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Amir Urologia (españa)
Allan Furtado
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#16 U R
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MANUAL AMIR
UROLOGIA
(11 .' edición)
ISBN
978-84-17567 · 19-4
DEPÓSITO LEGAL
M-23061-2018
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.
www.academlamlr.com
info@academiamir.com
R l!I . .-
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DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRAOONES
Iceberg Visual Disel'lo, S.l.N.E.
IMPRESiÓN
MAABÁN
liI protecoón de los detechos de autor se extiende tanto al contenodo reda<-
coooal de la publocaciOn como JI d,sellO. ~uwao~ y fotograflas de la 1nISma.
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AUTORES -
DIRECCIÓN
EDITORIAL
FRANCO DIEZ, EDUARDO (2)
RUIZ MATEOS, BORJA (56)
CAMPOS PAVON, JAIME (18)
SUÁREZ BARRIENTOS, A1DA (58)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
NXVA AI.IONSO. J()ItGE el) CUNO ROlDAN.,OS( LUIS 116)
AGUADO CASAHaVA. vKIOM (2) o.AWA GONZAlEz. PABlO (23)
AUOO-s{MANO. ANGEL (J) DE ~GlAl..(.AMPO. IOk,IA. ",)
AlONSO MAAT1NEZ. AHA 1.1 """"""-<Z ~ ",. O( lOS ANGruS Q<I
AlONSO P'ERElRO. El..EHA (5) DUESO OflGAOO. VlCTOR n 1)
Aly~ Alrl>ltts. EVA (6) EmsA.N-sAHcHU. IQNAtHNI {2S,
AMMARI SAN(HEl-VUAHUEVA, FADI (7) FA8UEl ~TtGA, PABLO (26)
ANTON MMff.4. MARIA DEl PllAJI (1) rraNANOl2 .(~O, ICMINA (17)
ANTON SANTOS, AJAN MIGUEl. (9) FE1tNAf..OEZ NIETO, DiEGO al
Al'AJt)(1O [LIZAlDE. lfft UD) fEMf·ARAU .• CNl.OS (27J
AltGUELlO DE TOMAS. IoIIGUEl ( 1) FOAT\JNY fAAU, [UNA (28)
AIt~O OH VAL, ~ 111) fllANCO DIiEZ. (DUAAOO (JI
IALlACD OOMJNGO, ENAJOU[ J (11) G.A8AlOON f'(REZ, ANA (15)
8AUBREA OU CASTI.l.O, JOSt: MAAIA (121 GAUO SAHTACRut SAllA liS)
INIAtO GDo*HEZ. 'ABlO (1]) GAt«AA GONlALEZ. MAAIA lt~SA e 11)
BARROS TQRNAY, Rl8~N (14) GAACtA CARRERAS. AlfJAtC)RO (1)
8ATAlLEII TOAAALIA. AlEX 111) GAACIA·ESCR8ANO MARm, FlOftENCIO (2Ot
8E.A SERAANO, CARlOS OSI GOMEZ G()MEZ, ENfUOUE Q9)
8fkAV(m NUf*l. DIEGO (11) GOMa ROMERO. MARIA (0)
seM'TEZ OlMflAHUA.Lrnc .... (1)1 GOMEZ-MAYOf!OCIMO, vlCTOft (20)
IEAHAI. BEUD, DAVO (16) GOfrQAlu ROCAfOflT, AJ.VAAQ (11)
IlURc:.oS G~RRE2. CRISTWA. (In GMDI.LA·lUBIR!A. INGO o 1I
BUlON MA«ft.I, LUIS (1 ) GUJARRO VAlTUENA., AI~ (27)
CAlfl.EAA MAI\ANTE. oseAR (18) IlAÑEZ·SANZ, GEt.4MA (321
CAMBlOfl VAl...l..ADARE-S. ALVARO 119) IGUAlADA BLAZOt.f.l, CRISffiA (1)
CAMPOS 'AVON, iAIME (18) IZQUIERDO .AS, MARC (1),
CAHO-VAlO(RRAMA., OSCAR (20) JNtNEZ CAUHE, JJAN (2)
CAMOSCHOPEZ. ~l(21) lAlUEZA Il.ANCO, AMOMO (18)
CAANERO AlCAllJ\. MANJEl (20) l O6ATO 1lAGIRRE. ANE (3])
CORAAUS B[NfTU. CARLOS (11) LOf'U (;AAU)O, MARTA 041
CJtUl·HERAANZ. ANDRf5 m) LOf'EZ·SERJtANO • .AlBERTO lJSt
CUf.STA HOINANOU. MAA'TW (20) lOSTAO FEAANOEZ. CIUSTWA.l1l1
C1I H G U GrevcrlO MMiINIn ~.::l 111) H U 12 de Octubre: M«kld
(21 H U Ramón y C","" IrtoUdrId (19) H U de C~ GiP'I
Cl) H R..Ibtf Inl ffnKlOfllll ~1Cf (lO) H C s.n ClIfIoI Mtlci-Id
(" H U ct. 8urp "90S (21) ti Nttoll SloII di AméfIc.L Müld
(5) HU dIIISL.-ftIII "'~dtI"-1'.~ (22) u af C •• for,... s.n Fr.-:l\Ut. [E UU
C61 H U Sftttfo 0dI0a MldrMl (2)1 H dt MIIn«D' MaIkJta¡
(7) H U VIf9t" del Rocio Sevt' .. (24' H U VIrgen. V~ SfvtI&,
(8, fIh:wa ChIlhn) HoipUI f'hOIrw. fE. W as, H U dt GtYIf ~Id
(9, H Ir<fMQ Ch5toNI P~ t.Udnd (26) H U Motalts~. Muta.
(101 H U de Cruce 811tNo un ti u PueftI de H1efto M.ldnd
1111 H U l.J Paz M«Ind (28) H U Son hpme5 PMN de r..worc..
(12) H U VIIII d'HdJtor¡ ~ (29) ti U ~ SoN COfdotN,
(I}) H CkK. e.vc.toN (lO) H. U JI»fl XII. T.r<IJI}CINI.
(14) H U WvM de 11 MacMtna s...1a (JI) H ~ACoruN ~Con.II'Ia
(15) H C U de V~ V*:no.l (32) H U de Setrttoe l"Hosp!taIft de
116} H U de F~¡da MIIdHd ........ ,-
cm H U Ctnlt~ dt AUUNS ()rw.to 133) H U dt ~ 8&ao
ARREO DEL VAL, VIVIANA (11)
SÁNCHEZ VADll LO, IRENE (11 )
GALLO SANTACRUZ, SARA (lB)
SESMA ROMERO, JULIO (37)
LOURlIRQ AMKiO. ~ el J) 'Ofl FEAl. 'ATtII(IA (SO)
lOlANO GlANERO. CRISl'WA. (2) Km W«:HEZ. Em'JVIEl JESUS ¡SU
l.I.J{NG() ALONSO, GONZAlO ( 11) KW TRIGO. SIlVtA(11)
MALO ()( MOUNA HEItREI"" Al..(WC)fIO (2Q) PNJ.A~ .• RTA (521
MARJA DB.GAOO MAROUEZ. ANA (18) PWrOS PASCUAL. lDUARA (53)
MAKTfN Gl.UARRO. DIEGO (J6) "!aS 8()M[GAS, SAlvADQIIt (18'
MARTIN l0AAE5. JOSE MtGUEl (17) PlMENClAJtOOlUGueZ CHAMAOA.I " )
MAATlNU Dk2. JOSE MAHUll (11) AAMIRO MIlÁN PATRICIA (54)
MARTlNEZ HERRERA. MIGUEl (38) RAMOS JNENE2.1AVlER al
MAAT1Nu lOfa. ISAAC 1201 ROOt\fGuEz-8AnLOfII AIWf BEATRIZ (sS)
MAAnNfIORTEGA. ANtONQ (2) R~ MAfEOS, Bat.IA (56)
MAATOS caERT, NATAUAtl9) RIR 01\1'11.. MAJIIANO(181
MíL[·NlHQT. GE~ (40) s.iHcHEl PWOL. MARIA JOS( 07)
MCXiAS VIW.S, EDUARD (12) SÁHCHEZ VAOIUO, IRENE 111)
MC:IlWA NOUU, 0ftI0I.. 1411 5(GUI Ft.R~EZ. FEAAAN 11)
MCXJNA ESCUDERO, R08(II:TO (1~ SEGt,l1 sous. EIJA tll)
MONJO HENIt't', IRENE (111 SBMA !tOMERO. UJO (7)
MORENO HEAAEJI:. CARMEN a9' SEVUA·R!80TA, SfRGK) (sn
MUfIlTE·MOMNO, rvj¡,J f2O) stGU:ft Vl.CHES, WHACl.UDA In
NAAANJO 8ON1UA PEDRO (29) SUARE18AAA1ENlOS, AlOA (~)
OC,Ñ4A IIOESMA,. Al,EJAM)ft() (4.1, T ...... 't'D AlVARU. [ lOY (11)
OfInz SAlVAOOfl JaSe ~ liS) TAAAA POZO. KA2t.H,O (5.9)
OTAQlA ARCA. HUGO 1161 TARAAtNO I'WTADO. NOWA (18)
'ADl.LA lOPU, JMfJA (431 TtJGElL Ml.ÑJz. FRANCISCO ,lAMlR (9)
PAOf,I moo. N4A CA4) TOMES f~/IDU. OAIID 08)
PAOUlUS CASTIllO. BERNAT (U) TOUZA FERNANOEZ. ALBEAlO (60,
PARt:.lO COfITts, \1CTOR '4S) TRUlUO LOPEZ. ANA (7)
'AAftl.LA LJWI.E5. ROCk)'46) VAUUENA SANlAMMIA..iAAA (611
PASCUAl GUAROCA., SfRQ ¡.4n VAlQUfl GOMEZ. FELISA {611
PASCUAl MAATfkU. AOfIrIANA (41) V1U.ANutVA MA'U"U, JA..,[R (91
PEM ORTEGA" PEORO (491
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041 C H ~ dt G,oWI (~ 150 C H U de SMlbagO dr Composlf'Ia
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(]6) ti U dr MOnoItl. Madrid AdIcoOnft, PSMAII. I.IIct4ON
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(8) H C U VI'g!f'i de ~ An'uac.t Muta. (5)' H U ~ JlIMnfl Dial. MoJdnd
,]9) H .... ~O IroUdrId ISA) H C U loz.,o ~ lMiIJOlil
~ H U s.agr.t Cor ~ 15S) H U dll.J "'«NI M«!fld
(41) Mu\l.I.I T.,-r.HS.l, TerQ5.'Q 156} H C.-nraI de " Cruz RCJti ~
.. 2IH_U ................ (57) ti U ~ HorWo<l vaIadoId
~)I H dr Sa"t. CraI I s.nc P.w kteloni 15$ Ctw.c. u di' N<waIJ. MoKIlld
'44) C.H U de ACOIW L.tC~ (59) ti U ~ MOIcon M.adnd
14S) H U p.,c T .... SabIdtI (60) H U de T 0fTII6n. Mü1d"
(46) H U V!rQtn ct. 111, ~ Gfilnleb (61) ti ( U de V~ Valladc*d
447) Pare de SakJt Mar B.Yu/oN (62) H U HM Mant~~ Madnd
(4.8) H U W."ta Oena MMtnd
"'9) HU D' Necp\l&P,,*,,-deGr.,Ca-\iN
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Rendimiento por asignatura
(preguntas por página)
ORIENTACIÓN MIR
Número medio de preguntas
(de los últimos 11 años)
7
Eficiencia MI.R
(rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MJR)
5,9
La Urologfa es una asignatura corta y muy rentable en el MIR. Aunque no aporta un número de preguntas tan elevado como otras
aSIgnaturas. los temas son predecibles y la dificultad de las preguntas suele ser baja o intermedia. lo cual hace el estudiO del manual
muy rentable.
Todos los temas tienen una Importancia SImilar puesto que suele caer una pregunta por cada uno
Elldenda MIR de la asignatura
U l.I 1 J J.7 S s.J S.' S.~ S., S,9 U 6,' U 6.6 U 7.5 7.7 10
• • floeO:.:I:..I _ _________________________ +""¡¡,fi<¡¡,, .. ¡¡¡¡¡.'.
Tendtnda ge.,.,al 2008·2018 Importanda dI l. asignatura dentro del MIR
2.11" • I 1.61t4
1.64110 ~ • l.21 11o
1.72110 (!l) ~ 7.00""
U .,. O ~ 6.60'4
1._ O C1) 6.01'11
4.U 'II O s.ss'II ••••••• 1
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_ 08 09 tO tt 12 t) 14 15 16 17 18
DI<trlbud6n por temas
T.m. 7. UtlilSlSunna"a ,
T ..... 5 Inf .. <iones umanas ,
T ..... 11 Tu"",,", ronalos 1 2
Tem.8 HiporpllSla ben9<a
de la PIÓ5lllla
T ..... 9. cantil de próstata
Ttlno 10 Tumore uro,ohalos ,
Toma 12 C6nc .. '''''cula,
Tem.3 IncOII"noncla u"na'lI 1
Toma 4 Ar<Irologla 1
Toma 1 Anatom .. 1
T.ma 13 Aspectos qu'ri.rgKOS
det tr.ntt,..,.1
Tema 1 • . TraumauilhO gewvtournano 1 - 08 09 lO 11 12
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ÍNDICE
TEMA 1 ANATOMfA ...................... .......... .. ............................. ........ ... ............ .......... .... ............ .......... .. .......... 13
1.1. Embnologla ................ ................................. .......... ................ .......... ....... ................ ............................... 13
1.2. Estructura y relaciones anatómICaS ........................................................................................................ 14
1.3. VasculanzaClón renal ............................................................................................................................. 15
1.4. Pruebas de imagen en el estudIO de la vla urinana ................................................................................ 15
1.5. 5emlologla urológlca ............................................................................................................................. 17
Autores: Bernar Padullés Casrelló. Vlerar Parejo Corres. Daniel Perez ArgiJelles
TEMA 2 FISIOLOGfA DE LA MICCiÓN .............................................. ............................................................. 18
2.1. InervaCIón y anatomla .................................. .......................... ........... ..... .......................... .. ......... ....... .... 18
2.2. Ciclo mKClonal .................................................................................................................................. 18
2.3. Lesoones medufares .. ......... ....... .... ................ ..................................................... ........... ..... ........... ..... ..... 18
Autores: Bernar Padullés Castelló. Vlerar Parelo Cerrés. Hugo OraOO Arca.
TEMA 3 INCONTINENCIA URINARIA ....................... ........... .. ........... .... .................... ... bt. .................. .. .......... 21
3.1. Incontinencia de urgenCIa .................................................................... ~. ..~ ................................ 21
3.2 Incontinencia de esfuerzo ......................... .. ............ ....... ... ....... .... ... . ..... .................................... 22
Autore~~3~~"':a~:~:e~:~e ~:: :;~~:;~~~~~ d;;;;;;;; d~;;;;;;:··· .. ·ÓCj; ··· .. ···· .. ·· .... ·· .. ·· .... ·· .. ··· ......... 22
TEMA 4 ANDROLOGfA .......................................... .. ............. .. .... ""'~ ............................................ ............ 24
H i$~=i:.:~/~y~~~;~: :::::::::::::::::: : :::::.:::::::.::::::::~\"7:::::::::::::: : ::::::::::::::::::::::::.::::: . ::::::::::::::: ~¡
Autores: Roberro MoIina &udero. Hugo Oraola Arca. Bernar '6Wi)/éS Caslelló
TEMA S INFECCIONES URINARIAS ............................ ~ .................................................................... .......... 26
¡¡ ¡ª ~'f. ::::::: ¡¡
5.6. Slndromes cl lnKos y su trata~-"¡o ..................................................................................................... 29
5.7. InfeCCIOnes en situaClO~~"'les .. ......... .......................... ...... .... ........... ....... ...... ........ ...... ....... ......... 32
5.8 Profilaxis antiblótl~ ~IOgfa .................. ................................................... .. .................................... 33
5.9 TuberculOSIS (T8 ~ounnana .......................................................................................................... 33
Autores: VICIar Parejo Cort H Oraola Arca. Daniel Perez Argüelles
\~~rrICIAL .... ................................................. .. ............................................................. 3S
és. Hugo Oraola Arca, Bernar Padulles Caslelfó.
TEMA 7 LITIASIS URINARIA .................................. ........................................................................................ 36
7.1. Epidemlologra ........................................................................................................................................ 36
7.2. Patogenia .......... ......... ...... .......................... ................. ......... ...... ...................... ..... ..... .. ... .......... ........ ... 36
7.3. EtlOlogfa ..................... ..................................................................... ................ ....... ...................... ......... 36
7.4 EvaluaCIÓn del paCiente con IIM SIS unnana ...................................................................................... 37
7.5. Formas cllnicas .... ........ ....... ...... .......... .......... .......................... ...... .... ... ............... ..... .................... ........... 37
7 .6 Tratamiento ........................................................................................................................................... 38
Autores: VlCtor Parejo Corrés, Hugo OtaoJa Arca. Bernal Padulles CaSlelló.
TEMA 8 HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA ............. .. ........... ................................................ .. .......... 40
B. I IntrodUCCIón .................................. .............................. . ................................................................. 40
8.2. Hlperplasla benigna de próslata ............................................................................................................. 40
Autores: Hugo Olaola Arca, Bernar Padullés Caslelló, EnrIQue Gómez Gómez.
TEMA 9 CÁNCER DE PRÓSTATA ................................................................................................................... 43
9 .1. ClaSifICaCión y estadla¡e ......................................... ................................................................................ 43
9 .2 Screening y detecCión precol.. ......................................................................................................... 44
9.3. Oncer de próstata localizado .............................................................................................................44
9.4 Cáncer de próstata localmente avanzado ............................................................................................ 46
9.5. Cáncer de próstata diseminado ................... ................................ .... ... ... ........... ...... .......... ..... ..... ........... 46
Autores: Hugo Oraoia Arca, Bernar Padullés Castelló. VlClor PareJO Conés.
9
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TEMA 10 TUMORES UROTELlALES .......................................................... ................. .... .. ................................ 48
1 0.1. C~ncer de vejIga ...... ... ....... ....... .... ....... .. ................. ...... .. ...... .... .. .. .. ....... .. ........ ....... .. ........ ........ .. ........... 48
10.2. Cara noma urotehal de la vra urinaroa superoor ..... .... .... ... ........ ............... .. ........ .. ...... ........ .. ...... .... ......... 50
Autores: Roberto Molina Escudero. Bernat Padullés Castelló. Víctor Parejo Cortés.
TEMA 11 TUMORES RENALES .............................................................................................................. .......... 51
11.1 Adenocarcinoma renal. ... .. ..... . " .......... ...... ".. .... .... .. .. ... . .. .. ........... .. ....... .. ............ .. ......... .. ... . ...... 51
11 .2. Tumores renales de comportamIento benigno ......... ..... ... ..... .. .. .. ... .. ......... ... ........ ..... .... ........... .... ........ .. 53
Autores: Hugo O/aola Arca. Bernat Padullés Castelló. Daniel Pérez Argüelles.
TEMA 12 cANCER TESTICULAR ........................................................ .............................................................. 54
12.1. Clasl flCacoón ...... .. ........................ ...... .......... ....... .... ....... .......... .. ...... ... .. .. .. ........ ........ ...... .. .. ....... ........ ..... 54
12.2. Tumores de células germInales .. .. ........................ ................................... .. .......................................... 54
12.3. Tumores no germInales .............. .. ................................... ........................ ........ .............. ............ .. ......... .. 57
12.4 Met~stasls y afectaCIón secundaria ...... ......... .. ..... . .. ..... .... .. .. .................. .. .................................... 57
Autores: Hugo Otaola Arca. Bernat Padullés Castelló, VlCtor Parejo Cortés.
TEMA 13 ASPECTOS QUIRÚRGICOS DEL TRASPLANTE RENAl. ........ ................................... ..... ......... .. ........... 58
13.1. ConsideraCIones técnICas .. ........ .............................. ...... .. ........................ .. ...... .. ............... .. ....... ......... .. .. 58
13.2. Complocaciones quorúrglcas .. ..... ... ........ ...... .... .... .. ...... ........ .... .... ... ... ............ ... ~ ... ........... ... ... ...... .. ..... 58
Autores: Bernat padullés Castelló, Vlctor Parejo Cortés, Enrique Gómez Gómez. ~
TEMA ~ :.1. ~~~~~~:~~I~~ .. ~.~.~I~~.~~~.~~.R.I~ ............... :::::::::::::::::: ............... :::::::::::::~ ...... :::::::::::::::: .. : ............. : .. :::::::::::::: ~g
14.2. Trauma ureteral ... .......... ...... ..... ..... .. .. ..... ..... .. .. .. .. .... .... .... ......... n~ ..... ...... ... .................... .. .. ........ ... 60
14.3. Trauma veslcal ... ........ .... ...... .. .. .. .. .... .. ................... ........ .. .. ~v. ..... .. ...... .. ........................ .. ........... 61
lH !;~~~~~:~I~I:: :: : : ::: :: :::::: :::::::::: :: :::::::: : ::::::: :: ::::: :: : : ::::i: :: : ::::::: : ::::::: : : : :::: : : : ::::::: : ::::: :: : :: :::::: :: ::::·: : : :Jl
Autores: Roberto Molma Escudero, VlCtor Parejo Cortés, Hugo Q0>1:l Nca.
O
:~~:re:~ Bern!~::;~/:S c~!e~/:,E:::~a~~: ~~~;~t~~'~;~~:'''''''''''''''''' ' '''''''''''''''''''''''''' ' '''' ......... .... 62
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FÁRMACOS EN UROLOGIA .......................... '::(;>0 ............................................................................................... 63
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10
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CURIOSIDAD
EL SIGLO MÉDICO.
IILlnl 111 ..... 11 , llCllI IIDI(\
SoLtt el &l~ue~ del ap!lr:1to retícul~r.cL".:lw dd
hOIl1Ltt en ¡¡Igunu formas de intoxÍQc:~n F.:lf el
slILlimado y s"Lre la traruplan.l.lciÓA dd riñón
cad2vmc.l c.lmo método de tr:1bllÚcnto de la
¡¡nUm consc.::uti,'a ., aqpdIa intaxiucioin
Por .el o:. VOR~OY
~ 001 1_1:0..-40 0..,:. - "..-,11-1 ....... $00 ..
_. (CWOoI .. Jo-oI
T .. d li4lCUa 4! 1,.~ 4el ,,, .. ,.,. .. tk'. EJuub 0& LA PF ... ~_A
El pnrner Ir.nle renal n humanos lo realizo el ucraniano
Yu Yu Voronoy en 1.93 en 1<Jev. colocando el flMn en
la cara Interna del mu de una paCIente Intoxicada por
mercuno La pacen sobrevilllÓ dos dlas.
11
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Tema 1
Anatomía
(;
Autores: Bernal Padulles (aste/lO. H. Oln/e (8arcelolld). VJa;4lloJejO COfIés. H U Pare Taull (SabadeIO Dan/el Perez AIgiJelIes. H. Regional U de
Málaga (M.jlaga). . 'l G
0 1:'
Q(Durante el desarrollo embnonano el nMn pasa por tres eta-
~ que se solapan parcIalmente: pronefros. mesonefros y
me~fros • cuyo desarrollo ocurre en secuencia era-
Enfoque MIR
lo más imponante es conocer el origen embriológico y la anatomia
del aparato urinario. Está ue<lendo el número de preguntas directas
de anatomia (con imagen) en el MIR.
1.1. Embriologia
Todos los componentes del aparato genitounnario denvan del
mesodermo intermedio • excepto la vejiga y la
uretra. que proceden del seno urogenrtal (derivado del alantoi-
des). que es de origen endodérmico.
Porción vesical del
seno urogenttal
lo seno urogenltal superior)
Porción pélvka y fálica
del seno urogenltal
T ubereulo genital
Porción penoana
del seno urogenital
Tabique urorrea.1
neoc 1. El metanefros proviene de los somites
(e '/ueturas embnonarras formadas en el mesodermo
parax:al a ~ lados de la notocorda). que también onglnan
el esqueleto ~sculatura axiales. Hacia la novena semana de
desarrollo el meta1lf.f~une al prrmordio ureteral (derivado
de la porción dlsta'f~ sonefros). onglnando el nMn y la vla
excretora definitIVOS. ber~n migrar desde su situación
pélviea onglnal a la lumbfitroperitoneal definrwa. Durante
esta migración se produce "'~~Clón de un cuano de vuelta
haCia medial para situar su z~~nvexa lateralmente.
Las gónada Indlferenoada se dlfer~!V testlculo u ovano por
la presencia o ausenCia de eromosom/f'V.
( Metanefros )
( Conducto metanéltko )
Concb:tos paramesonéftkos
fwonados (o de MOner)
Conducto mesonéfrico
(o de WolH)
FIgura 1. Embriología urogenital. Tomad. de Colecdón El Cuerpo Humano e Fondo edirorial MarbJn.
13
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Manual AMJR . Urología
l GÓnadalndif.,enclada J
( Teste )
T estosterona Honnona antimülleriana
(HAM.)
Desarrollo Atrofia del
conducto de Wolff conducto de Müll ... (mesorn'lrico)
- Epidíduno • Veru montanum
- Deferento (cofkulo semínal)
- VeslaJlas seminales- Hidátides testiculares
- Conducto eyaculador
Figura 2. Diferenciación de la, gónadas
En el varón las gónadas descIenden haoa la cavidad escrotal
que surge a partrr del phegue genrtal. El conducto meso-
néfrlco O de Wolff evoluciona hasta formar la vla excretora
genital: epidídlmo. deferente. vesículas seminales y conductos
eyaculadores El conducto paramesonéfrico o de Müller
se atrofia y al nacimIento persisten remanentes vestlgrales:
utrfculo prost~tlco (veru montanum) y las hid~udes testICulares.
En la mujer las gónadas permanecen en SItuación rntraab-
dominal y el conducto de Müller se desarrolla para crear las
trompas de FalopIO, el útero y el tercio superior de la vagona.
El conducto de Wolff permanece como VestIgiO reSidual.
discurriendo paralelo a trompas y útero, como el conducto de
Gartner, el epóforon y el paraoóforon.
Los genitales externos se forman por IndIferenCiación del
tubérculo genotal.
1.2. Estructura y relaciones anatómicas
Los rollones est~n SItuados en el retroperotoneo. rodeados de
grasa. que le protegen de los traumatismos. DIst ingUImos la
grasa perirrenal (envuelve al riMn) y la pararrenal (rodea a
la anteroor). separadas por la fasda de Gerota.
Figura l . Cones tomográficos que muestran la ubkac:ión retroprritoneal de
los nñones, asf como sus principales reladOf'l@S anatómicas con el resto ~ las
estructuras abdominales.
14
( OVario )
Ausencia testosterona Ausencia
Presencia estr6genos de HAM.
Atrofia del Desarrollo
conducto de Wolfl conducto de Mull ... (paramesonefrico)
- Conducto de Gartn ... - Útero
- Ep06fO<On - Vagina
- P",aóforon - Trompas
El sistema excretor se angina a partir de las papilas renales, forma-
das por los conductos colectores. que desembocan en los ~Iices
menores en número de 10 aproximadamente y que confluyen en
los c~lrces mayores (3 ). que a su vez vierten a la peIvts renal.
Esta última se af,la y se continúa con el uréter a través de la
unión pieloureteral. el cual discurre paralelo a la columna ver-
tebral apoyado sobre el músculo psoas, cruzando por delante
los vasos Ilfacos a nivel de la articulación sacroilíaca Durante SlU
recorrodo es cruzado por los vasos colónlCos IzquIerdos y vasos
gonadales, pasando por detr~s del colon sigmoide en el lado
Izquierdo. Posteroormente se dlroge. caudal y medlalmente. por
detr~s de los conductos deferentes en el varón, hacia la zona
posterolnferior vesical, donde a través de un trayecto trans-
mural ingresa en la vejiga . La anomalfa congénota m~
frecuente del uréter es la dupliCidad ureteral
Figura 4. l.l figura muestra la disposicl6n del sistema genltourinario en el
retroperitoneo y la petvis en una preparación cadavérKa. En ro;o se ha colorea·
do la vascularizaclón artena! y en azul la drculad6n de retOff'lO venoso. Debe
observarR ef recorrido de los uréteres a cada lado Y cómo éstos en su descenso
eNZan por tndma dt los vasos ílracos.
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Tema 1 • Anatom(a
Recuerda ...
Que a lo largo de su recorrido se evidencian tres zonas de
diámetro más reducido (lugares donde pueden quedar ,""avados
los cálculos): la unión pieloureteral, el auee a nivel de los vasos
iIIacos y la unión ureterovesi",1 en su trayecto transmural.
Las duplicaCIones del uréter y doble Sistema colector tienen
asociacIÓn familiar, predominiO en el sexo femenino (6: 1),
siguen un cu= benigno y representan un hallazgo inciden-
tal ecogrMlCo. En el 85% de las duplicaciOnes completas se
cumple la ley de Weigert-Meyer, que establece que
• El uréter que drena el polo superior renal se inserta ectó-
PiCO, medial y dIStal (:nfenor), se comporta como obstrue-
t ivo y se dilata (di latado).
• El uréter que drena el polo ¡nferior renal se Inserta lateral
y proximal (supenor) y se comporta como refluyente (no
dilatado).
Uro", del
polo superlo<
Uro", del
polo inferio<
Riñón
Ureteroctle
figura S. Ley de Weigert·Meyer en duplkidad ureteral complet>. A la derecha,
urografia intravenosa en fase excretora que muestra la duplkidad comp'eta.
La onna formada en las nefronas discurre por el uréter graCIas
al penstaltismo intrlnseco del mISmo y se almacena en la veJiga.
La vejiga es una vfscera hueca de unos 350 ec de capaCIdad
media, cuya pared se encuentra conformada por tres capas:
• Mucosa.
Formada por el urotelio (epitelio de revestimiento pseudoes-
tratlflCado continuo desde las papilas callClales hasta la uretra
peneana excluyendo la fosa navicular) y la membrana basal.
• Submucosa.
Formada por tejido conjuntivo y músculo liso (muscular de la
mucosa).
• Muscular propia (músculo detrusor).
Formado por tres capas musculares concéntncas de diferente
configuración espacial y una fina capa adventicial de tejido
conjuntivo Intimamente relaCionada con la grasa penveslcal
(penCllto).
El peritoneo descansa sobre la cúpula vesical y parcialmente
sobre sus facetas laterales.
La uretra masculina consta de cuatro porCIones: prostática,
membranosa, bulbar y peneana o péndula, constituyendo
las dos pnmeras la uretra posterior y las dos últimas la uretra
anterior.
15
El pene consta de dos cuerpos cavernosos laterales y supenores
y un cuerpo esponjoso de ubicación ,nfenor con una dilatación
terminal (glande); a través de este último, en sus dos últimas
porCiones. dIscurre la uretra.
v ¡¡ura b a pagtna Slgulent
1.3. Vascularización renal
El pedlculo renal está formado por una artena y una vena que
entran en el rlMll a través del hllío renal; la vena es antenor
con respecto a la artena, y la pelvis renal y el uréter se localizan
postenormente a estas estructuras vasculares , .
La vena gonadal presenta un acceso dIStinto según la laterall-
dad; mientras en el lado derecho desemboca directamente en
la vena cava, en el IzqUierdo lo hace sobre la vena renal, dato
anatómico a tener presente ante tumores renales izquterdos.
que puedan debutar con vancocele IzqUierdo cHnICo.
Vena Vena
frénka InferiO< suprarrenal
Vena Vena
lumba- gonadal
as<endente
Plexo
capsular
figura 7. Drtnaje V«IOSO del riMn izquierdo y ,tlación entre la vena gonadal
Izquierda y la vena renal.
1.4 . Pruebas de imagen en el estudio de la vía
urinaria
• Ecografía.
Prueba de elecCIón para la evaluaCión IniCIal del nMn. Tiene
las ventajas de ser barata, accesible, y no utilizar radiación ni
medios de contlaste Permite valorar la morfologla renal, di-
ferenCIaCIón cortico-medular y dIStingUIr entre masas sólidas
y liquidas en el rlMn. AsimISmo, puede Identificar otras leSiO-
nes como litiasis. angtOmK>llpomas o dcatnces de pielonefritis
previas. Como Inconveniente, la capacidad diagnostica para
patologla ureteral es muy limitada. alcanzando su mayor pre-
CISIÓn a nivel renal y vesical.
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Manual AMIR • Urología
Vejiga urinaria
Cuello vesleal
Uretra
membronosa
(
Conducto
deferente
Fondo de saco
rectOYeSical
Próstata
Conducto
eyil<ulador
Recto
rtgura 6. Corte anatómico sagital de la pelvis masculina. la superficie anterior de la vejiga contacta con la sinfisis del pubis. Por fuera de ella se encuentran los muscu·
los rectos del -.n. En la cara superior y en las parodes lat .. ales descansa 01 p .. i ...... Inferlo< a la ,.¡¡ga se enc:uenUa ~tuada la "'6< ..... Y posterior. "ta se
"""enu. 01 recto. Tom.tdiJ de Master Evofi O Fondo editorid/ MatbJn.
• Rx simple de abdomen.
Primera prueba a realizar en paoentes con sospecha de c6llco
nefrltKo. Permite valorar la presenoa de imágenes de densi-
dad caloo en el teónco trayecto de la vla urlnana (litiaSis).
• Urografía intravenosa.Técnrca que conSiste en la reallZaoón de radlograflas senadas
mientras se elimrna por la vla urinaria un medio de contraste
administrado de forma Intravenosa. Permite definir con pre-
oSlón la vla unnana e identifica defectos de replecIÓn en su
In tenor; la prueba da el dlagnOstKo SI en la radlografla Inl-
oal se evidenció una imagen cáloca (litiaSiS cáloca); en caso
contrario. no da más Informaoón de la causa del defecto de
repleción. Esta técnica permite asimismo evaluar la capacidad
del nMn para captar y eliminar el mediO de contraste. por
lo que proporcIOna información sobre la función renal. Sus
Inconvenientes son el uso de contraste y radiación. asl como
la ausenoa de diagnOstico etiológico en muchos casos.
• Plelografla.
Consiste en administrar contraste en el Intenor de la vta un-
nana por un catéter ureteral (pielografla retrógrada) o a
través de una nefrostomla percutánea (pielografla anteró-
grada). lo que permite Identificar defectos de repleción en
la vra urinaria de manera similar a la urografra Intravenosa.
Tiene como ventaja sobre la urograffa intravenosa que se
puede utihzar en pacientes con alergia al contraste y/o con
InSUflClenoa renal. puesto que éste no se absorbe por vla
sistémica. Como Inconvenientes. es una técmca Invasiva. que
precisa radIación y solo identifica defectos de repleción
,6
• Te.
TécnICa de elecoón para el diagnostICo de leSiones. trauma-
tismos y tumores en retroperitoneo. Es también la técnica
de elecCión para la estadlflCaoón de los tumores urol6gicos.
Como Inconvenientes, requiere el uso radiación, es cara y su
acceso es relatIVamente limitado. La TC Sin contraste es la téc-
nica diagnóstICa definitiva de la litiasis unnaria, visualizando
todos los cálculos excepto los de IndlnaVII. SI se administra
contraste permite realizar fase urográfica con VISUalización de
la ellmlnaoón del contraste po< la vla unnaria. SIendo utll en
los traumatismos y tumores de vfa unnana.
• Anglografia renal
Consiste en la opaciflcaoón de las anerias renales (fase ar-
tenal) por inyecCión directa de contraste dentro del vaso
(punción anenal) y secundariamente de las venas renales
(fase venosa). Con ello se obtiene una valoraoón precisa del
número de anerias y de su distribución, asl como de la exlS-
tenoa de estenosIs. obstruCCIón completa (trombosIS) o dila-
tación (aneurismas). Además permite en muchos casos una
actuación directa sobre la enfermedad vascular (radlologla
vascular Intervencionista) mediante la angloplastla con balón.
colocaoón de stenlS. etc.
• RM
TécnICa Inocua desde el punto de Vista de la radiaCión. con
una rentabilidad diagnOstICa ligeramente mayor que la Te.
No es muy acceSible. y necesita contraste (gadollnlo) que
está contraindICado en pacientes con insufICiencia renal por
el nesgo de flbroslS SistémICa nefrogtlnlCa. Constituye la al ter-
nativa a la Te en pacientes con alergia a contrastes lOdados
(Utilizados en pruebas que utilizan rayos X).
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T«!ma 1 • Anatomía
1.5. Semiologia urológica
• Disuria:
Dolor o molesba al onnar.
• Nicturia:
Necesidad de levantarse por la noche para onnar.
• Polaquiuria:
Aumento de la frecuenCIa mlCcional.
• Poliuria:
Aumento del volumen miCClonal diario (>3 Udla).
• Oliguria:
DisminuCIón del volumen mlCcional dlano «0,5 Udla).
• Anuria'
DISminUCIón del volumen miCClonal diario « O, t Ud la).
• Tenesmo'
Deseo constante de orinar.
• Pneumaturia'
Expulsión de gas con la onna. Raro. RelaCionado con:
InfecCIón de vlas urinarias causada por un germen produc-
tor de gas, como E. coN.
fistula que comunica la vla digestiva con la vla Urinaria.
• Exudado uretral:
ExcreCIón de pus o material liquido por la uretra.
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Tema 2
Fisiología de la micción
Autores: Berna! Padullés OJsrelló. H Clm/C IBaIreIona). VlcrO( Parep Corres. H U. Pare raull (S.)badeIIJ. Hugo Oraola Arca. H U df! FuenIabrada 1Madnd)
Enf_ .. :=...:.:
Es importante que no trates de memorizar, dedica tiempo a enten·
de< y conocer el mecanismo de aduaci6n e inervación de cada una
de las estructuras implicadas en la micción, puesto que será de
utilidad para los ternas posteriores.
En el SUjeto sano la miCCión es el resultado de la coordinación
entre el músculo detrusor, el estrnter Interno y el estrnter exter-
no uretral. liI adecuada relaCIÓn entre estas estructuras y sU
funCionamiento es la clave para que este proceso se realice de
forma correcta. La mICción es un acto reflejO coordinado velun-
tanamente en el que Intervienen centros nerviosos supenores y
arcos reflejOS locales. La coordinaCión entre el funcionamiento
de las diferentes estrueturas se realiza mediante el núcleo mlC-
Clonal pontino.
2.1 . Inervación yanatomia
2.2. Ciclo miecional
liI fase de almacenamiento se earaetenza por un predominio
del tono SimpátiCO que condICiona el Cierre esfintenano y la
relalación del músculo detnusor. Cuando la canMad de orina
es sufICiente para distender la veliga se produce el estimulo
de mecanorreceptores de la pared vesical. lo que permite
transmitir la sensación hasta el córtex mediante el tracto eSpl-
notal~mico lateral. En el cerebro se integra la Información y 51
el momento y el l~gar son los adecuados para reahzar la
mlCoón. se produce u IbiClón del centro sacro que Impide
la contracCión det . na
Cuando la ve~' i a~@',capaodad m~X1ma (vanable según
IndIVIduos ~~e -5 'J:Ty el Individuo sooalmente no puede
orinar se ~ n f amiento un arco reflejo mediado por
el neflllQ..~Ude ~ produce el Cierre voluntario del esflnter
estna~'tlretr mentando slgnlflCallVamente la preSIÓn en
lCiól).... 1 al plexo sacro que condiCiona la relajaCIÓn del ~
. • an . éIo mediante el neIVlO pudendo Información de
•• úscu~c;etrusor Impidiendo mornen~neamente la mimón.
Los elementos fundamentales en el Ciclo mlCClonal son el mús-~ ~.#bón se produce graCias al predominio paraslmpátlCo
culo detrusor. el estrnter Interno vesical yel externo uretr~O ~~ determina la contraccIÓn detrusorlana y relajaoón de los
¡¡:, ..... "\'l!STrnteres.
, ~() ~
Músculo detrusor ~ .... I
~
~.f?:'" Lesiones cerebrales
Constituido por fibras musculares (70%) y c as (~J.
Tiene capacl.dad distenSible que le per~lle ta~ ~paCl- Producen la interrupción de las vfas que conectan la corteza
dad veSIcal durante la fase de llenado y erse~Jt'uperar cerebral con el núcleo pontmo y en consecuencia la pérdida
su tono iniCial durante la fase de vaci . ~ del control voluntario ya que las vlas nerviosas responsables de
la inhibiCión de la miCCión est~n Interrumpidas. El detrusor es
Su Inervación es preclomlnantemente paraSl~ a procedente hiperactivo por liberación de los centros superIOres y perSIStencia
del plexo sacro a nivel de S2-'1 a través de elVio pélvlCo. El de los arcos reflejos. manteniendo la sinergia con los estrnteres.
estimulo paraslmpáuco determina la liberación de acetilcallna
que implica la contraccIÓn del detrusor facilitando el vacado
veSIcal. En la fase de llenado el predominiO Simpático produce la
activación de los receptores betaadrenérglCos que da lugar a la
relajaCión muscular permitiendo el almacenamlellto de la onna.
Esfinter interno
Corresponde al cuello VeSIcal. Su control es involuntano y est~
mediado por el sistema nervioso SimpátICO, derIVado del plexo
hlpog~stnco localIZado entreT1 O Y L2, que libera noradrena-
Iina prodUCiendo un estfmulo alfaadernérglCo que produce el
cierre del cuello vesical permitiendo el almacenamiento de la
orina. Durante la fase de vaCiado se produce un predominio
parasimp~ tico con inhibioón simp~tica que determina la aper-
tura del esfrnter Interno.
Esfinter externo
Someodo a control vol unta no. Su Inervación es mediada por el
nervio pudendo onglnado en el núcleo pudendo (S2-54) cuyo
estimulo permite el cierre de éste y por lo tanto el almacena-
miento de onna.
18
2.3. Lesiones medulares
lesiones medulares altas
Se localizan entre el núcleo sacro y el núcleo pontlno de la
mICCIÓn. Al igual que en las lesIOnes cerebrales. los núcleos
mlCClonales est~n liberados, de modo que el detrusor se con-
trae de forma autónoma. Sin embargo, la diferenCia es que se
produce una falta de coordinaCión entre el músculo detrusor y
estlnter Interno (dlSlnergia vesicoesfinteriana), que condiCiona
InconMenCla unnana de urgenoa con altos residuos post-
mlCoonales.
lesiones medulares bajas
Se localizan sobre los núcleos sacros de la miCCIÓn o en el
nervIO penférico. SI la leSión es completa. tanto el detrusor
como el esflnter interno son arrefléxicos, por lo que la onna se
almacena en el IOtenor de la vejiga a baja preSión, orinando el
paciente por rebosamiento.
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Tema 2 • Fisiologla de la micción
P H.t\IITl¡ 11)( ,j
I (pl,ll,l( '('1"1 (jl'l
ml1\ ulo r1t'lrUSOf I
SlmpatKa
(contracción del
eshntff tntemo)
Soma!J<a
(contracoon dt>l
esfinler externo)
( llenado )
• O
( Miccion )
Corteza cerebral
(lóbulo lrantan
j
J
~ ---( Bulboprotuberancla )
Parasmpt1tKa
(contraCCIón dof
musrulo detrusor)
Sml~d!l(cl
f~'I"I'" I )1\ di I
... hntl'f nl",ln l'
),'m,lll(,l
'1f'I,II,t,Ir)f) (1.-1
+,\11111." • ~I"fllll
figura t . la actividad de la vejigo es regulada por el sistema nervioso central y periférico. la micción depende esencialmente de un reflejo espinal modulado por el
sistema nervioso central que coordina las funciones de la vejiga y la ur.tra. El control Inhibitorio ejercido por la cortola corobra! (lóbulo frontaO _ como función
evitar este arco reflejo. cuando éste no debe IlevaBe a cabo.
19
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Manual AMIR· Urología
-
_J - lesión de la neurona central
(ausas:
- Acddente cerebrovascular
• Es<1erosis múltiplo
• Enfermedad de Alzhelmer
-
lesl6n d. la n ... rona superior
Causas:
• lesiones medula,es traumátiGas
• lesiones medula,es congb11ta'
• Es<1erosis múlnple
• Neoplasia,
-
lesión de fa neurona inferior
causas:
- lesiones medulares traumáticas
• lesIones medulares congblnas
- Traumatismos quirurgicos
• Neoplasia,
- Compresión extrínseca
(hemia de disco)
-
RPM: residuos pos1·miccionales.
Incontinencia urinaria
de urgencia con bajos RPM
(urgencia motora)
..
~ ... " •• _--..-., Contracción Involuntaria :- del músculo detrusor
Incontinencia urinaria
de urgenda con altos RPM
(disinergia veskoesfinteriana)
( Hiperactividad del ) músculo detrllSO< _
Residuo posmicd~
Incontinenda de
orina por
rebosamiento
C3paciclad vtSicul ..
aumentada
Figura 2. las alteraciones a diferentes niveles nerviosos del control mkdonal conducen a diferentes cipos de incontinencia urinaria por disfunóón vesical.
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Temaj
Incontinencia urinaria 1
Aulores: VICIar PareJO Cortés. H. U. Pare faufl (SabiJd<>ll) H.ugo Olaola Arca. H. u.. de Fuenlabrada (Madrrd), Ennque Gómez Gómez. H. U. Rema Sor ..
(Córdoba)
Tema de moda en el MIR, es importante conocerlo en su totalidad.
Céntrate especialmente en el perfil típico del paciente y el trata·
miento de cada uno de los tipos de Incontinencia.
Se entiende por InconunenCla unnaria cualquier pérdida de
onna valorable a través de la uretra, que cause un problema
higiéniCO ylo sociaL Las dist intas clases de incontinenCia apare-
cen cuando se produce una alteracIÓn en:
• La función y coordinaCIÓn VeSIcal
• Los mecamsmos anatómICos de la continenCia ,
• El control nerviOSO Vesical.
3.1. Incontinencia de urgencia
La exploración f lslca es necesaria, debiéndose realizar una
exploración neurológlCa básica, relaCionada principalmente
con el tono esfmteriano.
Estudios de laboratorio, dlligldos a~termmar la eXistencia
de una causa tratable. El ai rina debe ser realizado
siempre en un intento de d Infección urinaria O neopla-
sia concomitante, acompa cultivo de orina )/ citolo-
grao La medida del v~u ' Clonal residual o residuo post-
micdonal (RPM) (de ad, o mediante cateterismo uretra, I
o ecografía) propo . a información acerca de la eXistencia
de anomaIras en l~ontraCClón veSICal o sobre la presenCia
de resistenCia ~ahda a nivel del tracto unnano infenor. El
estudio uro~ámico es muy ú~1 en estos paCientes, siendo
la cist<lG!l ometrra el más valioso: es en la cistomanometrla
donde.~apreoan contracciones no inhibidas del músculo
d~r durante la fase de llenado.
"e;
. .ó.~ratamiento
Se define como la pérdida Involuntana de onna asociada a uh "-
deseo repentino, IIrepnmlble voluntariamente. _ ('}J Es de vital ImportanCia la búsqueda de la causa que generó el
La incontinencia urinaria de urgenCia no se entiend~~ cuadro, proporCIOnando un tratamiento especifico para dICha
una enfermedad en si misma, sino como un slnto~yuna patologla, salvo en . el caso de las variantes Idlopátlcas y los
patología subyacente. "" trastornos neurológlCos Intratables.
El mecanismo flSlOpa tológlco de la Incontinencia urinaria de El manejo óptimo de la Incontinencia de urgenCia se basa en
urgenCia es la presenCia de contracciones no inhibidas del la combinación de las medidas educaCionales junto a los fár-
músculo detrusor durante la fase de llenado veSICal (hlperac- macos Con esta terapia combinada se logra una melorla en la
tividad vesical). mayorla de los casos
Recuerda ...
Una contracción no inhibida del detrusor, habitualmente
asociada a una relajación coordinada del esflnter uretral externo,
es la causa de la pérdida de orina en la incontinencia
por disfunción vesicaL
La hlperactlVldad vesICal puede estar ocaSionada por trastornos
neurológicos (esclerOSIS múltiple, enfermedad de Parkinson o
los ICtUS), en cuyo caso se conoce como vej iga hiperactiva
neurogénica, o bien por trastornos no neurológicos idlopáti-
cos o Irrllatlvos (Infecciones, obstrUCCIón, litiaSIS" .) llamándose
vejiga hiperactiva no neurogénica.
Los eventos precipitantes Incluyen la sensación auditiva de
corriente de agua, el paso de supino a bipedestaclón y los cam-
bios rápidos de temperatura ambientaL La frecuencia. urgencia
y nictuna son otros sin tomas irritativos que habitualmente
acompal'lan a la incontinenCia de urgenCIa.
Una correcta anamnesis es esencial para el diagnóstico de
estos pacientes. Un elemento ú~1 para ello son los diarios
micdonales, que muestran de forma detallada el patrón mlC-
Clonal del paCIente, su capaCidad vesical y la frecuencia de los
epiSodIOS de Incontinencia
21
Medidas educacionales
• Micción programada.
• EJerciCIOS para fortalecer la musculatura del suelo pélvico.
• Biofeedback.
TécnICas que ayudan al control voluntano de la musculatura
pélvica.
Tratamiento médico
• Fármacos anticolinérgicos antimuscarlnicos.
Oxibutinina. propantelina. fesoterodina. tolterodina.
solifenacina.
Pueden ser empleados solos o en combinaCión. Son los fármacos más efICaces, Siendo la efICaCia
entre ellos similar. Los efectos colaterales no son infrecuen-
tes e Incluyen sequedad de boca, estre~imiento, VISIÓn be-
rrosa y exacerbaCIÓn del glaucoma de ángulo estrecho. La
nueva formulaCión transdérmica de oXlbullnlna presenta
menor sequedad bucal.
Propiverina,
Es un anticohnérglco que además tiene efecto calclO-anta-
gOnlsta, lo que aumenta su poder de relajaCión del mús-
culo detrusor.
• Fármacos agonistas de los receptores p3-adrenérgicos:
mirabegron.
Permite la relajación de la vejiga durante la fase de llenado.
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Manual AMJR . Urología
Produce efectos adversos leves (ligero Incremento de la ten-
Sión artenal y la frecuencia cardiaca). ReCientemente se ha
descnto como efecto adverso grave y poco frecuente la po-
Sibilidad de desarrollar crisis hlpertenslvas, por lo que se
recomienda conocer las cifras tensionales previamente a ini-
Ciar el tratamiento con mlfabegron. Eru contraindICado en
paCientes con HTA grave mal controlada.
A pesar de que es un fármaco de nueva aparICión y necesita
demostrar su efICacia a largo plazo, ya se acepta como trata-
miento de primera línea en vejiga hlperactlva, al mismo nivel
que los antlColinéfgicos clásicos.
• Inyección Intraveslcal de toxina botullníca A.
Se inyecta de forma endoscóplCa en la pared de la vejiga.
respetando el trlgono. Paraliza la contraCCIón del músculo
detrusor.
Tíene tasas de respuesta muy altas. Es poco agresIVa. Su pnn-
Clpal inconveniente es el nesgo de neCeSitar autocatetensmos
vesicales para la mICCión (por excesIVa paráliSIS del detrusor).
El efecto tiene una duración media de 6-9 meses, pudiendo
repetirse la inyecCión tantas veces como sea necesano.
Tratamiento quirúrgico
• EstlmulaclÓn del ubial postenor (ETP).
Aplicar descargas eléctricas mediante un electrodo sobre el
nervio tlblal postenor.
• Neuroestimulación de ralces sacras (NERS).
Aplicar descargas eléctncas mediante un electrodo dlfec-
tamente sobre el plexo sacro. Tanto la ETP como la NERS
bloquean el sistema para simpátICo, disminuyendo las con-
traCCIones no inhibidas vesicales.
• Enteroclstoplastla de aumento.
Ampliar la capacidad de la vejiga con uso de intestino. y de-
nervaclÓn de la misma Cirugla compleja con nesgo de nece-
Sidad de autocatetensmos y complicaCiones metabólicas.
3.2. Incontinencia de esfuerzo
tenlmiento del tono de Cierre uretral adecuado está propor-
Cionado por el esffnter uretral Interno, el cual se encuentra
inervado por el sistema nervioso simpático a través del neMa
hlpogástnco (TIO-L2). CualqUier defecto en estos dos me-
canismos (plasticidad de la mucosa, Integridad del esflnter
Interno) pueden condUCir al desarrollo de esta forma de In-
conunenCla, a pesar de la existenCia de un soporte uretral
adecuado.
El tratamiento conservador de la IncontinenCia urinana de
esfuerzo ,ncluye:
• Medidas conservadoras.
ElerciClos de suelo pélvico.
fortalecimiento de la musculatura del suelo pélVlco me-
diante los elerClClOs de Kegel y los conos vaginales.
Pérdida de peso.
EliminaCión del resto de factores de nesgo modifICables
O como el uso crónico de la prensa abdominal (estre~ l-
~ miento, tos crónICa ... ).
00 • Tratamiento farmacológico.
0\ Ningún fármaco puede conSiderarse de elecCión para el
\O tratamiento de la inconMencia de esfuerzo, puesto que su
N efICacia es práctICamente nula. Los fármacos que han demos-
0\ trado alguna eficacia son los agonistas a-adrenérgicos (por su
0\ efecto sobre la contraCCIón del esflnter Intemo) y los estróge-
o.. nos (por mejorar el trofismo del esflnter uretral externo), pero
o.. en la pr;lctlca no se U\lliza ninguno de los dos tratamientos
~ por su baja eficacia y los posibles efectos adversos.
f.IJ • Tratamiento quirúrgico de la incontinencia genuina .
~ Sllngs o cintillas suburetrale •.
~
~ Consiste en colocar una malla debajo de la uretra, que le
otorgue un soporte, dISminuyendo asl la hipermovllldad
uretral.
\ • Tratamiento quirúrgico de la deficiencia esfínterlana.
~ Esflnter urinario artificial.
~ Es un mangUito que se coloca alrededor de la uretra. que .E se hincha y deshincha a voluntad del paCiente.
<l) Inyecciones Intrauretrales (polímeros).
Se define corno la pérdida unnana que aparece en relación U Permiten aumentar la coaptaCión de las paredes uretrales.
con el aumento de la presión abdominal Como resultado de Riesgo de extrUSlón.
su ubicaCión. los Incrementos tral1Sltorios en la preSIÓn abdo- O
minal se transmiten directamente a la vejiga, reqUlnéndose U
una uretra en perfecto estado para contrarrestar estas fuer- ......
zas y mantener asl la continencia La función uretral normal ~
implica un cuello vesical cerrado (esffnter uretral Interno). asl
como el mantenimiento de su posición normal en la zona '
retropúbica con los Incrementos de presión intraabdomi-
nal (reir, coger peso, estornudar ... ). El fallo en cualquiera de
estos mecanismos conducirá a la apanción de Incontinencia
de esfuerzo
ExIsten dos formas típicas de incontinenCIa de esfuerzo:
• Incontinencia genuina de esfuerzo.
Es la variante más común, y se relaciona con una pérdida
de la posiCión normal del cuello vesical y la uretra prOXimal
durante los incrementos de la presión abdominal (hipermo-
vllidad uretral). Las causas habituales son la debilidad y el
acortamiento congénito de la vagina, la multiparidad y la me-
nopausia. Entre las causas latrogénlcas se Incluye la cirugla,
sobre todo la ginecológICa.
• Deficiencia esflnterlana Intrlnseca.
Es una variante menos común. Se debe a una disfunción par-
Cial o completa del esffnter Interno. Parte Importante de la
funCión uretral es su capaCidad para propofCIonar un sello
mucoso a nIVel del cuello vesical y la uretra proximal. El man-
22
El tratamiento de la Incontinencia Uflnana de esfuerzo leve
está basado en medidas conductuales, mientras que los casos
moderados-severos o refractanos a tratamiento conservador
son tratados con cirugla. El tratamiento farmacológico en la
actualidad es de muy poca utilidad reservándose para casos
selecCIOnados.
3.3. Incontinencia de orina por rebosamiento
Es la SituaCión cllnlCa en la que el paCiente no conSigue realizar
una miCCIón efICaz y la Onna se acumula en la vejiga hasta que
la presión endovesical supera la preSión del esfinter externo,
permitiendo la salida de una cantidad de orina (hasta que la
presión endovesical se iguala a la esfinteriana). Así, se compor-
ta como una Incontinencia paradójica, en la que el paciente
orina frecuentemente pero no es sufiCiente para el vaciado
veSICaL
Puede tener un origen neurógeno (lesiones medulares, neuro-
pallas del nervio pélvlCo. etc.) o no neurógeno, fundamental-
mente por obstf1Jcción crónICa mantenida (HBP, prolapsos de
órganos pélvicos obstructlvos).
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Tema 3 ·lncontintncia urinaria
Tratamiento
Consiste en asegurar el vaCiamiento vesICal mediante el 50n-
daje.
• Autocateterismo limpio intermitente (ACUl.
El paCiente se Introduce un catéter vesical esténl vanas veces
al dra para vaciar la vejiga.
• Sonda vesical permanente.
El paoente porta un catéter veSICal de forma continua (24 h
al dial. con cambio cada 3-6 meses. de forma Indefinida
• Sonda vesical transitoria.
El paciente porta un catéter vesICal de forma cononua (24 h
al díal, de forma transitoria (hasta la corrección qUirúrgica de
la causa obstructlVa).
l3
En el caso de patologias neurógenas, en las que no suele
existir tratamiento etIOlógICO. el tratamiento de elecCión es el
AClI , siendo de segundaelecCión el sondaje
permanente. En el caso de patologfa5 no neurógenas, el
tratamiento de elecCión es el sondaje transitono No obstante,
es poSible que tras la mugra el paCiente no recupere la capa-
cidad de micción espontánea por el dano crónico prevIO en la
vejiga. y que continúe por tanto precisando AClI o sondaje
permanente.
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Tema 4
Andrología
Autores: Roberto Mol/na Escudero. H U de Fuenlabrada (Madnd). Hugo Otaola Atea. H U de Fuenlabrada (Madrid) Bernar Padullés Casrelló. H
O/nI<: (Barcelona).
Enfoque MIR
Es Importante que recuerdes las contraindicaciones y efectos secun-
darios del uso de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.
El mecanismo de la erecCión se InKla en el sistema nervioso
central que responde al estímulo sexual transmitiendo dICho
Impulso a través de los nervios cavernosos (rama eferente del
plexo parasimpátlCo sacro) que Inervan el endotelio de los si-
nusoldes cavernosos asl como el músculo liso de éstos. Aqul
se produce la liberación de acetilcolina que en el endotelio
estimula la prodUCCión de óxido nltrKo que actúa como media-
dor de la erecCión permitiendo la transformación del GTP en
GMPc, el cual permite la relajaCión del musculo liso vaseular en
el tejido cavernoso permitiendo su llenado de sangre y por lo
tanto la erecCión. La S-fosfodlesterasa es el enZima que degra-
da el GMPc finalizando la erección.
4.1. Disfunción eréctil
La disfunción eréctil se define como la Incapacidad para con-
segUIr una erecCión que permita mantener relaciones sexuales
satisfactorias de un mlnlmo de 3 meses de evolución en ausen-
cia de traumatismo o Clrugra. El 52 % de los varones entre
40-70 años presenta algún grado de dISfunción eréctil.
El 90% de los casos son de etiologra orgánica y sólo el
10% de causa psicógena. Para diferenciarlos pueden ser útiles
los criterios establecidos en la Siguiente tabla:
PSICÓGENA (10%) ORGANlCA (90%)
Inicio brusco Inicio progresivo
Erecciones noctumas presentes No erecciones noctumas
Disfunción situacional Disfunción permanente
Patologla psicológica previa Otras patologias
(DM, HTA, fumador ... )
Tabla 1. Oi¡ .. endas entre la disfunción .. kilI de c.v;\(ter orgánico y la disfun-
ción .rktil de origen psic6geno.
Las causas de dlsfuncl6n eréctil orgánica son múltiples,
Siendo las más frecuentes las vasculares (70%) , far-
macológICas (10%), iatr09énicas (10%), neurológlCas (S%),
endocrinológlcas (3%) y traumáticas (2%).
Las de etlol09la vaseular Incluyen la diabetes , la
hipertensión, la hlpercolesterolemla, la cardiopatla ISQuémica,
o
tr)
\O
el tabaquismo, las enfermedades vaseulares penféricas y en
general todos los factores de riesgo cardlovaseular. Dentro de
los fármacos que producen disfunción eréctil los más Impor-
tantes son la dlgoxlna, los anliandrógenos, los beta bloquean-
tes, los diuréticos y los pSlCotróplCos.
Otras causas de disfunción eréctil son la Clrugla (típicamente
prostatectomra radical) o traumatismos sobre la reglón pélvica,
la patol09la propia del pene o los desequihbrios hormonales
con descenso de la testosterona (hiP09onadlsmo o hlperpro-
lactinemia).
00 El diagn6stico se basa fundamentalmente en el cuadro cllnlCo
0\ definido por el paciente. IniCialmente es impresCindible realizar
\O una anamnesis exhaustiva (incluyendo Información de la
N esfera psicosexual), una exploraci6n flsica en busca de alte-
0\ raCiones geOltales o neurológicas, y un estudiO de laboratorio
0\ que Incluya perfil glucémico. hpldlCo y hormonal. En los casos o. más complejOS (paCientes jóvenes, traumatismos o ciruglas pél-
o. vicas, malos respondedores al tratamiento) se pueden realizar
~ estudiOS complementarios como el test de tumescencia noc-
!l turna peneana (RigIScane) (medición del numero y calidad
~ de erecCiones espontáneas del IndiViduo durante la fase REM
~
del sueno), la ecografla doppler peneana en erecCIÓn far-
macológICa (permite valorar el estado artena!. la presencia de
fistulas, o la Incompetencia del sistema venoso para mantener
, la erección) o en último caso la arteriografía pudenda, con el
~ fin de valorar la Integridad vascular en casos de traumatismos
o cirugras pélvlcaS.
""S La disfunción eréctil como slntoma únICO puede ser el slntoma
"C) centinela del debut de una cardlopatla isquémica, incremen-
U tándose el riesgo hasta 3 veces en los dos anOS SIguientes al
diagnostICo de la disfunción eréctil.
O Tratamiento de la disfunción eréctil orgánica: es escalo-
U nado
,...... • 1.- escal6n.
~ Corrección de factores desencadenantes: diabetes, disll-... pemla_ ..
24
• 2.· escal6n.
Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (IPDE-S) (slldenafilo,
vardenafilo, tadalafilo), teniendo en cuenta sus contralndica-
clones
• 3.- escal6n.
PGE1 Intracavernosa o Intrauretral. Su complicaCión más
Importante es el priapismo. Tienen especial interés en la diS-
funCión de causa neur09énlCa debido a su mecanismo de
aCCión
• 4.D escalón.
Pr6tesis de pene: sólo para casos refractariOS a tratamiento
farmacológico.
Tratamiento de la disfunci6n eréctil psic6gena: debe
fundamentarse en terapia conductual y apoyo pSlCcIi6gico,
ayudándose en ocasiones de terapia farmacológICa.
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Tema 4 -Andrología
EFECTOS
ADVERSOS
CONTRA-
INDICACIONES
NECESARIO
AJUSTE DE DOSIS
• Cefalea
• Flushing facial
• Artromlalgias
• Dispepsia
• Pacientes con contraindicación de
realización de ejercicio IIsko moderado
• Pacientes en tratamiento farmacológico
con donadores de óxido nitrico (MIR
17,142)
• Hepatopatla
• Tratamiento con fármacos que
modifiquen el metabolismo hep¡!tico
• Retinitis pigmentaria
4.3. Eyaculación precoz
Es una de las dIsfunCiones sexuales más frecuentes. Se define
por la incapaCIdad para conseguir un control voluntarIO de la
eyaculaCIón tras alcanzar un alto nivel de eXCItaCIÓn sexual en
presencia de anSIedad. Por lo tanto, InteMenen una falta de
control voluntarIO, ansiedad y un tiempo de latenCIa eyacula-
toria corto (menor de 2 minutos). El control de la eyaculación
está mediado poi' la serotonlna.
El tratamiento se ha basado tradicionalmente en psicotera-
pia, pero la IntrodUCCIón de los Inhlbldores selectiVOS de la
receptaClón de serotonina (lSRS) permitieron el tratamiento
de esta patologla mediante su uso dlano, SIendo el más efICaz
la paroxetina. El problema de estos medicamentos es la dosi-
ficaCIón diana, el efecto de rebote en su retirada y la falta de
efICaCIa al reti rarlos.
Tabla 2. ConsIdor.Idono5 en el ttatamlenlO con inhibldores do la S-foslodlest ......
4 .2 . Enfermedad de La Peyronie
Es un trastorno adquindo de la túnica albuglnea del pene
caracterizado por la formación de una placa de fibroSls. Su
etlOlogla es poco conOCida y está asociado a otras colageno-
patlas como la enfermedad de Dupuytren, la de Lederhose
(nódulos plantares) o la esclerodermia.
o Recientemente se ha comerCIalizado una nueva molécula inhl-
I.J") bidora de la receptaClón de serotonlna llamada dapoxetina
\O Actúa aumentando los noveles de serotonlna en la brecha
00 sináptKa sin necesidad de tratamientos prolongados. perml-
0\ tIendo su uso a demanda unos 90 minutos antes de la relación
\O sexual Se elimina en horas tras su adminIStraCIón, lo que evita
N su acumulación y efectos adversos. La eficaCIa de este trata-
0\ miento aumenta entre 3-5 veces el tiempo de latenCIa eyacula-
0\ tona, Siendo hoy el tratamiento de elección.
Cllnicamente presenta dos fases. Fase inicial o aguda. carac-
terizada por la presenCIa de IncurvaClón peneana en erección
progresiva, asociadao no a acortamiento peneano, erección
dolorosa, O disfunCión eréctil Fase crónica. donde el grado
de Incurvación se estanca.
El diagnóstico se reahza mediante la palpaCión de la placa de
fibrosis, complementándose con autofotograflas en erección
o.
§'
~
para valorar la curvatura y ecografla peneana para delimitar ;...
Ia~ ~
El tratamiento de la fase aguda es poco eficaz. Se ha propuesto :::l
el uso de colchlClna, tamoXlfeno o la vitamina E basAndose en ......
su efecto antllnftamatono sobre la placa de fibrosos pero con Uil)
baja tasa de éXIto. ReCientemente se ha descfllo la Inyección
dentro de la placa de flbrosis de colagenasa de Clostridium O
hystocoliticum. con la IntenCIÓn de disolver eJ colágeno de la U
misma para evitar la cirugla correctora de IncurvaclÓn o bien
Simplificar la técnICa a emplear. Su indICación se encuentra ~ ......
en paCIentes con placa palpable (no calCIfICada) y curvatura
peneana entre 30 y 90 grados ,
Durante la fase crónica sólo necesitan tratamiento aquellos
pacientes con una Incurvación sufiCientemente Importante que
les impida la penetración. DIStingUimos tres SItuaciones.
• Enfermedad de La Peyronoe sin disfunCIón eréctil.
Se trata mediante plicatura de la albuglnea.
• Enfermedad de La Peyro",e con dISfunción eréctil senSible a
IPDE-5.
Pllcatura de pene + IPDE-5.
• Enfermedad de La Peyronle con disfunción eréctil refractaria
a IPDE-5.
Implante de una prótesis de pene, que cornge la curvatura
y la dIsfunCIón eréctIl.
25
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Temas
Infeccione s urinarias
Autore$: VlCtor Par"", Cortés. H U Pare Tauli (Sabadell) Hugo O/acIa Arca. H U de Fuenlablada (Madrid) Damel Pérez Argüe/les. H RegIOnal U
de M~Iaga (Md/aga)
Enfoque MIR
Tema recurrente en el MIR. lo lundamental es conocer los criterios
de inlección complicada y de tratamiento de la bacteriuria significa·
tiva asintomática, asl como reconocer dlnicamente la tuberculosis
genitourinaria. Creciente interés en las infecciones víricas.
5.1. Introducción
las infecaones del tracto unnario (rrU) son las más frecuentes
de todas las InfeCCIones bacterianas en el ser humano Es la
infección nosocomlal más frecuente en España. la catetenza-
Clón uretral es el lactar de riesgo fundamental para la adquIsI-
CIón de una InfecCIón unnaria nosocomial. Ocupa el segundo
lugar entre las Infecciones atendidas en atenCIón pnmana. Es
la causa más frecuente de sepsis por baCIlos gramnegativos en
paCIentes hospltahzados y en trasplantados renales.
Es mucho más frecuente en mUjeres (relación 20: 1) durante
la edad fértil. En el varón se observan dos piCOS de InCldenaa:
el lactante <3 meses (en reladón a alteracÍQnes anatómicas
o funCIonales del tracto unnano). condICIonando en algunos
casos sepsis neonatal. y en los >70 a~os (secundaria a obstruc-
CIón infraveslcal por hlperplasta benigna de próstata).
5.2. Etiologia
o
lI"l
\O
00
0\
\O
N
0\
0\
o..
o..
En la infección nosocomlal. se encuentran las mISmas bacte-
nas que en el entorno comunitano pero con prevalenClas dife-
rentes y generalmente tasas de resistencias antibiótICas más
elevadas. E. coli es también la especie más frecuente (50% de
los casos). El enterococo es un germen de elevada prevalenCIa
en contraste a lo que ocurre en la comuntdad, pero muestra
senSlblftdad casI del 100% a penlClftnas y amlnopenlCl ftnas
en España, aunque en los paises de nuestro entorno existe
una elevada prevalenCIa de cepas resistentes a glucopeptidos
Pseudomonas. Cirrobacter y Serraria completan las espeCIes
más prevalentes en este tipo de infecCIOnes. Un problema
creciente en el ámbito hospitalario es la Infecaón unnaria
secundana a bacterias productoras de BLEE (betalactamasas de
espectro extendido). sobre todo en cepas de E. coli y Klebsiella.
ya que condicionan difICultades Importantes para su tratamien-
to por la resistencia a antibIÓticos
~ Hongos
<IJ
.¡..¡ Son mucho más infrecuentes, aunque son causa de infecClo-
~ nes en paCientes Inmunodeprimldos e Ingresados en untdades
~ de cuidados intensivos. Candida albicans es el uropatógeno :::> más prevalente de este grupo. segUido por otras especies de
Cand/da y Turulopsis glabra/a. El nñón es el órgano más fre-
cuentemente Implicado en la candidlaSls SIstémica, potenCial·
mente mortal sin tratamiento. ~
"'5 ......
V
U
Virus
Bacterias
Es el agente etiológICO en la mayorla de los casos. tlplCamente O
baCIlos gramnegativos anaerobios facultatIVOS. mlCroorga· U
ntsmos habituales de la flora intestinal. Algunos grampoSllJVos Z""'"
como el Staphylococcus saprophyticus y fnterococcus faecalis
también pueden prodUCirlas. los anaerobios son raras veces 'O
causa de infección urinana como agentes etiológICOS aislados.
las InfeCCIones Virales son excepcionales como causa de pato-
logia urológica. Sin embargo. existen dos VirUS (Adenovirus
y PoIlOmavltus BK) que pueden producir CIstitIS hemorráglca
grave en pacientes trasplantados de médula ósea
,.
En determinadas Infecciones SIstémICas por virus (Infección
congéMa por CMV) la vi runa puede ser elevada, pero rara vez
es SIntomátICa
pero deben sospecharse en paCIentes Sintomáticos con cultIVOS
negatIVos. Son la causa etiológICa más frecuente de los absce-
sos genltounnanos (88%) y habituales productores de gas y
caVltación ,.
MUJERES
• Enterobacterias (95%):
f . coli (85%) (MIR)
- Otras (5-10%): sobre
todo Proreus y Klebsiella
• sraphylOCO«1JS saprophytkus.
produce el 10-30% de las
infecciones en \1 jóvenes
HOMBRES
• Enterobacteñas (75%):
f. coli (25%):
Es el que se aísla con
mayor frecuen<ia en los
urocultivos, a pesar de ser
menos frecuente que en \1
• sraphylococrus saprophyticus.
raro
Tabla 1. Etiologla de las ITU bartenana, en infecciones adqutrida, en la
comuntdad.
26
Recuerda .. _
la infección por Pseudom<JlJas se encuentra favorecida por
cualquier anomalla anatómica. fundonal o metabólica del
tracto urinario (MIR).
5.3. Patogenia
Que se produzca una InfecCIón depende del equlftbno entre el
estado del huésped (factores de riesgo) y de la V1tulencia del
uropatógeno, de forma que sólo algunos microorgantsmos en
momentos determinados pueden produCtt InfeccIOnes de onrta.
la InfecCIón unrtana consiste en la InvasIÓn. generalmente bac-
teriana, del urotelio. Su resultado es una respuesta intlamato-
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Tema 5 . Infecciones urinarias
na que habitualmente se presenta en la dinica con frecuencia.
urgenCia. disuria y pluna y bacteriuna aSOCIada. la presenCia de
fiebre sugiere infección localizada en una estructura parenqui-
matosa (riMn o próstata)
Distinguimos tres posibles vias de infección.
• Ascendente.
Es la mas frecuente. a expensas de la flora Intestinal habitual.
• Hematógena.
Es poco frecuente, generalmente se produce por disemina-
Ción de un foco pnmano en otra locahzaClón, y suele deberse
a Slaphylococcus aureus y CiJndida sp o Mycobacterium ru-
berculosis.
• Linfática.
Es ranslma.
5.4. Diagnóstico
Recogida de orina
Existen tres metodos diferentes para recogida de muestras de
orina, que en orden creciente de posibilidad de contaminación
son: aspiraCión suprapúblca (muy útil en paraple¡lcos), ca teten-
zaClón uretral (mujeres y niños) y muestra del ·chorro medio·
de mICCIÓn espont~nea (el m~s frecuentemente empleado)
la recogida de la muestra debe ser Ja adecuada para que esta
no este contaminada con flora del epiteho geRilal (lavado geRl-
tal con povldona yodada, separación de los labios mayores en
la mUjer y retracción del prepUCIO en el hombre)
Procesado de la muestraAnálisis sistem~tico de la onna mediante el empleo de tíras
reactivas, las cuales aportan InformaCión acerca del pH, pre-
sencia de protelnas, urobllinógeno y glucosa y eVidenCia indi-
recta sobre la presencia de bacterias (nitntos) y leUCOCItos (este-
rasa leucOClta"a); y observaCIÓn mICroscópica del sedimento
centrifugado para la visualizaCión de bactenas (bacteriuria),
eritrocitos (hematu"a, 3 o mas hemaUes por campo) y leuco-
CItOS (Ieucocnuria y pluna, 10 o m~s leUCOCitos por campo). La
pluria esté,,1 puede ser Indicatrva de nefro/ltiasls, tuberculosIs o
tumor. La pluna, por tanto, no es SInÓRlmo de InfecCión.
• NetropaUa tubulointe"ticial aguda y crónica.
• Nef"",atia por analgésicos.
• l BC genitourinaria.
• Cistitis intersticial.
• Prostatitis crónica.
• Uretñtis, reumatismos.
Tabla 2. Causas do piuria estOriI.
Urocultivo cuantitativo
El cultivo de orina Junto al antibiograma establecen el
diagnóstICo defiRilIVO . la reahzaClón de urocultivo est~
indICada en todos los casos de Infección del tracto unnano,
excepto en los casos de primer episodio de cistitis no comphca-
da en la mUler premenopáuslCa, donde se considera suhclente
para el diagnóstICo la presenoa de esterasa leucootaria o nit,,-
tos en una tira reactIVa (t"a positiva) para iniCiar un tratamiento
empl"co de pauta corta (3 dlas).
El recuento de unidades formadoras de coloRlas (UFC) se
considera relevante para el diagnóstico de Infección del tracto
unnano. CI~sicamente se considera bactenu"a Significativa a
toda muestra cuyo recuento es >10' UFC/ml . lo cual
indica alta probabilidad de Infección No obstante, no existe
un recuento fiJO de UFC que pueda conSiderarse significativo
para todos 105 tipos de infecciones y circunstancias Existen una
serie de recuentos que se consideran dlRlcamente relevantes:
BACTERIURIA
SIGNIFICATIVA
ASINTOMATlCA
CISTITIS AGUDA
NO COMPLICADA
EN 9
PIELONEFRITIS
AGUDA NO
COMPLICADA
ITU COMPLICADA
LABORATORIO
> t O' UFC Imlen orina de la mitad de
la micción en 2 cultivos consecutivos en 9
no gestantes y en t cultivo en 9 gestantes
o d, separadas >24 h
>10' UFC Iml en orina
de la mitad de la micción
>10' UFC Iml en orina
de la mitad de la micción
>10' UFC Iml en orina
de la mitad de la micción en 9
>10' UFC Iml en orina
obtenida mediante SV en 9
> 10' UFC/ml en d
Tabla 3. UF( necesarias para emitir un diagnóstico. Cualquier recuento es
slgniflcatlvo silo muestra se obtiene po< punción , uprapúblca.
La presencia en el urocultlVO de vanos germenes suele deber-
se a contaminación de la muestra, pero puede conSiderarse
poSible ITU si eXISte una bacteria dominante, sintomatologla
y plu"a en ausencia de eprtelio vaginal . existen algunos
casos en los que es necesano reahzar estudiOS de Imagen de
la vfa urinaria para descartar comphcaClones derIVadas de la
infecCión y la presenoa de anomallas anatómICas ylo funciona-
les presdisponentes.
• Pielonefritis con criterios de complicación en la 9.
• Pielonefritis en el d.
• Cistitis recurrente.
• Prostatitis y orquiepididimitis.
• En la infanda: en el d ante el primer episodio y en la 9 cuando
hay dos o más episodios.
Tabla 4. Indicación de esluOlO coo pruebas de imagen ~ tracto urinario.
En resumen, el diagnóstICo de infecCIÓn urinana imphca la
recogida adecuada de la muestra. la correcta interpretación
del sedimento u,,"ano y los resultados de los cultrvos de onna,
asl como el conOCimiento de las pruebas de Imagen de locah-
zaclÓn de la mISma.
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Manual AMIR · Urología
FtgUra 1. Crecimiento de gérmef1es uropatógenos en placa de rultivos cromo-
gérlkos. A. EWwidrid col! B. KIebskII. pntUmOniat.
FtgUra 2. Antibiograma con placas de sensibilidad en un cultivo de Pseudomcna
ilMJglnrna
5.5. Clasificación
Las Infecciones de orina las podemos clasIfICar atendiendo a
dIversos cnterios: localizaClÓll, riesgo de complicacIón, con·
cepto de recurrenCla y concepto de bactenuna SIgnifICativa
aSlntom~tica
Según la localización
Infecciones del tracto urinario inferior o de vfas bajas
• CistitiS.
• Prostatitis
• OrqUlepldidlmitls.
• Uretritis
Infecciones del tracto urinario superior o de vfas altas
• Plelonefritls (aguda o crónica).
• Nefntls interstiCIal bacteriana.
• Absceso parenqUImatoso renal.
• Absceso pemrenal.
Según el riesgo potencial de compl icación
Infecciones no complicadas
Afectan a mujeres jóvenes (premenopáuslcas) no embaraza·
das, sin anomaHas anatómIcas o funCIonales del tracto unnario
y sin patologia de base ni Instrumentación urinaria recIente.
Responden bIen al tra tamIento (pautas conas).
28
Infecciones complicadas
Afectan a varones, mUjeres embarazadas o poSlmenopáuslcas
y personas con anomalias anatómicas o funcionales del tracto
urinano y/o con patología de base y/o con InstrumentacJón un·
nana reciente. Implica un nesgo moderado o alto de evolucionar
a sepsis, destrucción tisular u otros estados de Clena morbIlidad
o mortalidad. Son dlfiClles de tratar (requteren pautas largas),
recurren con mayor frecuenaa y reqUIeren un estudIO urológICo.
ALTERACIONES ANATÓMICAS O FUNCIONALES
• Uropatía obstructiva: HBP, estenosis uretral, litiasis, tumores.
vejiga neur6gena ...
• Anomalías morfológicas: riñón en herradura, riñón en esponja,
uréter eC\ópico, megauréter, estenosis de la unión pieloureteral,
valvas uretrales, derivaciones urinarias quinírgicas (ureteroileos·
tamía, neovejiga).
• Anomalías funcionales: reflujo vesico·ureteral. embarazo.
• lesiones del urotelio (químicas o por radiación).
PATOLOGIA DE BASE
• Diabetes melliM .
• Inmunodeprimido (inmunodeficienda, trasplante renal, VIH).
• Insuficiencia renal crónica.
INSTRUMENTACIÓN URINARIA RECIENTE
• Sonda vesical, catéter doble J, nefrostamía.
OTROS
• Sexo masculino.
• Ancianos.
• Infecciones previas resistentes a antibiótico, infecciones por mi·
croorganismos multirresistentes.
Tabla 5. Factores de riesgo de ITU complkada
Según la frecuencia
Infección aislada
1.11 MRO 11 .
Incluye todas las pnmoinfecciones y aquélla que se encuentra
separada temporalmente de una Infección preVIa por un peno·
do >6 meses.
Infección recurrente
ConslSle en la aparición de un nuevo epIsodIO tras la resoluClÓll
clínica inlc.al, definida por la obtención de culuvos negatIvos
después de tratamiento antibiótICO adecuado. la recurrencia
puede ser la consecuencia de:
• Reinfección.
Est~ prodUCIda por gérmenes diferentes a los tratados con
anterioridad y suele aparecer tras >2 semanas después de
la infeCCIón antenor. Supone el 95% de las Infecciones recu-
rrentes en la mujer. ReqUIere tratamIento cono y prevenciÓll
de reCIdIVas .
• Recidiva (perSIstenCIa bactenana en el tracto unnario).
Se debe generalmente al mismo microorganismo tratado
con anteriOridad y suele aparecer en un Intervalo de uempo
inferior (<2 semanas). Es m~s frecuente en el varón y puede
Implicar anomaHas anatómICas o funcIonales del tracto unna-
no. ReqUIere tratamIento largo.
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Tema 5 ' InJeccionrs urinarias
5.6. Sindromes clinicos y su tratamiento
El espectro cllnlCo de la InfeccIÓn unnana varia desde la bacte-
nuna aSlntomática hasta la sepslS.
Bacteriuria significativa asintomática
Es la presencia de > 10' UFC/mL en 2 culuvos consecutivos en
mUjeres no gestantes o 1 ÚniCO culnvo en mUjeres gestantes o
varones, en ausencia de sintomatologra urinaria.
Su tratamIento sólo está indICado en aquellas SItuaCIones en las
que existe evidenCIa que el tratamiento antibiótico dismInuye
el nesgo de InfeCCIón cllnlCaMateriales relacionados
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