ANESTÉSICOS GENERALES - Israel Mata Soto

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Anestésicos generales
Inducen inconsciencia, amnesia, analgesia, inhibición de reflejos autónomos y relación del musculo estriado.
*Deben ser de inicio rápido y rápidamente reversible*
Disminuyen la transmisión excitadora más que potenciar la inhibidora.
Posibles sitios de acción: Receptores de GABA, glicina, K (inhibidores), acetilcolina, glutamato, cainato y serotonina (excitadores).
Anestésicos inhalados
	Fármaco/Química
	Química/Farmacocinética
	Farmacodinamia
	Efectos Adversos
	Volátiles
Halotano +
Enfluorano
Isofluorano +
Desfluorano -
Sevoflorano -
Gaseosos
Óxido nitroso -
Xenón
	ABSORCIÓN en los alveolos pulmonares, a través del intercambio de gas. La concentración alveolar es la fuerza que impulsa la absorción del fármaco.
Se modifica el grado de absorción por:
1. Incremento en la presión parcial del anestésico en la mezcla de gas aumenta el gradiente entre concentración alveolar FA / concentración inspirada FI = ACELERA LA INDUCCIÓN.
2. Aumento de la ventilación alveolar, en el caso de fármacos con solubilidad moderada (halotano) aumenta la presión. En fármacos con baja solubilidad el aumento es muy leve.
La tasa de incremento de la relación FA y FI se opone a la captación del fármaco en sangre.
Coeficiente de partición sangre:gas indica el grado de solubilidad de un fármaco. Define si es afín por la sangre o por el gas inspirado.
1. Anestésico de baja solubilidad que va de pulmón hasta sangre, con pocas moléculas se eleva lo suficiente la presión. 
2. Anestésico de solubilidad alta se disuelven muchas moléculas en sangre, antes de que la presión aumente lo suficiente.
Aumento del gasto cardiaco, aumenta la absorción del fármaco y disminuye la rapidez para aumentar el coeficiente FA y FI, así como la rapidez de la inducción. Y el fármaco se distribuye menos eficazmente. 
Diferencia de presión alveolar-venosa depende de la absorción del anestésico en los tejidos, la sangre venosa puede contener menos anestésico que la arterial cuando regresa a los pulmones.
Cuanto mayor sea la diferencia, mayor tiempo tardará en lograr el equilibrio en el tejido cerebral.
Depende de: 
*Coeficiente de partición tejido: sangre 
*Velocidad de flujo sanguíneo en los tejidos
*Gradientes de concentración
*En fase de inducción anestésicos con mayor solubilidad, el equilibrio se logra con lentitud. Órganos que reciben mayor flujo sanguíneo tienen más influencia en la diferencia de presión.
*En fase de mantenimiento los anestésicos se acumulan en órganos con mayor flujo sanguíneo (cerebro, corazón, hígado, riñones).
El tejido adiposo con flujo sanguíneo muy bajo, retrasa la acumulación.
*Ventilación, *solubilidad, *gasto cardiaco y *flujo sanguíneo determinan el incremento de la relación FA/FI.
MAC: potencia del fármaco determinado que se logra cuando la presión parcial alcanza un umbral de concentración especifico.
ELIMINACIÓN dependiendo de factores como: flujo sanguíneo, ventilación, solubilidad. El más importante: coeficiente de partición sangre: gas
*Anestésicos más solubles se eliminan con mayor lentitud.
*Mayor acumulación en piel y tejido adiposo en la exposición prolongada. (solubles o insolubles)
*hiperventilación acelera el restablecimiento.
*Metabolismo hepático contribuye un poco en el metabolismo, pero provoca toxicidad. Orden: halotano > enfluorano > sevofluorano > isofluorano > desfluorano y óxido nitroso.
	Cerebro 
1. Producen una disminución en la tasa metabólica del cerebro, por medio de reducción del flujo sanguíneo.
A una MAC .5 lo reduce
A una MAC 1.5 lo aumenta (vasodilatación). 
El óxido nitroso aumenta también el flujo sanguíneo.
Fármacos que aumentan el flujo sanguíneo están contraindicados en *hipertensión intracraneal*
Reversible con:
*Hiperventilación
*Anestésicos IV
2. Cambian la actividad eléctrica normal
Volátiles provocan:
Activación inicial en dosis bajas.
Ralentización con 1.0 a 1.5 MAC.
Supresión electroencefalográfica con 2.0 a 2.5 MAC.
*sevofluorano y enfluorano trazados epileptiformes con 1.0 a 2.0 MAC
Actividad convulsiva clínica solo con enfluorano
*óxido nitroso oscilaciones electricas rápidas.
Signos de Guedel (etapas de la depresión del SNC:
I: Analgesia. De inicio solo analgesia y después analgesia y amnesia.
II: Excitación. Aspecto delirante con amnesia completa.
III: Anestesia quirúrgica. Ralentización de respiración y FC.
IV: Depresión medular. Depresión de centro respiratorio y vasomotor.
Cardiovasc
1. Los volátiles disminuyen la PAM en proporción a su concentración alveolar.
Halotano y enfluorano 
Por depresión del miocardio, reducen GC con efecto mínimo vascular.
Isofluorano, desfluorano, sevofluorano
Por vasodilatación, con efecto mínimo sobre GC.
Mejor opción para pacientes con alteración de función miocárdica. 
Al modificar la presión arterial pueden desencadenar taquicardias reflejas.
*H, E, S escaso efecto sobre FC por atenuación de baroreceptores.
*D e I aumentan FC por tener poco efecto de atenuación de barorecp.
*H sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, en pacientes que reciben simpaticomiméticos, ansiosos, feocromocitoma, etcétera, pueden presentar arritmias ventriculares.
Respiratorio 
1. Volátiles son broncodilatadores útiles en px con sibilancias y estado asmático.
Se prefiere H, S y óxido nitroso en pacientes con problemas respiratorios subyacentes por provocar menor irritación.
2. Todos producen disminución de la ventilación alveolar dependiente de la dosis. 
*Excepto óxido nítrico*
3. Depresión respiratoria por aumento de CO2.
I y E mayor depresión respiratoria.
4. Depresión de función mucociliar. 
Atelectasias, hipoxemias e infecciones respiratorias.
Musculo uterino.
Anestésicos halogenados son relajantes del m. uterino.
	Toxicidad aguda
1. Nefrotoxicidad. E y S puede generar compuestos nefrotóxicos. *menor con S
2. Hematotoxcicidad. 
* Disminuye la actividad de la metionina sintasa, puede causar anemia megaloblástica. 
* Producen monóxido de carbono, que se une a la Hb con gran afinidad provocando la reducción del aporte de oxígeno.
MAYOR CON Desfluorano.
3. Hipertermia maligna. Trastorno genético por una mutación en el gen que codifica el receptor de rianodina (Ryr1 de Ca+), cuando las personas susceptibles son expuestas a anestésicos volátiles se produce:
* Rigidez muscular
* Hipertermia
* Taquicardia e hipercapnia
* Hiperpotasemia
* Acidosis metabólica
Por incremento del Ca+ citosólico en musculo esquelético.
TX: 
Dantroleno
Disminución de temperatura
Restablecer electrolitos y equilibrio acido-básico.
4. Hepatotoxicidad por metabolitos de halotano.
 
Toxicidad crónica
1. Mutagenicidad, teratogenicidad y efecto sobre reproducción.
2. Carcinogenicidad.
*NO COMPROBADOSSSS*
Anestésicos intravenosos no opioides
Útiles en inducción anestésica, sedación en asistencia anestésica, mantenimiento de anestesia. *Excepto en anestesia pediátrica*
Al no producir todos los efectos deseados se utiliza en “anestesia equilibrada”.
	Fármaco/Química
	Química/Farmacocinética
	Farmacodinamia
	Indicaciones
	Efectos Adversos
	Dosis
	Propofol
(2,6 diisopropilfenol)
Alquilfenol, con características hipnóticas, NO analgésicas. 
Escasa solubilidad en agua, se formula como emulsión:
Aceite de soya 10%
Glicerol 2.25%
Lecitina 1.2%
*Componente de la fracción fosfatídica de la yema de huevo, posibles reacciones alérgicas*
	Es blanco lechoso y viscoso.
Metabolismo hepático, eliminación de los compuestos hidrosolubles es renal. Además de metabolismo extrahepatico pulmonar.
Restablecimiento rápido.
Menos “resaca” que con tiopental.
Despertar después de: 8 a 10 minutos.
	Intensifica la corriente de Cl- a través de GABA.
	1. Inducción y mantenimiento de la anestesia. En “anestesia equilibrada”.
2. Sedación sin pérdida de conciencia 
3. Anestesia general de duración breve (Radiología, urgencias).
SNC
1. Depresión de SNC
2. Movimiento espontaneo en la inducción. Sin riesgo en trastornos epilépticos.
3. Disminuye el flujo sanguíneo y tasa metabólica cerebrales, disminuyendo presión intracraneal e intraocular.
4. Supresión de descargasen el elecroencefalograma.
Cardiovasc
1. Disminución de la presión arterial sistémica por vasodilatación intensa. Provoca, taquicardia refleja seguida de, bradicardia y asistolia.
Respiratorio
4. Depresor respiratorio potente, útil para colocación de cánula-mascarilla laríngea.
	
DOLOR EN LA ZONA DE INYECCIÓN
	Inducción:
1 a 2.5 mg/kg
Niños:
2.5 a 3.5 mg/kg 
*Edad avanzada
*Premedicación con benzodiazepinas u opioides. 
Disminuyen la dosis de inducción.
Mantenimiento:
3 a 8 µg/ mL
Sedación:
25 a 75 µg/ kg/minuto
Antihemético:
10 a 20 mg
	Fospropofol
	Estéril, acuoso e incoloro.
Profármaco hidrosoluble metabolizado por la fosfatasa alcalina en = Propofol, fosfato y formaldehído.
Inicio y restablecimientos prolongados.
*Sin dolor por la inyección.
	
	Sedación en anestesia vigilada.
	Depresión respiratoria que se evita con oxigeno complementario.
	Carga: 6.5 mg/kg
Complementaria 
1.6 mg /kg
	Barbitúricos
Tiopental 
Metohexital 
	Metabolismo hepático:
*Oxidación
*N-desalquilación
*Desulfuración 
*Destrucción del anillo de ácido barbitúrico
*Metohexital semivida más breve.
	Intensifican la función inhibidora por medio de activación del receptor GABAA
	Inducción de la anestesia (30 segundos).
SNC
1. Depresión dependiente de la dosis, desde sedación hasta anestesia general.
2. Reducen el umbral del dolor y causan hiperalgesia. NO analgesia.
3. Disminuye la tasa metabólica cerebral para el oxígeno, así como la presión intracraneal. 
*útil en pacientes con lesión intracraneal expansiva*
4. Neuroprotección contra isquemia cerebral focal (Apoplejía, pinzas temporales en la cirugía). NO global (paro cardiaco).
5. Disminuyen la actividad eléctrica. 
*Excepto metohexital, que activa focos epilépticos. (Útil en identificación de dichos focos). 
Cardiovasc
1. Disminución de presión arterial sistémica por vasodilatación periférica. 
2. Inotropismo negativo.
Respiratorio
1. Depresión respiratoria. (apnea transitoria).
La reanudación es con una frecuencia lenta.
2. Menor supresión de reflejos laríngeos y tusígenos. *menos preferibles para instrumentación de vías respiratorias sin bloqueo neuromuscular* por posible laringo o broncoespasmo.
	Contraindicado en personas con porfiria por aumento de producción de porfirinas a través de la estimulación de la ácido aminolevulínico sintetasa.
*Sabor a cebolla o ajo*
Intraarterial, produce dolor y vasoconstricción intensos hasta gangrena. *
	Tiopental
3 a 5 mg/kg IV
Metohexital
1 a 1.5 mg/kg IV o rectal en pacientes pediátricos o con retraso mental.
	Benzodiazepinas
Midazolam
Lorazepam
Diazepam
	Por su liposolubilidad, entran con rapidez al SNC.
Midazolam tiempo de equilibrio menor al tiopental y propofol. Pero se considera la benzodiazepina ideal IV continua. Mas amnesia y menos sedación.
	
	1. Medicación preoperatoria
2. Sedación intravenosa
3. Supresión de actividad convulsiva
4. Tx de abstinencia al alcohol
5. Tx convulsiones locales 
Midazolam y diazepam* se utilizan con menor frecuencia para inducción.
Lorazepam* no útil en inducción ni medicación preoperatoria por su lento inicio y duración de acción larga.
SNC
1. Disminuye la tasa metabólica cerebral para el oxígeno y el flujo sanguíneo, en menor grado. Pacientes con hipertensión intracraneal muestran pocos cambios.
Cardiovasc
1. Mayor disminución de la presión arterial sistémica por vasodilatación periférica.
Respiratorio
1. Depresión mínima.
	*El uso con opioides o propofol aumenta la sedación y analgesia, así como la depresión respiratoria.
*Retardo al despertar*
*diazepam puede provocar tromboflebitis por su poca hidrosolubilidad.
	Midazolam para premedicación: 
1 a 2 mg IV
Niños: .5 mg/kg oral
Anestesia general:
.1 a .3 mg/kg IV
	Etomidato
Derivado de imidazol carboxilado.
	No es soluble en agua.
*Hipnótico, pero no analgésico*
Metabolismo por hidrolisis de esteres para formar metabolitos inactivos.
Eliminación por orina (78%) y bilis (22%)
*Cada .1 mg/kg proporciona hasta 100 segundos de pérdida del estado de alerta.
	Efectos similares al GABA, por potenciación de corriente de Cl-
	Inducción rápida sobre todo en pacientes con alteración en la contractilidad miocárdica.
SNC
1. Vasoconstricción potente, disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.
2. Activa focos epilépticos.
Cardiovasc
1. Estabilidad cardiovascular.
2. Hipotensor sistémico, sin efectos en la contractilidad del miocardio.
Respiratorios
1. Menos que con los barbitúricos.
Endocrinos
1. Supresión corticosuprarrenal por inhibición de 11 β-hidroxilasa encargada de convertir el colesterol en cortisol.
	1. Dolor
2. Movimientos mioclónicos involuntarios
3. Nausea y vomito
	Inducción
.2 a .3 mg/kg IV
	Ketamina
Derivado de fenciclidina.
*Efecto analgésico*
(analgesia disociativa) el paciente permanece con los ojos abiertos y mirada nistágmica.
	Muy liposoluble (inicio rápido de su afecto).
Metabolismo en hígado mediante una N-desmetilación por citocromo P450
Metabolito activo norketamina, menos potente.
*único con escasa unión a proteínas*
	Inhibición del receptor de NMDA
	1. Premedicación en pacientes con problemas mentales y pediátricos.
2. Bajas dosis en anestesia regional para analgesia adicional (cesárea).
SNC
1. Vasodilatador cerebral que aumenta el flujo sanguíneo.
contraindicados en
*hipertensión intracraneal*
Cardiovasc
1. Por activación de sistema simpático, aumenta presión arterial sistémica, FC y GC.
Respiratorio 
1. No produce depresión resporatoria.
2. Relaja el musculo liso bronquial (útil en hiperreactividad respiratoria y broncoespasmo).
	Efectos psicomiméticos desagradables: sueños coloridos, alucinaciones, experiencias extracorporales, distorsión de sensibilidad visual, auditiva y táctil. *Evitable con la combinación con una benzodiazepina*
	Intravenosa
1 a 2 mg/kg
Intramuscular
4 a 5 mg/kg
Anestesia general 
45 µg/kg/minuto
Oral, rectal y epidural.
	Dexmedetomidina
S-enantiomero activo de medetomidina, un imidazol adrenérgico α2
	Metabolismo hepático:
N-metilación
Hidroxilación
Conjugación
Eliminación: Orina y bilis.
Semivida va de 4 minutos con una infusión de 10 minutos y hasta 250 minutos en una infusión de 8 horas.
	Agonista 
adrenérgico α2.
	1. Sedación a corto plazo en pacientes con intubación y ventilación.
2. Complemento de la anestesia general en situaciones como: intubación traqueal, paciente despierto o anestesia regional.
*Disminuye la necesidad de anestésicos inhalados e inyectados*
SNC
1. Hipnosis por activación de receptores α2 en el locus cerúleo.
2. Analgesia a nivel medular. Produce “estado de sueño fisiológico”.
3. Tolerancia y dependencia.
Cardiovasc
1. Disminuye FC y resistencia vascular periférica.
	Bradicardia, bloqueo cardiaco, asistolia.
	Anestesia general
.5 a 1 µg/kg/h