Apendicitis - 1

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Apendicitis
Patología Quirúrgica I
Dr. Martínez – Jefe de Cátedra
Enfoque - Revalida y Conarem
Dr. Andres R. Martinez Cardozo
1
Embriología
El apéndice y el ciego aparecen como evaginaciones del extremo caudal del intestino medio (corresponde al intestino delgado y porción proximal del colon) 
Dr. Andres R. Martinez Cardozo
2
Interesante saber los Territorios Arteriales
3
Dr. Andres R. Martinez Cardozo
En pacientes con malrotación del intestino medio y situs inversus, el ciego (y por consiguiente el apéndice) no residirán en su ubicación habitual en la fosa iliaca derecha
Malrotación del intestino medio
El intestino medio (intestino delgado y porción proximal del colon) rota parcialmente o no logra girar alrededor del eje de la arteria mesentérica superior durante el desarrollo fetal. En esta situación, el apéndice se mantiene en el hipocondrio izquierdo del abdomen. 
El situs inversus
Es una malformación congénita
autosómica recesiva poco común que se caracteriza por la transposición de órganos abdominales y torácicos. En este trastorno, el apéndice se encuentra ubicado en la fosa iliaca izquierda del 
abdomen.
Histología 
Las características histológicas del apéndice están contenidas 
en las tres siguientes capas: la serosa externa, que es una extensión
del peritoneo; la capa muscular, que no está bien definida y que en
algunos lugares no existe, y por último, la submucosa y mucosa.
Agregados linfoides ocurren en la capa submucosa 
Recordar: Hiperplasia Linfoidea
 Anatomía
Longitud promedio del apéndice es 6 a 9 cm; 
 El diámetro externo (espesor) varía entre 3 y 8 mm
Arteria: La rama apendicular de la arteria ileocólica.
Vena : Mesenterica superior , Afluente de la Porta
Nervios: Plexo Celiaco
Fuente: Schwartz – Principios de Cirugía , 10ma edición
Arterias
Arteria Apendicular
Venas 
Recordar
Pileflebitis
Absceso Hepatico
Se denomina pileflebitis o piletromboflebitis a la trombosis séptica de la porta y de sus ramas debido a un foco infeccioso en su área de drenaje. La apendicitis ha sido considerada clásicamente como su etiología más frecuente, en la actualidad se considera que la diverticulitis sobrepasa a esta en importancia 
Fuente: Revista Española de enfermedades digestivas -  vol.99 no.1 Madrid ene. 2007
Linfáticos 
Recordar la adenitis mesenterica como dx diferencial 
Ubicado en la convergencia de las tenias del colon en el ciego (donde termina las tenias ahí esta la base del apéndice)
Longitud 5 a 12 cm en promedio (Br)
Espesor 0,5 a 1,0 cm (por ecografía recordar 6 mm o mas indicativo de apendicitis (Br- Py)
Importante - Anatomía
La inervación del apéndice se deriva de elementos simpáticos abastecidos por el
plexo mesentérico superior (T10-L1) y fibras aferentes de los elementos parasimpáticos a través de los nervios vagos.
Schwartz – Principios de Cirugia , 10ma edicion
Nervios aferente T8- T10 causa el dolor en epigastrio o periumbical (dolor visceral) (Br)
En Resumen Plexo Solar
Fisiología
Durante muchos años, erróneamente se consideraba al apéndice como un órgano de vestigio sin una función reconocida. Ahora se reconoce bien que el apéndice es un órgano inmunitario que activamente participa en la secreción de inmunoglobulinas, sobre todo
inmunoglobulina A.
Schwartz – Principios de Cirugía , 10ma Edición
Aunque el apéndice no desempeña una función clara en la
presentación de enfermedades humanas, se ha comunicado una
relación inversa entre la apendicectomía y la aparición de colitis
Ulcerosa lo que indica que la apendicectomía tiene un efecto
protector
La asociación entre la enfermedad de Crohn y la apendicectomía está menos clara. 
 Aún no se ha dilucidado la participación del apéndice en la recolonización
del colon.
Importancia Epidemiológica
Ocurre en cualquier faja etaria
Mas frecuentes en jóvenes – Br. Py
Microbiología 
Alrededor del 60% de los aspirados de apéndices inflamados tienen anaerobios
Los especímenes de tejido de la pared apendicular inflamada (no
los aspirados luminales) prácticamente todos desarrollan Escherichia coli y especies del género Bacteroides en el cultivo
Fisiopatología
Principal factor : obstrucción de la luz (del lumen) (Br. Py.)
Otras Causas
Fases evolutivas
Hiperemica
Edematosa
Fibrinosa
Flegmonosa
Gangrenosa
Perforada 
			Br.
Congestiva
Flegmonosa
Gangrenosa
Perforada
	Py
Aquí ocurre la migración del Dolor
IMPORTANTE
El Diagnostico es clínico. Br 
El Diagnostico es Clínico – Py.
(si tiene historia y examen físico característico)
Historia Clínica Típica
Dolor en mesogastrio, tipo colico, nauseas , vomitos y anorexia, posteriormente migra a FID pasando a carácter continuo
Cronología de MURPHY” : Dolor epigástrico o periumbilical, nauseas o vómitos y dolor que se localiza en F.I. derecha.
Síntomas atípicos
Dispepsia
Diarrea (no acuosa no abundante) (por irritacion del recto)
Alteración del habito intestinal
Mal estar generalizado (Astenia)
Alteración urinaria (irritacion del ureter y/o vejiga)
Comentario
Historia clínica mas EF , acuracia de 95% en el dx
2/3 son presentaciones típicas clásicas
La Cronología de Murphy , se presenta en 55% de los casos
Examen físico Característico de Apendicitis
Dolor y / o Plastrón palpable en el punto de Mc Burney (Saber localización)
Dolor a la descompresión Brusca (DB +) (Signo de Blumberg)
		
Dolor a la palpación en FID
Defensa Muscular
Blumberg 
Signos de Apendicitis – TEMAS de Revalida en varios años
Signo de Blumberg
Dolor a la descomprensión brusca en FID (punto de Mc Burney)
Importante
Para la prueba practica del Revalida llevar en cuenta que Blumberg es solo el FID, e igual debemos palpar el todos los cuadrantes para descartar otras afecciones como una peritonitis que tiene varias etiologías (Br)
Signo de Rovsing
Dolor en FID cuando se palpa FII (desplazamiento de los gases con distensión de ciego) se palpa a mano plena o con el puño
Mas se usa en cirugía pediatrica (dificil es en obesos e idodos)
Signo de Lennander
Disociación de la temperatura Rectal y Axilar – Rectal > 1°C
Sugiere un proceso inflamatorio y se ve en apendicitis
Se usa poco en la practica
Signo de Summer
Hiperestesia en FID
Signo de Lapinski
Dolor a la compresión en FID cuando se solicita al paciente elevar el miembro inferior derecho
Puño Percusión
Dolor en FID a puño percusión del calcáneo
Signo de Dumphy
Dolor en FID a la percusión o al Toser
Interesante , en la practica ,siempre esta presente en
Signo del Obturador
Dolor durante la rotación interna pasiva del muslo derecho flexionado
Bueno para Irritación retroperitoneal – Apendicitis Retrocecal
Signo del Psoas
Dolor en la flexión Activa del muslo contra una resistencia (o dolor en la extensión pasiva del muslo) con paciente en decúbito lateral izquierdo
Bueno para Irritación retroperitoneal Apendicitis Retrocecal
Recordar Signos Específicos para diagnostico diferencial
Investigar
Neumonía de base
Colecistitis
Pielonefritis – Cálculos renales
IAM
EPI
Alteraciones del Ovario
Hernias Inguinal y Crural
Signo de Giordano (Puño Percusión Renal)
Signo de Murphy
Mediante el Interrogatorrio y Examen Fisico , debemos Confirmar la Hipótesis de Apendicitis Aguda y Excluir otros diagnósticos Diferenciales
El Cuadro Clínico puede variar según la localización
Posición del Apéndice: la punta o extremo libre es la que varia mas frecuentemente, la base no)
Recordar posiciones en la embarazada según los trimestres 
 Cambios en la posición del apéndice durante el embarazo. Se observa su ascenso y una rotación de su punta en sentido antihorario.
Evolución natural 
Una cantidad creciente de pruebas circunstanciales indica que no todos los pacientes con
apendicitis evolucionana la perforación y que la resolución puede ser un fenómeno frecuente.
Schwartz – Principios de Cirugía , 10ma edición
Evolución Natural - Br 
En Promedio 48hs para necrosis y 70 hs para perforación
No esperar el Sol irradiar para operar una apendicitis (No esperar mas de 24 hs con una Clínica característica)
Evolución Natural - Br 
La Resolución Espontanea es posible (9% con un episodio anterior y 4 % mas de un episodio)
Peritonitis
Fistula
Óbito
Plastrón
Observación; puede haber resolución espontanea con Tto ATB, pero no es lo preconizado (Br . Py)
Pero como puede llegar al Óbito es mejor el tto. quirúrgico cuando no hay dudas
Plastrón (Apendicitis Pseudotumoral)
Un plastrón es una masa o bloque de carácter inflamatorio, formado por el adosamiento de varias vísceras entre sí.
Mecanismo de defensa que intenta bloquear e proceso infeccioso
Masa palpable en cuadrante inferior derecho 
Mas de una semana de Evolución (bloqueo con Asas intestinales , epiplon , etc)
Tto inicial Clínico (tto Medico) , eventual drenaje o Cirugía si se complica
Apendicetomía electiva en las 6 a 8 semanas (No es obligatorio) Br. PY
Plastrón solo se opera si se complica !!!!
Absceso
Peritonitis
Obstrucción intestinal
Sepsis
 
Apendicitis Crónica
Controversial (Colitis ulcerosa, enf Crhon, Endometriosis, etc)
Cuadros recurrentes de apendicitis aguda
Examen Complementarios
Sangre
Orina
Imagen
Resultados Laboratoriales: no hacen el dx definitivo debemos acompañar con Interrogatorio y Examen Fisico . Br
Hemograma Completo
Leucocitosis > 10.000 
Desvió a izquierda (Neutrofilia)
PCR (después de 12hs)
 
2 o mas alto riesgo
3 normal, bajo riesgo
Orina 
Hematuria o piuria puede estar presente si el apéndice esta cerca del uréter o vejiga por irritación del uréter o la vejiga. En general no se observa bacteriuria
BHCG , en edad fertil
Caso Clinico: 
Paciente con antecedente de Cronología de Murphy
 
Que datos positivos vemos?
Orina simple de una paciente con apendicitis – Orina Alterada ??? 
ESCORE (Criterios) DE ALVARADO (1986)
IMPOORTANTE !!!!! 
Interpretación de las puntuaciones
 0 a 3 baja probabilidad, conducta: OBSERVACION
4 a 6 intermedio, Conducta: Complementar con TC
7 a 10 alta probabilidad, conducta : CIRUGIA
Revalida - Br
Calificación: 
< 3: baja probabilidad de apendicitis.
4-6: considérese más pruebas de imágenes.
= 7: alta probabilidad de apendicitis.
Interpretación de las puntuaciones
Trabajo de Investigación De Estudiantes 
Tema : La escala de Alvarado como recurso clínico para el diagnostico de Apendicitis Aguda
Autores
Ricardo Ferreira
Andrea Martinez
Camila Brambilla
Iago Camillo
Angel Gimenex
Conclusión 
El resultado , de eficacia de la Escala de Alvarado, en el diagnostico de apendicitis aguda con 50 casos de ap, fue positiva para el 90 % de los pacientes analizados. 
Se ha concluido que la capacidad predictiva permite evitar una intervencion quirurgica innecesaria
Saber para revalida !!!!
Que Existe esta escala
Cuales son sus componentes
Saber que es un triage (Clasificación de paciente) para Observación, tomografía o Cirugía 
					Br.
FIN - 1ra Parte
Que imagen Pedir para Apendicitis Aguda?
Rx. Simple ??
Ultrasonografía???
TC???
RMN???
RADIOGRAFIA
Radiografía Simple
Recordar que Abdomen agudo siempre se pide tres incidencias 
1- de Abdomen : Anteroposterior de pie (neumoperitoneo , nivel hidroaereo) 
2- de Abdomen : Anteroposterior acostado (ve mejor Distribución de las asas y su pared) 
3 - Tórax : Anteroposterior de pie (para buscar neumoperitoneo, afecciones pulmonares) 
Signos Radiográficos - Apendicitis
Ileo paralitico en FID
Fecalito en apéndice 
Borramiento del Psoas
Neumoperitoneo
Ninguno es sensible o especifico para el Dx
Raramente hace el dx
Para dudas diagnostica (volvulo, nefrolitiasis)
RADIOGRAFIA
Ventajas 
Disponibilidad
Costo
Rápido
Exclusión de complicaciones graves
Desventaja S
Baja sensibilidad
Baja especificidad
ULTRASONOGRAFIA (ECOGRAFIA)
Ultrasonografia (Ecografia)
No emite irradiación (recomendado a niños y embarazadas)
Sensibilidad y especificidad varia mucho (es operador dependiente)
En 25 a 30 % no se ve el apéndice
Criterios Ultasonograficos (Ecográficos) - Apéndice Normal : 
Estructura tubular –Fondo ciego
 compresible
con diámetro máximo de 5mm 
móvil
Criterios Ultasonograficos (Ecográficos) En la Apendicitis 
Imagen Tubular con Fondo ciego
Inmovil (aperistaltica)
No compresible - Rígido
Luz anecoica (liquido , se ve negro)
Mucosa ecogenica (blanco)
Pared muscular mas espeso hipoecoico 
Colecciones liquidas
Flemon
Apendicolito (se asocia a perforación mas temprana)
 Hiperecogenicidad 
de grasa pericolica 
y periasa
Signo de la Escarapela
Eco - Doppler colorido : aumento del flujo sanguíneo en el apendice inflamado (anillo de fuego - Br.)
Resumen - ECO
Diámetro de 6mm o mas
Dolor a la compresión
Fecalito en la luz
Liquido peritoneal alrededor
Sensibilidad : 75 a 90 % (porque puede o no encontrarse el apéndice)
Especificidad: 86 a 100 % (si es que se logra ver esos signos)
Ecografía
Ventajas
Bueno Para niños (poco tejido adiposo)
Bueno Para gestantes
No tiene radiación ionizante
Es especifico cuando ve el apéndice en toda su extensión 
Desventaja
Operador dependiente 
Apéndice visualizado (25 a 30 %)
O es de Visualización parcial (ejemplo no ve la punta)
Paciente con antecedente de Cronología de Murphy
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
(escanografía)
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
(escanografía)
 Es el Mejor Estudio para el diagnostico de la APENDICITIS – para la mayoria de los casos
CAI NA PROVA !!!
En medicina, el gold standard (del inglés: patrón oro) o test de referencia
El GS es la técnica diagnóstica que define la presencia de la condición con la máxima certeza conocida.
Gold Standard : es la Tomografía 
Saber interpretar lado Derecho e Izquierdo
Der Izq
Ventajas
Sensibilidad 87 a 100%
Especificidad 95 a 100%
Considerado el examen de mayor confiabilidad para el Dx de Apendicitis
Criterio de Alvarado 4 – 6
Ayuda para otros dx
Desventajas - TC
Radiación
Demora (cuando es usado con contraste oral)
Efectos colaterales del contraste endovenoso (Nefropatía o reacción Alérgica)
El Costo para alguno no es desventaja (porque abrevia el tiempo de internación , apendicetomía desnecsarias , Dx. precoz en idosos)
Interpretación de las puntuaciones
 0 a 3 baja probabilidad, conducta: OBSERVACION
4 a 6 , intermedio, Conducta: Complementar con TC
7 a 10 alta probabilidad, conducta : CIRUGIA
ESCORE (Criterios) DE ALVARADO
RESONANCIA MAGNETICA
RESONANCIA MAGNETICA
Sin radiación
Estudio demorado 
Poco disponible
Alto costo
Llevar en cuenta para gestante
La visualización del apéndice cecal en resonancia magnética es muy similar al encontrado en escanografía (Tomografia). 
Seguro para gestantes ( mas el contraste gadolinio pasa la membrana placentaria y debe ser evitado en el 1er trimestre específicamente)
LAPAROSCOPIA (Diagnostica)
LAPAROSCOPIA (Diagnostica)
Diagnostico y tratamiento
Invasivo como Dx.
Principalmente en mujeres (edad fertil)
Dudas dx 
Obesos (disminuye incidencia de complicaciones de pared como abscesos, hernia, infecciones )
 La Tendencia es operar a todos por laparoscopia
Resumen de Dx. por Imagen
The American College of Radiology
Para dx clinico no claros de apendicitis
Uso rutinario de TC para evaluar apendicitis mostro disminución de los costos por pacientes 
Apéndice en blanco (negativo)bajo de 42,9 % a 7,1 % entre mujeres 18 a 45 años (en edad fertil) 
Colegio Americano de Radiología
La apendicitis puede ser diagnosticada clínicamente, PERO !! la imagen puede aumentar la sensibilidady especificidad de dx
En General , la TC es lo mas preciso para Ap y Dx diferenciales
En niños , el examen inicial es US (casi tan preciso como la TC y sin exposición a radiación ionizante)
Gestantes crece actualmente el apoyo al uso de RMN si el US es dudoso o inconcluso
Que estudio de imagen es mejor para dx de Ap??
Respuesta : depende del paciente, para la mayoría de los pacientes el mejor es TC
Tratamientos - Cai na prova
Caso – Rafael Nadal - 7 de octubre de 2014 - Infobae
Tto Medico inicial con éxito
 Cirugia - Apendicectomia diferida (programada)
El Tenista español Rafael Nadal sufre un principio de apendicitis, según se lo diagnosticaron sus médicos el pasado domingo. Debe jugar este miércoles ante su compatriota Feliciano López en el Masters de Shanghái y su presentación es una incógnita.
A pesar de este contratiempo, Nadal esperará hasta las últimas consecuencias para renunciar al torneo. Hoy realizó un leve entrenamiento de sólo 45 minutos junto con Francis Roig, su entrenador.
3 De Noviembre del 2014
El tenista español Rafael Nadal ha sido operado de apendicitis con éxito  
Leonid Rógozov - 1961 
Nacionalidad Ruso - Sovietca
En septiembre de 1960, a la edad de 26 años Se unió a la sexta Expedición Antártica Soviética como médico.
En la mañana del 29 de abril de 1961, Rógozov experimentó debilidad general, náuseas y fiebre moderada, y más tarde dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Ningún tratamiento le ayudó. 
El 30 de abril se hicieron evidentes los signos localizados de una peritonitis, y su estado de salud empeoró considerablemente durante la noche.
Las severas condiciones antárticas impedirían el aterrizaje de aeronaves. Rógozov no tenía más opción que realizarse una autocirugía
Tto Medico sin Éxito
Tto Cirugía con Exito
 La apendicitis complicada por lo general
se refiere a una apendicitis perforada que suele asociarse a un
Absceso o flemón – (pero se considera la Gangrenosa también)
Schwartz – Principios de Cirugía , 10ma Edición
Aún se debate la utilidad del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no complicada. En la actualidad la apendicectomía es
el patrón de tratamiento. La apendicectomía laparoscópica tiene
una ligera ventaja con respecto a la técnica abierta. 
Schwartz – Principios de Cirugía , 10ma Edición
En la apendicitis complicada sin signos de septicemia o peritonitis generalizada puede ser útil el tratamiento no operatorio. En estos casos la función de la apendicetomía diferida
Sigue siendo debatida.
 
Schwartz – Principios de Cirugía , 10ma Edición
Avances en Tto quirurgico
La apendicectomía con una sola incisión no ofrece ninguna 
ventaja evidente con respecto a la apendicectomía laparoscópica estándar. 
La operación endoscópica transluminal a través de orificios naturales continúa como un procedimiento
en fase de investigación.
Schwartz – Principios de Cirugía , 10ma Edición
Interesante dato
La frecuencia de óbito fetal después de apendicectomía normal en pacientes embarazadas es de 4%, y el riesgo de parto
prematuro es de 10%
Schwartz – Principios de Cirugía , 10ma Edición
 
La profilaxia con antibióticos es eficaz en la prevención de la infección posoperatoria de la herida quirúrgica. Los antibióticos posoperatorios son innecesarios después de una apendicitis no complicada. En la apendicitis complicada, se Recomienda una duración de tratamiento de cuatro a siete días. 
Schwartz – Principios de Cirugía , 10ma Edición
Saber para Revalida!!! 
Tratamiento Padron, Tratamiento Definitivo de la apendicitis : 
CIRURGIA - APENDICECTOMIA
Indicaciones - Antes de Operar , como preparar al Paciente
Hidratación Parenteral
Analgesia , Antihemetico
Antibióticos:
Cefotixina (Cefa de 2da) (Revalida ) – Cubre ( Bacterias Gram-negativas: Escherichia coli y Bacterias anaerobias Bacteroides)
Amoxicilina Sulbactam Py
( espectro sobre gérmenes grampositivos, gramnegativos y anaerobios) Fuente: Laboratorios Bago
ATB en la apendicitis NO Complicada 
ATB en la apendicitis Complicada :
Cefalosporina de 3ra generacion (Ceftriaxona, cefotaxima ) o Ciprofloxacina con metronidazol , ampicilina ( Revalida - Conarem)
Cubren: grampositivos, gramnegativos y anaerobios
Cirugía – Apendicetomía Convencional
Costo , mas barato
Mas disponible
Pocas complicaciones en niños y adultos delgados 
En Obesos mas porcentaje de infección de pared
Cirugía – Apendicectomia Laparoscopica
- Recuperacion Precoz
Menos dolor P-O
Menos infección de pared
Mejor exploración de la cavidad
Se aspira mejor los abscesos
Preferencial para: Dudas Dx, Peritonitis generalizada, mujeres, obesidad
Fin
Técnica operatoria , queda para el 4to, 5to y 6to Año