanas y ecograffa entre las 11 +0 y la 13+6). Sus prinCIpales ventajas son su elevada sensibilodad y la preco- CIdad con la que permite conocer qué gestaCIones son de alto roesgo. De esta manera, abre la posibllodad tanlO de aplICar técnICas Invasovas de manera precoz, pronclpalmente la biopsia corial, como de interrumpir las gestaCIones afectas de manera precoz. Se recomienda la realiZiKión de pruebas de diagnóstICo CIto- genétICO con un Indice de riesgo combinado por encima de 1/270. Diagnóstico prenatal en sangre periférica materna Recientemente ha surgido una técnica de screenlng de cromo- somopaUas mediante el análoslS de sangre peroféroca materna, con mayor sensibilidad y especificidad que el screenong com- binado del promer tnmestre. Se trata de una técnica de scree- ning (no diagnóstICa) que puede realizarse desde la semana 10 19 de gestación y que utiliza DNA fetal l ibre en sangre peroférica materna (no realiza carootopo) para valorar de lorma cuantitati- va el nesgo de trisomla 21, 13 o 18, con peores resultados para cromosomas sexuales: adernás, es capaz de detectar sexo, Rh y otros datos del DNA fetal. Esta técnica no se realoza en centros públocos para el estudiO de aneuploodlas. Sólo se plantea en gestantes que opten por su realizaCión en centro provado, generalmente por presentar alto roesgo en screenlng combinado (> 1/270) y que no deseen reah- zar una técnICa Invasova para diagnóstICo prenatal, o con nesgo IntermediO en screenong de promer tnmestre (1/270-1/1000). En caso de alteriKlón de la prueba debe realozarse diagnóstICo Invasivo de confirmación para que sea IndiciKlón de interrup- Ción voluntaroa del embarazo. SI la prueba es nCllmal, ImplICa bajo nesgo de alteraCIÓn de los cromosomas estudiados 2.4. Pruebas invasivas de diagnóstico citogenético Su rea lizaCIÓn está indicada ante la presencia de' o HIJO prevoo con cromosomopaUa documentada. o Sospecha o evidenCIa ecogrMlca de una malformaCIón fetal y/o SIgnos ecográfocos sugerentes de un slndrome crom0s6- mICo. o Test combonado del pnmer trimestre con nesgo> 1/270 la relación existente entre la edad materna y la presencia de otras anomalras distintas de las aneuploidlas más comunes (citadas antenormente), y para las que no disponemos de pro- gramas de cribado, puede hacer recomendable ofrecer estudiO InvaslVO a aquellas gestantes .. 40 años, pues a partor de esta edad la probabil idad de que el feto tenga alguna anomalfa cromosómlCa es comparable o supenCII al nesgo de pérdida fetal por la prueba invasiva. En cualqUier caso, la decoSlón final de realizar o no dICho estudIO invasivo resldorá en la gestante Existen distintas pruebas que permiten un estudio del cario- tipo fetal : Biopsia corial Figura 5. Biopsla carial transcervkal. Tknica que pMnlte una Información más precoz. ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo.gl/WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular - Whatsapp 992698650 Manual AMIR· Gintcología y Obstotricia Consiste en la obtención y anáhsls de vellosidades cona les, por vla transabdomlnal o transceMCal. No debe reahzarse antes de la semana 11 pues se ha descrito la asociación de anomallas en las e>Ctremldades, mlCrognatla y mlCroglosia. En manos expertas los nesgos de pérdida fetal son los mismos que los de la amnlocentesls, Independientemente de la vra de abordaJe, permitiendo un diagnóstico más precoz que ésta y pudiendo reahzarse. SI está indICado. en el mlSlTlo dla en que se calcula el nesgo. En cuanto a las complicaciones. destacan los abortos (nesgo del 1 %- t ,5%) Y falsos posi tivos por mosaiClsmos en el teJido conal. Amniocentesis Consiste en el análISis de las células fetales presentes en el lIqUido amniótICo obtenido mediante punCión abdominal EXISten dos tipoS: precoz (10-14 semanas) y tardia (15-20 semanas), presentando la pnmera una mayor tasa de pérdidas fetales asl como de pies equinovaro, por lo que, siempre que se pueda. debe optarse por la segunda o bien ofertar otra técnica (biopSia corial). Además del estudiO citogenétlCO, permite el estudio seroló- 9ico en caso de infecciones, la determinación de la madurez pulmonar mediante el fosfatldilglicerol y el cociente lecltlnal esfingomiehna (mayor de dos en poblaCión general o de tres en diabétICas). y la valoración de la anemia fetal a través de la determinación de blhrrublna mediante espec1rofotometrla, cada vez menos usado al disponer en la actuahdad de métodos no invastVos más sensibles, precoces y reproduCibles. las complicaciones más Importantes son; aborto (nesgo del 1 %). amnioMls y rotura prematura de membranas. Cordocentes;s Consiste en la punCIÓn del cordón umbihcal (vena) balO con- uol ecogrMico. Se realiza a partir de la semana 18 y sus indica- CIOnes pueden ser diagnósticas (determinaCión del cariotipo fetal. anáhsis hematológlCo o serológlCo fetal) y terapéuticas (administraCión de fllrmacos, transfusión Intrauterina). las complicaciones mlls importantes son la hemorragia tranplacentaria (50%), la bradICardia, la pérdida letal, la rotura prematura de membranas, la Infección y el abruptio placentae. / figura 6. Amniocentesis. Tknlca que permite una informacIón mas segura. 20 ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Whatsapp 992698650 Tema 3 Crecimiento intrauterino retardado (CIR) Autores: Ale¡andro Garcla Carreras. H. U. GregarIO Marafl6r1 (Madrid) Salvador Pins Borregas. H U 12 de Octubre (Madrid) NoeIta Taramino Pmtado, H U 12 de Ocrubre (Mad" dl. Ento ue MIR Debéis quedaros con la tabla que hayal final del tema y saber las causas más frecuentes de cada uno de los tipos de CI R. 3.1. Concepto El feto con CIR, es aquel que presenta una hmitaaón de su potenCial de creClm.ento .ntrlnse<:o de manera que su curva de crecimiento se alefa progresivamente de la considerada como normal. Se puede hablar de dos t.pos distintos de ClR: • Pequeño para edad gestadonal anómalo (antiguamen- te ClR tipo 1, simétrico o precoz) con reduCCIón de peso y talla que afecta por igual a todos los órganos. Esta relaCionado con aneuplOldlas, slndromes genétICOS, .nfecciones (TORCH) y fármacos. • ClR propiamente dicho (antiguamente CIR tipo 11, asi- métrico o tardio). El mas frecuente Ex.ste afectaCión predom.nante de la b.o- me tria abdom.nal y habitualmente secundano a una .nsufi- CienCia uteroplacentana. ETIOLOG(A MOMENTO DE AaUACIÓN AGENTE nlNICA EeOGRAFIA DOPPLER TRATAMIENTO TIPO I 1.' Malformaciones 2.° Cromosoma- padas 3.· Infecciones Inicio de embarazo Pequeños y maduros ACJAA = 1 DBP disminuido Ausencia de incisura protodiastófica Expectante Parto vaginal Tabla 1. Diagnóstic:o diferencial entre los tipos de (IR TIPO 11 Insuficiencia uteroplacentaria (causa más frecuentl! HTA) Semana 28-30 8ajo peso ACJAA >1 Disminución DBP tardla Aumento de la resistencia placentaria Extracción cuando maduro 2 1 Figura 1. Crecimiento normal y ( IR. 3.2. CIR tipo 11 Factores de riesgo Los principales factores de riesgo son: • Edad materna >40 años . • IMe materno <19. • Hábitos tóxicos (tabaco, drogas). • Antecedentes de (IR Curva normal de aecimitnto • Trastornos hipertensivos en la gestación o prev.os a ella (fac- tor de nesgo más .mportante). Fisiopatologla En las gestaCiones de fetos con (IR 11 se h deterioro placentario que conlleva una d.sm. sangre que llega al reto. Esto condicion del flujo sanguineo fetal para pre as estructuras más nobles (miocardIO, cerebro y suprarr~ ) mediante una vaso- dilatación selectIVa de dIChos territ¡;)j!ís y una vasoconstriCClón de los no v.tales (termorlO es~nlco, musculoesquelético y tej ido adiposo). ~~ • "'~ ~ Predicción ~ El aumento de r~{(encias en las artenas uterinas y la ex.sten- cia de una e@.!ildura (Notch) en la onda Doppler de dichas artenas ~~ir de la semana 24 predicen un riesgo aumentado de desa~ de (IR o de preeclampsia en ese embarazo. ~tico En el diagnóstICo del (IR es fundamental la ecograffa. Se sospecha cuando los diámetros abdominales se encuentran dism.nuidos en relaCión con los d.ámetros cefálicos. Una vez que se ha hecho el diagnóstico, se debe evaluar su grado de bienestar fetal med,ante la fluxometria Doppler l. ii Adquiera material COMPIETO UNO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELUlAR ÚNICO Facebookl goo.gI!WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Whatsapp 992698650 Manual AMIR· Gintcologia y Obsttt,icia El CIR 11 presentará una curva de crecimiento aplanada y suele acompar'larse de alteracIones en la f1uxometrla Doppler de acuerdo a una secuenaa tiplca de cambIos hemodlnámlCos que consta de las sigUIentes fases. 1 Etapa SIlente. El estudiO Doppler es normal. 2. Aumento de las resistenCIas en la anena umbilICal como consecuencia de la afectacIÓn placentana 3. Mecanismos de defensa con redIstribución CIrculatoria detectable: va50dilataclón de la anena cerebral media (flujo dIastólico aumentado), para preservar oxigenado el parén- qUIma cerebral. 4 Afectación placenta na y fetal severa DisminUCIón o incluso desapanClón del f1ulo diastólico de la anerra umbIlical 5. DescompensaclÓn de los mecanismos de defensa. Es caracteristlCo en esta fase el flUJO ausente en el ductus venoso, que es un signo ominoso de sufrimIento fe tal. Clásicamente se ha denominado SIgno ominoso a la Situación de flujO reverso o ausente en la fase diastólICa de la aneria umbIlical . Sin embargo, no es el SIgno que mayor grave- dad indICa en el análisis de la onda doppler de los vasos fetales. El SIgno más grave es el flujo retrOgrado en el ductus venoso. Figura 2. El neooalo de la izquierda presenta un ClR tipo 11: diómeuos abdomi- nales muy disminuidos respecto a un neonato normopeso. Tratamiento P,ematuridad (<37 semanas) SIempre que el Doppler de la arteria umbIlical muestre un flujo dIastólico conservado, el pano debe dlfenrse. Si el flUJO diastólico de la aneria umbilICal desaparece o se vuelve reverso (SIgnos de gravedad), la actItud depende de la edad gestaClOnal: 22 Feto a término (;o 37 semanas) SI el Doppler de la artena umbilICal muestra una onda dIastólica conservada y el IJquido amniótico es normal, el parto puede diferrrse hasta que el test de BlShop sea adecuado para la inducción del pano. sm superar las 40 semanas. SI el IJquido amniótico está dISminuido o la onda diastólica de la anerla umbilICal está alterada, debe terminarse la gestaCIón. Via del parto La decISIón acerca de la vla del pano se basa en la patologla gestaclonal, condIción fetal y estado del cuello. No hay razón para realizar cesárea de forma SIstemática en casos de CIR, aunque en funCIón de la gravedad del mISmo se decld"á si se permIte O no parto vaginal. La actitud respecto al CIR se resume en la siguiente tabla: PESO FETAL I DOPPlER FETAL I Percentil 3 a 10 Normal < Percentil 3 Normal < Pereenti l 10 Umbilical alterada pero anterógrada < Pereenti l 10 Umbilical ausente Umbilical retrógrada < Pereenti l 10 y/o Ouetos venoso alterado pero anterógrado DuClUs venoso < Percenti l 10 retrógrado y/o RCTG RAF negativo AcriTUD OBST~TRICA Inducción del pano en semana 40-41 Inducción de parto en semana 37 Inducción de parto en semana 37 Cesárea en semana 34 Cesárea en semana 30 Cesárea en semana 26 RCTG: regi.uo canflOtocográfKO: RAF: reactivldad letal. Tabla 2. Manejo del ( IR tipo II en el prel',mino .nl< alleraciones de flujo diast~ic.o de arteria umbilical y ductus venoso. Pronóstico fetal Los ClR presentan mayores tasas de mortalidad, asfiXIa al naCImIento, hipotermIa, hIpoglucemia, asp"aClón de mecOniO y secuelas neurolOgicas. Además están expuestos en la época adulta a enfermedades como hIpertensión, ateromatosis o IntoleranCia a la glucosa. ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo.g1!WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Wbatsapp 992698650 Tema 4 Control del bienestar fetal Autore" AJe¡andro Garcla Carreras, H. U. Gregario Marañón (Madrid) Salvador Ptns Borregas. H. U. 12 de Octubre (Madnd). Maria Gómez Romero. H. U. loan XIII rrarragona) Ento ue MIR Es importante conocer a fondo el registro cardiotocográfico. y saber qué actitud tomar ante la ~ ~ é! k: mas de sangre fetal. El objetivo de las pruebas de bienestar fetal anteparto es la identifICaCión de fetos con riesgo de su perdida mediante una valoración senada que penmita adoptar las medidas apropiadas para prevenir un dano Irreversible. Sin embargo, las evidenCias de que su uso disminuya la muerte fetal son escasas debido a la subjetIVIdad en su InterpretaCiÓn y al hecho de que la mayor parte de los procesos corresponden a hechos agudos no detectables. Sus IndICaCiones son por tanto relanvas y se recomiendan en gestaciones en las que el nesgo de perdida fetal anteparto esté incrementado, comenzando no antes de la semana 40 en las gestaCiones de bajo nesgo. En los embarazos de riesgo elevado la propia patologra detenminará el comienzo y periodicidad. 4.1. (ndice diario de movimientos fetales Aunque es la prueba de menor coste, su sensibilidad es muy baja con una alta tasa de falsos positivos No ha demostrado disminuir la mortalidad fetal. 4.2. Amnioscopia Consiste en la observación del color dellrquido amniótICo a tra- vés de las membranas ovulares por vla transeervical. ReqUiere Cierta dilatación del céMX y su reahzación se limita a gestaCio- nes por enCima de la semana 37 y con inserCión no preVIa de la placenta. Se considera negativa la presenCia de un liqUido amniótico transparente y positiva cuando éste es de color verdoso (por la presencia de mecOniO, contenido estéril del intestinO fetal , rojizo (hemorrágico), O amarillo (bi lirrubina). Aunque refleja una madurez neurolOglCa e intestinal, en algunas CIr- cunstanCias podrra ser manifestación de un compromiso fetal . Su utilidad es dIScutida. 4.3. Registro cardiotocográfico Test no estresante Consiste en la monitorizaCiÓn Simultánea de la frecuenCia car- diaca fetal y la actividaduterina. Puede realizarse anteparto, con transductores externos apli- cados al abdomen de la madre, e intraparto (para valorar 23 bienestar fetal durante la dilataCión y el expulsivo), SI la rotura de membranas ya se ha producido y hay dilataCión cervical su rlClen t~, ¡\0-r .y'!ll,.~apllcado en el scalp fetal y un ~§t'r ~~tJ::d<tniq;> en la caVidad amnlÓbca. la monltonzaClón Inuaparto es más precisa. T ransduaor externo para la dinámica Transductor externo para FU Figura 1. Monitorlzadón rardlotocográfica extema. Figura 2. Monitorización cardiotocográfica interna. ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo.g1!WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Whatsapp 992698650 Manual AMIR· Ginrcologia y Obsldricia Han de valora~ los sigUIentes parámetros: • Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF). Número de latIdos por mInuto durante un periodo de al menos 10 minutos. Normal. 120-160 latIdos/mInuto. TaquicardIa. FCF superior a 160 laudos/minuto (fiebre materna Icausa más frecuente!. uso de beta mIméticos .... ). BradICardIa. FCF ,nfenor a 120 latidos/minuto (peor pronóstICo que la taqUIcardIa . ProdUCIda por hlpoxla fetal. anestésKos. beta- bloqueantes ... ). • Variabilidad. VariaCIón u oscilaCIón de la frecuencia cardIaca fetal. A corto plazo (vanabilldad latido a latido por Influencia parasimpátlca). Según su amplitud se claSIfican en: • SIlente. Amplitud menor de 5 latidos/minuto (patológICO). • Ondula tono balO 5-10 latIdos/minuto (prepatológico). • OndulatOriO normal. 10·25 latidos/minuto (normal). • Saltatorlo. Mayor de 25 latidos/mInuto (patológico). • SInUSOIdal. 2-5 oscilaciones por minuto con ausenCIa de reactividad. Es un patrón premortem. caracterfstico de la anemia fetal. A largo plazo (baJO control simpático). OscilaCIones por mInuto. Se considera normal de 2 a 6 ciclos por minuto. • Cambios periódicos. Ascensos o aceleraciones. AceleraCIOnes transitorias de la FCF de más de 15 latIdos y al menos 15 segundos de duraCIÓn. Son SIgno de b,enestar fetal. DeceleraCIones. Descensos transitOriOS y periódICOS de la FCF. De acuerdo con su relación con la contraCCIón uterina se claSIfICan en: • DIP tipo I o precoces. SincrónICas con la contracCIón. Son fiSIológICas. debIdas a estlmulaClón vagal por compresIón de la cabeza fetal (desaparecen con atropIna). Se debe esperar la evolu- CIón espontánea del parto • DIP t ipo 11 o tard ias. EXIste un decalaje o retraso respecto de la contracción de más de lB segundos. Son la respuesta IniCIal a una hlpoxia fetal aunque no se relaciona Invariablemente con aCIdOSIS fetal. Peor pronóstico; hace recomendable la realización de una microtoma para la determinación del pH fetal. • DIP tipo 111, variables o umbilicales. Sin relacIón con la contracción. Secundarlas a compre- SIón del cordón umbilical. Pronóstico intermedio. Interpretación • Patrón reactivo. Presencia de dos o más ascensos transitOriOS en al menos 30 minutos sIn deceleraCIones. • Patrón no reactivo. Ausencia de aceleraciones transitorias. Z4 • Patrón normal. LInea de base 120-160 Ipm con buena variabIlidad (5-25 Ipm) y SIn deceleraciones. • Patrones sospechosos. BradIcardIa leve (100-120 Ipm) o taquicardia leve (160-180 Ipm). VariabIlidad redUCIda (5-10 Ipm) durante >40' o variabIli- dad exceSIva (>25 Ipm). DeceleraCIones esporádICas. • Patrones patológicos. BradIcardia severa « 100 Ipm). TaquicardIa severa (> 180 Ipm). VariabIlidad <5 Ipm durante >40'. Patrón sinusoidal. Conducta • Patrón reactivo. IndICa b,enestar fetal. • Patrón no reactivo. Habrá que prolongar el tiempo de estudio En caso de con- tInuar el patrón no reactIVo estará IndICado la realizaCIón de alguna prueba de apoyo (test estresante por contracciones, perfi l blOffslCo o un estudIO Doppler). • Patrón anormal o patológico. Se procederá a otros estudios (prueba de estrés, Doppler, mlcrotoma fetal). Registro estresante (prueba de oxitocina o test de Pose) ConsIste en provocar contracciones uterinas mediante la infu- sIón de oXltocina Intravenosa o medIante la estlmulaClón del pezón. Su valoración precisa la obtención de tres contracciones cada 10 minutos. Contraindicaciones Antecedente de cesárea, rotura prematura de membranas, placenta preVIa, abrupllo placentae ... Clasificación • NegatIva. FCF normal, buena variabilidad y menos del 20% de decele- raCIones tard(as en 10 contraCCIones • POSItiva. Más del 50% de deceleraCIones tardras. Es IndICaCIón de finalizar la gestación en caso de madurez feta l. Si no es as! completar con más pruebas de b,enestar fetal • Dudosa. DeceleraCIones tardras ocaSIonales. Es necesariO repetir la prueba o completar el estudio con otras. 4.4. Perfil biofísico ConSIste en la valoraCIón de CInco variables, cuatro medIante ecografra (movimIentos fetales, tono fetal, movImIentos res- piratorios. volumen de Irquldo amniótICO) y la valoraCIón de la FCF mediante cardiotocograffa externa. Cada parámetro se puntúa de O a 2. ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo.g1!WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular - Whatsapp 992698650 Tema 4 . Control d.l bien.star Ida 1 Interpretación o Resultados IndICadores de ausenCIa de asfixIa serfan: 10110, 8/10 con liqUIdo amniótICo normal y 8/8 son lest no estresante. o Puntuación 6: Se consIdera equivoca. o Puntuación Infenor a 6: Anormal. 4.5. Fluxometría Doppler (5 ud neltma d do (ClR» 4 .6. Pulsíoxímetria fetal Intraparto Esta técnICa conSIste en la monItorIzaCIón de la saturación de oxigeno fetal de forma contInuada medIante la aplicación de un sensor al feto (preferentemente a nIvel de la mejIlla felal) . El pulsooxlmetro mide la luz absorbida por un lecho vascular pulsátil. Requiere una dIlatación cervical de 2-3 cm y es un mélodo caro. Conducta o >30%. Conllnuar el parto. o <10%. Extracción feta l. o 10-30%. Microtoma fetal para determinaCIÓn de pH. 4.7. Monitorización bioquímica: microtoma fetal Intraparto Consiste en el estudio del pH, la gasometrla y la hemoglobina de una muestra de sangre obtenida del cuero cabelludo felal para analozar su equllibroo ~Cldo base. Es conSIderada el par~ melro más f iable para valorar el es1ado real del feto durante el parto Indicada en cualqUIer SItuación que sugIera una pérdida del b,enestar retal inlraparto ContraIndICada en sospecha de coagulopaUa fetal e Infección por VIH, VHC o VHS. Conducta o pH >7,25. ContInuar el parto. o pH <7,20. Extracción fetal. o 7.20 < pH < 7,25. Repetir microtoma en 15 minutos persIste. valorar extracción feta l en 1 hora. Si el pH f"tgura 3. Mlao1oma fetal. fe 1 ... 1 ) Figura 4. Registro cardiotocográfko normal. Recuerda __ _ l o más importante es saber diferenciar un registro cardiotocográfi- co reactivo de un reg istro anormal. Para que un registro sea reacti- vo se deben cumplir todas las caracteristicas de normalidad. Basta con que no se cumpla una de las caracterlsticas que se detallan a (ontinuación para (atalogar de anormal un registro: FCF 120-160 Ipm VARIABILIDAD Ondulatoria ACELERACIONES Presentes DECelERACIONES Ausent~ ii Adquiera material COMPLETO !!NO SE CONFUNDA con ESTA~ADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ÚNICO Facebook. goo.g1!WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Whatsapp 992698650 Temas Hemorragias del primer trimestre Autorel: NoeIia Taram,no PIntado. H. U /2 de Octubre (Madrid). Ale¡andro Garcla Carreras. H. U Gregono Marañón (Madnd). Salvador Plris Borregas. H U /2 de Octubre (Madnd). Enfo ue MIR Es muy importante saber hacer el diagnóstico difeJendal entre las tres entidades (fundamental la tabla que se incluye en el tema), al igual que el manejo
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