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Amir Traumatologia y Cirugía Ortopédica (españa)
Allan Furtado
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MANUAL AMIR
TRAUMATOLOGIA y ORUGIA ORTOP~DICA
(11 .' edición)
ISBN
978-84-17567-18-7
DEPÓSITO LEGAL
M-23060-2018
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L
www.academlamir.com
info@academlamor.com
DISEÑO, MAQUETAOÓN E ILUSTRACIONES
Iceberg VIsual Diseflo, S.l.N.E.
IMPRESiÓN
MARI,"
La protecoón de- los derechos de autOf se eruen~ tanto al contenido r@da(-
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Traumatología y Cirugía Ortopédica
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AUTORES j
DIRECCIÓN
EDITORIAL
FRANCO DrEZ, EDUARDO (2)
RUIZ MATEOS, BORJA (56)
CAMPOS PAVÓN. JAIME (18)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
NJf.VA AlIONSO. XlRGt. (1)
AGUADO CASAHC1VA.. vfcToIt (2)
AllDQ.SEIUlo\NO. ÁNGEL ())
ALONSO MART1NEZ. ANA (4)
ALONSO PlREIRO. BINA (S)
Ñ...VAAfl ANOft!s, EVA (6)
AMMARI sANCHEl·w.t.AHUEVA. fAOt (7)
ANrON MAla.!, MARIA Da PI..AA (8)
ANfON SANTOS. AJAN MIGUEL (9)
AlAlKIO fUZAlOE. lUtE 110)
AJllGUELlO DE TOMAs. MIGUEL (tI
AAAEO DEL VAl, VMANA (11)
IAt&ACI) DOMINGO, ENIUOlJ( J. (111
8AUBREA DEl CASTllO, JOS( MUfA (12)
SARAIO GtMtN& PABLO (1))
8ARftOS T()IiINAY, RlJ8EN (l.,
BATALLE!!: TORAAI.I.A. J.1!X 113)
SEA SERAAHO. CARlOS (lS,
MHAVENT HUNEZ, OIEGO lit)
BEIflIZ ~ANIJA l.E"OC\A (1))
MkNA.lI(UO. OAVI> (16)
BURGOS GUTlEIW2, CR~ un
IUZON MAKf~ lUlS (1)
CAlRERA MA.RANlf.. oseA!!: (8)
CAMllOfll: VAUAOAAES. AlVARO (19)
CAMPOHAVON, WM( (1S1
CANC).VAlDERRAMA., 0SCAIt QO)
CAAD05O-l0Pa.lSA&fl (211
CAANERO ALCAZAR. MAMJO. (10)
CQMAUS I HiTU. CARlOS (11)
CRUZ·HlRRANZ. Al«)R{S (21)
CUESTA HEJlNAP«)(Z. MAATf,j 1201
(11 H G U ~ M-.lI'IOn Mlm"1d
(21 HU R.món'CateI ...... td
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(11) H U LJ Paz Motdnd
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(6) H U dt FuenWbr«Ñ M.tdnd
(17) H U Cffltt~ dt A1~ av..do
c~ ROlDAN, JOSf. LIAS 061
o.4\1'l.A GONlÁl.U. 'ABlO a3)
DE U!GW.(AMPO. 80RJA (8)
(X)Mt..Q..(z MUf'«lZ. M.·()( lOS AHGlU.S (24)
DUBO DElGADO. vk:TOR (11)
EmBAN·s.AHcHEl, IQNATHAN (lS'
FA8Uf.lORTEGA. PABLO (26)
r~ IERDAS(O, KAAJKA, (17)
FEJINAK)(Z NETO. DIEGO al
FEIIJIl-AAACI. CAIIIlOS (271
fOftT\JNY fAAU. EllNA as¡
FRANCO DIU. EDOAROO ClI
GA8ALOON P(REZ. No4A OSI
GAU.O SANTACRlIZ. SARA (18)
GAHOIA GONZAlEZ. MAII1A lUSA (11)
GAACiA CAMERAS. ALEJAI«)R()(I)
GAACiA·(S(MlAHO MAATW. HOMHCIO (201
úOMEZ úOMEZ, ENflQUE 129'
GOMEZ ItQt.4ERO. MARIA 001
GOMEZ-MAYORDOMO. vtcJOft (20)
GOHlAW ROCNOIU. ¡'¡VAAO (1 n
GRIDU.A.lUBIR!A. LQlGo (31)
GWA.RROVAlTUE'lA.. AfNHOA Q7J
18ANEZ·SAHZ, CKMMA (321
IGUALADA ll.Alouu. C R15ffiA (1)
IZQUERDO RIlAS. MARC (U)
JlMENEZ CAUHE. AJAN (2)
lAlUEZA RANCO, ANTQNO{IB)
LOSATO IZAGlRRE. N.l (331
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ARREO DEL VAl, VIVIANA (11)
SÁNCHEZ VADIU O, IRENE (11)
GALLO SANTACRUZ, SARA (18)
SESMA ROMERO, JULIO (37)
lO!JRE1RQ AMIGO, JOSt (11)
LOlANO GAANERO. CRISTINA. (21
LIJ(N(.O ALONSO. GONZAlO (18)
MAlO IX MOUNA lORlM. A.I.f.JNrC)fI.O UOI
MAfUA DB..(i.OD() MAROUlZ. ANA 08)
M .... n1N Gl.IJAMO. DIEGO 06)
MARTfN TORRES . .lOSE MIGUEL U7)
MAA11NEZ OIl:2..IOS( MAHlJ(l (1 n
MART1NEZ HERRERA. MIGUEl 081
MAIIl1NEZ lOf'fZ. ISAAC UOl
MAllTI"NE1 OIUtCiA. ANTOf«) (2)
MAATOS ú61ERT. KATAUA (]9)
Mut,NIHOT. Ge~ (.&01
MOGAS viw5, EDUARD (12)
MOlINA ANOREU. 0fU0t. (.,,
~ ESCUDUO. R08(RTO (16)
MONJO H(NRY. Ik(HE (11)
MORENO HERRER. CARMEN (29)
MIJEfltT(.t.QfNO. rtlA14 1201
NARANJO BONilLA. PEDRO (29)
OCANA l(1){SM!4... AlUAJaO (.21
0«J1Z SAlVADOft. lOSE MMlA (151
OTAOlA ARCA. HUGO (16)
PADUA lOPt1. ~ (4))
PADW OOGO. ANA (44)
PADUUIS CASTU.LO. arRNAT (131
PAIlOO CORTES. VKTOR (.5J
PAAM..LA UNAR6, IUXfO l~
PASCUAl. GUARtAA. SERGI <4n
PASCUAl MAATl...:z. AOIt&ANA (48)
PE~ ORTEGA.. PEORO (49)
P'EREZ AllCiUEWS. DA/IIEl '.2)
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(41) Mutl.IoI TfrTIS.t¿ Tff~
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ÍNDICE
TEMA 1 LESIONES ÓSEAS TRAUMATICAS (FRAGURAS y LUXACIONES) ...................................... ............... 11
1.1. Generalodades ..................................... ................. ...... ............... ......................................................... .... 11
1.2. ConsolidaCión de las fracturas ........................... .. ................................... .............................................. 11
1.3. Cllmca. diagnóstico y tratamiento ......................................................................................................... 12
1.4 Complicaciones generales de las fracturas .......... ................................................................................. 13
1.5. Fracturas de la extremidad supenor ....................................................................................................... 16
1.6. Fracturas de la extremidad Infenor ........ ..... .......... ...... ...... .. ........ ..... .. .... .. ............... ........... ........... .......... 22
1.7. Caracterlsticas báSIcas de las luxaCiones en miembros ............................................................................ 27
Autores: Alberto Touza Fernández. Eloy Tabeayo Alvarez. Jose Manuel Martlnez Diez
TEMA 2 TRAUMATOLOGIA y ORTOPEDIA INFANTll. ........... ................................. ....................................... 31
2.1 IntroduCCIón .. .............. ....... ....... .. .. .... .... . ................................................................................. 31
2.2. Traumattsmos Infanllles .. ...................... .... ............ ......... ........... ..... ... ........ ...... ...... ....... .. ... .......... ....... .... 31
2.3. Trastornos del desarrollo ................................................................................................................. 33
Autores: Amhoa GUlJilrro Valtueña, Alberto Touza Fernández, Jose Manuel Martlnez Diez.
TEMA 3 TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS ......................... ... .................. 1""'.: ............ ....... ......................... 37
3.1 Introducción ...... .... ................. ........... ......... ....... ... ...............•.......... . I;~.'...; ..... ....... ....... ........ .. ..... ....... .... 37
3.2 EstudiO diagnóstico .................... ...............................•.................. 1 .... "':) .. .. ....... .............................. ........ 37
3.3 Pnncipios terapéutKos ............................................................ a..~ .................................................... 38
Autore~~4~adi c;;,:~;:~~~~~;~~~:.~".!~:::~~ij~;;;; .~~;;~~~~: . ~;~¡g¡;;~.;;,~J;d~;: .. .............. ... .... ....... ... .. 39
TEMA 4 LESIONES DE PARTES BLANDAS ......................... '0.0) ................................................................... 45
4.1. Introducción ... .... ... ........ .. .... ... ...... .. ..... ... .... ........ .. ... ,..} ... ... ...... ..... ......... .. ..... ........ ...... ........ .. .... .. ..... .. ... 45
4.2 Heridas en piel y tejido celular subcutáneo ......... ~ ...................................................................... .45
4.3 LeSIones musculotendinosas agudas ................ ~~ ....................... ................................................. 46
4.4. Lesiones vasculares ..................................... c.;.~~ ........................................................... ..................... 47
4.5. LesIOnes ligamentosas .... ....... ........ .. ...... ... !'o? .... .. .................................. .. ........................................ ... .. 47
4.6 Patologla inflamatona no trau~~t~~ ................................................................................. 49
Autore:~7 crísr~=~~~:/~~~ ~~~q:;;:i~~~h~~~;ii~~~~:a: · Ai;~~¿;;,bi;;; ·~~ii~d~;~: · · ·· · ·· · ...... ..... ........... .. 50
TEMA 5 LESIONES DEL SISTEMA N~"'050 PERIF~RICO ............................................ ................................ 51
5.1 . Anatomla .. ............. .. ~. ... .~ .... .... ........ ............. .......... .... ....... .... .... .............. ...... .. ..... ............... ...... ..... 51
5.2 Lesiones del plexo bra ............ ........... ...... ...... .... ............. .... ............... .. ............................... 51
5.3. LesIOnes de troncos n penférlCos ...... ................ ......... ........... ....... ......... .... ....... ..... ............. ........ 52
Autores: Alberto Touza Ferná~ristina Igualada Blázquez. Alvaro Camb/or Valladares.
TEMA ~ . 1. ~~~~~A T~I~ .~. ~~~~.~.~~I~ . ~.E.L .. ~.~~.~ ~~ ::: ::::::::::::.:::::::::::: :::::::::::::.:::: ::::::::::: :::::::::::.:'.: ::: ::: ::::: ~~
6.2. Trau a del raquIS .................................................................. .......................................... ........... 56
6.3. Pat a del desarrollo del raquis ............ ........ .. ..... .. ........ ............... ........ ....................................... 58
Autores: Ainh "arro Valtueña, José Manuel Martinez Diez, Alvaro Cambiar Valladares.
TEMA 7 O OPEDIA DEL ADULTO ................................................................................................................ 62
7.1 Introducción ........................................................................................................................................ 62
7.2 Degeneración artICular. Slntomas y maneJo .......... .................................................................................. 62
7.3. NecrOSIS avascular de cabeza femoral del adulto .. ................... ........ .. ..... .. ...... .............. .. ...... ........ ...... .... 64
7.4. Cadera dolorosa del adulto Joven O atrapamiento femoroacetabular ..................................................... 64
7.5. Hallux valgus .... ..... .... ................... ...... ....... ........... ..... ........ ....... ...... .. .... ... ............. .. ..... ....... ........ ...... ..... 65
Autores: Fadi Amad Sánchez-Villanueva, Gonzalo Luengo Alonso, floy Tabeayo Alvarez
TEMA 8 MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATlZADO .. .......... ................................................................... 66
8.1. IntrodUCCIón. Definiciones ...................... .............. .......... ........... .... .......... .. ............. .............. ..... ........... .. 66
8.2. AtenCión imoal .. ....................................................................................... ..... .. ...................................... 66
8.3. Manelo de la vfa aérea ... .. ............... ....... ...... ......... ......... ............... .... ........ ............ .. ..... ..... .......... ...... ..... 67
8.4 Estado CIrculatorio ................................................................................ .............. ............ .......... ........... 67
8.5. TraumatISmo craneoencefáhco ............... .... ... ................................ .... .... ............................... ..... .. ........... 68
8.6. TraumatISmos maxllofaClales .................................................................. ........................................... 68
8.7. TraumatISmo raqulmedular y de extremidades o pelVIS ............. ............ .... ................... ..... ... ....... .... ....... 69
8.8 TraumatISmo torácICO ......................................................................................................................... 69
8.9. Traumausmo abdominal ........ .............. ....... ....... .. ......... ........ ....... .......... ......... ............ ............... ........ ... 69
8.10. Lesiones especificas por animales ........................................................................................................... 69
Autores: Crísrina Igualada Blázquez, Gonzalo Luengo Alonso, Eloy Tabeayo Atvarez.
VALORES NORMALES EN TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOP~DICA ............................ .................................... 70
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CURIOSIDAD
IgnaCIO setl (1.914-2.009) fue un traumatólogo espallol
Que ,evolucionó el tratamiento del pie zambo. Mediante la
aplicación de una sene de yesos al recién nacldo Que van
corrigiendo de forma progresIVa la deformidad. su método
conSIgue excelentes resultados y disminuye el número
de orugías necesarias. Hoy en día el método Ponseti se
conSIdera el estándar de tratamiento en el pie zambo.
10
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Tema 1
Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones)
Auto",,, Alberto Tooza Femandez. H U de TorrejÓII (MiJdnd). floy Tabeayo Alvarez. H U U paz (Madnd). Jose Manuel Martinez Diez. H U la Paz
(Madnd)
Enfoque MIR
~e es el tema más importante. con el SIl'lI: de pregunta, en el
MIR; concentraos en las fracturas con nombre propio m~s comunes.
fracturas de miembro ,uperior y de cadera y luxaciones de hombro.
cadera y clavícula. También en las indicaciones de tratamiento
quirúrgico o con,ervador y. sobre todo. en la, complicaciones má,
típicas de cada fractura.
1.1. Generalidades
Hablamos de fractura cuando encontramos una soIuCl6n de
continuidad en la estructura ósea o cartilaginosa del hueso. Se
produce cuando se aplica sobre el hueso una fuerza mayor de
la que éste puede soportar.
Clasificación
Según mecani,mo de producción
• Alta energía.
AplICacl6n de una fuerza ,"tensa sobre el hueso de forma
que éste se deforma y. una vez superado su nlVl!l de elas-
tICidad. se fragmenta. La fractura puede provocarse por un
mecanosmo directo o Indllecto.
• Baja energía.
Fracturas ante mrnomos traumatismos puntuales o repetidos.
Fractura patol6gica.
Cuando un hueso se rompe ante un traUl'Mtismo leve.
por eXlstl! una patologra que debilita s ~ctura. Puede
ser local como las neoplasias o los e? 'o generalizada
como la osteoporOSlS o la enfer e Pagel. Las frac-
turas osteopor6ticas se dan,. o en cadera. colum-
na vertebral y extremidad di I radiO. Globalmente. las
m~s frecuentes son las fra~ as vertebrales. Por otro lado.
la causa m~s frecuente ~actura vertebral patológICa es
la osteoporoslS (i). ,.
Fracturas por estr - fatiga.
El hueso se frac\lJra ¡¡espués de Ciclos de microtraumatis-
mos repet ld~eden ocurrir sobre hueso sano. general-
mente f:iI9'l'Jldades que someten al hueso a un esfuerzo
repetit i rolongado (depOrtistas. bailarines. marchas
en~ rs....~ as - fractura de DeutschlMder en el 2.· o 3."
~'t'árs:ano-. etc). También pueden aparecer en hueso
~fermo. huesos patol6glCos (p. ej .• las zonas de Looser-
~'Milkman en el raquitismo o la osteomalaaa).
~..;¿. 11
Según el trazo
Un traumaOsmo dilecto suele provocar una fractura lineal
(según la energra); un traumatismo Indllecto. normalmente
por flexl6n. suele asociarse a apanClÓn de un tercer frag-
mento (ala de manposa); un traumatismo de alta energra o
un aplastamiento o un mecanismo combinado provocan una
fractura multifragmentaria; y la torsl6n de hueso lleva un
trazo espiroideo.
Abiertas y cerradas
En las cerradas no eXISte contacto del foco de fractura con el
extenor a través de una henda en la piel; las fracturas abiertas.
a su vez. est~n recogidas en la claSifICaCIÓn de GuSOIo. de la que
hablaremos en el apartado de complicaCiones de las fracturas.
Tipo de desplazamiento
(De los extremos 6seos)
• Angulaci6n.
Pérdida del alineamiento habitual del hueso afectado; puede
produCirse en un plano frontal (varo. SI la parte distal se acer-
ca a la Irnea media. o valgo. 51 se aleja) o en un plano sagital
(antenor/posterior).
• Rotaci6n.
Giro del fragmento distal en ef eje pnncipal del hueso .
• Acortamiento
DIsmlnUCI6n de la longitud del miembro debido a la contrae-
Cl6n muscular.
• Translaci6n.
Desplazamiento puro del fragmento distal sin angularse ni
rotarse.
Según el hueso afectado van a aparecer claSlficacones creadas
por distintos autores para cada locallzaCl6n. pero no ser~n rele-
vantes para el examen MIR (salvo la de Garden en la cadera).
1.2. Consolidación de las fracturas
• Consolidación primaria ("per priman") o dilecta.
Cuando los extremos 6seos fracturados est~n afrontados de
forma anat6mICa y el foco de fractura no est~ sometido a
ningún ~po de movllizaCl6n. pr~ctlCamente no observaremos
callo de fractura.
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Manual AMIR · Traumatologia y e/rugla Ortopédica
• Consolidación secundaria O indirecta (la más frecuente).
En la que los extlemos óseos no esMn en contacto total.
Podernos reconocer las sigUientes fases:
Inicial o postraumátlca.
Hematoma importante en el foco de fractura. Aparición
de los primeros factores de crecimiento óseo: IL-¡ y 6,
TGF-B, PDGF Y BMP (estas dos últimas se usan ya en cllnica
para el tratamiento de los retardos de consolidaCión).
Aparición del callo de fractura
A partir del hematoma iniCial. Predominan los vasos
sangulneos sobre osteoblastos y fibroblastos. Otro factor
Importante es el mOVimiento: SI hay reposo se estimula la
aparKión de osteoblastos, y SI no hay reposo, serán con-
droblastos y flbroblastos los que proliferen.
Osificación.
A las 2-3 semanas comienza a degenerar la matnz cartila-
ginosa y se depoSita caloo Tras la calCificación aparecen
células de remadelaCIón: condroclastos y oste<Klastos.
Remodelación.
Sobre las seis semanas, el hueso IniCial Inmaduro o fibrilar
(hueso que salvo en este momento sólo aparece en el ser
humano en la época fetal) , va Siendo susntUldo por
hueso maduro mediante este proceso de remadelación
que onenta las trabéculas óseas según las eXigenCias
mecánicas que sufra el hueso (Ley de WoIff).
El proceso de consolidacIÓn esM regulado por factores tanto blo-
lógKos como mecánICOS, éstos van a InflUir de la S<guiente forma:
• Biológicos
Factores de crecimiento (TGF-B y sobre todo BMP) y protel-
nas de la matriz extracelular van a favorecer la consolidacIÓn,
asl como cualqUier otro factor bloqulmico que c"cule por
nuestro organismo y de funCión anabollzante (hormona
de crecimiento, Insulina, hormonas t"OIdeas ... ), además de
Vltam",a A y D. En su contra, vamos a tener entre otros la
diabetes, cortlColdes , ci tostáticos y la indornetacina
, además de la malnutriClón, enfermedades óseas
(osteoporosls, Paget), la hipoxia local o las infecCiones.
• Mecánicos.
Son los más importantes, la distracCión o cizallamlento del
foco difICultan e Incluso impiden la consolidaCión. Una carga
axial controlada y terapias físicaS como los ultraSOnidos. han
SIdo efectivas para la mejora de la cicatrizaCión ósea.
Cuando un hueso no es capaz de consolidar puede ser nece-
saria la aplicación de injertos o sustitutos óseos. Distinguimos:
• Autoinjerto (Injerto autólogo).
Obtenido del propIO paciente (cresta Ilraca), se consl~a el
mejor Injerto posible. pero su obtención Implica m9Q>ilidad.
Tiene. propiedades osteogenlcas (contlene~él 1hrmado-
ras de tejido óseo), osteolnductoras (cont e ores de
creCimiento que pueden estimularla ~or I de hueso) y
oste<Konductoras (conlJene un entra mineral sobre el
que pueden disponerse los osteobl~ ).
• Aloinjerto. ~
Obtenido de cadáver (COng~1 ® "o liofilIZado). Tan sólo
posee propiedades oste<K ctoras. Puede transmitir
InfecCiones, producir reaCClOn s inmunológICas, y al necro-
sarse facllrtar la Infecc~UlfúrglCa. El aloinJerto óseo está
cayencio en desuso, & embargo, cada vez se usan más los
aloinJertos lIoflliz~ tendinosos (AqUiles de cadáver para
reconstruccIÓn ~"I..CA).
• Biomateri," .
Son d~t~s matrices cálcicas sintéticas. No presentan nesgo
de In~n. Tan sólo tienen propiedades oste<Konductoras.
~~ 12
• BMP (tipos 2 Y 7, SIntéticas) y POGF (obtenido de la sangre
perlfénca del paciente).
Suelen usarse en combinación con matrKes cálCiCas para
aportar sus propiedades osteolnductoras.
• Células madre (punflCadas desde asptrados de médula ósea).
Suelen usarse en combinaCión con matrKes cálCicas para
aportar sus propieclades osteogénlCas ya que pueden dife-
renciarse a osteoblastos (en fase de Investigación).
FACTORES QUE RETRASAN I FACTORES QUE FAVORECEN
LA CONSOUDAaÓN LA CONSOUDAaÓN
Lesi6n de partes blandas
Fracturas abiertas
Mecanismo de alta energla
Enfermedades sistémicas
Malnutrici6n
Deficiencia de vitamina O
Tratamiento con corticoides
(MIR)
Indometacina (MIR)
Carga axial controlada
Tabla t . Factor .. que modifican la consolidación ósea. AddptiJdo,x,: Rod:wood
and G,.."s. Fracrures in Adults. 5.' Edicitin.
1.3. Clinica, diagnóstico y tratamiento
(IInica
• Dolor Importante
• Tumefacción local.
• Impotencia funcional del miembro afecto
• Hematoma local tras un \lempo (intervalo libre).
• Deformidad, dependiendo del desplazamiento de la fractura
Diagnóstico
• Exploración cl inica del paciente y un análisis del mecaniS-
mo de prodUCCIón del traumatISmo.
Para definir realmente las leSiones debemos apoyamos en
pruebas de Imagen.
• Radiograffas
Dos proyecciones como mlnlmo (AP y lateral), e inclu" las
artICulaCiones ",mediatamente prOXimal y distal a la región
afecta.
EXisten varias proyecciones tfplCas del estudiO de algunas
partes del cuerpo: radiogralla aXial de cadera. transtoráclca
para húmero prOXimal, oblicuas para raquIs, pie y mano, y
después una larga sene de proyeCCIones específicas menos
Importantes (túnel carpiano, sesamOideos, acromlOClavicu-
la<...).
• TAe.
Nos dará una mayor definición del trazo de fractura
y de la poSICión de los fragmentos. Es tfplCa su utilización
sobre hueso esponjoso y fracturas con minutas. Se debe
plantear su realizaCIÓn ante fracturas de húmero proximal.
calcáneo, vértebras y pelVIS, asl como ante fracturas dudosas
y para planificar una intervención quirúrgica en fracturas
articulares.
• RMN.
Utilizada para observar las partes blandas. Además de
lesIOnes musculares, tendinosas, ligamentosas, medulares y
artICulares, nos es muy útil para valorar la extensión tumoral
y las zonas de Inllamación. Tiene un valor lundamental en el
estudiO de leSiones meniscales y cartilaginosas.
ii Adquiera material COMPLETO !! NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR, etc
• Ecografía.
Prueba de Imagen a través de ondas sonoras que ayuda
a valorar el estado de partes blandas y el contenido de
cavidades. Puede contribUIr al diagnóstICo de lesiones del
manguito rotador. lesiones del tendón de Aquiles. hernias
musculares. etc. Es muy importante para la valoracIÓn articu-
lar en los niños (artritis sépticaldisplasia de cadera).
• Gammagraffa.
Prueba basada en la captación de la energla emitida por
ISótOpoS radiactivos; tiene una muy alta senslblhdad pero
poca especifiCidad. Contribuye al diagnóstico de fracturas de
estrés y del estudiO de met.1stasls
Tratamiento
InICialmente se emplearA un tratamiento SlntomAtlCo para con-
trolar el dolor. la inflamaCión y las posibles InfecCiones median-
te analgésICOS. antllnflamatonos y técnicas de limpieza local y
administración de antibIÓticos (onentados según el germen
que sospechamos o que queremos cubnr).
Para el control del dolor va a ser imperativo un tratamien-
to local de reducción e inmovilización del foco de fractura:
• Reducción
Alineamiento correcto de los e><lremos del hueso fracturado.
Se realiza por medio de la tracción longitudinal del miembro
afectado. de manera que las partes blandas colaboran a lle-
var los fragmentos óseos a su pDSIclón original. La reducción
disminuye el edema y el riesgo de leSión vascular.
• Inmovilización.
Tiene como objetIVO mantener la redUCCIÓn hasta que se deci-
da SI el tratamiento definitivo va a ser OrtOpédICO o quirúrgICO.
Tratamiento ortopédico o conservador
Incluye desde la abstención terapéutICa (analgeSIa/reposo)
hasta la aplicaCión de una tracción sostenida del miembro
afectado ya sea blanda (adherida a la piel) o transesquelétlca
(el peso actúa traccionando directamente a través de hueso).
pasando por todo tJpo de vendajes. férulas de yeso. ortesis.
corsés o sindactillzaClones.
Tratamiento quirúrgico
ExISten cuatro grandes modahdades:
• RAFI (reducción abierta y fijación Interna).
Se aborda directamente el foco de fractura quirúrglCamente
y se estabiliza la fractura con placas. tornillos o cerclajes.
Tiene la ventaja de permitir reducciones muy perfectas (con-
solidaCión per pflman) pero de5V1tallza la zona fraclurada
aumentando el riesgo de pseudoartroslS e InfecCló~
• Reducción cerrada y fijación interna ~'\. ..
Implica la reducCión de la fractura de forma a. Sin ver
el foco. y la aplKación de un dispositiVO IOn Interna.
generalmente clavos Intramedulares.~ para el trata-
miento de fracturas dlafisanas de hlj.e!/ argos (fémur. tibia
y húmero). "'~
• Osteoslntesis percutánea O~
Se accede a la fractura a travél.~ pequeños onfiClos alejados
del foco. La fractura se estabhftlJ con agujas. clavos intrame-
dulares o placas mlnll1~te Invasivas. Consigue reduCCIO-
nes menos anatÓm l~onsolldaclÓn con callo de fractura)
pero tiene menos~ de pseUdoartroSIS e Infección.
Los clavos se u~n en fracturas dlafisarias. sobre todo de
la e><lremid~.I~rior. Las agujas. en general. se utilizan para
el tratarp!ll(1te- de las fracturas infantiles y en fracturas de la
max"V
~ 13
• Fijación externa.
No se accede en absoluto al foco de fractura. La zona se
estabiliza con un fijador que se aocla al hueso en zonas
alejadas de la fractura . No supone ninguna agresión para
la zona fracturada por lo que es Ideal para las fracturas
abiertas con gran leSión de partes blandas y con daño
vascular (donde ademAs el nesgo de infección contraindICa
meter material de osteoslnte51S). Suele ser un tratamiento
provisional hasta que se controla el nesgo de infección. pero
ocasionalmente puede ser el tratamiento definitIVo.
Importante: debemos plantearnos la cirugla siempre y
cuando pueda mejorar la sítuación actual del paciente;
mAs allA de esta premisa. podrramos resumir estas indicaciOnes
en las siguientes 1:
• Algunos tipos de fracturas.
Fracturas inestables.
Fragmentos óseos sometidos a fuerzas de tenSIón (olécra-
non. transversa rótula). o con foco conmlnuto.
Afectación artICular (tendeocla a la artrosIS).
Normalmente con mAs de 2 mm de escalón artICular.
Fracturas bilaterales de miembros.
Fracturas de miembros inferiores en personas mayores (supone
InGlpaotar al paciente durante mucho tJempo si no se operan).
Fracturas que aSientan sobre una neoplaSia.
• Lesión Importante de partes blanda.s.
La ",ugra Intentará la reparación ósea y musculotendlnDSa
para una más rAplda recuperación.
• Presencia de complicaciones.
Srndrome compartimental.
Lesión neurovascular.
Fractura abierta.
Pohtraumatlzados.
ArtICulaciones "flotantes". es dear. aquella articulación
con fracturas en las dlMlsis proXimal y distal a la misma.
• Fracaso de tratamiento conservador.
1.4. Complicaciones generales de las fracturas
Fractura abierta
Toda fractura cuyo foco se expone al medio ambiente a través
de unaherida en la piel. Conllevan una mayor pérdida hemAII-
ca. un mayor IndlCe de fallo de consolidación y un mayor nesgo
de InfecCión (generalmente por estafilococo. aunque también
por anaerobiOS. según el conte><lo del accidente).
En el examen MIR la mayorra de las preguntas sobre fracturas
abiertas han sido realizadas sobre las fracturas abiertas de la
diáfiSiS tlbial.
La clasificación mAs utilizada para la valoraCión de este tipo de
lesiones es la ClaSifICaCIón de Gustilo:
• Grado I
Los fragmentos óseos lesionan la piel de dentro a fuer ••
Siendo la henda menOr de un centfmetro Tienen un escaso
nesgo de infecCión. Generalmente es suficiente con una
cobertura antibiótica con cefalosporinas de primera genera-
Ción además de una hmpleza local Intensa.
• Grado 11.
Hendas InclSCICOntUsaS mayores de un centImetro y menores
de 10. Tras un desbtldamlento y hmpleza exhaustiva pueden
ser cerradas de forma ptlmana aunque deben evitarse las
osteoslntesis a través del foco de fractura. Debemos usar
cefalosponnas y amlnoglucósldos combinados.
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Manual AMJR . Traumatolog la y Ci rug ía Ortopédi<a
• Grado 111.
Presenta una he"da mayor de 1 O cm. habItualmente pro-
dUCIda de fuera a dentro debido al mecanismo de fractura,
y con gran leSIón de las partes blandas adyacentes. Suele
requerir la asociación de cefalosporinas, aminoglucósidos y
penlCllona. Según la lesIón de partes blandas la dIvIdImos en:
lilA.
Es posIble la cobertura de hueso expuesto con los tejIdos
leSIonados.
IIIB
Para cubro< el hueso expuesto son necesaroos procedimoen·
tos de reconstrUCCIón.
lile.
La fradura asocia lesoón vascular. independIentemente del
tipo de fractura. Alto riesgo de amputación.
Recuerda ...
Recordad que incluimos también en el Grado 111 aquellas lesiones
que. a pesar de no llegar a los diez centfmetros, presenlan una
contaminación importante, una lesión vascular o si se trala de una
herida por arma de fuego.
A pesar de estas directrices. en casos graves nos podemos
plantear la amputación promaroa. Para ello se han desarrollado
vanas escalas de la que la más importante es la Escala MESS
(Mangled Extremlty Severoty Seore). que Incluye la edad, el
estado vascular del mIembro afectado, la establlodad hemodl-
namlCa, el periodo de tiempo transcurrido desde el aCCIdente
y la energía del traumatismo Inicial. El paciente candidato a
amputaCIón podrra ser aquel con un traumatIsmo de alta ener-
gía, déficit de irngaClón del miembro afedado de m~s de seis
horas de evolUCIÓn. con un precario estado hemodinámico y
edad avanzada
lver Il. II
Alteraciones del proceso de consolidación
El factor más importante es la inmovilización y tiene gran
relevancia el estado vascular (huesos con mala vasculariza-
Clón. tanto fisiológICa como debIdo al traumatIsmo O la corugra,
tendrán mayores problemas para consolidar).
Retraso de consolidación. cuando ésta tarda mas tiempo del
habItual para cada fradura, aunque todavCa puede producirse
(3-6 meses posfractura).
Tratamiento Ausencia de consolidación: falta de consolidaCIón que no
se modifICará salvo que actuemos desde el exteroor (a par\lr
de 9 meses posfractura, con 3 o más meses son mejorra radIO-
grMlCa). DIferenCIaremos la lorma atrófica (extremos óseos
afIlados y delgados, debIdo a falta de vascularozación) de la
forma hIpertrófICa (extremos óseos ensanchados en "pata de
elefante" . debIdo a exceso de movlmoento en el foco)
I
• Estabilización del paciente, según precise (A. B. C. O).
• Antlbloterapia Intravenosa precoz.
• ProfIlaxis antltet~n ica
• Exploración neurovascular dIstal.
• Lavado inicial con dos litros de suero salino fisiológICo. inmo-
VIlizacIón proVISIOnal con férula y estudIO radlogr~flCo.
• Toda fradura abIerta debe ser explorada en quorófano. al
menos para realizar un lavado con dIez Iotros de suero salono
y desbrodamlento de todo tejido no VIable. Es. junto con la
antlbloterapla precoz, la medIda ~s efectIva para la preven-
oón de la infecCIón
• EstabIlizaCIón de la fradura
En las fraduras dlafisaroas de tibIa l. 11 Y lilA se recomIenda
realozar un enclavado endomedular como promer tra tamlen·
too salvo SI el estado de las partes blandas no lo permItIera
(en cuyo caso se realizara una fijaCIón externa provIsIonal).
GRADO I Menos de 1 cm de dentro a fuera
1 cm.l0cm~ GRADOn
_&
~y GRADO 111 MáS~ de fuera a dentro
A • ~~ible cubrir el hueso
~
8
DefIniremos como pseudoartrosis aquella ausenCIa de conso-
IodaclÓn (ambos térmInos suelen emplearse como sinónImos)
en la que se forma una nueva artICulación con membrana
pseudosinovial y mOVImIento patológICO local. TambIén pue-
den dIvidirse en séptICas o asépucas, según haya o no gérme-
nes Implicados en su causa.
El tratamiento de la ausenCIa de consolidaCIón es qUIrúrgico:
• Pseudoartrosls atrófica.
Abordaje del foco para a~ador injerto óseo, en ocasIones
vascularozado, ade~s de la osteosrntesls rCgida.
• Cefalosporinas·
• Cierre primario
• Tras el lavado y desbridamiento se debe !Jalar como una fractura cerrada
• Cefalosporinaslaminoglucósldos"
• Cierre tras desbridar
• De elección clavo endomedular. SI existen dudas sobre el estado
de las partes blandas se recomienda tratamiento secuencial.
Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 días.
• Cefalosporinaslamínoglucósidos"
• Cierre por segunda intención
• Fíjador externo de entrada en grados 1118 y IIIC
• De elecdón davo endomedular. Si existen dudas sobre el estado
de las partes blandas se recomienda tratamiento secuencial.
Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 dias.
~. • No es posible cubrir el hueso • Fijador externo de entrada
( 00 • Existe lesión vascular • Fijador externo y reparación vascular
~
"En ca~~e exista conlamínacíón organica como tierra o aguas fecales, se debe añadir una penicilina al tralamlento antibiótico
" (independientemente del tipo de fractura abierta)
:# "";''''''ión y uatamiento de fracturas abiertas (para fracturas de tibia).
~ 14
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Tema l' Lesion .. óseas traumáticas (fracturas y luxadone. )
• Pseudoartrosis hipertrófica.
Es sufICiente en principIO con la estabilización. y SI es pOSIble.
favorecer la compresión aXial (como con el enclavado intra·
medular en la pseudoartroslS hipertrófica de ~bia)
Consolidación viciosa
Incluye aquellas regeneraciones óseas que se alejan de la fun·
cionalidad del miembro, es decir, posiCiones no anatómicas
(deformidades y limitaciones de recorrido artICular) y callos
hlpertrOflCos que Irntan los tendones o la piel.
Necrosis avascular
Importante: en aquellos huesos en los que el riego sangufneo
viene comprometido por el trazo de fractura Suele ocurrir en
zonas que, ya de forma fisiológICa, tienen un riego sangufneo
defiCiente por estar cubiertos por cartnago en caSi su totali·
dad. Es típico del polo proximal del escafoides carpiano,
cuerpo del astrágalo, cabeza femoral y humeral. Suelen
provocar dolor y se aprecian cambios de densidad ósea en la
radlologla.
''9IJra 1. Pseudoartrosis (flecha verde) y necrosis .vascular de polo proximal
del escafoides (Rechas azules). TOI7Ii1d.J "" I'rdtosa. Oiagn6stko por 1""'9"1.
Tomo 4. Musculoesquelétko. M.>rMn.
Slndrome de dolor regional complejo o distrofia simpáti·
correfleja = distrofia de Südeck
Su base parece ser la hlperactlvldad del sistema simpátICo
(alteraCión de la serotonlna) en respuesta a una leSIÓn tisular.
Provoca un dolor Intenso. alteraciones del sistema simpático
(cambIOS tróficos cutáneos. trastornos del sudor local) y altera·
Clonesde la senSibilidad , y viene rodeado por Importan-
tes consecuencias de tipo pSicolÓgICO.
15
Suele ocurllf en adultos (muJeres) y es más frecuente la afecta-
ClOn de extremidades Infenares.
Hablarfamos de un tipo 1 cuando no se encuentra ninguna
lesión de ~po nervioso, y un tipo 2 cuando podemos objetivar
una lesión de nervio perifénco que provoca la patologfa
El diagnóstico es clfnico y mediante la exploraciOn frsica.
CláSICamente se distinguen tres fases:
• Aguda.
8-12 semanas. Trastornos de apanencla Inflamatona, dolor
intenso, rigidez articular y aumento del sudor. Radiología
normal.
• Distrófica.
3-6 meses. Clrnlca de défICit vascular y contracturas fijas.
RadlOgráficamente es típica la osteoporosis parcheada o
moteada.
• Atrófica
6-12 meses. Atrofia cutánea y muscular, deformidades. En la
radiologfa hay osteoporosis difusa.
Tratamiento: debe ser lo más precoz posible, sobre todo en
miembro supenor, empleando fiSioterapia, bloqueo de con-
dUCCIÓn Simpática (bretllio, reserplna, anestésicos), gabapen-
\lna y aSCIClaciones con antunflamatonos potentes, calCltonlna
o bifosfonatos Ninguno de ellos es realmente efectivo por
completo. Los COXIS no son eficaces . Llegan a
realizarse Slmpatectomfas qUirúrgICas e, Incluso. hay descritos
casos de amputaCiones.
lesión nerviosa o vascular
ComplicaCIÓn importante que puede condiCionar la evolución
y supervivencia de la extremidad afectada. Debemos tener en
cuenta que el nivel de fractura nos puede orientar sobre las
lesiones neurovasculares que podemos encontrar Por lo tanto,
hay que recordar el tronco nervioso o artena que pasa Junto a
cada una de las fracturas más frecuentes.
Sfndrome compartimentaf
Se produce cuando en un compartimento muscular aumenta
la presión provocando un descenso de la perfusión capilar,
lo que compromete la Viabilidad de los tejidos pudiendo pro-
duCII necrosis muscular y nerviosa. Este aumento de presión
puede denvar de un aumento del contenido del compartimen-
to (edema. hematoma. tumefaCCIón muscular por esfuerzo,
reperfuSlón tras Isquemia , obstrUCCión venosa o linfática)
o de una limitaoón en la expansión del mISmo (yeso, suturas
a tensión).
La causa más frecuente de sfndrome compartimental es asocia-
do a las fracturas diallsanas de tibia '. La segunda causa
son los traumatismos sobre partes blandas. Otras causas tfplCas
son las fracturas de radio distal, las fracturas supracondneas
del codo en los niños y las fracturas de calcáneo y de fémur
Una causa menos frecuente son las quemaduras
Cllnicamente, aparece primero un dolor en reposo, que de
forma tfpica aumenta con el estiramiento pasivo de los
músculos del compartimento afectado ; después apare-
cen trastornos sensitiVOS (paresteSIas, anestesia). El pulso distal
suele estar conservado (la afectación vascular es a nivel
capilar), salvo que la causa sea una isquemia aguda.
La confllmaclón del diagnóstico se realiza mediante la medi-
Ción seriada de la preslOn del compartJmento afectado (valor
normal 15-20 mmHg). La diferencia entre la presión arterial
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Manual AMIR · Traumatologla y Cirugía Ortoplidica
diastólica (PAO) del paciente y la presión Intracompartimental
(Poc) (6P = PAD - Poc) es un dato mas especifICo que el valor
de la presión intracompartlmental aislada. SI esta 6P es <30
mm Hg. existe nesgo elevado de lesIÓn lJSular.
La simple sospecha cUnica debe ser sufiCiente para comenzar el
tratamiento. que Incluye IniCialmente la retirada de todo tipo
de vendajes y yesos y la elevación del miembro afectado
Si los slntomas no ceden en 30 minutos, se debe proceder a la
monitonzaClón de la presión Intracompartlmental y el calculo
de la 6P SI dicha 6P es dO mmHg y continúa descendiendo
en la senaclÓn, se debe realizar una fasclotomla del compar-
tomento afecto . En el caso de que se describa
una cUnoca inequlvoca de slndrome compartimental se puede
realozar una fasclotomfa sin realizar la medICión de presoones
anteriormente descnta.
Secuelas
• SI no se actúa rapldamente aparece necrosis muscular
(posible sobreinfección, Insulociencla renal por mlogloblnurla
y retracCiones musculares) e incluso nerviosa.
• Contractura isquémica de Volkman.
Por síndrome compartlmental a novel del antebrazo (com-
partimento muscular antenor profundo), apareciendo defor-
midad en las artICulacIOnes de muneca y mano (pronación
del antebrazo y fleXión de todas las artICulaCiones excepto
de las metacarpofalangicas).
• La apariCión de un slndrome compartimental también puede
tener lugar en el amblto deportIVO debido al sobreesfuerzo
muscular crónICO
Suele afectar a la musculatura distal de las piernas en depor-
tiStas (compartimento tlblal antenor). El tratamiento en este
caso se basa en cese de la actividad deportiva. SI el dolor es
muy intenso puede estar IndICada la fasclotomla.
Embolismos
liberación al torrente sanguíneo de aglomerados celu-
lares de pequeño tamaño, que pueden provocar cUnlCa
a distancia por obstrUCCión de vasos sangulneos Los mas
importantes son los producidos por coagulos sangulneos y por
acúmulos de grasa.
Tromboembolismo
• Una de las complicaCiones mas frecuentes y graves.
• Factores de riesgo'
Edad avanzada, InmovollzaClÓn prolongada, alteraciones Clr-
culatonas, tabaqUISmo, obesidad ...
• El ongen más frecuente es una trombosis venosa profunda
de miembros inferoores.
• El émbolo suele Impactar a novel pulmonar dando una cllnica
de dISnea y taquICardia.
• Diagnóstico de elecCión .
Tenemos la gammagrafla combinada de perfusión y ventila-
ción o la T AC helocoldal.
• La prevención Incluye desde la compresión neumatica
de miembros Inferiores hasta la administración de
anticoagulantes SI no está contraindicado (alteracIOnes de
la coagulación, hemorragia adlva), en cuyo caso se puede
Implantar un filtro en cava Infenor.
Se recomienda la profilaxis con heparina de bajo peso mole-
cular subcutanea en todos los paCientes pospuberales con
InmovilizaCión rfgida de miembro Infenor (férula o yeso).
o
lI")
Ya está aprobado el uso de los nuevos anticoagulantes ora-
les dabigatrán (Inhlbidor de la tromblna) y rivaroxaban
(inhlbidor del fador Xa) para la profilaXIS del tromboembo-
lismo venoso (TVPITEP) en el postoperatoroo de la artroplastia
total de rodilla y de cadera.
Embolia grasa
Se asocian a grandes quemados, fraduras cerradas de huesos
largos sobre todo de miembros Infenores (fémur) y fracturas
inestables de pelvis, aunque también puede aparecer en ciru-
gla mayor, masaje cardiaco y en Ciertos trastornos SistémICOS
(diabetes, anemia falciforme).
Cllnicamente, tras un intervalo libre, en el que en ocasIOnes
se ha mOVilizado al paCiente, se aprecia:
• InsufICienCia resplratona (p02 <60 mmHg).
• Alteraciones de conCiencia.
• Petequias difusas en la mitad supenor del cuerpo, Incluyendo
conJuntovas.
• También nos podemos encontrar anemia y trombcocitopenoa,
y grasa en la orina o el esputo (",terlos de Gurd)
\O
00
0\
\O N La radlologfa nos ofrece una imagen toráCICa en .. tormenta
0\ de nieve " .
0\ El tratamiento Incluye estabilizacIÓn de la fradura, oXlgenote-
o.. rapla y cortKoldes a dosis altas.
§'
<IJ Miositis osificante
~
~
Formación de hueso ectópico en el espesor de un vien-
tre muscular. Suele aparecer en la cara de fleXIÓn de codo
y cadera después de traumatismos importantes (trpico de las
luxaciones). Los grandes quemados y los paaentes con dano
\ neurológico tienen mas nesgo de padecerla. En ocasoones
~ aparece tras traumatismos de poca IntenSidad que pasan
...... Inadvertidos (cuesta doIerenciarlos de sarcomas osteogénlCos). .E Suele ser autollmltado (tiende a reabsorberse). La extirpación
<l) quirúrgICa está contraindicada (puede empeorarla). Cuando un
U paCiente conantecedentes de mlOSltls osificante va a ser some-tido a una operaCión ortopédica puede realozarse profilaxiS de
O su apariCión con Indometacona o radioterapia.
U ......
,~
16
Recuerda ...
El sindrome compartimental tiene el pulso conservado
a diferencia de la Isquemia.
la embolia grasa aparece en pacientes jóvenes normalmente por
toaslados largos. Las fracturas son de extremidades inferiores pero
la cl lnica se centra en la parte superior del cuerpo.
1.5. Fracturas de la extremidad superior
Debemos Intentar preservar al máximo la movilidad. para ello.
además de una buena reduCCIón y control del miembro, las
Inmovolozaclones seran cortas y durante 3-6 semanas como
mucho (excepto escafoides). Una InmOVilización más prolon-
gada conlleva rogideces artICulares y, con ello, pérdidas de
funcIÓn .
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Tema 1 • Lesiones óseas traumdtfras (frarturas y luxaciones)
Cintura escapular y húmero
Clavícula
Se produce por traumatIsmos indIrectos. por caldas sobre la
extremidad superior (muy tlplCO de caldas desde moto, bICICle-
ta, esqui, etc.).
Es la más frecuente del miembro supenor y antura escapular y
es la fractura más frecuente del reaen nacIdo.
Es Importante el dIagnóstico diferencial con la luxación acro-
mlClClaVlcular.
la porcIón más afectada es el tercio medIO. Se desplaza el
fragmento externo hacia abajo, empUjado por el peso del
brazo, y el Interno haCIa arroba, por la tracCIón de esternoclel-
domastoldeo.
• Tratamiento.
Conservador (más frecuente).
Con un cabestnllo (Velpeau) en las no desplazadas o con
patologla vascular Importante del brazo y vendaje en ocho
en las desplazadas , mantenodo 3-4 semanas.
SI el vendaje en ocho provoca parestesias del brazo, es
sufICIente con elevar los brazos para que éstas cedan. La
secuela más frecuente es el callo hipertrófICO (estético) y la
más grave la lesión del paquete vascular subclaVIO. Pueden
ocurrir lesIones del plexo braquial y desgarros pleurales en
casos aIslados.
Cirugra
Fracturas muy desplazadas, hombro flotante (asocIan
lesión del cuello escapular) o de tercio externo, fracturas
bIlaterales, fractura abIerta, lesión vascular y ausenaa de
consolidación.
ftgUra 2. Fractura de la davkula en el tercio extero-terdo mMto, que ~ la
zona ~ frecuente.
Escápula
Son raras. Suelen producirse por traumatismos directos de
alta energfa.
las fracturas del cuerpo de la escápula suelen asociarse (por la
alta energia requenda) a otras fracturas de la CIntura escapular,
fracturas cOStales y leSIones de partes blandas como la contu-
SIÓn pulmonar. Su tratamIento es ortopédico.
las fracturas de cuello, glenoldes, acromlon o coracoides se
deben intervenir si son muy desplazadas o anguladas. pues
condICIonan onestabilidad.
17
Húmero
• Proximal.
Es la reglón más frecuentemente fracturada, tlplca de adul-
tos mayores y ancanos (a dllerenca de las luxaCIones, que
ocurren sobre todo en jóvenes)
Clinicamente, es tlpica la aparlaón (a las 48 horas) del
hematoma o eqUImosis de Hennequln , localizado por
debajO del deltoides y, en ocaSIones, haCIa la reglón lateral
del tórax.
Para relacIOnar cada fractura con su tratamoento se dIvide el
húmero prOXImal en cuatro fragmentos: cabeza (cuello qUI-
rúrgICo), traquiter (tuberosidad mayor), traquin (tuberosidad
menor) y diáfISIS.
Según la Clasificación de Neer se consIdera no desplazada
aquella fractura con menos de 1 cm de espacio Interfragmen-
tano y menos de 45° de angulaClÓn. Recorclad el nesgo Impor-
tante de necrOSIs avascular, sobre todo SI asocIa luxaCIÓn.
- Tratamiento.
• Fracturas no desplazadas.
Tratamiento conservador (vendaje de Velpeau 2 sema-
nas y luego Il1OV1l1zación progresiva).
• Fracturas en dos fragmentos.
TuberOSIdades (traquin o traquiter).
Osteosintesis con tornillo o cerclaJe SI desplazamIento
>1 cm.
Cuello quirúrgico.
Osteosintesis con agujas, placas o enclavado si el con-
tacto es <50%.
• Fracturas en tres fragmentos.
Jóvenes.
Osteoslntesis (agujas, tornillos. clavos o placas).
AnCIanos.
Artroplastla u osteoslntesls, no hay acuerdo (SI se aso-
CIa a luxaCIón nos Inchnaremos por la artroplas~a).
• Fracturas en cuatro fragmentos.
Jóvenes.
Intentar osteosintesls. EXIste gran nesgo de necrosis y
pueden necesItar una prótesis si esta aparece.
AncIanos.
Artroplastia.
las fracturas desplazadas del cuello anatómico (por su
evolución a la necroSIs) y las fracturas con afectaCIón de la
superficie artIcular (por su evolUCIón a la artrosis) se tratan
con artroplastia.
las aruoplasuas de húmero proximal que se Implantan por
fractura son prótesIS anatómIcas parCIales (no se protetlza
la glena). Cuando la artroplastia es por artrosIs puede ser
una prótesIs anatómica total o una prÓtesIs InvertIda SI
está dañado el manguIto rotador
Como complicación más frecuente tenemos la hmltaClón
de mOVIlidad, por ello es imperatIVa una rehabIlitaCIón pre-
coz e Intensa. la complICaCIÓn más Importante es la lesión
vasculonervlDsa.
• Diáfisis
Recordad la posible lesi6n del nervio radial (durante
el traumatIsmo o la manopulaClón)
, sobre todo en la fractura obhcua de
tercio distal (fractura de Holstein-Lewos). la mayoría de las
paráliSIS radiales en este tIpO de fractura son neurapraxJas
y la recuperacIón suele ser espontánea en 2-3 meses. la
lesIÓn del neMa radial puede tener lugar tamblen durante la
formaCIón del callo de fractura al ser rodeado por el mismo
Son frecuentes los casos de pseudoartrosis
SI la inmovilizaCIón no es correcta o SI quedan angulaciones
o d,ástas,s del foco excesIVas.
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Manual AMIR· Traumatología y Cirugía Ortopédica
Figura 3. Fractura ,onminuta do diáfISIs humeral .
Tratamiento.
• Conservador.
Mediante férula primero y posteriormente con ortesis
conformada Para fracturas no desplazadas o con des-
plazamrento tolerable (angulación en varo o valgo <30".
angulaclón anterior <20" y menos de 3° de acortamlen·
to). fracturas esptroldeas y oblICuas largas
• Cirugfa (de eleCCIón placas o clavos).
Tambrén se debe rntervenir a los pacientes obesos (por
la dlfrcultad de manipulación de la fractura) y las fractu-
ras bifocales.
• Distal.
Estas fracturas pueden ser de la paleta humeral (supracondf-
leas o supralntercondneas). afectar a eplCóndllo y epitr6clea
o a los cóndilos.
Figura 4. rratamionto do una fractura supracondflea de ,odo rnedante osteo-
síntesis con placas paralelas.
o
lI"l
\O
00
0\
\O
N
• Fracturas de paleta humeral
Tratamrento ortopédICO con InmovilizaCión en flexión
cuando no están desplazadas.
Cuando hay desplazamiento (el fragmento distal se va hacra
postenor) o la fractura presenta extensión Intraartlcular del
trazo. requreren tratamiento qUirúrgICo; la osteoslntesrs
debe ser muy estable para permitir la rehabilitación precoz.
Además de las compllcaoones habituales (rigidez. falta de
consol idación). puede aparecer slndrome compartimental (lo
más frecuente. recordad que no se debe usar yeso comple-
to). mlOSltis osifICan te y lesiones nerviosas (neM a radial de
forma aguda y neMO cubital con la evolUCIÓn a causa de un
cúbito valgo residual) o vasculares (arteria humeral).
• Fracturas de epic6ndilo y epitr6clea.
Infrecuentes. Se asocian a luxación de codo. Son qUirúrgICas
cuando el fragmento Impide la redUCCIón de la luxaCión.
• Fracturas del c6ndilo humeral.
Sr se lesrona todo el cóndilo (fractura de Hahn-Steinthal) se
debe Sintetizar para evitar artrosIs postraumátlCa; cuando la
leSIÓn se limita a un arrancamiento ostecrcondral (fractura de
Kocher·lorenz) se puede optar porextirpar el fragmento y
realizar mOVilización precoz.
0\ Fracturas de antebrazo
0\ Cabeza y cuello de radio
o.. Fractura por mecanismo Indllecto tras calda sobre la palma §' de la mano. Presentará dolor a la palpación dilecta y con la
00 pronosuplnación y hemarttos.
~ • Clasificaci6n (Mason).
~ Fractura~ marginales. no desplazadas (grado 1)
:::> Tratamiento conservador con férula 2 semanas.
18
Desplazadas (11) .
Osteoslntesls SI está limitada la mOVilidad pasiva baJO
anestesia local por Infiltración del foco. SI no está limrtada.
tratamiento conservador.
Conminutas (111) .
Osteoslntesls si es pOSIble. Sr no. resección de la cabeza en
pacientes ancianos con baja demanda funCional y prótesrs
en paoentes jóvenes.
Figura S. Fractura tipo I do cabeza do radio.
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Tema I . Ln/ones óseas traumáticas (fracturas y luxad ones)
Asociadas a luxación de codo (IV).
Debido a la Inestabilidad local Inleresa preservar la cabeza
radial (osleoslnlesis). si esto no es posible recurriremos a
la próleslS de cabeza.
Especiales: fractura de Essex-lopresti.
Fractura de cabeza radial asociada a leSión de la mem-
brana Imerósea (inestabilidad longitudinal del anlebrazo
y nesgo de migraCión proximal del radiO) y articulación
radlOCubllal distal. Actuaremos como en un lipo IV.
Figura 6. Fracturo·luxación de Essex'lopresti.
• Complicaciones.
la más frecuenle es la limitaCión de la mOVilidad (es Impor-
lame la rehabilitaCión precoz). lambién son Importanles la
Inestabilidad del codo y antebrazo. la migraCión prOXimal del
radio y la lesión del mediano en el codo • que ocasiona
dolor crónICO de muneca
En cuanlo a las fracturas de cuello de radio. recordar que
debemos Inlervenlr cuando la angulaclón es mayor de 30"
para evitar una postenor limitaCión funcional.
Jg
.El
<l)
U
O
U
Olécranon ,.....
Debido a eslar sometidas a tensión y a Interfenr en el aparalo ,Z
extensor del codo son fracturas que se deben Interven" Se O
emplean dos agujas que atraviesan el foco. sUJelas con un
alambre al fragmenlo dlslal (fijaCión en obenque).
En ancianos se realIZa extirpación y aproximaCión del lendón
trlClpilal.
la complicaCión más frecuenle de las fracturas de olécranon
traladas con un cerelaJe son las moleslias relaCIOnadas con el
material de osteosfntesis; el tratamiento se basa en la extrac-
Ción del cerelaJe
Agura 7. A. Fractura ofKranon. B. Osteosintesis de fractura ofKranon con
cefdaje más agujas.
Como en todas las fracturas del miembro supenor. es Impor-
lanle la rehab,lllaClón precoz para eVllar la IImilaClÓn de
mOVilidad.
Diáfisis
• Cúbito.
Fraclura por mecanISmo dIrecto (baslonazo): cuando no
hay otras estructuras lesionadas y no hay desplazamlenlo
se puede tratar de forma ortopédica. Cuando hay despla-
zamiento del foco o asocia una luxación de cabeza radial
(fractura-luxacIÓn de Monleggla) se emplea osteoslnleslS.
• Complicaciones.
LeSión del nervio :nteróseo poslenor (rama del radial).
pseudoartroslS. déficil de prono-supinación y slndrome
compartlmental.
Figula 8. Fractufa·luxación de Monteggla.
• Radio .
la fractura dlallsaria suele asociar luxaCión de la cabeza
cubllal (fraclura-Iuxaclón de Galeazzt), como la amenor; la
slntesis de la fractura reduce también la luxación .
Figura 9. Fractura·luxaclón de Galeanl.
Recuerda ...
Es importante que recuerdes los nombres propios
Monteggia y Galeazzí.
19
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Manual AMIR· Traumatología y Cirugía Ortopédica
• Cúbito y radio
HabItualmente se fracturan ambas dlallsis cuando el trau-
matIsmo ocurre a novel del tercio medio. Se observa una
Incurvaclón en el antebrazo ademas de Impotenoa funCIonal
Esta fractura. en adultos. requiere srntesis con placa y
tornIllos para recuperar la curvatura fiSIológIca. de no ser asr,
no se recuperara el rango correcto de pronosuplnaclón.
El tratamiento ortopédico favorece la pseudoartrosls y la
slnostosls radiocubi tal si no se sIgue muy de cerca al pacoente
Extremidad distal
• Radio.
Fracturas por mecanISmo indirecto al caer sobre la mano. Se
afecta la metallSls, por lo que tendran facilidad para la con-
solidacIón, aunque muchas veces son Inestables y requIeren
tratamIento qUIrúrgIco (placas o fIjador externo), e Induso
aporte de Injerto o sustitutos óseos si eXISte colapso trabecu-
lar de la metariSls del radio dIstal r.
En el caso de que se opte por el tratamiento conservador se
realIzaran controles radlograllCos periódIcos y la Inmovoloza-
Clón con yeso se mantendra durante 5elS semanas
r.
La complicación mas frecuente es la consolodaClón en mala
poSloón, seguIda de la compresIón del nervIO medoano.
Otras complicaCIones pOSIbles son la rotura del e>CIensor
largo del pulgar y la dIstrofia simpatlCorrefleJa.
• Según el trazo.
Fractura de Colles.
Fragmento distal hacia dorsal-radial-supinación (dorso
de tenedor) TrplCa de mUjeres posmenopauSlcas.
Complicación: lesión del e>CIensor largo del pulgar.
Rgur. 10. Me<anismo de la fractura de Colles. Tom.td¡¡ de S. Be/Irán O Fondo
tditrxí./ MaMn.
Figura 11 . Fractura de (oIles.
20
Regla mnemotécnica
Colles "DO/RA SU MEDIA EXTENSiÓN LARGA":
DOrsal
RAdial
SUpinación
MEDiAno
EXTENSOR LARGO del 1." dedo
Fractura de Goyrand-Smith.
Fragmento dIstal hacia volar (pala de Jardinero o Colles
Invertldo).
Figura 12. Me<anisrno de la fractura de Goyrand-Smith. Tomilda de S. Be/Irán
e Fondo edir0ff4/ MarbJn.
Fractura-luxacIón de Rhea-Barton.
Fractura marginal de radiO dIstal. El fragmento puede
desplazarse haCIa dorsal (Barton verdadero) o haCIa volar
(Barton invertIdo) arrastrando al carpo. En ambos casos se
requIere tratamIento quirúrgICO (placa).
Figura 13. FractUra de Rhea-Banon.
Fractura de Hutchinson o del chófer.
Arrancamiento de la apOfisis estiloides radial.
Fractura de Gérard-Marchant.
Fractura de radio y cúbIto con desplazamiento lateral de
ambos fragmentos dIStales.
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Tema I . L~slon.s óseas traumáticas (fracturas y luxadon •• )
Figura 14. Fractura ~ Hutchinson,
Huesos del carpo
Un breve recordatorio de la anatomla del carpo: se compone
de dos filas de huesos. la primera Incluye escafOides. semilunar.
piramidal y pIsi forme; la segunda incluye trapeao. trapezoide.
grande y ganchoso. El ÚniCO con una inserción muscular es el
pisiforme (músculo cubital anterior).
• Fractura de escafoides (más frecuente).
ProduCido por caldas sobre la palma de la mano. La mayorla
se producen en el cuello del escafoides. Es tfplCO el dolor a
nivel de la tabaquera anatómica . dolor a la palpa·
06n del tubérculo del escafOides y dolor a la compresión
aXial del pnmer dedo Para el diagnóstICo son necesanas
proyecCiones radIOgráficas especificas (cuatro proyecCiones).
El tratamiento puede ser conservador (yeso durante 8-12
semanas) o quirúrgico (osteoslntesis percutánea con tornillo
a compresIÓn).
En paCIentes en los que exISte sospecha cHnlCa de fractura
de escafOides con radlOgraffa normal se debe rea lIZar Inmo-
VilizaCión y reevaluaoon del paCiente a los 1 S dlas. En ese
momento eXISten tres posibilidades 1:
No dolor. radlograffa normal.
Se retira la InmovilizaCión.
PerslSf.enoa de dolor con radlograffa normal.
SolICitar prueba de Imagen adICional (TC o RMN) para
descartar fractura oculta.
PresenCia de fractura.
Tratar con yeso o mugla.
Las complicaciones más Importantesson la necrosIs avascu-
lar del polo prOXimal del escafoides (la vascularlzación
del polo prOXimal es precana). y la pseudoartroSls (nesgo
de artrosIS radlocarplana). En ambos casos está IndICado el
tratamiento qUIrúrgICo (injerto óseo + fijación). Otra compli-
cación pOSible es el slndrome del dolor regional compleJO.
• Fractura de ganchoso.
Traumatismo directo tras una calda. Presenta dolor en la
base de la eminencia hipotenar Es posible la aparición de
d lnica del nervio y/o arteria cubital.
Mano
Como recuerdo anatómICo. la eminenCia tenar Incluye los mus-
culos Separador corto del pulgar. Oponente del pulgar. Flexor
corto del pulgar y Aductor del pulgar (SOFA).
21
Figura 15. Vascularlzadón do! .... foides. El terdo proximal (asterisco) es una
zona de vascularización precaria que implica riesgo de p<eUdoartr05is y de
nKrosk avascular .
figura 16. Pseudoartrosis de escafoides uatada mediante resección del foco
de p<eUdoartrosls. aporto de Inlorto autólogo de cresta Hlaca y ostooslntesis
con un tornillo.
• Metacarpianos.
Pnmer metacarpiano.
• Fractura-luxación de 8ennett.
Fractura IntraartlCular de la base del primer metacar-
piano Inestable por la traCCIón que real iza el separador
largo del pulgar. ReqUiere fiJaCión qUIrúrgICa.
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Manual AMIR · Traumatología y Cirug ía Ortopédica
Fogura 17. Fractura·lUl1i1Ción de eennoll rom.>da '" S. BeltrAn e Fondo tdi·
tori4l MarlJJn.
• Fractura de Rolando.
Fractura conmmuta de la base del primer metacarpIano.
Impera la movIlización precoz. pues no es posIble una
reconstruc06n anatómIca .
Figura 18. Fraen .. de Rolando. romada '" f'tdfOSd, Oiagt>6stico por ,_.
romo 4. Muscu~tko. MiJrbJn.
Resto de meta<arplanos
• Fractura del boxeador.
Fractura del cuello del cuarto o qUInto metacarpIanos
por traumatIsmo a nivel de la cabeza del metacarpIano.
Con tratamIento conservador consolodan bIen.
• Fracturas dlafosanas.
Corugla cuando son Inestables. múlnples o en manos catas-
tróficas (recordad que en una mano catastrófica la pnmera
actuación debe ser la osteoslntesis de las fracturas).
22
Fogura 19. Fractura del boxeador (cuello del S.· metac.arpiano). romada '" s.
Beltrán e Fondo editorial_n.
• Falanges.
TratamIento conservador tras realozar un aloneamoento correc-
to del dedo (al flexoonat cualquier dedo debe apuntar al tubér·
culo del escafOIdes). Para evitar la ngldez se debe comenzar
la movllozacoón a las dos semanas. Se usa corugla (agujas o
mlnlpla<as) en fracturas muy desplazadas e Inestables.
1.6. Fracturas de la extremidad inferior
La extremIdad Intenor cumple la funCión de controbuor al ortos-
tatismo y de transportar el peso corporal. Esto va a influor en
el tratamIento y las complocaciones de los trauma~smos sobre
estos miembros.
La inmoviloza<ión será fundamental Y. muchas veces, muy larga
para producor un buen callo de fractura capaz de resIstir las
eXlgencoas mecánICas, aun a expensas de la pérdIda de algún
grado de recorrodo artICular
Cintura pélvica
Fracturas de pelvis
La pelvis es una circunferencia oblocua hacia delante, cuya
mISIón es dlslribuor la carga que soporta el tronco a través del
raquIs lumbar hacia las piernas, pasando por la cavidad cotilOf-
dea. Está formada por el sacro y los dos huesos oIfacos, que se
estabIlizan con la slnfísls del pubis y los Iogamentos sacroillacos
(establlozador pnncipal de la cadera); tambIén forman parte del
sIstema el Isqulon y el CÓCCIX.
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ÚNICO Facebook. goo.g1!WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años.\' .más.de 113 mill;kes ÚNICO Celular· Whatsapp 992698650 lema 1 . L~$IOn~$ OStas traumaflC'GS uracturas y TwtaclonesJ
figura 20. Fractura de filmas pubianas.
Recordemos también la nca vasculanzación de la pelvis y la
presencia en las cercanfas de vasos y nervios importantes que
pueden ser leSionados: vasos Ilfacos. plexo lumbosacro y CI~tICO
(lesión nerviosa ~s frecuente). Asf como vísceras contenidas
en su espaCio: vía unnana (es la m~s frecuente). recto o vagina.
Hay que entender la pelvis como un anillo. de forma que se
considera Inestable cuando la fractura afecta a dos puntos d,s,
tintos de su estructura. que pueden ser óseos ° ligamentosos.
Las fracturas Simples se resuelven. en su mayoría. por trata·
miento conservador con reposo en cama. Se Incluyen vanos
~pos:
• Avulsiones.
Arrancamientos de la Inserción de los potentes músculos
locales. Suele afectar a gente joven.
Espina iliaca anterosupenor.
El sartorIO.
Espina iUaca anterolnferior.
El recto femoral
Cresta iliaca.
Abdominales.
TuberOSidad isqui~tica .
Los Isqulotlblales.
En caso de fragmentos grandes es recomendable la fijación
qUirúrgica.
• Fracturas parcelares.
Más frecuente en la pala iUaca. Cuando afecta a sacro puede
dar clfnica de cola de caballo y sobre cóccix, puede dejar
como secuela dolor local crónICo (cocClgodinla).
• Fracturas anulares simples
Fracturas de ramas Isquiopúblca e illopúblca, tfpicas de
ancianos
Las fracturas complejas se producen en traumatismos de aha
energía, dan lugar a inestabilidad honzontal (lesión de la por-
Ción antenor de anillo) o vertical (más grave, supone lesión
adicional de estructuras postenores).
Cuando en un paciente politraumatizado encontramos
hipotensión sin otra causa de sangrado aparente que la
pelvis, sospecharemos sangrado pentoneal y ser~ necesaria
la fijaCión pélvica mediante fijación e>cterna. Más adelante, se
valorar~ la osteosfntesis deflnl~va de las estructuras da~adas .
En caso de no cesar el sangrado se proceder~ a la embolización
o taponamiento directo de las artenas leSIonadas.
23
Fracturas de acetábulo
La caVidad cotiloldea se forma como prolongaCIÓn de ilion,
Isquion y pubis
ReqUieren una alta energía, por lo que se asocian, en ocaSIO-
nes, a luxación de la cabeza femoral.
• Diagnóstico.
Adem~s de la sospecha (puede pasar desapercibido en
politraumatizados), estudio radiológico que Incluya radiO-
graflas anteropostenor, alar y obturatnz. Se realIZa lAC para
preparar la cirugía y ante dudas sobre el trazo.
• Tratamiento.
En principio requieren tracción y luego estabilización qUl'
rúrglCa en caso de provocar inestabilidad artICular o Incon·
gruencia de superfICies.
Otras indicaCiones de cirugía son:
Asociación con luxación de cadera no reductible.
Interpos:ción de fragmentos entre las superfiCies articulares.
El desplazamiento entre 105 fragmentos de más de
dos mm
En paCientes ancianos se puede optar, si el trazo lo permite,
por la prótesIs total de cadera.
Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen la artrosis
y la necrOSIS de la cabeza femoral.
Fémur
Proximal
Son fracturas con gran InCidenCia en la población anCiana y de
graves consecuencia.s soclosamtanas, aumentando la morbili-
dad y mortalidad entre los que las padecen. Debe Intentarse la
deambulaClón precoz, aunque la fractura suele curar al cabo
de unas 6·8 semanas.
A modo de recuerdo anatómico, deor que la vasculanzación
de la cabeza femoral es precaria, a través del ligamento redon-
do (IntraartlCular) y arterias circunfle¡as (e>ctraarticular). Como
InserCiones musculares, tenemos el psoas IUaco en troc~nter
menor y los glúteos (menor y mediano) y los rotadores externos
en troc~nter mayor. El músculo psoas es el responsable de la
limitaCión para la extenSión de cadera que tiene lugar tras un
encama miento prolongado
• Clínica.
Dolor Inguinal.
Hematoma sobre troc~nter mayor o genitales.
Miembro acortado y en rotación externa (m~s mar-
cada en fracturas e>ctracapsulares donde ade~s hay
tendenCia a la abdUCCIón, mientras que en las fracturas
subcaprtales hay tendencia a la adUCCIón)
Impotencia funCional parala deambulaClón
Fracturas subcapitales
Las fracturas de cuello femoral Interrumpen la vasculanzación
de la cabeza femoral pudiendo provocar falta de consolidación
y necrosis avascular . CUnICamente se acompana
de incapaCIdad para la deambulaClón, salvo que estén impacta-
dos los fragmentos (diagnóstico tardío en anCianos).
• Clasificación.
Garden.
Se evalúa el desplazamiento entre cabeza y cuello, Siendo
este desplazamiento un (ndice del sufnmiento vascular
Hay cuatro grados:
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Manual AMIR· Traumatología y Cirugía Ortopédica
flgu ra 21. Trazos de lractur .. subeap""es.
• 1.
Fractura incompleta no desplazada. Impactada en valgo.
• 11.
Completa. no desplazada, no Impactada
• 111.
Completa, desplazada en varo.
• IV.
Completa, totalmente desplazada
fIgU ra 22. Fractura de cadera tipo Garden IV.
Pauwels.
IndKa la posibilidad de pseudoartrosis en función de la
angulaClón del trazo con la hOrizontal debido a las fuer-
zas de cizalla miento que adúan sobre los fragmentos. La
pseudoartrosis ser~ muy frecuente en el grado 111 (angula-
ción >60").
• Tratamiento.
En Jóvenes cualquier desplazamiento es susceptible de osteo-
sIn tesIS con tornIllos ; en anCianos
(normalmente> 70 años, según su estado general y calidad
de VIda previa), con un Garden 111 o IV y/o Pauwels 111, se opta
por hemiartroplastia
(Fracturas subcapitales)
l Garden I y 11 Garden 111 y IV
I
Osteoslntesis con <65 años y buena >65-70 años tornillos <anulados I~ situacIón basal
Prótesis J
65·75 años
y buena
, ituadón basal
>75 años
Prótesis total ) Prótesis pordal)
Figura 23. Tratamionto de 1 .. lracturas subcapitales de lémur. La edad es
aproximada. siempre se debe tener en cuenta la comorbilidad asociada de
cada pacientf.
Fracturas extracapsulares
Incluye las fraduras del maCIZO trecantéreo (pertrecantéreas) y
las subtrocantéreas. Las fraduras pertrocantéreas se produ-
cen sobre hueso esponJOso, por ello tienden a consolidar bien,
aunque las potentes InsercIOnes musculares y la conmlnución
del foco pueden acarrear complicaciones. Suelen ocurrir en
pacientes más ancianos.
rtgura 24. A. Trazos de fracturas eXtJacapsulares. 8. Fractura pertroc.antérka.
C. Fractura subuocanlérka.
Entre las opciones de tratamiento tenernos los clavo-placa
deslizantes o ~ticos (en trazos puros pertrocantéreos) o
los clavos Intramedulares (trazos invertidos o con extensión
subtrocantérea). No está indicada de entrada la artroplastia en
este tipo de fraduras
Las subtrocantéreas adem~s de que requIeren un enclavado
Intramedular (proximal o completo según el trazo), son aSIento
frecuente de metástaSIs y eXISte el peligro de fallo del implante
y pseudoartroslS. Existe un subtIpo de fracturas subtrocanté-
reas de trazo InvertIdo denominadas atipKas, que son m~s
frecuentes en paCientes en tra tamiento con blfosfonatos.
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Tema 1 • Lesiones óseas traumdticas (fracturas y luxaciones)
Diáfisis femoral
Las fracturas de diMisis femoral reaben un tratamiento distinto
según la edad del paciente:
o Niños de 0-5 años: yeso pelvlpédKo.
Se puede utilizar tracoon al cenit como medida previa a la
colocación del yeso .
o Niños de 5-12 años: clavos Intramedulares flexibles.
o Niños> 12 años: clavos Intramedulares rigldos similares a los
del adulto
(amo mecaniSmo compensador de la fractura en niños se
suele produCIr un hipercreclmlento del miembro afecto. de
forma que se permiten Ciertos acortamientos inKlales: se
debe por tanto vigilar la aparición de discrepancias de
longitud de los miembros inferiores.
En pacientes menores de 3 años con una fractura de
fémur es obligado descartar maltrato infantil
11 . '" I!J:. ~ : .
• En el adulto, aparecen sobre todo en gente Joven
debido a aCCIdentes de trMico. Se tratan en su mayorla
con enclavado Intramedular aunque, de entrada,
se Inmovilizan con tracción transesquelética .
• Complicaciones.
Hemodin~micas por sangrado (entre 500 y 1500 mi de
pérdida) e Incluso por leSión de los vasos femorales, embo-
lia grasa (m~s probable SI en el tratamiento se usan clavos
fresados) y pseudoartrosls.
Figura 25. Fractura de diafi~s femoral.
Rodilla
Englobamos las sigUientes fracturas en un bloque por afectar a
la articulación de la rodilla, bien siendo trazos Intraartlculares o
bien por provocar Inestabilidad o mala alineación al consolidar
una fractura extraartlCular. Dada su SituaCión de articulaCión de
carga y con una movilidad compleja en varios planos (fleXIón,
extenSión, varo, valgo, rotaCiones), en la mayorfa de los
easos requieren reducción abierta y osteosíntesis para
evitar en lo posible la artrosis postraumática.
2S
Fémur distal
Las fracturas supracondlleas o supralntercondneas requieren
una fllaClón estable, siendo exigentes con la redUCCIón, pues la
anguladón reSidual puede dar lugar a trastornos de la marcha
Invalldantes.
Una complicación grave es la lesión de la arteria poplítea por
un fragmento muy desplazado.
Rótula
Hueso sesamOideo del tendón del cu~d"ceps, fundamental en
la función del aparato extensor de la rodilla.
o (lfnica
Dolor local y hemartros con restos de grasa (indICativo
siempre de leSión ósea).
IOjo! No confundlt la fractura con la rótula bipartita cons-
titucional, con un Islote óseo en el cuadrante superoexterno
(hacer radlogratras de la otra pierna ante la duda).
ftgura 26. Fractura transversal de rotula con pérótda de continuidad del apara-
to extensor. Torn.Jdd de S. s./rrán O Fondo editoridl Marbán .
• Tratamiento.
En fracturas longitudinales y aquellas con integndad de los
alerones rotulianos, es poSible un tratamiento conservador
(yeso isqulomaleolar 6 semanas). En las fracturas transversa-
les con lesión de los alerones (tiplca la pérdida de la exten-
Sión activa), la traCCIón que realiza el cu~dnceps provoca la
apertura del foco, por lo que para la IntervenCIÓn el método
de elección es el cerclaje.
En fracturas de polo distal, se puede realizar su exereSls SI el
fragmento es pequeño, con reanclaJe del tendón.
En fracturas muy conminutas se puede emplear la pateiectornla.
SI se ha desprendido un fragmento osteocondral, se extrae
por artroscopla.
Meseta tibial
lo más frecuente es la lesión de la meseta lateral en atro-
pellos (valgo forzado).
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Manual AMIR · Traumat%g la y e/rug la Ortopédica
Cuando se fractura la meseta medial (varo forzado), puede
asociar lesión del nervio cláOco popllteo externo (nervio pero-
neo) por elongación.
Al trata~ de fracturas Intraarticulares, se Impone la redUCCIón
para evitar artrOSIS postraumAtlCas; la osteoslntesls se realiza
con tornillos o placas y, SI el defecto es Importante, se añade
injerto óseo o algún biomaterial de relleno.
Pueden complica~ con un slndrome compartlmental (lo mAs
frecuente), además de la lesión del nervio peroneo o la artrosis.
En algunos casos, en niños, puede fractura~ la espina tlbial
por traCCIón del ligamento cruzado antenor, dará una d lnlca
de lesión de ligamento cruzado pero en el hemartros habrá
restos de grasa.
Agura 21. Fractura con hundlm¡ento de meseta tibial medial. Radiografla e
imagen artroscópica.
Tibia
Diáfisis tibial
Son las fracturas diafisarias más fre<uentes y las fractu-
ras abiertas más frecuentes Tan sólo se conSideran estables
las fracturas esplroldeas largas, produodas típicamenteMateriales relacionados
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