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Amir Miscelanea (espapña)
Allan Furtado
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#05 M e
11 .a EDICiÓN
MANUAL AMIR
MISCELÁNEA
(11 .' edición)
ISBN
978-84-17567-09-5
DEPÓSITO LEGAL
M-23051-2018
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L
www.academlamir.com
info@academiamir.com
DISEÑO, MAQUETAClÓN E ILUSTRACIONES
Iceberg VIsual Diseflo, S.L N.E.
IMPRESiÓN
MARBÁ"
~ ptOlecoOn de k¡s derechos de autor se ex ende tanto al contenido redacoonal
deo la pubbcaciÓn como al dtsMo, llusttKJOflt'S Y fotOC)faftas dt la masma, por lo
~ queda prohibida su reproducctón total o parcial SW'I el permISO drtI proptl"\cltlO
dt los ~ df autO!'
- 1 Miscelánea j-:-
- f AUTORES j-
DIRECCIÓN
EDITORIAL
FRANCO DIEZ, EDUARDO (2)
RUIZ MATEOS, BORlA (56)
CAMPOS PAVÓN, JAIME ( lB)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ADf.VA AlfONSO. JOftGE 11)
AGUADO CASAHOI/A. mOtI (l)
AUoo.SEMANO. ANGEL ())
AlONSO MAIITINEZ. ANA ,.el
ALONSO PEREIRO. urNA (5)
Al..VAREZ AHDf\ES, EVA (6)
AMMARI SÁNCHEZ-VUANUEVA. FADI (7)
NffON MAATIII, MAAtA DEl f't.AA (8)
AHTON SANTOS. JUAN MIGUEL (9)
AlAlaCIO EUlAlO(, lEIRE (10)
AAGUEUO DE TOMÁS. MIGUEL (1)
AAREO DEL VAl, ~(II)
8ALIACD DOMINGO. ENRK)UE l. (11)
BAUBREA DEl eASTUO. Ji05l MARIA (12)
8AAAlO G~E.NEZ. PABlO (1)1
BAAAOS TQtNAY. RU8~N (14)
IATAlLU TORRAlIA, ALEX 11 JI
BEA SERRANO. eAAlOS (IS)
IENAVENT MJÑEZ. Dl:GO (11)
B04TEZ QUMAMUA. UTl(1A(IJ)
BUNAl eruo, DA..., (16)
BURGOS Gun( RRE2. CRt5TlNA (1 n
8UZON MART1N, U'S (1)
CABRERA MARAHTE. OseAR (18)
CAMBLOft VAll.A[)AAES, AlVARO (19)
CAMPOS I'"VON, JAIME (11)
CANONAlOERRAMA, OSCAK (20)
CAAOOS(HOPEl,ISA8El (21)
CARNERO AlCJ.zAA.. MANUB. (20)
COMAlES IEMTEl, CARlOS (11)
efituz·HERRANZ., AJOttS (22)
eU{SlA HERNAHou. MM~ (20)
(11 H G U GrfOOhO MarJfól ~Id
(1J H U lYmón '1 e.a~ ~nd
01 H ~ In~1ONI M«IrId
(41 H u dt Bu-gol. Bu-gol.
('1 HU dllSuI'IUt ~dllfitey,Madnd
(61 H U Sfvt«I Oc:hoa ~nd
m H u VIrgen dtt Modo ~ ..
(81 ~ehkhnsHospUf ~ EE W
(91 H InfMlUl c~. P~ Madncl-
(lO) H U dt erUCft Bilbao
(11) H U ~ paz M.tdnd
(121 H U v .. dlitbron a.rc:fIon.l
(13) H Cinc. BMaIoN
(1'1 H u Vifoet'ldlLl~ s... ..
(15) H e u de V.1IencIo) V.wnaa
(16) H U de FOPI"MbrtteJ. ~nd
(1 n H U Centl¡! di Astur. 00Md0
(Uf«) ROlDAN. JOSt ll.W5 (16)
oAYlA GONlAlEl. PABLO (23)
DE MlGUU.(AMPO. 8OR.IA (18)
00MNGlJ(2 Mlhll. M.O DE LOS NoIGruS Q4I
DUESO DELGADO, w:TOR (11)
ESTUAN-sANcHU. JONAfHAN (25)
fABUEL ORTtúA" PA81.0 (26)
FUtNMoU IEROASCO, ~(17)
FERNÁ/IDEl METO. DEGO a)
FEUE·A.RACl.. CAIIlOS an
FORT\JNY fRAU, ELENA. (la)
FRANCO ou. EDUARDO m
c.AIAl.OON f'tR.EZ. "* (IS)
GAllO SAHTACRLIZ. SARA (18)
GANOlA GONlALEZ. MARiA LUISA (11)
GAAClA eAAAíRAS. AlEJAr«>RO (1)
GAACfA-ESCRJBANO MAltTW. fLOMHC.1O (20)
GOMEZ GOMEZ., ENtlQUE (19)
GOMEZ ItOf.IIERO, MARIA 001
GOMEZ·MAYORDOMO, vtcTOR (20)
GONlAU2 ftQCAFOfn, ÁJ.VMO (11)
GRWl.LA.ZU8lR!A.IffGO (JI)
GWARRO VAl TVENA., Af.IHQA (2 n
IBANeZ·SANZ, (jWM,I\ (32)
lGUAlAOA 1IlAZQl.(2, e RlStlNA (1)
IZOUIEROO RIlAS, MARe 031
JlMrNEZ CAUHt AJAN (21
lAlUEZA IIlANCO, ANlOt«)( ISI
LOSATO IZAGlRRE. ANE (33)
LOPU GAMIDO, MARTA (34)
LOPEZ·SEAAANO. ALIERTOOS)
LOSTAO f[AANOEZ. eRlSTWA (11)
(18) H U 12 dtOctubrt ~
(19) H U deC~ GttOn
(20) H e s.n e.,a M«hf
(21) H HU.a Sr.a di AnWtu M.adnd
(22) U 01 CI6JIOfI'U. S.an ff.anc.tSCo, EE W
(23) H de Man.Kot MalIoru
(2.) H U Vtfgen de Vünt ~ ..
(2S) H U di Gtt.at. M.adnd
(26) H. U Mcw.aJes MesegIJ« "-ro¡
(2n H U ~t.a di HIerro Madrid
(28) H U Son ~ Palma de' MaIorta
(29) H U ~ Sd .. C6rdolH
(lO) H. U loMI XIl T.aff¡goN
(ll) H Qu.onsatud A eoru'll ~ eoruN
(JI) H U de 8~ L'HosprtaI!1. de
~t, 8.arc.ton.a
(3)) H U di Basurto Q,bic)
s
ARREO DEL VAL, VIV1ANA (11)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (1 1)
GALLO SANTACRUZ, SARA (18)
SESMA ROMERO, JULIO (37)
lOUfl.EllIO AMIGO. JOSt (13'
LOlANO GAANERO. CRISTINA (2)
LUENGO AlONSO, GONZAlO ti 8)
MAlO DE MOUNA HrAA[fIA. AlEJAN)lt() (201
MARfAonGAOOMAAOUEZ. ANA (18)
MAIITfN GWAllRO. DIEGO 06)
MARTfN TClI'W::S, JOSE JMGUEl (3n
MMTWEZ DkZ.,IQS( MAH1J(t. (11)
MART1NEZ HERRERA. MIGUEl 08)
MMnNEZ lOPEZ. ISAAC (20)
MARIiNEZ ORTEGA. ANTe»«) (2)
MARTOS GlSlERT, NATALIA (19)
MU.t·p.aNOT. G[MMA(4O)
MOGAS vWw.s. EOUARD (12)
MOUNA ANOREU. 0IItI0l (41)
MOUNA UC:UOERO. ROBooO(I6)
MON.lO HO.«V,IM.N[ (11)
MORENO tERRER. UJlMEN (29)
MUERTE·MOMNO, lVAN (20)
NARANJO IONtllA PEDRO (29)
OC:AAA lf.[)(SMA, AlEtANO*O (42)
OfH1Z SAlVAOQfl.lOSE MAAlA (15)
01 AQ..A ARCA. HUGO (161
PADI.lA lOf'EZ, MmVt (43)
PACMN TJUGO, ANA (44)
PADU.L(S CAsn u.o, B[RNAT (1 JI
pARLIQ eOfnts, vtcT~ (45)
PARRl.LA I.JWtES. ROCIO (46)
PASCUAl GUAIUXA. SERGI (4n
PASCUAl MARTNE2., AOIUANA (48)
PlhA ORTEGA. ProRO (49)
PlREZ AAGUflUS, DANtEl (42)
041 e. H InSular de GriWI eM\atl.ll
Ln P.almas de GriWI e.lNflo)
OS) H U S.an Ju.an de AIICMItt Ak.Intt
(36) H U di Mós;tollK Madnd
(37) H G U de AbcMltt Allc.an~
OS) H C U Virgen de LI ~ MIJf(1.II
091 H KM Sand'wwro M«Irn.t
C40I H U S.ag1.a1 COI' lMellaN
(411 Mut\.IIIT«r.llSS.ll Teff~
(42) H ~ U de WI.aga W..av.a
(41) H de- SanUl e~ I Sant PitU 8Mctlona
444) C. H U dt" Coru,,", ~ eOfUl\.a
44S) H U P.are Td S.a~
(46) H U VoI'QM di lis HJiroIes GriW'lld.a
(47) P.e" Salut M.v B.vcekJn.a
(48) H U nf.aot.a E'rN ~Id
449) H U Dr Ne9ft la~de Gr.1n e .......
ptJEZ fEAl,I'ATRICIA (50)
P{REZ SANcHEZ. EllQUlEl.l.SUS (51)
ptAEZ TIUCiO, SILVIA (18)
PN.1A SANTOS, l!lEATA.(52)
PWTOS PASCUAl. lDUARA (53)
"IUS IOIWGAS. SAlVADOIt (18)
I'lASENCLA ROOfdGuEZ. (HAMAIOA (11)
IlAMItO MU.AN. PATlUCIA (54)
RAMOS JMENEZ. JAVIER al
ROORIGI..f1·IIAnLON ARAN. BlAntIZ (SS)
RIR MA.rros, BORJA(S6)
RIR ORTIl. MARIANO ( I'i
sANcHEZ PUJOL. MARIA JOS(: (7)
sANcHEZ VADlllO.IRENE (11)
SlGU! FERHANDEZ. F{RRAH (1))
SlGUI sous. EllA (13)
SBMA ROM(RO, AJUO un
SEVt1A·RI801A, SlRGIO (5n
skiuR VIlCHES, INWoCIAADA (7)
suAREZ BARRINTOS, ADA (58)
TAI[AyO AlvAM2. UOY (11)
TAJIMA POlO, KAlUHtRO(S9)
TARAMINO PfNTADO. NOUIA 081
TOOElL MUNOZ, FAANCISCO JAVIER (9)
TQRJtES fEftNANou. OA\IIO (18)
TOUZA FERNANDEl. AlBERTO (60)
nwmo LOPEZ, IIHA (7)
VAlTUEÑA SANTAMARlA.lAAA (61)
vAZOuEz GOMEZ. FEUSA (62)
WlANUEVA MAAf'i,¡El. "'VEfit (9)
(SI» C. H U de SMttll90 de COfTI9OStN
Sanll.llC}O de eornpooste4.a
(SI) InslJC"'tOdtNtu~I1I1.,
AdICOOf'M!l, PSMAR. I.veltlona.
(52) ~r.a en .ambíto pPw'ado ~Id
(53) H U FundaoOn Jlrntnu ()¿n M«!rld
(5.4) H e U Lonno BIt-w lMagoa
(SS, H U di L.a P'Metsa ~id
(56) H. etntrlil dt .. Cruz Rota M.adnd
(sn H U Rio Honega V.aI4doIICI
(S&) ellno u de Niv;lrT<l Madnd
(59) H U f~ lJcorCCtl ~
(60) H. U di Torn,On. Madnd
(61) H e U de v.a.doIld v.aadoIId
(62) H U tH Monteprinope MadrId
ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura
(preguntas por página)
2,25
Número medio de preguntas
(de los últimos 11 años)
17
Eficiencia MlR
(rendimiento de la asignatura
corregido por su dilirultad en el MlR)
Este manual agrupa ~reas de conocimiento diversas. La razón de que exista es que, en cada convocatofla del examen MIR, un conSI-
derable número de preguntas se aglut inan en torno a esta entidad. La estrudura y el enfoque dld~ctico-di recto que se ha empleado
permite trasformar lo que parece heterogloneo en faml"ar, lo marginal en rentable. Pasen y vean.
Efidend. MIR de l. asignatura
l.6 2.1 l.l l.1 Sol U 5.' l.' 5.9 6 6.J 6.' 6.5 6.6 6.' 7.7 10
, fi(lftlt e + tfKlenlt
~--------------------------
Tendencia g..,.".12008,20t8
1 •• 1111
lO lO lO ,. " .". 08 09 tO t t t2
Distribución por ternas
810que 2 FiIm1ac:oIogIa 2 s
Bloque 3 Geneoca 4 1
Bloque 7 Mediuna leqal y booelU
Bloque 6 Poclen,. ' ..... nal
y (Oid""'" pa"'~"s
Bloque 8 PlanifICaCión y gestión .. ,..tana' 2
Otmografia saflJtMia
Bloque 4 GOfl"r"
Bloque 1. AnOS1e<i.
Bloq"" 5. MedieN pr .... lrI.
Anatoma
FiSloIogIa
AnatomÍl p tok a
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Importand. de la .slgnatur. dentro del MIR
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27
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12
11
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2
BLOQUE 1.
TEMA 1
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7
1.8.
TEMA 2
- t ÍNDICE
ANESTESiA ...................................................................................................................................... 13
CONSULTA PREANESTESICA ............................................................................................................ 13
Anamnesls ............................................................................................................................................. 13
Explora06n d rnlca .................................................................................................................................. 14
Pruebas complementanas ...................................................................................................................... 15
Elecci6n del tipo de anestesia ...... ........................................................................................................... 15
Informar al paCiente ........................................................................................................................... 15
Obtener el consentimiento Informado del paCiente ........ ........................................................................ 15
ManejO psicológICo del paciente ............................................................................................................ 15
Manelo del ayuno preoperatono ........................................................................................................... 15
CLASIFICACIONES A RECORDAR EN ANESTESIA ............................................................................. 16
2.1. ClaslficaCl6n ASA del riesgo anestésICO .................................................................................................. 16
2.2. APACHE 11 .............................................................................................................................................. 16
TEMA 3 HIPERTERMIA MALIGNA Y GOLPE DE CALOR ................................................................................. 17
3.1. Hipertermia maligna .......................................................................................................................... 17
3.2. Golpe de calor .. ........................... ..... .. ................. .. ....... .................. .. ...... ........ ~ ........... .. .................... 17
TEMA 4 ANESTESIA EN LA EMBARAZADA ........................................................ ~ ................................... 19
: : ~ : z:::::: ~~:~~r;~~·:::::::: :: ::: ::::: ::: ::: ::::::::::::::: : ::::::::::::::::::::::.::~: ... ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~ ~
TEMA ~ . 1 . ~~;a~~;,6~E!o:r~Sv;;:~;;t~~. i~·.· .... ·.·.·.:·::::::::::::·:· ......... f·.:· ... :: .. :et ... ........... ::::::::::::::::: ................... :::::::::::::: ~~
5.2. ComplICaciones de las vras venosas centrales...................... .. .. .......................................................... 20
Auto",.: Sara Gallo Sanracruz. Dlf!9o Manln Guijarro. Elena Alonso ~ .
BLOQUE 2. FARMACOLOGIA ................................................ O~ ................................................................... 23
TEMA 1 INTRODUCClÓN ................................ , ........... ~p ................ , .. , .. , ...... , .. ", .. , ..... , ............. , ....... , ........ ,. 23
TEMA 2 ABSORCiÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELlMINACIÓI'N'E FARMACOS ........................................................ , 24
U: ~:S:~:;~;=~~~,~~:::::: .. ::::Ó~~:::::::::::::: .. ·:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::::::::::::::J~
~~~: !.4. ~~~!~'iEE~~'~~N~~Ni~~~~s!~~~S~Ec~Oj~~~~:~it.,,::~:~~:::::::::::::.,',:.:: .... :::::::::::::::: .. ;:
4.1.
4.2.
4.3
TEMA S
5.1.
5.2.
5.3.
TEMA 6
6.1.
6.2.
6.3.
TEMA 7
TEMAS
8 .l.
8.2.
8.3.
8.4.
TEMA 9
y RESPUESTA FAR ~~~ ... , .................................................. , ........... , ...................... , ... , .. , .... 29
Enfermedades re .. . ...................................................... , ........................................................... 29
Enfermedades t as ........................................................................................................................ 29
InsufiCiencia y shock cardlogémco .................................................................................... 29
ESTADCI ÓGICOS QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA A FARMACOS .................................. 30
Utiliza fármacos en el embarazo .................. .. .... ...................................................................... 30
UtilizaCión ce fármacos en el nino .......................................................................................................... 30
UtilizaCIÓn de fármacos en el anCiano ..................................................................................................... 30
INTERACCIONES DE FARMACOS ...... ..... .. ......................... .............. .......... .... .............. ... ...... , ........... 31
InteraCCIones farmacOClnéticas .... ............................................................ , .............................................. 31
Interacciones farmacodlnámicas ............................................................................................................. 31
InteraCCIones entre fármacos... ................................ . ................................................... , .................... 31
REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS (RAM) ................................................................ 32
INTOXICACiÓN Y SOBREDOSIS POR FARMACOS ............................................................................ 36
Srndromes tóxicos generales ....... , ........................................................... , .............................................. 36
Paracetamol ........................................................................................................................................... 36
SalICilatos ............................................................................................................................................... 37
Otras intoxICaCiones ............................................................................................................................... 37
SISTEMA ATClDDD .......... , ................ , ............................. ,., ........ , .................. , ............... , ...... , ........... 39
Auto",.: Sara Gallo Santacruz. DiegO Manin Guijarro. Ana Tru¡illo López.
BLOQUE 3.
TEMA 1
TEMA 2
GENErICA ........ , ................................ , ............................. ,., .................................................. , ........ , .. 41
VOCABULARIO AGRUPADO ............................................................................................................. 41
INTRODUCCiÓN .............................................................................. ................................................. 44
9
TEMA3
3.1.
3.2
TEMA 4
4.1
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7
4.8.
TEMAS
TEMA6
TEMA 7
El CICLO CelULAR ............................ .................................. ....................... .................. ................... 45
Mitosis .... ................................................................................................ .. ............................................. 46
Melosis ....... . ........................................................................................... .. ..................................... 46
ENFERMEDADES HEREDITARIAS ........................................................... .. ...... ................ ...... ............ 48
Trastornos mendelianos autosómlcos ............ ....... .................................................................................. 48
Enfermedades inflUidas por el sexo ......................................................... .................. ............................. 49
Enfermedades de herencia mltocondrial. ...... .... ....... .. ........................... ............................................... 50
Enfermedades pohgénicas y multlfactorlales ......... ..................................... ............................................. 50
Enfermedades por defecto en la reparación del ADN .. .......... .................. ......... ..... ... ....... ............ ... . .... 51
Enfermedades por expanSIón de trlpletes nucle6~dos ............................... ........ .. ............. .. .. ... .. ......... .. ... 51
Enfermedades provocadas por alteraciones de los factores de transcripción ........................................... 51
Cromosopatras ....... .. .... ... ... ....................... ... .......... .......... ... .... .. .............. .................. .............. .. ............. 51
GENÉTICA Y CÁNCER .......................... ..... ... .. ................... .... ... ....................................... .. .. .......... ... 53
GENÉTICA Y HLA ............................................................................................................................. 54
GENÉTICA Y TECNOlOGIA ............................................. .. ........ ..... .................................................. 55
Autores: Jara Va/rueña Santamaria. Sara Gallo Santacruz. Elena Alonso Pereiro. Elia Seguí Solis
BLOQUE 4. GERIATRIA ............................. ..................... .. ..................... .. ............. .. .. .. ... ~ .... .. ..... .. ... .. ............... 57
TEMA ~ .1. ~IR~~c~!~Of~á~~ .~.~~~~~I .~~. ~~R~~.~.~~~~.: ::: : : : :::::: .. :: ............. : : : ': ::: : ::::.~~:'::::::::::::::: .. : ..... ::::::::: : : : :: ~;
TEMA 2 VALORACiÓN GERIÁTRICA GlOBAL .......................................... C\-:'! ............................................ 59
2.1 Escalas de evaluaCión .. ....... .. ....... .. ............................................ A~ .............................................. 59
TEMA 3 GRANDES SINDROMES GERIÁTRICOS ............................ 'A.!."\~ ..... ............................................. 60
3.1. Deterioro Intelectual ........... ............................................ ~ .............. ........................ ...................... 60
3.2. AlteraCión de la movilidad .......................................... ~\ .................................................................. 60
3.3. Cardas ....... : ...... : ........................ .. ............................... ~ ....... ............................................................. 62
3.4. IncontinenCia urlnana ............................................. " .. ...................................................................... 62
3.5. Trastornos del suei'lo ... .. ..... .. ....... .. ..................... O ................................. ............. ................... .. ...... .. ... 62
3.6. ReaCCIones medicamentosas yatrógenas ......... ~ .......................... ................. .. ...................... ... ........... 63
TEMA 4 MEDICINA PREVENTIVA EN El ANCI~~;, ...................................................................................... 64
Autores: Jara Valtueña Santamaria. Sara Gallo Sanla~Elena Alonso Pereiro. Ana Trujtllo López.
O
BLOQUE 5. MEDICINA PREVENTIVA Y SA~ÚBUCA ......................................................................... ........... 65
1.1 NIVeles de prevención ... ~ . ... ~\J... ... ............ ...................................... ........................................ . .... 65
1.2. Determinantes de salud . . .. .... ... ... ........... .. .. .. ............. .. ..... ........ .. .......... ... .......... ............. ... .... .. ...... ... .. . 65
1.3 Control de enferm~ ansmisibles .......... ....... .. ......................... ........ .. ................................... 68
Autore~;~ara :~~~~~:a;:~ ...... c.~;~.~;;~. ;~~~~~;~;, . ~;;;~~~;~ .. ~~ij;~~: ......... .. ............................................. 68
BLOQUE 6. PACIE~NAl y CUIDADOS PAUATIVOS ..... .................. .......... .. ................................. ....... .. 69
TEMA 1 CONCEPTOS Y DEFINICIONES .... ........................................................ .................................. ........... 69
TEMA 2 SINTOMAS .... .. .................. ................................. .......................................... .. .................................. 71
2.1 Dolor ... ....... ... ....................... ................................. .. .................................................................. 71
2.2. Estreñimiento .. .......................................................................................................... ................. ............ 73
2.3 Disnea . ..... .. ....................................................... .......................................................................... 73
2.4. FatJga .. ........ ... ... .. ............ .. ................. ........ .... ....... ... ... .................. .. ....... .. ..................... .. ....... .. ............. 73
2.5 DepresIÓn ... ...... ..... ....... ............................................. ........ ......... .................. ......... .......... .... 74
2.6. Srndrome confusional .......................................... ................................... ............................................... 74
TEMA 3 URGENCIAS EN El PACIENTE TERMINAL .. ........................ .................................... ....... .. .............. ... 75
3.1.
3.2
TEMA 4
4.1.
Slndrome de compresión medular ........ ..... .. .. ..... .. ................. .......... ....... ... ............. .. ... ....... .. .... .. ....... .. ... 75
Slndrome de vena cava superior .. ... . ............................................................................................... 75
CUIDADOS EN LAS ÚlTIMAS HORAS DE VIDA ....... .. .................................. .................. .. ................. 77
Sedación pahatlva .......... ...... ... .. ..... ............. ....... . ............................. ............................................. 77
Autores: Sara Gallo Sanracruz. Jara Valtueña Sanramarla. Ana Trujillo López.
10
BLOQUE 7. MEDICINA LEGAL Y BIOtTlCA ............................................... ..................................................... .. ... 79
TEMA 1 BIOtTICA ....•........................................... ................................................................. ....... .. ............... 79
1.1. PrincipIos bloétlcos ... ... ........................ .. ................ ... .... .. ....................... .... ...... .. .................... ............. .. .. 79
1.2. ConsentImIento tnformado ..... .... ............ ....... .................. .......... .. .. .... .. .. .......... ....... .. ... .. .. .. ......... .. ..... ... . 79
1.3. Documento de voluntades antICIpadas o InstrUCCIones prevlas...... ............................. ........................ .. 80
1.4. Confidencialidad ... .... .. .......... .. .... .. .... ........ ... .. .. ... ............ .. .... ...... .. ........ ... ... .... ....... ..... ................. ........ .. 80
1.5. Prlvacldad ................................................................................................. ................. .... .... ...... .... .......... 81
TEMA 2 COMUNICACiÓN MtDICO·PAClENTE .................................................................................... .......... 82
2.1 HabIlidades comUnicativas .. ................................................................... ........................... ................. . . 82
2.2. TransmIsIón de informaoón negativa .... ..... .. ..... ... ........ .......... .. ....................... .. .......... .......... ................. 82
2.3. TIpos de entrevIstas ....................................................................... ...... .. ............................................. ... 82
TEMA 3 MEDICINA LEGAL ............................................................................................................................ 83
3.1 Capacidad e IncapacItacIón .................................. .............. .. ................................ ................ .... ........... 83
3.2. AutopSIa .................. ......... .. ...... .. ........ .. .. ... .. ... .. ..... ... ... .. ......... .. ............ ... ....... .. ..... ............ ...... .... ..... .... . 83
3.3. VIOlencIa doméstica ................................................................................................... ............................ 83
3.4. Limltaoón o adecuaCIón del esfuerzo terapéutIco y SUIcidIO aSIstIdo .................................................. ... .. 84
Autores: Sara Gallo Santaauz, Jara Val/uefla San/amarla, E/¡a Segul Solis.
~
BLOQUE 8. PLANIFICACiÓN Y GESTiÓN SANITARIA 1 DEMOGRAFIA SANITARIA .. ~ .................................... 85
PLANIFICACiÓN y GESTIÓN SANITARIA ....... .................................................. .... ~ ........... .... .. .. ..... ................... 85
TEMA 1 SISTEMA SANITARIO ................................................................. ~~ ............................................. 85
1.1. OrganizacIón ............................................................................ AV-.............................................. 86
1.2. Principios del sistema sanitariO ........................................ ~ ...... V .................................................. 86
1.3. TIpos de atención santtarla .. ...... ...... ..... ....... .. .... ..... .. ..... .. . . ... .......... .. .. .. ..... ............ ... ..... .... .... .... ... .... 86
1.4. SIstemas de Información sanitaria ...... .. ......... ............... " .. V ...... .............. .. ...... .. ............... .. .................... 87
1.5. SIstemas de calidad hospItalaria .......... .. ........ .............. ~~ .... .. .......................................................... .. .. 88
TEMA 2 PLANIFICACiÓN SANITARIA ... .... ................... ..... O';:O' .................................. ... .............................. 89
2.1. GestIón sanitaria ...................... ... ....................... 0 ... .......... ........ ........ .. ................. ................. .... .......... 89
2.2. NIVeles de plantficación sanitaria ..................... ~ .................................... ...... .. .................. ................... 89
2.3. EvaluaCIón del programa ............................ ~ .......................................................................................... 89
TEMA 3 SEGURIDAD DEL PACIENTE .............. ~~ ................................................................ .. ......... ...... ..... 91
DEMOGRAFIA SANITARIA .................................. \:FJ ........................................................................................... 92
TEMA 1 DEMOGRAFIA ESTÁTICA •...•.•. ~ ....... .. ......................•..•.. ••.........•• ....•• ... ..... .. ..... .•....... •...•.. •..•.•..•.. 92
1.1. Fuentes de datos ................... .,..IV ...... .. ....................... .. ........................................................................ 92
1.2. PIrámides de población .~.~ .................................................................................................... 92
TEMA 2 DEMOGRAFIA DINÁM .............................................................................. .. ............... .. .............. . 93
2.1. IndIcadores de nt~ y ecundidad .................................................................................................. 93
Autore:;2;ara ~:'~~e~:~ sani¡;;¡;~.~~;~. "s"a~;~~;~; . ~;;~ .. ~~~;-;~;;~ ..... ... .. ............. .............. .. ....................... ....... 93
VALORES NORMAL~ELANEA ................................................................................................................ 94
11
CURIOSIDAD
Los Opl~Ceos han ~Ido utl ado~ por la humanodad durante ~Iglo~ para el
alivIo del dolor La cruz de la moneda la constI tuye su utiliza06n como
drogas de abuso, e In (¡so su papel en el ongen de guerras. En el siglo
XVIII, Gran Bretaña enra un défICIt comercial imparable con China. En
1 773, para In ir esta grave SItuaCIón, conquistó Bengala (India), el
prlmerpr uctor de opio mundial. y empezó a exportar opio en grandes
cantidades a ChIna. La adlcoón al opio se convirtió pronto en ChIna en
un problema nacional, y en 1.839 el emperador chino decidIÓ confoscar
el OpIO trardo de Bengala por naves bnMnocas. Este suceso dIo origen a la
primera guerra del OpIO, que ganaron los bnt~nlCos.
]2
ANESTESIA
Autores: SOra Gallo SOnracruz. H U 12 de Octubre (M;Jdnd). Diego Marlln GU/jiJrro. H. U. de Móstoles (Madrid) Elena Alonso Perelro. H U del Sureste
(ArgandiJ del Rey. Mi1dnd)
Enfoque MIR
Aunque el bloque de anestesia sigue Sin tener mucha importancia en
el MIR. en los últimos años ha aumentado el número de preguntas.
No pretendernos profundizar en la técnica o fármacos anestésicos.
sino centrarnos en los ternas ya preguntados o con alta probabilidad
de seno. Por eso. aeemos que es rentable que realices una lectura
comprensiva para recordar algunas ideas generales.
Tema 1
Consulta preanestésica
Enfoque MIR
Dentro de las pocas preguntas de la materia. la consulta preanes·
téslca aglutina la mayorfa de ellas. Es importante que conozcas el
concepto general y su utilidad. además del manejo de los fármacos
antes de una intervendón quirúrgica programada.
La consulta preanestéSlca. reahzada por el anesteSista vanos
dlas o semanas antes de una cirugla programada. evalúa los
nesgos denvados de las condICiones del paCiente y del tipo de
cirugla • con el fin último de optimizar al
paciente. Tiene como pnncipales objetivos:
1.1. Anamnesis
Antecedentes personales
Los antecedentes personales deben detallar:
1. Intervenciones quirúrgicas.
2. Anestesias anteriores.
El número de paúentes que ya han sido sometidos anterior·
mente a una o vanas anestesias aumenta constantemente.
Es útil informarse sobre el tipo de anestesia. anteceden·
tes de intubación y los eventuales Incidentes. como
las náuseas y los vómitos postoperatonos. la IntenSidad del
13
dolor postoperatono y los medios terapéutICOS utilizados
para tratarlo. la hipertermia durante la anestesia. la somo
nolenCla postoperatona o un despertar agitado. En caso de
anestesia ambulatoria. es útil precisar ellipo de Vivienda del
paciente. la distanCIa hasta su domICilio. su entorno social y.
/ ~en el caso de las personas anCIilna5. su grado de autonomla
'3/ ntecedentes transfusionales.
4. rya~amiento5 médicos en curso,
~nlJl?rtante valorar los fármacos que toma el paciente
com~~.amlento habitual. ya que algunos de ellos pueden
ser cau complICaCiones en el procedimiento qUirúrgICo
La mayo a de 105 tratamientos médicos se mantie-
nen hasta ~Ispera o la mañana del dla de la inter-
vención. Esto %"yortante. sobre todo en el caso de los
medicamentos car.tiQvasculares. cuya Interrupción brusca
puede descompensar ~enfermeclad que se está tratando
. Los fármacos q teri,eren con la hemostasia (an-
tlagregantes plaquetanos 5 fcoagulantes orales) deben
Interrumpirse o sustitUirse anna. en función de la
Indica06n y del tipo de Interven . No hay que ol-
Vidar Interrogar al paciente sobre J(Jbma prolongada de
tranqUIlizantes y la toma ocaSIOnal ~.fs ·na.
EJusten unos cuantos fármacos que con
Clón a la norma y deben ser interrumpidos ayor antE!-
laoón. En la tabla 1 se muestran los preparadque forman
parte de estas excepciones y otros que también debes recor-
dar por su Importancia y uso frecuente.
Manual AMIR · Miscelánea
5. Alergias.
Es preciso Investigar la presencia de atopla (eccema. rinitis.
asma) y de alergia medicamentosa o alimentaria. La des-
cripción que el paciente hace de los sIn tomas suele permitir
descartar el diagnóstKo de alergia. En caso de duda, puede
lustlficarse la realizaCIÓn de un estudio inmunoalérglCo pre-
anestésico, preferentemente en un centro especializado.
Con excepción de un antecedente comprobado de alergia
a un medicamento anestésICo o a un adyuvante (I~tex, so-
lUCiones coloidales). el terreno atóplco y los de~s antece-
dentes alérgicos no parecen aumentar la frecuencia de las
reaCCiones anafllactoldes Intraanestésicas.
1.2. Exploración clinica
6. Antecedentes obstétricos.
PractICar una exploraCión flsKa senCilla Orientada por aparatos,
de acuerdo con los datos de la anamnesis. Permltir~ apreciar
el estado f1sico del paciente y valorar la realizaCión de pruebas
complementarias.
En las mUjeres en edad fértil se aconseja realizar una prueba
de embarazo.
Se reallzar~ aSimISmo la claSificaCión de Mallampatl, que evalúa
la dificultad para la intubación orotraqueal en función de las
estructuras orofarfngeas que se vISualizan cuando el paciente
abre la boca. Adem~s del Mallampati, se evalúan otras clasifica-
Ciones e Items que se usan como predlctores de vla aérea difiCil
(VAD). En caso de que el paciente reúna varios predictores de
VAD, lo claSIfICaremos de • riesgo de VAD· y deberemos tomar
precauciones en quirófano a la hora de realizar la intubaCión
orotraqueal.
Antecedentes familiares
Aunque es excepcional, el hallazgo de incidentes y accidentes
anestéSICOS o quirúrgicos en el entorno familiar justifICa un In-
terrogatorio m~s profundo.
PREPARADOI FARMACO I ADMINISTRACiÓN PREOPERATORIA I
AINE
Recomendación de interrumpir
5·7 días antes de intervención
Inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 Interrumpir de 5 a 7 dias
(dopidogrel, [lfasugrel, ticagreroQ antes de la cirugia
AA5 (como antiagregante plaquetario) Según dosis
Doble antiagregación Valorar riesgo·beneficio del paciente
Acenocumarol: adaptación aI INR,
Anticoagulantes orales
suspender 5·7 dias antes.
Anticoagulantes de acción directa
(dabigatran, apixaban, rivaroxaban,
edoxaban): suspender 24·]2 h antes
Setabloqueantes Seguir administrando
Antiepilépticos, antiparkinsonianos,
No suspender
antirretrovirales, hormona tiroidea sustitu tiva
No suspender.
Corticoides crónicos Mantener, para evitar episodio de
insuficiencia suprarrenal aguda.
Sroncodilatadores Mantener, importante administrar
el dia de la intervención también.
Tabla 1. Adaptación preoperatoria de los tratamientos crónicos ,. 1 IR
14
OBSERVACIONES
Recomendación de supresión, sobre todo,
en intervenciones con alto riesgo de sangrado.
Recuperación total de la función plaquetaria
en el curso de 7 dias.
Aumentan el riesgo de sangrado.
Sustituir po< AAS l00mg.
Se mantiene en la gran mayorla de cirugias
cuando se administran dosis de 100 mg.
Cuando son dosis de 300 mg, como norma
general, se sustituye por dosis de 100 mg
S dias antes de la intervención.
Si la cirugla es diferible, retrasar hasta que haya
transcurrido el tiempo necesario de doble antia-
gregación y el paciente pase a estar antiagrega·
do únicamente con un fármaco. Si la cirugía no
es diferible, individualizar (riesgo de trombosis
Vs riesgo hemorrágico) (MIR 18, 178)
Acenocumarol: terapia puente con
heparina desde la suspensión hasta
24 h antes de la cirugla.
Anticoagulantes de acción directa: no precisan
terapia puente con heparina corno norma general.
Continuación del tratamiento para impedir el
efecto de rebote y control intraoperatorio de la
[lfesión arterial y la frecuencia cardiaca.
En función de la dosis y de la cirugia,
además, se añade dosis suplementaria
debido a la situación de estrés quirúrgico.
Tema · Antsttsia
1.3. Pruebas complementarias
la elección de los ex.1menes complementanos no debe ser siste-
mática. smo que debe ser valorada por el anestesista en funCión
del paciente (anamneSls y exploraCión IIslca) y de la interven-
Ción. las tres pruebas complementanas básicas que se valorará
solicitar en la consulta preanestésica son 1:
Analltica
Como normal general se soliCita hemograma. bloqulmlCa báSICa
y coagulación. en práctICamente todos los pacientes. Como ex-
cepCión. en Clrugla menores y paCientes selecCionados. podrla
obviarse.
ECG
• Mayores de 45 alios:
Siempre. excepto si se dispone de ECG preVio de hace menos
de 1 año y desde entonces no ha presentado semiologla car-
dlológlCa.
Menores de 45 años:
Realizarlo sólo SI hay cardiopatfa conocida o sospechada (fac-
tores de nesgo cardiovascular), DM severa, hlpertiroidlSmo o
EPOC severo.
Radiografla de t6rax
Realizarla en:
• Mayores de 60 años con cirugía mayor.
• Patologla respiratoria avanzada. neoplasias y fumadores se-
veros con independencia de la edad.
• Valorar en obeSidad mórbida.
El resto de pruebas complementanas cardlológlCas (ecocardlo-
gralla, prueba de esfuerzo ... ) sólo se pedirán SI el paCiente tiene
alguna comorb,lidad cardiaca que lo Justifique. Para elegir las
pruebas que deben pedirse eXISten algontmos de evaluación
de pruebas complementarias del paciente con riesgo cardio-
vascular
1.4. Elección del tipo de anestesia
En función del tipo de intervención quirúrgICa, y de la situación
del paCiente, se pueden admlOlstrar dIStintos tipo de anestesia:
general, regional (intradural, epidural, bloqueos periféncos),
local y sedaCión.
1.5. Informar al paciente
El anestesista debe ofrecer información al paciente sobre todo
en lo que se refiere a la técnica anestésica, complicaciones,
transfUSión sangulnea. analgesia postoperatona. y prevención
de la enfermedad tromboembólica.
Durante la consulta se dan al paciente InstrUCCIones preopera-
tonas sobre la toma de medICamentos, el ayuno preoperatorio
y las modalidades de la anestesia ambulatoria.
En cuanto al hábito tabáqUlco, se debe recordar que resulta
benefICIOsa la abstención a corto plazo (24 h) ya que reduce la
15
posibilidad de complicaciones hipóxicas perioperatorias
Estas complicaCIOnes son desencadenadas por el CO, y es a
partir de las primeras 8 h sin fumar cuando los niveles de Car-
boxIHb empiezan a dIsminUIr.
Sin embargo, la abstenCión a corto plazo no evita la hlperreactl-
vidad bronquial debida al tabaqUismo, que neceSita un mlOlmo
de 4 semanas para comenzar a desaparecer.
1.6. Obtener el consentimiento informado del
paciente
Después de haber proporCionado esta Información en términos
comprensibles, y resolver las dudas que pudiera tener el pa-
ciente, se debe obtener su consentimiento por esento para el
procedimiento aneslésico.
1.7. Manejo psicológico del paciente
la consulta preanestesia también debe detectar la ansiedad y
los temores del paCiente. la anSiedad se calma con la actitud
serena del anestesiólogo, la información y una medICación pre-
anestéSICa
Finalmente, tras la realización de estos siete pasos, se emite un
JUICIO cllOIco sobre la aptitud del paCiente para la Clrugla con
una estratificación del riesgo anestésico mediante la clasifica-
ción de la Amencan Society 01 AnestheSlologists (claSificación
ASA).
los datos de la consul ta se anotan en una hoja de anesteSia,
que se Integra en la hlStona CIrOlca del paciente.
1.8. Manejo del ayuno preoperatorio (MIR 13. 131)
la aspiraCión pulmonar del contenido gástnco durante la anes-
tesia es una complicaCión grave y de morblmortalidad elevada.
Una de las pnnClpales medidas para evitarla es el ayuno preope-
ratorlO adecuado, con el fin de dISminUir el volumen del conte-
nido gástnco durante la induCCIón anestéSICa. También puede
ser útil en algunos casos utlhzar fármacos como los anbáCldos
y proclnétlCos.
los penodos de ayuno ("dieta absoluta") recomendados paracada alimento previamente a un procedimiento con sedaCión
(endoscopias, cardioversión eléctrica ... ) o con anestesia general
o regional son:
• líqUidos claros:
2 horas.
• leche materna:
4 horas.
• Comida sólida y lácteos:
6 horas.
• El uso de chicles o caramelos debe eVitarse el dla de la Clrugla
porque aumenta las secreciones sahvares y gástncas.
Estas recomendaCiones no son válidas en paaentes con facto-
res de riesgo de aspiración (obeSIdad, gastropareSla diabética,
embarazo. reflUjO gastroesofágico, herOla de hiato .. . ). Es nece-
sario en estos pacientes aumentar las medidas farmacológicas
e incluso aumentar el tiempo de ayuno preoperatono (8 horas).
Tema 2
:: Clasificaciones a recordar en Anestesia =:=
~--------------------------------------------~
Enfoque MIR
No es importante que memorices todos los detalles, sino que re-
cuerdes a qué se refiere cada una y alguna idea de a da grado de la
dasificación ASA del riesgo anestésico.
2.1. Clasificación ASA del riesgo anestesico
Tras la correcta evaluaoón preoperatoria del paCiente, se debe
valorar el riesgo que la anesteSia entrana para él. la Amen-
can Society of AnestheslologlSt5 (ASA) utlhza este Sistema de
clasificación para estimar el nesgo anestésICo en función de la
Sltuaoón del paCiente.
ASA DEFINICiÓN
I Paciente sano (no fumador)
11
Paciente con enfermedad sistémica leve,
controlada, no incapacitan te.
Paciente con enlermedad S isté~~~ede
111
ser limÍlante, pero no incapacitante. emplo:
antecedentes de IAM, insufici rdiaca,
EPOC, DM con miao y/o "':\. J./ tia, etc.
Paciente con enfertnedt~mica grave e inca-
pacitante, que consti~ amenaza constante
IV para la vida. po~ : IAM reciente, angina
persistente, i~ 'a de órgano grave o des-
compensada rdiaca, renal o respiratoria).
... ""
Se tr~~ enfermo terminal o moribundo,
,#pectativa de vida no se espera sea mayor
V 0-<"
4 horas, con o sin tratamiento quirúrgico.
'1t. ej .. roMa de aneurisma aórtico, traumatismo
craneoencefálico con edema cerebral severo,
~() embolismo pulmonar masivo, etc.
I ~f
la mayoría de estos pacientes requieren la cinugla
como medida heroica con anestesia muy compleja.
Paciente en muerte cerebral al que se le va a
VI realizar la extracción de Ófganos para trasplantar
(donante).
Si el caso es una urgencia, a la dasificación de
-E- o · U· ASA del paciente, se añade la letra E (emergen·
cia) o U (urgencia). P. ej., ASA 111 E.
Tabla t . ClaslflCidón ASA del riesgo anestésico
16
2.2. APACHE 11
El APAC HE 11 (Acute PhYSlology and Chrontc Health Evaluatlon)
cuantifica la gravedad de un paciente con independencia
del diagnóstico. Para ello utiliza un scor. para cuyo cálculo se
emplea la edad, presenCia de enfermedades cróntcas. y vana-
bies fisiológICas como la FC o la PA.
A mayor puntuación en el seor. eXiste un nesgo de muerte
más alto.
Riesgo cardiovascular mayor
o IAM «1 mes).
EXISte un riesgo del 27-37% de reinfarto SI el procedimiento
qUIrúrgico se reahza en los pnmeros 3 meses postlnfarto,
Siendo el primer mes postlnfarto el periodo de mayor riesgo.
El nesgo deSCiende a un 4-5% pasados 6 meses postlnfarto
o Angina Inestable o severa.
o ICC descompensada.
o Arritmias SignificatIVas.
o Enfermedad valvular severa .
Riesgo cardiovascular intermedio
o Angor estable.
o IAM preYIQ (> 1 mes) u ondas Q patológicas
o ICC previa compensada.
o Diabetes melhlus.
Riesgo cardiovascular menor
o Edad avanzada
o ECG anormal (HVI, BRI, anomalías del Sn .
o Ritmos no Slnusales
o Baja capaodad funaonal.
o HIStoria de ACV.
o HTA no controlada.
Tema 3
Hipertermia maligna y golpe de calor
Enfoque MIR
La hipertermia maligna es una de las complicaciones de la anestesia
~s preguntables en el MIR. Es un tema no obstante poco pregun·
tado. aunque recientemente (MIR 2013) si ha caído una pregunta.
3.1. Hipertermia maligna
Etiopatogenia
Pruebas complementarias
• BIopSia muscular.
Fibras musculares anormales y destrUCCIón muscular
• Pruebas genéticas.
Destacan mutaCiones en el receptor de rianodina (RYR1).
• Espectroscopia por resonanCia magnética de fósforo.
Prueba en investigación que puede mostrar la función anor-
mal del músculo.
Tratamiento y prevención
La hipertermia maligna es una enfermedad hereditaria (AD) Para la prevenCión es fundamental realizar una buena anamne·
del ret!culo sarcoplásmlCo muscular que ocaSIOna daño mus- sis en la consulta preanestéslca. preguntando por la presenCia
cular cuando la persona a~tN.~lfK¡ja f3.'!e tesi de antec ~ t;!1 ' l"r~s AAipertermla maligna o muerte
neral con anestésICOS InhaIWJo~~ollAae ~ 1atsa¡ili¡l>1 ';¡\¡rel álMSlal.{dado el carácter hereditariO
La admlnlstraoón de dichos fármacos prOllOCa un ascenso rápido de la enfermedad). Además. durante la anestesia se elegirán
del calcIO intracelular que Induce rabdomi6lisis. lo que produce anestésicos con balO riesgo de hipertermia maligna.
acidOSIS. hlperpotasemla. miogloblnuria e InSUfICIenCia renal. Para los pacientes. es Importante evitar el consumo de drogas
La elevaci6n de la temperatura es un signo tardío y puede estimulantes (cocaína. anfetaminas .. ) ya que predisponen a
alcanzar los 40-43 oc. la aparición de hipertermia maligna en IndIViduos susceptibles.
A las personas que tengan antecedentes famil iares de mlOpa·
tia. distrofia muscular o hipertermia maligna se les recomienda
Cuadro cHnico buscar consejo genético.
Los síntomas más precoces son rigidez y dolor muscular.
con tnsmus. Además. aparece un aumento del CO, espirado
que es uno de los Indicadores más sensibles y precoces.
Postenormente aparece hipertermia. taqUICardia y taqUlpnea.
insufiCiencia renal por mioglobinuria. y. si no se trata. la muerte
por arritmias. fallo multlOrgánlco o hemorragias (puede apare-
cer coagulaoón intravascular diseminada).
AnalltlCamente. existe aCIdOSIS mixta. hlperpotasemla. hlperlos-
foremla. y elevaci6n de enzimas musculares (CK .. ).
Hace< que la persona se acueste
F¡gura 1. Hipenermia maligna.
Utilizal un venulador
para reducir la temperatura
•
( Administrar líquidos )
En caso de aparecer esta complicación. se debe Interrumpir In-
mediatamente la cirugla y la anestesia y trasladar al paciente a
la UVI. El tratamiento Incluye hlperventllaClón
con oxigeno al 100%. medidas flslCas de enfriamiento. bICarbo-
nato para la aCidosis. sueroterapia para prevenir la insufICienCia
renal. y como fármaco especifico: dantroleno Lv.
Si aparecen arritmias que no se controlan tras normalizar los
niveles de potasIo. se pueden utilizar agentes antlarrltmKos co-
munes. salvo los antagonistas del calcio.
3.2. Golpe de calor
EXisten dos variantes de golpe de calor: el GC cláSICO (GCC) y el
GC por ejercICIO (GCE).
La causa del GCC es una excesIVa temperatura del entorno y
afecta a Individuos que presentan alguna alteraCión del SIstema
termorregulador. de manera que ante esas elevadas tempera·
turas no consiguen una liberación de calor sufICiente y su tem-
peratura corporal aumenta Se trata. principalmente. de sujetos
con tendenCia a la deshidrataCión. problemas cardlovasculares
o alteraCiones de la sudoración. anCianos. discapacitados. d,a·
béticos. cardiópatas o paoentes tratados con antlCollnérglCos
o diuréticos.
En el caso del GCE. en cambiO. la temperatura corporal aumenta
debido a una excesiva prodUCCión endógena de calor en relación
con un ejercicio flsico Intenso. afectando a indiViduos jóvenes
sanos que realizan un gran esfuerzo flSlco. corno son los depor-
tistas. los soldados y los trabajadores a altas temperaturas.
La rabdomlolisls y el aumento de CPK acompallante. es más
frecuente en el GC por ejerciCiO. Durante el GC todos los te-
jidos del organismo pueden verse afectados. Siendo el SNC el
más perjudicado debido a la extrema sensibilidad al calor de las
neuronas. y también destaca la afectación hepátICa por ser algo
constante en todo GC. tanto clásICO como por eJercicio.
Manual AMIR· Mi".lán.aEllnlOO precoz del enfnamlento corporal es la medida terapéu-
llCa m~s Imponante en el Gc. El modo ~s efectivo de aumen-
tar la hberación de calor es estimular la evaporaCión. por lo que
lo m~s habitual es rociar conunuamente la piel del paciente con
agua tibia y exponerle a una corriente de aire templado. mien-
tras le masaJeamos para evitar una vasoconstncClÓn cutánea re-
fleJa que difICulte la pérdida de calor. El motivo de utlhzar agua
tibia y no fria es precisamente evitar dICha vasoconstnccoón. De
la misma manera. que. si se puede. debemos evitar el uso de
vasoconstnctores penféncos porque difICulta la ehmlnaClón de
calor
Estos paCientes requieren ingreso en UCI y llevar a cabo medi-
das de soporte como en todo paciente crluco.
Las arritmias (fundamentalmente taqularritmlas supraventncu-
lares) no requieren tratamiento especifICO. ya que ceden al diS-
minuir la temperatura En caso de fallo cardiaco debe evitarse la
digoxlOa por la posiblhdad de hlperpotasemoa asociada.
En diferentes protocolos de actuaCión, contemplan la poslbl-
hdad de sumergir al paciente en agua helada o envolverlo en
hielo. Este método requiere masaje continuo para eVitar la va-
soconstnccoón que produce el frio en la pieL
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18
Tema 4
Anestesia en la embarazada
La paciente embarazada puede ser intervenida desde el punto
de vIsta anestésICo con fInes obstétricos pero también no obs-
tétricos. El manejo en ambos casos toene sus dIferenCIas aunque
predomInan las técnicas regionales
4.1. Anestesia obstetrica
Para la analgesia-anestesia del trabajo de parto, se prefieren
las técnIcas regIonales, sIendo las técnicas regionales epidu-
rales las más empleadas en condICIones normales, ya que sin
importar cuándo haya SIdo la últIma vez que se tomaron alo-
mentos, todas las paCIentes obstétflcas deben considerarse con
el estómago lleno y con riesgo de sufm aspiracIón pulmonar.
Otro InconvenIente Importante de una anestesia general con-
$lste en la potenCIal intubación dificil que presentan debIdo
a los cambIos fisiológICOS del embarazo y a que los opioides
parenterales atraVIesan la placenta y por ende afectan al feto
(Apgar al pnmer mInuto dismInuido). Asi, la anestesIa regIonal
para una cesárea se correlaCIona con menor mortalodad ma-
terna que una general.
La hipotensión es el efecto adverso más frecuente de las téc-
nICas regIonales (debido a bloqueo sImpátIco) y su tratamIento
consiste en f1uidoterapia y efednna en caso necesario.
1-<
~
..a
<IJ
U
Las técnicas regIonales son útIles tanto para la analgesIa de O
trabajo de parto como para una prueba de parto e incluso una U
cesárea. Utllozaremos anestésicos locales (AL) como fármaco ,......
pnnClpal (recuerda que la bupovacarna es el menos Indicado por Z
su potenCIal card,otoxlCldad en caso de Inyecaón intravascular ,~
acddental); lo que variará según cada caso será la concentra-
CIÓn y volumen de AL admInistrado
4 .2. Anestesia no obstetrica
El 1 % de las embarazadas son intervenidas durante su gesta-
CIón de procesos Intercurrentes como apendicitis (lo más fre-
cuente; 1/1 500) o colecistectomias (1/10.000) Recuerda que el
embarazo hace más complocado el precoz dIagnóstico de estos
procesos por lo que muchas veces nos encontraremos ante en-
fermedades avanzadas y complocadas.
Tanto la Clrugla como la anestesIa pueden repercutir negatIva-
mente sobre el feto. Durante las dos pnmeras semanas de ges-
taCIón los teratógenos llenen efectos bIen nulos, bIen letales; de
la 3.' a la 8.' semana se produce la organogénesis y por tanto es
el penado crItICO; en adelante la teratogenla conSIste en CfR y
alteraciones morfológICas de orden menor. Los nesgas de parto
prematuro son máximos en el tercer tnmestre de gestaCIón. Los
anestésicos generales pueden provocar hlpoperfu$lón e hlpoxe-
mía fetal . Deben de evItarse las benzodiacepi-
nas por su relaCIón con anomallas congénItas.
En general se prefIeren las técnIcas regIonales. SIendo las re-
gionales espinales las más recomendadas. si bien habrá que
Indlvldualozar según caso. AsI mIsmo, todas las operaciones
electivas se deben posponer hasta seIS semanas después del
parto. Sólo se deben practocar procedimIentos de urgenCIa y los
semielectivos (enfermedad cardiaca valvular, tumoral o aneuns-
mas ontracraneales) deben Indívldualizarse.
Temas
Accesos venosos centrales t
Las Indicaciones de canalozaclÓn de una vía venosa central son:
• Pacientes que no tienen otro acceso vascular disponible.
• Pacientes que necesitan un acceso a una vena de gran calobre
(p. ej. . para la Infusión de medICaCIón agresIVa con el sistema
venoso como la nutrición parenteral).
• PaCIentes que requieren monitorización hemodinámlca (me-
dición de la presIÓn venosa central).
5.1. Canal ización de vías venosas centrales
La canalizaCión de una via central se puede hacer mediante dos
abordajes diferentes
o
1./')
\O
00
0\
\O
N
0\
0\
O-
O-
C\$
Vía venosa central convencional ~
Se trata de realizar la punCIón directamente en una vena de :::::
grueso calibre (subclavia. yugular O femoral) e mtroduClr el ca-
téter hasta la posICIón deseada (en caso de la vla subclavia y 1-<
yugular. normalmente la Unión de la aurlcula derecha con la ~
vena cava superior). ..a
La via subclavia es la via de elección en la mayor parte de los <IJ
paCIentes. debido a que tiene un menor nesgo de infeCCIón. U
aunque la inCIdenCIa de neumotórax es algo mayor que con la O
vfa yugular.
En los paCIentes con problemas de coagulaCIón es preferible 8
canalizar una vfa yugular. dado que aunque la puncIÓn arter. lal ~
es algo más frecuente que en la vfa subclavia. es fácil realizar
compresIÓn manual que eVite una comphcaClón por la punción '
artenal.
La vfa femoral es más sencilla y puede canallzarse mientras que
se realiza una RCP. por lo que es frecuente que se canalice en
una emergencia. Sin embargo. el nesgo de infecCIón es muy
alto. por lo que se debe cambiar por una via yugular o subclavia
lo antes poSible. No es útil para medor la presión venosa dado
que su extremo no se puede colocar en la vena cava supenor.
Finalmente. hay que recordar que en cualquier caso. pero sobre
todo en los que la punCIón sea dif iCIl. se puede realizar guiada
por ecografla para mejor visuallzaoón y disminuir el riesgo de
complicaCIones (corno punción artenal. múltiples Intentos. etc.).
Ante la duda sobre SI hemos realizado una punción venosa o
artenal. podemos realizar una gasometrfa de la muestra de san-
gre extrafda y comprobar SI los valores de dicha gasometrfa se
corresponden con una muestra artenal o venosa (presión de O,.
pH. etc.) ,.
Vía venosa central de inserción periférica
Se trata de realizar la punCIÓn en una vena perifénca (por ejemplo
la vfa basnlca o cefálica). normalmente con ayuda de un ecó-
grafo. y progresar el catéter hasta la vía de grueso calibre. Su ca-
nalizacIÓn no es sencilla. pero. si es factible. eY1ta la mayor parte
de los nesgos aSOCIados con la canahzación de la vía central.
20
Figura 1. vea venosa central subclavia. Nótese el extremo distal (flecha) en la
vena CAVa superior. ",ca de la desembocadura en la aUtkula derecha.
5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales
Infección asociada a catéter
Es una complicación tard ia pero muy Importante. La mejor
manera de evitarla es re tirar todos los catéteres que no sean
estnctamente necesanos o no llegar a canalizarlos. En caso de
que esto no sea posible. es fundamental un adecuado CUidado
de los mismos por parte del personal de enfermerla (lavado del
ca téter y punto de inserCión. mantenimiento de las luces .. ).
Cuanto menor número de luces tenga el catéter menor será
también el nesgo de InfeCCIón. Por úl~mo. la vfa subclavia es la
que menos infecCIones produce ypor ello la via de elección en
la mayor parte de paCIentes.
Hemorragia
Puede deberse a un desgarro de la vena que se canaliza o a una
punción arterial Inadvertida. En los pacientes con alteraciones
de la coagulaCIón no se debe canalizar una via subclaVia. dado
que en caso de hemorragia no es posible comprimir para dete-
ner la hemorragia.
Neumotórax
Es más frecuente tras la canalización de una vla subclavia. Se
debe a una punción accidental del pulmón y es la razón por la
que siempre se realiza una rad lografia de tórax tras la ca-
nalizaCIón (además de para ver SI la vía está adecuadamente
colocada). En la mayor parte de los casos se resuelve de manera
espontánea con observación. pero SI es sintomático se debe co-
locar un drenaje pleural que evacue el aire. El nesgo de neumo-
tórax hace que a la hora de elegor el lado de la punCIón optemos
por el lado que esté peor desde el punto de vista pulmonar.
De esta manera SI se produce un neumotórax lo hará sobre el
pulmón más afectado y que por lo tanto menos contnbufa a la
ventilación.
Tema· Anu lesia
Malposici6n de la vía
En algunos casos la vía no queda colocada en la posición de-
seada. Por ejemplo, una vía central insertada periférica mente
puede subir por la vena basnlCa y bajar por la cef~lJca o VI-
ceversa , O una vía subclavia puede subir por la
yugular. En estos casos se debe recolocar la vía correctamente.
A veces es sufiCiente con retirar la vla hasta un punto que sea
adecuado. por ejemplo una vía subclavia que se ha desplazado
a la yugular en vez de a la cava se puede retirar hasta dejarse
en la subclaVIa . SI esto no es poSible, por ejemplo
porque se neceSita medir la presión venosa central, se debe
recolocar bajo estOOas medidas de antisepsia y con control ra-
diológICO al ser posible. En caso de que eslO tampoco sea una
opción, no quedará más remedio que retirar la vía y volver a
realizar la punción, con el riesgo que una nueva punción lleva
asociado.
2\
Manual AMIR · Miscelánea
22
FARMACOLOGÍA
Autores: Sala Gallo Santacruz. H U 12 de Octubre (Madnd) Diego Marlln GuVarro. H U de Mósto/es (Madnd). Ana Trulillo López. H U. Virgen del
Rocfo (SevIlla)
Enfoque MIR
Aproximadamente la mitad de las preguntas de este bloque se res-
ponden con los conocimientos de otras asignaturas. fundamental-
mente Cardlologla. Infecciosas. Nefrologla y Pslqulatrla.
El capitulo de farmacocinetica es el más importante ya que no apa-
rece reflejado en ottaS asignaturas. También es muy preguntado el
tema sobre las intoxicaciones.
Al final aparece una tabla de efectos adversos que recoge los m.ls
importantes de cara al MIR. si bien los principales adversos vienen
explicados también en cada manual correspondiente.
Tema 1
Introducción
CienCia que estudia las acCiones y propiedades de los f.lrmacos. Estudia los procesos de absorcIÓn. distribUCión. metabolismo
Se diVide en dos partes fundamentales : y ehminaClón que permlllrá valorar la aCCIón terapéutica o
• Farmacocinét ica . tÓXica de un fármaco.
lo que el organismo hace con el,f~af:c~ .~JJdLa ~ proce, • Farmacodiná~' .
sos y factores que determinan 1L6b)¡jlIl.Jjl1A rrAaéll(¡6000k~o <t!!U~!~ e Pwn.4no Estudla lasacelO-
sente en su lugar de aceión correspondiente a lo largo del nes'i los eféaos de los os sobre el organismo.
tiempo.
23
Tema 2
= _. Absorción, distribución y eliminación de fármacos
Enfoque MIR
Es uno de los temas más pt'eguntados en los últimos años. Debes en-
tender los diferenles aspectos farmacocinéticos para poder aplicarlos
a problemas prácticos. Familiarízate con algunos de los ínductores
o ínhibídores enzimáticos más preguntados. Es útil que aprendas a
razonar las diferencias entre fármacos hposolubles e hídrosolubles.
2.1 . Absorción
-.:::t
El
ti
~
~ .
O
O
Vfas de administración
Vias enterales
o Vla oral
Es cómoda, barata y adecuada para el tratarrnento crónico. La ab-
sorClÓn se produce en estómago y duodeno por difusión pasiva.
No utilizar si el fármaco "ma la mucosa o el enfermo no
conserva la capacidad de deglución (coma, postoperados),
tampoco si presenta vómitOS. Otros Inconvenientes son la me-
dlficación de la absorción en presenaa de alimentos (hierro
oral. caloo, tetracichnas, etc.) y el fenómeno de primer paso
hepático (metabollzaClón de parte del fármaco absorbido
antes de alcanzar la Circulación SlStémKa, como consecuencia
de su paso por el hrgado)
o Via sublingual.
Efecto más rápido e Intenso, útil en SituaCIOnes agudas (cnSIS
anginosa y nitroglicerina). AbsorCión directa desde la mucosa
subhngual a la vena cava superior evitando el primer paso
hepático.
o Via rectal .
AbsorCión errática, lenta e Incompleta. EVita parCialmente el
primer paso hepátICO, útil para fármacos que producen irn-
taClón gástrica ° que se Inactlvan por las enzimas digestivas
o por el pH gástrico. AlternatIVa a la vra oral en paCientes
inCOnSCientes, con vómitos o qUirúrgICos.
Proceso anétlCO por el cual hacemos que un fMmaco llegue al to-
rrente sangurneo. Incluye los procesos de entrada desde el lugar
de adminIStracIÓn del fármaco, de liberación de su forma farma-
céutICa, de los mecaniSmos de transporte y eliminación y de la
velocidad y cantidad con el que el fármaco accede a la arculaclón
SistémICa. Recordad que la via Intravenosa no tiene absorcIÓn.
Los profármacos son sustanCias farmacológICas
que se administran de forma InactIVa o poco activa. Posterior-
mente son metabolizados en el organismo, dando lugar a meta-
bolitas más activos que producen el efecto terapeútlCo. Una de
las razones por las que se usan profármacos es la optimización
de los mecanismos farmacoClnétlCos de absorcIÓn, distribUCión,
metabohzación y excreción. Los profármacos suelen estar dise-
ñados para mejorar la bíodisponibilidad oral en casos de
mala absorCión gastrointestinal de su correspondiente meta-
bolito activo
~ Vías parentales
Ejemplos: coderna , tramadol.
Biodisponibilidad
Fracción de dosis de un fármaco que liega Inalterada a la circu-
laCión SIStémica.
Después de la administración Intravenosa de un fármaco, todas
sus moléculas se encuentran en la CIrculación general.
,..;¿
O
O
{j
U
~ p..
O
U
La concentraCión alcanzada se denomina concentración ~
máXima (Cmax) y es directamente proporcional a la dOSIS e
inversamente proporcional al volumen de distribución '
Al utihzar otras vras la fracción de fármaco disponible en la
CIrculaCIÓn general puede ser menor del 100%, debido a una
menor absorCión o a que se meta bol iza o se ehmina parCial-
mente antes de liegar a la CIrculaCión.
r",mpo
Figura 1. Biodisponibilidad.
24
o Vla Intravenosa.
De elección en situaCiones agudas. Rapidez de acCión y preci-
sión de las concentraCiones plasmátICas, permite administrar
grandes volúmenes Riesgo de reacCIones graves, embolias e
infecciones.
o Vía intraarterial.
Se utihza en la administración de contraste radiológICO y
cuando es necesariO alcanzar grandes concentraciones loca-
les, como en la qUimioterapia de algunos tumores como el
hepatocarcinoma.
o Via intramuscular.
útil para fármacos con mala absorción oral o Inactlvados en el
tracto gastrointestinal o con un primer paso muy Importante.
Útil para asegurar el cumplimiento terapéutico (preparados
dopot de neurolépucos), también eXisten preparados de libe-
ración mantenida (penicilinas, hormonas).
o Vía subcutánea.
AbsorCión más lenta. Disminuye SI aplicamos frio local, vaso-
constrictores o hipotenSión y aumenta con calor local, vaso-
dilatadores ° hlaluronidasa.
Otras vias
o Vía dérmica.
Para el tratamiento local de afecciones cutáneas, para la ad-
ministración sIStémICa de fármacos de forma aguda (fenta-
nllo) o crónica (nitratos, nicotina, estrógenos). evi ta el primer
paso hepático, mejora el cumphmiento terapéutICO.
o Via nasal
Para el tratamiento de la rinit iS alérgica, administraCión de
hormonas, e Insulina.
o Vias epidural. intratecale intraventrícular.
Para hacer llegar fármacosque atraviesan malla barrera hema-
tcencefálica al SNC. Riesgo de neurotoxlCidad e infecCIOnes.
Tema· Farmacología
• Via inhalatoria
Para fármacos que actúan localmente en el árbol respiratorio y
también por vfa sistémica, corno los anestésicos inhalatorios.
• Vfas conjuntival, uretral, vesical y vaginal.
Actúan localmente sobre sus respectivas mucosas.
Mecanismos de transporte
Los fármacos atraviesan las membranas biológicas mediante
vanos SIstemas:
• Difusión pasiva
Lo más frecuente. Es a favor de gradiente de concentraCión
y no necesita energra El factor más importante para el paso
del fármaco es su hposolublhdad.
• Transporte activo.
En contra de gradiente. Consume energra. Es saturable y
puede ser Inhibido.
• Otros.
• Permeabilidad capilar.
• Grado de unión a protelnas del fármaco.
• pH
• SoIublhdad del fármaco {se mide con el coeficiente de re-
parto o coefiCiente de distribución}.
IndICa el carácter hidrófobo o hidrófilo de una sustanCia. Los
fMmacos con elevados coeficientes de reparto son hidró-
fobos o lipofílicos, por lo que se dIStribuyen bien por las
blCapas IipfdlCas celulares y presentan un Vd elevado. Los
fármacos con coefiCientes de repano baJOS son hp6fobos o
hidrofilicos, por lo que se encuentran principalmente en la
sangre (pICO plasmáuco elevado) y tienen un Vd bajo, dada
su poca permeabilidad a través de las membranas celulares
I"dice terapéutico
Relación entre la dosis tóxICa y la terapéutica. cuanto mayor
sea menor será su riesgo. Por ejemplo. un fármaco con un IT =2
quiere decir que la dosis que produce el efecto tóxico en la FiltraCión. Difusión faclhtada {utlhza proternas de transporte
pero no consume energra. A favor de gradiente}. LJposomas.
Exocltosis y endocitosis para el transporte de rnacromoléculas.
...,¡- población es el doble que la dOSIS que produce el efedo tera-S péutico. En fármacos con IT bajo la dosif icación se realizará de
2.2. Distribución
a manera más personahzada.
Permite el acceso de los fármacos a los órganos en los que van ~_a
a aduar y en los que van a se< eh minados. condiCionando las
concentraciones que alcanzarán en cada tejido. Su llegada y ~
posible fiJaCión en los tejidos especlficos depende del desnivel O
de concentración de fármaco entre la sangre y el tejido l . O
Se reahza a favor de gradiente de concentraCión y depende del M
peso molecular. del grado de ionIZaCión y de la hposolubihdad. Ja
Un fármaco muy hposoluble accedera con mayor facilidad a O
órganos muy Irrigados como el cerebro o el corazón. Los hidro- O
solubles lo tendran mas difrcil La inflamación produce vasedlla- ...9,
taClón y aumento de la permeabilidad. lo que permite alcanzar tí
mayor concentraCión en algunos teJidos. ro
La mayorra de los farmacos circulan unidos en mayor o menor ¡;.;¡..
medida a proternas plasmaticas. La fraCCión adiva de un tar- O
maco es la que no esta unida a proternas, se denomina frac- U
ción Ubre. En farmacos con alto grado de unión a proternas
plasmaticas, cambiOS pequenos en su porcentaje de Unión pue- Z
den vanar la canudad de producto libre y por tanto su efecto ,......,
farmacológICo y su posible tOXICidad La fijación a la albúmina '>-,
es la más frecuente e Importante, a ella se unen, sobre todo,
fármacos áCidos. Otras proternas de unión son la glucoproterna
áCida y la B-globuhna.
Volumen de distribución (Vd)
El Vd es una medida de la distribución de f.lrmacos en el
organismo. EqUivale al volumen en el que tendrfa que disolverse
la dOSIS administrada de un fármaco para alcanzar la concen-
tración plasmátICa observada en un determinado momento. Se
mide el Vl<g y se calcula con la SIguiente fórmula:
Vd = dosis Inicial! concentración plasmática
La concentración plasmática de los fármacos depende de di-
ferentes vanables que modifican a su vez el volumen de dlStn-
buclón, como son
25
100%
Probabilidad
de respuesta
Rango terapéutico
estrecho
figura 2. Indico t .. ~tico.
FARMACOS
lIPOSOLUBlES
Buena absorción via oral
Pico ptasmático bajo {MIR 1B, 42},
vida media larga
1 Volumen de distribución
Uega bien a
órganos muy irrigados
Cerebro, corazón,
higado y riñones
Atraviesa bien la BHE
Rango terapéutico
ancho
~ íoOSiSl
~~
FARMACOS
HIDROSOLUBlES
Se administran ¡.v.
Mala absorción oral
Pico plasmático elevado
I Volumen de distribución
No atraviesa bien la BHE
N.frotóxkos: Metabolismo hep~tico aminoglucósidos, vancomicina, {solubilización para eliminación} tetraciclinas, litio, digoxina
Tabla 1. Comparación entre fárrnacos liposolubles e hldrosolubles.
Manual AMIR . Miscelánt a
2.3. Metabolismo farmacológico
Depende de dos tipoS de reacciones bloqulmicas. que suelen
tener lugar en el hlgado.
Reacciones de fase I
Son catabólicas: oXidacIÓn. reducción. hidrólisIs. etc. Sus pro-
ductos son mas reactivos mediante la IntroducCión de un grupo
hidroxilo en la molécula. InICian el catabolismo de I~ farmacos.
pero algun~ denvad~ son mas tóxKOS que el agente onglnal
(p. ej .• el acetaldehIdo. derivado del alcohol).
Las reaCCIones de OXidaCión llene lugar mediante el sistema
monooxigenasa P450 (ci tocromo P450 o CYP), del que foro
man parte un gran número de Isoenzimas. Para su nomencla-
tura se usa la Siguiente regla: Siglas CYP seguido de un número
que designa la familia, una letra que identifICa la subfamllia y
otro número que se corresponde con el gen. Las principales
famihas relaCIOnadas con el metabolismo de I~ farrnac~ son
CYP1, CYP2, CYP3 y las lsoformas CYP3A4 y CYP2D6. Se loca-
liza en el ret!culo endoplasmátKo hepatocltano. Tiene grandes
variaciones interindlViduales, mediante polimorflStn~ genétic~
y factores ambientales.
El CYP3A4 es el mas abundante en el hlgado humano (cons-
tllUye un 30-40% del total) y es el principal ImplICado en el
metabolismo de I~ fármac~, con gran número de sustratos.
Ademas, es InduClble o inhibido por Clert~ farmac~
Algunos sustrat~ de CYP3A4 son: Clclosporina, tacrolimus,
sirolimus, ClcIof~famida, antlConceptiv~ orales, algunas ben-
zodiaceplnas. calCio-antagonistas, estaMas. Inducir Implica ace-
lerar el metabolismo del sustrato; Inhibir ImplICa enlentecerlo.
Por ejemplo. I~ farrnac~ que inhiben la isoenzima CYP3A4 au·
mentan los efect~ secundan~ de la Clclosponna, prodUCiendo
hipertenSión, hipertrofia glngival, hlpertnc~is y fibrOSls Interstl'
clal difusa renal. Otro ejemplo es la IndUCCIón del metabolismo
de los anticonceptivos orales por la rifampicina, que obliga a
aumentar la d~is de ést~.
INDuaORES DE CYP3A4
Barbitúricos/Fenitoina
Rifampicina
Etanol
Otros: tabaco, quinidina
INHIBIDORES DE CYP3A4
Azoles (metronidazol, ketoconazol ... )
Macrólidos (especia lmenle erilromicina;
la azitromicina tiene menor capacidad Inhibitorla)
Ritonavir
Cimetidina
Tabla 2. F.\rmacos inductores e inhíbidores de CYP3A4 , 14 14, MIR 11,
Dentro de la subfamllia CYP2D. en el hombre únICamente se ha
identificado el CYP2D6, escasamente alterable por sustancias
Inductoras o Inhlbldoras, pero con polimorfismo genético que
se traduce en cambios en su actiVIdad, dando lugar a cuatro
fenotipos de la enzima. metabolizadores lentos, intermedios,
rapidos y ultrarrápldos.
El CYP2D6 representa en torno al 2-5% del P450
hepallco pero es conSiderado el segundo en ImportanCia en
el metabolismo de farmacos (después del CYP3A4), ya que
se estima que mas del 25% de los larmac~ son sustratos del
mismo. Ejemplo de sustratos: amitriptilina, codelna (profar-
maco), clozaplna. fluoxetlna. paroxeMa.
METABOll-
ZADORES
UL TRARRÁPIDOS
(MUR)
METABOll-
ZADORES
RÁPIDOS
(MR)
METABOll-
Melabolismo acelerado de fánnacos,
los cuales pueden no tener efecto
Considerado como fenotipo • normal·
Es el más habitual.
...,¡- ZADORES Metabolismo ligeramente enlenlecido
.... INTERMEDIOS e:: (MI) a-- Acúmulo de sustrato, con posible intoxlcadón
y efectos adversos. En el caso de profánnacos
que precisan de activación por CYP206, ausen-
da de efecto ternpéutico,por falta de activa-
ción y transfonnadón en metabolito activo ~
0lJ .
O
O
0lJ
METABOll-
ZADORES LENTOS
(ML)
Tabla l. Polimorfismos de CYP206.
Por Importancia, les SIguen las isoenzlmas CYP2C9 y CYP2C19
Am~ presentan polimorfISmos como en el caso de CYP2D6
(metabohzadores ultrarrapldos, rapldos, intermedIOs y lentos).
Sustratos de CYP2C9' acenocumarol, algun~ AINE (celecoxib,
diclofenaco). Sustrat~ de CYP2C 19: clopldogrel (profarmaco),
algunos IBP (omeprazol, lansoprazol).
Reacciones de fase 11
Son anabólicas (sintétICas), Implican una conjugación y dan
lugar a produC1~ inactiVOS. Se producen en el hlgado, pulm6n
y riMn. Convierten sustancias liposolubles en otras hidrosolu-
bies al conJugarlas con radICales glucur6nICo, sulfato y otr~
favoreciendo la eliminación renal del farmaco. La reaCCIÓn mas
frecuente es la catalizada por la UDP glucuronlltransferasa ml-
crosómica.
2.4. Excreción
Excreción renal
Depende de tres procesos fundamentales:
• Filtración glomerular.
La mayorra de los fármacos atraviesan libremente esta ba-
rrera. Si un farmaco se une mucho a proternas la fraCCIón
filtrada sera menor
• Secreción tubular.
Es el sistema más efICaz de eliminacl6n renal de fármacos
Especialmente para aquellos que tienen una alta unl6n a pro-
ternas asl como los acid~ y las bases débiles. Es un transporte
contra gradiente.
Tema· Farmacología
Por ejemplo, la penicIlina, al estar unida un 80% a protelnas y
eliminarse lentamente por filtración se excreta casI en su tota-
hdad por secreCión tubular proXimal, por lo que su velocidad
global de eliminación es muy alta.
Este sistema puede ser Inhibido por ciertos f~rmacos como fe-
nllbutazona, saliCilatos y probenecld; éste prolonga la accl6n
de la penicilina al retrasar su secreción tubular.
• Reabsorción tubular.
Mediante difusIÓn paSIVa, depende de la liposolubilidad del
fármaco y de su grado de IOnizaCIón. La alcaliniZaCión de la
orina aumenta la eliminaCión de ~cidos débiles y viceversa.
También puede llevarse a cabo mediante transporte actIVo.
Excreción biliar
Transferencia desde el plasma a la bilis de diversos f~rmacos.
DIVersos f~rmacos hidrófilos (glucurónidos) se concentran en la
bilis, pasan al Intestino donde el glucur6n1do suele hldrollzarse
liberando el fármaco una vez m~s, pudiendo reabsorberse de
nuevo, prolongando el efecto del fármaco. Algunos ejemplos
son la morfina, el eMilestradlol.
Semivida de eliminación o vida media (tl /2)
Tiempo que tarda la concentración plasm~\lca de un fármaco
en reduCIrse a la mitad
Tras administrar dosis repetidas con Intervalos regulares durante
el periodo correspondiente a 4-5 Vidas medias, las concentra-
Ciones plasm~ticas alcanzan el estado de equilibrio estacio-
nario (la canMad
de f~rmaco absorbido se iguala con la cantidad de fármaco
eliminado en cada intervalo de dOSIS).
27
El tiempo para llegar al equil ibrio estacionario solo de-
pende de la semMda de eliminaCIÓn del f~rmaco y es Indepen-
diente de la dOSIS, intervalo posológlCO y número de dOSIS.
Un f~rmaco, una vez llegado af equilibrio estacionario,
puede acumularse en el organismo cuando la cantidad que In-
gresa es mayor a la que sale, la velOCIdad de Ingreso es mayor
que la velocidad de salida, o se adminIStra una mISma doSiS a
Intervalos Infenores a la Vida media.
Aclaramiento de un fármaco
Volumen aparente de plasma (mi) que queda depurado de un
fármaco por unidad de tiempo (minutos). Se mide en mVmln.
el = efu x Vu I efs
efu = concentraCión de fármaco en onna (mg/ml)
Vu = Volumen de orina (mVmln)
efs = concentración de fármaco en sangre (mg/ml)
Tema 3
Cálculo de las concentraciones séricas de los fármacos : ,--- .,-
~----------------------------------------------------------~
Enfoque MIR
Los niveles séncos más importantes son los del litio y de la digoxina
ya que sus implicaciónes cllnicas han sido muy preguntadas (MIR).
LITIO
DIGOXINA
Es útil en fármacos con rango terapéutICo estrecho, en aquellos •
en los que eXiste relación entre la concentraCión plasmátICa y el ..... OO~·
efecto farmacológICo, SI sus efectos tóxicos o terapéutl~~re'"' GENTAMIClNA
dlflciles de evaluar Inicialmente 1'< O ~ '1:-
Se deben medir los niveles en el estada.~l 'el el caso de
los aminoglucósldos es necesario ajustar ta.d.ss.s basándonos en
los niveles predosis (nivel valle) para que las concentraciones se
0,6·1,2 mEqJ1 (M IR)
-~~~~------~ í\?tt" 0,8·2 nglml
Concentraciones máximas: 8·1 O ~glml
Nivel mlnimo: <2-4 ~glml
Dosifi<:ación: 1-3 mglkgldía (según la grav ....
dad de la infección). Se puede administrar en
1 sola dosis diaria, o bien repartido en 3 dosis
díarias. En insuficiencia renal, se p4'olongan los
intervalos de administración: se da la misma
dosis pero cada 48-72 h (MIR).
sllúen por enCima de la concentracIÓn antlbacterlana mlnlma,
pero Sin que el nivel pico sobrepase los niveles tóxicos Tabla l . Niveles de fármacos útiles en el MIR.
28
Tema 4
Efectos de diferentes patologías sobre
la concentración y respuesta farmacológica =
4.1 . Enfermedades renales
Si un fármaco o sus metabohtos se excretan fundamentalmente
por vla renal y los niveles plasmáticos elevados se asocian a
efectos tóxICOS, debe reducirse la dosis admimstrada
elimine por diálisis es necesano que tenga un peso molecular
pequello, una baja unIÓn a protelnas plasmátICas, un volumen
de distribUCIón pequeño y que se excrete fundamentalmente
porelnMn
4.2. Enfermedades hepáticas
La InsufICienCIa renal produce cambios farmacoclnétlcos por
dlstmtos mecamsmos:
• Absorción y biodisponlbilidad. los efectos so~,ciles de prever, los nIVeles de los fárma-
Por alteracIÓn del equilibrio hldroelectroHtico y permeabihdad cos pueden au r o disminuIr. El metabolismo de pnmer
de membranas. p?so PUede~ uir aumentando la blodisponiblhdad oral, pu-
• Distribución/unión a proteinas. dléndose a duplICar SI ésta es muy importante. Un ejem-
Por disminución de la albúmina plasmátICa, compeoClón con plo ser!aoa rflna, el mldazolam o el mfedlplno; en SItuaCiones
metabolitos endógenos, aumento de alfa l-glicoprotelna o de l~fit~nCla hepática será necesano disminUIr la dOSIS oral.
disminUCión de la unión a protelna tisular (p. ej., d,gox,na). Por ~contrano, la Imlpramma produce menos efectos en en-
• Metabolismo. !§Ztños con hep?topatla .
La actividad de algunos enZImas mlCrosomales es menor en ~
la insuficiencia renal. ~.
• Eliminación y excreción renal. CC
Por alteraCIón de los mecamsmos de filtraCIón glome~r,
secreción tubular y reabsorCión tubular. -«;. ~v
En paCientes sometidos a hemodláhsls, los nlx.~Qel fármaco
pueden disminuir más de lo esperado, sien~Kesa"o a veces
admimstrar una dOSIS suplementa na. pa~"\-e un fármaco se
4.3. Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico
Al disminUIr el gasto cardiaco el fármaco tiene un volumen de
dlstnbuClón menor, los tejidos con mejor perfUSión, cerebro y
corazón, tendrán mayores concentraciones de fármaco. Al
disminuir la perfusión renal, disminuye la ehminación del fár-
maco, favoreciendo su acumulaCión.
Temas
Estados fisiológicos que condidonan la respuesta a fármacos
ABSORCiÓN DISTRIBUCiÓN
I
pH gástrico más alcalino, t '4 de agua corporal
vaciamiento retrasado 1 Albúmina: I fracción libre
NIÑO 1 Absorción intramuscular r Permeabilidad 8HE
r Absorción percutánea r Riesgo de Kemicterus
en neonatos en neonatos
I
I Vd 1 niveles séricos
1 Vaciado gástrico y de fármacos
tránsito intestinal Debido al I de la volemía
1 Cmáx y del GC
EMBARAZADA r Absorción intramuscular 1 Albúmina y 1 unión a
r Acción de fármacos proteinas plasmáticas
vla Inhala tona por I Fracción libre de los
'1 del volumen corriente fármacos ácidos débiles
(MIR)
1 Agua corporal total
1 masa magra,
r grasa (MIR 18, 182)
1 Vaciado gástrico, 1 Vd de fármacos
pH más alcal ino, hidrosolubles
ANCIANOS
1 motilidad 1 Concentradón de albú·
1 Absorción oral mina y 1 de la unión de
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