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1 Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia (ENEO) Materia: Fundamentos de enfermería II Ensayo “Tecnologías de la etapa terminal” 2 Índice INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 3 Desarrollo ............................................................................................................................................ 4 Paciente grave ................................................................................................................................. 4 El duelo y sus etapas ....................................................................................................................... 4 Tipos de duelo ............................................................................................................................. 6 Etapas del duelo ....................................................................................................................... 7 La muerte ..................................................................................................................................... 10 Tipos de muerte ...................................................................................................................... 12 Conclusión: ...................................................................................................................................... 13 Bibliografía: ....................................................................................................................................... 14 3 INTRODUCCIÓN Es un hecho que la muerte sigue siendo compañera indisoluble de la vida, y muchos de los enfermos, son diagnosticados en períodos avanzados de la enfermedad, o en el curso de la misma desembocará en la denominada etapa terminal de la enfermedad. Este concepto de terminalidad, quiere decir que se reconoce la finitud de la vida biológica, pero la palabra puede orientarse a las últimas horas, los últimos días, semanas o meses.1 El personal de enfermería ha aprendido durante su profesión; valores, creencias y un entorno cultural; ha tenido experiencia; estar presente cuando un ser viene al mundo en una institución hospitalaria o en la comunidad. Le da un concepto muy alto de vida. Por otra parte, está al frente de administrar los cuidados a pacientes en fase terminal, observando y efectuando cuidados de más alta calidad científica y humanística. Cuando muere una persona, existe una actitud sobre la muerte que lo lleva a conocer y acompañar en una pérdida. En la vida hospitalaria, a la enfermera se le ha considerado como una persona fría (percepción de parte del cuidador primario como es el familiar del paciente) a quien observan distante, indiferente e incapaz de aplicarse en los sentimientos de la familia. Pero esto no es así, al igual que otro ser humano , el personal de enfermería tiene sentimientos y sufre por una perdida, pero su mente debe estar centrada en el plan de cuidados que va a administrar, precisar juicios clínicos para la atención del individuo y familia, buscando cada nuevas estrategias para arrojar excelentes resultados ante el problema real. El presente trabajo, tiene como finalidad, mostrar las tecnologías de la etapa terminal: paciente grave, duelo y muerte. La muerte inesperada se debe relacionar con la teratología, ya esta sirve como herramienta, para dirigirnos a la recuperación del duelo.2 Para entender los cuidados al paciente en fase terminal, la enfermera/o debe contar con herramientas suficientes de otras disciplinas, para formular el conocimiento de enfermería y a partir de experiencias, ejecutar cuidados específicos al individuo, familia o comunidad. 4 Desarrollo Paciente grave El enfermo en fase terminal es aquel cuyas funciones orgánicas están disminuidas y pueden preceder a la muerte y depende de un cuidador primario. Este paciente sufre una enfermedad irreversible, cuya muerte se espera en cualquier momento y en corto tiempo, a pesar de todos los tratamientos agotados de la medicina. La tanatología, es la disciplina que se ocupa del proceso de morir y la muerte, tiene como objetivos ayudar a las personas a morir con dignidad, paz total y plena aceptación, asimismo ayudar a sus seres queridos a brindar las herramientas para el bien morir del paciente. 2 Es importante ayudar al enfermo a aceptar su muerte y hacer que viva el tiempo que le quede de forma plena, sin dejarse abatir por las posibles dificultades físicas y a morir dignamente. La muerte será más tranquila si la persona toma una actitud positiva hacia esta, no solo se beneficiara él o ella, sino también sus familiares quedaran más tranquilos a la hora de su partida. “El paciente es considerado como “una unidad bio-psico-social-espiritual que requiere ayuda y apoyo al enfrentar su propia muerte y la de sus seres queridos”3 El duelo y sus etapas El duelo es un proceso que experimentamos las personas de diferentes formas y que puede variar según la edad, el sexo, la cercanía o el vínculo afectivo así como la religión y cultura. La muerte de un ser amado es un hecho biológico que, en muchas ocasiones provoca un sentimiento de pérdida humana, por lo que se lamenta esa perdida. Todos tenemos en algún momento miedo a la muerte, pero muchas veces es inaceptable. A lo largo de la vida se sufren varios duelos, para muchas personas, la primer perdida es muy dolorosa, la conducta a manifestar son sentimientos 5 encontrados y pensamientos que orillan a enfrentar este duelo, para algunos este fenómeno puede durar un par de meses a un año, y para otras puede durar años o para siempre. Una de las finalidades del duelo es reponerse emocionalmente en un corto tiempo para recuperar el equilibrio emocional. Si esto no ocurre pasa a ser un duelo patológico que se da cuando los sentimientos y emociones son desproporcionados a los que son normales cuando muere un ser querido. Para lograr superar esta clase de duelo se necesita ayuda profesional. Elizabeth Küble-Ross quien es considerada la madre de la tanatología menciona que el duelo europeo es diferente al duelo de los latinos. Ella divide el duelo en cinco etapas: la negación y aislamiento, ira, regateo, depresión y por último la aceptación. Por otra parte en México el doctor Alfonso Reyes tiene una visión distinta, él señala que la religiosidad y el apego a la familia hacen que estas etapas sean diferentes que las del europeo. Por lo que señala que las etapas del mexicano son: la depresión, la ira, el perdón y la aceptación. Algunas ocasiones se pueden sufrir síntomas de un proceso de duelo sin que haya muerto un ser querido; pueden ser ocasionados por una enfermedad incurable o terminal, la pérdida del trabajo, un divorcio o la amputación de un miembro anatómico, una decepción amorosa entre muchos otros. El profesional que debe asistirlos es el tanatólogo, el debe lograr que aceptan estos hechos y también brindarles orientación a los familiares para que logren superar el duelo lo más saludable posible y en un corto tiempo, cuando muere un ser querido. Existen distintas manifestaciones y factores del duelo: • Manifestaciones físicas de las cuales destacan la anorexia, cansancio, llanto, palpitaciones, dificultad al respirar y nerviosismo. Manifestaciones psicológicas van de la ira a la ansiedad, la rabia, tristeza, culpa y confusión. • Las Manifestaciones sociales radican en el rechazo a los demás junto con el aislamiento. • Factores que influyen en la respuesta ante el duelo como los antecedentes de una persona, experiencias pasadas, pérdidas importantes y depresión. • Los Factores Concurrentes que tienen que ver con elsexo, edad, personalidad, inhibición de sentimientos, situación socioeconómica, etc. 6 • Factores Subsiguientes: apoyo social, aislamiento y opciones para emerger en la vida. Tipos de duelo EL duelo normal o no complicado es aquel que engloba un amplio rango de conductas que son esperadas después de la muerte de un ser querido. Se enfrenta en un tiempo determinado donde tienes que aceptar y vivir. El duelo es necesario para poder seguir con nuestra vida con la perdida. “EL DUELO ES EL DOLOROSO PROCESO NORMAL DE ELABORACIÓN DE UNA PERDIDA, TENDIENTE A LA ADAPTACIÓN Y ARMONIZACIÓN DE NUESTRA SITUACIÓN INTERNA Y EXTERNA FRENTE A UNA NUEVA REALIDAD” JORGE BUCAY El duelo patológico: Este tipo de duelo se aleja de lo saludable, ya que el proceso metafóricamente de la herida nunca llega a sanar. Existen diferentes tipos de duelos enfermizos: • El duelo ausente ocurre cuando se tiene un shock muy fuerte, que no se puede salir de la primera etapa, se niega la perdida. • El duelo conflictivo se utiliza como excusa para justificar otros conflictos como no responsabilizarse de su vida. • Duelo retrasado es retrasado hasta aclarar el conflicto interno de la perdida. • Duelo desmedido en donde la expresión emocional se desborda pasando el límite de la integridad, terminando en suicidios. • Duelo crónico en el proceso re reinicia infinitamente sin que termine. Estas patologías requieren terapia especializada Diferentes propuestas de etapas propuestas a lo largo del tiempo Duelo Anticipatorio es aquel duelo que tienen como respuesta lo normal ante la probabilidad y proximidad de la muerte de quien se ama, de esta manera el que lo sufre obtendrá una adaptación de la realidad a través del reconocimiento intelectual y emocional, utilizando sus mecanismos de defensa psicológicos. 7 Etapas del duelo KÜBLERROSS (1969) 1. Negación 2. Ira 3. Negociación 4. Depresión 5. Aceptación HOROWITZ (1976) 1. Protesta, negación 2. Intrusión 3. Obtención 4. Conclusión DAVIDSON (1979) 1. Shock e insensibilidad 2. Búsqueda y ansiedad 3. Desorientación 4. Reorganización BOWLBY (1980) 1. Embotamiento 2. Anhelo y búsqueda 3. Desorganización y desesperanza 4. Reorganización Etapa del duelo Significado Negación y aislamiento. Permite amortiguar el dolor ante una noticia inesperada. Ira La negación se sustituye por la rabia, envidia y resentimiento, surgen todos los por qué. Pacto o negociación Enojo con Dios y la sociedad, necesidad de llegar a un acuerdo, para superar lo traumático. Depresión No se puede seguir negando a la persona, hay debilidad, adelgazamiento invade una profunda tristeza. Aceptación Se comienza a sentir una cierta paz, se puede estar bien solo, la vida se impone. Esperanza Sostiene y da fortaleza, se encuentra una misión que cumplir. 1Etapas del duelo, información sacada del libro: Reyes E. Fundamentos de enfermería. 2a edición. CDMX: Manual Moderno; 2015. Las etapas descritas por la doctora E. Kubler Ross son las siguientes: 1. Negación y aislamiento: En esta etapa se amortigua el dolor de la noticia inesperada, es una defensa temporal y será fácilmente sustituida por una aceptación parcial. La persona no logra entender que la persona querida no regresara a casa. La negación es la defensa natural frente a todo lo que provoca sufrimiento. En esta atapa el mundo se ve sin sentido, la vida pierde sentido. Nos preguntamos cómo seguir adelante. La negación nos ayuda a dosificar el dolor, algunas personas pueden perder la memoria por un lapso de tiempo, recuperándola momentos después, solo es un mecanismo de nuestra mente para sobrevivir a tan grande dolor. El individuo se siente extraño con su entorno, normalmente se descubren contando la historia de su pérdida una y otra vez. Es una manera de negar el dolor para poder aceptar la realidad de la perdida. 2. Ira La negación es sustituida por la rabia, la envidia y el resentimiento. Es una de las fases más difíciles de afrontar porque la ira se desplaza en todas direcciones. Se suele sentir molestia por todo. Pueden responder con dolor y lágrimas, culpa y vergüenza. La ira da energía al organismo, a veces las personas no se comunican hasta que aparece la ira, así el enfado seria el vehículo para la comunicación. Esta etapa se acompañada de emociones negativas. Podemos estar enojados con nosotros mismos, con algún familiar o con los médicos por haber podido salvar a su familiar. Este proceso de ira es necesario para poder terminar el proceso curativo. También se puede sentir ira con dios, cuestionar si en verdad existe y si es todo amoroso. “Dios me ha decepcionado mi fe se ha derrumbado con lo que nos ha hecho a mí y a mi ser querido”. 3. Negociación 9 Esta fase está se busca intentar tener un acuerdo para superar esta vivencia traumática. Daríamos cualquier cosa con tal de que nuestro ser querido regrese a nosotros. La negociación también se ve acompañada de culpa. Buscar respuestas y hacer preguntas con el tiempo se da uno cuenta que no tiene sentido, dado que nadie las tiene y somos nosotros los que debemos darnos las respuestas. La negociación es una herramienta que permite paliar el dolor por un tiempo, permite a la mente pasar del estado de perdida a uno de uno nuevo donde permitirá adaptarse a la nueva situación, donde creemos que podemos tener orden en medio de todo el caos que se vive. Con el tiempo la negociación cambia, se comienza a pactar para que la persona querida se salve y nosotros tomemos su lugar. Cuando aceptemos que la persona morirá ahora se busca que no sufra; se puede pactar para volverla a ver en el cielo, incluso pactar con el propio difunto pidiéndole que regrese. Todo este proceso es útil para aceptar la realidad, nuestro ser querido no volverá, se ha ido y no la volveremos a tener. 4. Depresión Cuando dejas de negar la perdida, la persona decae, está profundamente triste. El malestar es general y temporal pues es la preparación para la aceptación de la realidad. Es contraproducente animar al doliente, no es correcto y es absolutamente absurdo decirle que no este triste. Si el dolor es expresado será más fácil aceptar la realidad, en esta etapa se necesita mucha comunicación verbal, compartir mucho tiempo. Una buena forma de demostrar su apoyo es acariciando la mano o acompañándolo en silencio junto a él. La vida parece no tener sentido, realizar actividades cotidianas puede parecer un gran esfuerzo, cualquier actividad requerirá de la fuerza que se carece. Si se consigue ponerse al día, cada acción le parece inútil. Una depresión clínica que no se trata puede empeorar el estado mental, en este caso la depresión del duelo es algo natural para protegernos, “el duelo es el proceso de curación, y la depresión es uno de los pasos necesarios para conseguir dicha curación” La depresión y la tristeza te obligan a observar el vacío que te dejó la perdida. La diferencia entre la depresión patológica con la del duelo, es que la del duelo se provoca por la pérdida del ser querido y en la depresión patológica lo que se produce un trastorno mental. En ocasiones la depresión del duelo se convierte en depresión clínica, es aquí cuando se requiere ayuda profesional, para que nuestro sistema nervioso se restaure y los 10 niveles de serotonina lleguen a su nivel se emplean antidepresivos. Esta medida es controversial ya que está comprobado que los niveles de neurotransmisores se restauran normalmente sin necesidad de medicamentos. 5. Aceptación Las personas al llegar a esta etapa y ya lograron expresar sus sentimientos, contemplara su devenir con más tranquilidad. Es importante aclarar que esta etapa es feliz, simplemente se logra una cierta paz. Se aprende a vivir con el duelo, las cosas han cambiado y se debeaprender a vivir con la realidad, la aceptación es un proceso que se experimenta y que es estar consciente de todo lo que se ha perdido y se aprende a vivir con la perdida. Este proceso es la etapa final, en la que cambiamos, crecemos y evolucionamos. Se comienza a vivir de nuevo. La transcendencia, del dolor y el desapego son importantes para lograr una reflexión y pasar a una etapa respiratoria, no quedar atascado con emociones. La etapa respiratoria significa no olvidar y convivir con el recuerdo, aunque la tristeza suele ser frecuente, la persona se da cuenta que necesita aceptar la perdida, el tiempo transcurre y en un momento alguna persona dará esperanza. Todas las etapas descritas anteriormente forman parte del proceso del duelo. Existen falsas creencias en torno a la duración del duelo, algunos dicen que son semanas o meses, algunos otros que dura de 3 a 5 años. Las etapas del duelo no se pasan de forma lineal, es como si fuera una escala; se puede regresar a una etapa, se puede superar algunas y volver a la primera o también puede que nunca se supere, ni se salga de ella, se quede uno estancado y represente un problema psicológico. La muerte La muerte se definirse como el “Cese definitivo e irreversible de las funciones vitales autónomas, cerebrales, cardio respiratorias y de oxigenación víscerotisular, con pérdida de la relación sujeto-mundo circundante y de su condición de ente humano de existencia visible”. (Bonnet 1967)” A lo largo del tiempo la muerte ha sido una de las grandes incógnitas que el hombre tiene, grandes filósofos como Platón o Aristóteles tuvieron el propósito de dar un 11 significado a la muerte para enfrentar el temor que el hombre le tiene. Las diferentes religiones tienen sus propios conceptos de la muerte, así como creencias sobre el cielo y el infierno o la reencarnación. El México Prehispánico tiene diferentes mitos y creencias acerca de la vida después de la muerte, como es costumbre el mexicano origina poemas, canciones y dichos populares acerca de ella; se llega a creer que los mexicanos nos reímos de la muerte, por miedo o por nuestro característico humor y la respuesta es un no. La muerte es algo natural, algo tan normal o común como el nacimiento. Lo difícil es cuando la persona que fallece es un ser querido por nosotros. En ese momento notamos lo frágiles y vulnerables que somos ante la muerte. Dentro del enfoque naturalista hay dos diferentes grupos, cada uno con diferente visión. Enfoques naturalistas ontológicos Para este enfoque la muerte tiene que ver con la “vida”, Aristóteles expresa que "Nos es preciso hablar del nacimiento y de la muerte de todas aquellas cosas, que engendra la Naturaleza y que naturalmente perecen; hemos de hablar de todas ellas en general, distinguiendo sus causas y sus nociones" con ello se refiere al proceso natural humano de la “separación del alma y el cuerpo” para él, este proceso es la “muerte absoluta”. Algo contradictorio es que es imposible fijar un momento exacto para la muerte absoluta. Lo importante de esta visión ontológica es que refiere que la muerte absoluta es irreversible. Enfoques naturalistas antropológicos Los enfoques antropológicos no contradicen al anterior, sino que enfatizan su mirada en el compuesto humano que se disuelve con la muerte. Tomás de Aquino, desde la escolástica aristotélica, define a la muerte como la separación del alma y el cuerpo, como la ruptura de la unión hilemórfica. “El alma espiritual rompe los marcos empíricos del espacio y del tiempo para arribar a donde tiene lugar el desdoblamiento óntico y existencial”. De este modo esta visión se enlaza con la inmortalidad. También existen otros tipos de enfoques los personalistas en los cuales se interesan en el sentido de la experiencia de la muerte para la comprensión de la vida humana. Se pueden distinguir dos direcciones de esta preocupación: La muerte como hecho o proceso humano: el morir 12 En este apartado se habla del acto de morir. Se plantea la pregunta si es posible decir algo acerca del “momento de la muerte”. Una posible respuesta seria que es imposible decir algo sobre esta, debido a que nadie tiene experiencia de ella. Nadie vuele para contarlo. Agustín de Hipona nos hace creer que el hombre comienza a morir desde que el hombre existe, una vez que nace no se escapa de ella, la muerte siempre está en el hombre. Según Scheler, la muerte está presente en toda vivencia es el priori de la experiencia. La muerte como pasaje: la inmortalidad Algunas posiciones naturalistas justifican la supervivencia del alma luego de la muerte, se basan en deseo de la supervivencia y de la creencia que se ha tenido desde el principio de la humanidad de “un mundo más allá” cuatro ejes principales rigen esta idea. La primera nos dice que existe un universo de los muertos semejante al de los vivos, algunos países de América y África incluso tiene la creencia de la reencarnación. El más allá sin retorno es un enfoque que da origen a “el país de los muertos, a un mundo distinto y lejano”, por otro lado está “el más allá en el tiempo” que es propio del hinduismo, el más allá no es un espacio sino más bien el orden del tiempo. Estos diversos puntos giran alrededor de bases fundamentales como la distinción de lo próximo y lo lejano y da preguntas: ¿el más allá es un mundo semejante al nuestro?, ¿tienen o no su cuerpo?, entre otras. Tipos de muerte Muerte Aparente: Se produce cuando junto a la suspensión respiratoria existe una intensa disminución de los movimientos cardiacos que son casi imperceptibles clínicamente incluso pueden detenerse momentáneamente e inmovilidad absoluta. Se presentarse en los casos de electrocución, de intoxicación oxicarbonada, sincopes anestésicos, en la catalepsia, en los estados de coma alcohólicos cuando a ello se suman la acción del frio, etc. Es importante diagnosticar esta muerte por los siguientes motivos: 1) Para la instauración oportuna de la terapéutica de reviviscencia. 2) Porque bajo este estado, si no se diagnostica debidamente su existencia, pueden efectuarse extracciones para injertos y trasplantes (corneas, vasos, huesos, riñones, corazón). 13 Muerte Súbita: Es la muerte que se presenta inesperadamente, sin estar relacionada por su estado de salud aparente o por su enfermedad diagnosticada. Muerte violenta: Es la muerte producida por causas externas de tipo mecánico, físico o químico, y de efectos rápidos. Ejemplo podrían ser: muerte por arrollamiento, por una herida por arma de fuego, por envenenamiento. Muerte Cerebral: Es la caracterizada por la suspensión total, definitiva e irreversible de las funciones cerebrales. Muerte Repentina: Se produce de forma rápida en un individuo que sufre de una enfermedad bien sea aguda o crónica, de quien se espera su deceso. Muerte por inhibición: Es una muerte súbita que se produce en pocos segundos o a lo sumo en uno o dos minutos en personas que han sufrido un traumatismo mínimo o un estímulo sensoperceptivo, que es ordinariamente inocuo en la mayoría de las personas. Muerte Natural: Es la muerte producida por consecuencia de una patología o enfermedad de cualquier etiología, ya sea infecciosa, tumoral, degenerativa, y donde no ha intervenido ninguna causa externa violenta. Muerte Legal: Acta de defunción, Muerte Absoluta o Real: Es la desaparición total o absoluta de toda actividad vital. El diagnóstico de la muerte real o absoluta, se basa en dos clases de signos: signos negativos de vida, que son de mera probabilidad y signos positivos de muerte que son seguros o de certeza siendo su aparición tardía por su relación con los fenómenos cadavéricos. Existen dos tipos de muerte, la inesperada y la anunciada. La muerte anunciada normalmente se da en el caso de una enfermedad terminal ayudaa la elaboración del duelo y la inesperada se da por causas como un ataque cardiaco en donde se dejan diálogos y explicaciones pendientes, por lo que complicara el duelo. Conclusión: La muerte o el morir nos tocarán muy de cerca a todos nosotros, tarde o temprano, ya sea como testigos de la enfermedad de alguien cercano a nosotros o por último cuando nuestra propia vida llegue a su fin. Aunque el morir sea algo normal, para la mayoría de nosotros, tenemos el deseo de vivir y no de morir. Estamos expuestos de enfrentar enfermedades mortales. Es por ello que debemos considerar primero quién enfrenta alguna situación de estas, a qué se enfrenta y cómo la enfrenta. Este documento que nos fue proporcionado por los maestros me hizo conocer más sobre este tema de la muerte, nosotros como personal de enfermería debemos conocerlo, ya que pasaremos distintas situaciones donde familiares o los mismos 14 pacientes en fase terminal se nos acerquen y como dice el documento debemos escucharlos, pero no debemos dejar ver nuestros sentimientos, debemos crear estrategias que ayude a todos a seguir adelante y brindar el mejor cuidado posible. Me identifique un poco sobre este tema, ya que como saben algunos maestros mi abuelita es ya un paciente grave y en fase terminal, aun no sabemos bien cuanto tiempo le quede, pero ya no hay nada que se pueda hacer, viendo las distintas etapas del duelo, me serán muy útiles para cuando llegue el momento de llevarlas a cabo en mi propia vida personal y me servirá de experiencia para ayudar a los pacientes y familiares que se encuentren en esa situación. Bibliografía: 1. Mayer F. Fase terminal y cuidados paliativos. Rev. Digital Universitaria. 2006; 7(4): 3-11. [Consultado el 17 de abril del 2020]. Disponible en: http://www.revista.unam.mx/vol.7/num4/art26/abr_art26.pdf 2. Reyes E. Fundamentos de enfermería. 2ª edición. CDMX: Manual moderno; 2015. p. 423-433. 3. Mares L. Muerte inesperada y la Tanatología. Asociación Mexicana de Tanatología. 2013. [consultada el 17 de abril del 2020]. Disponible en: http://www.tanatologia-amtac.com/descargas/tesinas/112%20Muerte %20inesperada.pdf http://www.revista.unam.mx/vol.7/num4/art26/abr_art26.pdf http://www.tanatologia-amtac.com/descargas/tesinas/112%20Muerte%20%20inesperada.pdf http://www.tanatologia-amtac.com/descargas/tesinas/112%20Muerte%20%20inesperada.pdf
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