actividad fisica para obesos - Alba Madero

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Prescripción de ejercicio físico en personas con sobrepeso
Dr. Ricardo Javornik
PUNTOS CLAVE 
1. El objetivo primario del uso del ejercicio en el sobrepeso y la obesidad es el de reducir la masa grasa y preservar la masa magra.
2. El gasto calórico producido por el ejercicio debería ser alrededor de 300-350 calorías por sesión de entrenamiento, llegando a un promedio semanal de 1500 a 2000 calorías
3. La actividad física asociada a una dieta apropiada puede ser efectiva en la reducción del peso en el sobrepeso y la obesidad moderada, siendo menos efectiva en los casos de obesidad mórbida. El ejercicio representa un factor importante en el mantenimiento de la reducción del peso.
4. La prescripción del ejercicio se deberá regir sobre los siguientes aspectos: duración, modo de ejecución, intensidad, frecuencia semanal y progresión. Debiendo ser agradable, practico así como adaptable al estilo de vida del paciente.
5. Es muy importante considerar la prevención de lesiones osteomusculares, las cuales son la principal causa de la deserción en estos programas. Así mismo, se deben evitar las lesiones térmicas ya que las personas con sobrepeso y obesidad presentan dificultad para disipar el calor.
INTRODUCION
El sobrepeso y la obesidad frecuentemente determinan efectos nocivos sobre el organismo humano (16,46). Su prevalencia varia de acuerdo al método de medición (22), siendo un problema de salud pública en los países desarrollados (23). Si bien esta condición nos afecta en menor escala, es importante considerar todas las herramientas que puedan ser de utilidad en su tratamiento. Por esta razón, este articulo tratara de ofrecer recomendaciones practicas para el empleo del ejercicio como coadyuvante del manejo integral de estos pacientes.
Patogénesis del sobrepeso y la obesidad:
Las principales causas de la obesidad son de origen hipotalámicas, endocrinas y genéticas (15) aún cuando la dieta y la inactividad física son las causas primarias de las formas más comunes de sobrepeso y obesidad en nuestro medio (33). La acumulación excesiva de grasa no es debida solamente a una simple alteración del balance energético. El ingreso y el gasto calórico están relacionados a diversas influencias que actúan sobre el mismo alterando las funciones metabólicas y fisiológicas que controlan el depósito y la liberación de las grasas (32). Este balance una vez alterado, puede ser mantenido en esta forma por los excesos dietéticos, por la inactividad física, o su combinación. Dentro de las principales alteraciones del balance energético encontramos un aumento de la insulina basal, una respuesta anormal de la insulina a la carga de carbohidratos, una disminución a la sensibilidad a la insulina, una disminución de la producción de la hormona de crecimiento, una respuesta disminuida de la hormona de crecimiento a la estimulación insulínica, un incremento de las hormonas adreno-corticales, un incremento de la síntesis y excreción el colesterol y una disminución de la lipasa hormono-sensitiva. Como puede apreciarse, lo mas probable es que el desarrollo y el mantenimiento del sobrepeso y la obesidad se base en alteraciones insulínicas (23,63).
Definiciones:
La definición de sobrepeso y obesidad se ha establecido en varias formas. La más común es aquella que toma en cuenta las tablas peso/talla en las cuales se consideran a las personas como obesas cuando pesan un 20% mas allá del peso indicado en las mismas (41,42,54). Otra de las formas más utilizadas, basada sobre los riesgos de sufrir diversos tipos de enfermedades y demostrada desde en punto de vista epidemiológico es el Indice de Masa Corporal (peso /talla2) (28,60). Su clasificación se presenta en la tabla 1.
Tabla 1 
Clasificación del Indice de Masa Corporal
	Rango
	Riesgo
	Nivel
	Calificación
	No aceptable
	Aumentado
	< 19,9 Kg/m2
	Bajopeso
	Aceptable
	Bajo
	20,0 a 25,0 Kg/m2
	Normopeso
	No aceptable
	Aumentado
	25,1-27,0 Kg/m2
	Sobrepeso ligero
	No aceptable
	Aumentado
	27,1-30,0 Kg/m2
	Sobrepeso moderado
	No aceptable
	Aumentado
	30,1-40,0 Kg/m2
	Sobrepeso marcado
	No aceptable
	Aumentado
	> 40 Kg/m2
	Obesidad morbida
Tomado de la referencia 60
Otra de las formas de evaluación es la medición del porcentaje de grasa corporal; los niveles de sobrepeso y de obesidad de acuerdo a este método varían de acuerdo al sexo y edad del evaluado. 
Su clasificación correspondiente a la población general las podemos apreciar en las tablas 2 y 3.
Tabla 2 
Estándares saludables de porcentaje de grasa
	 
	No recomendable
	Bajo
	Promedio
	Alto
	0besidad
	Hombres
	 
	 
	 
	 
	 
	Adultos jovenes
	<8
	8
	13
	22
	<
	Adultos
	<10
	10
	18
	25
	<
	Ancianos
	<10
	10
	16
	23
	<
	Mujeres
	 
	 
	 
	 
	 
	Adultos jóvenes
	<20
	20
	28
	35
	<
	Adultos
	<25
	25
	32
	38
	<
	Ancianos
	<25
	25
	30
	25
	<
Tomado de la referencia 38
Tabla 3
Lineamientos para interpretar los valores de % de grasa en niños (8-18 años)
	Rangos
	Niños
	Niñas
	Muy bajo
	<5<5
	<12<12
	Bajo
	5-10
	12-15
	Optimo
	11-20
	16-25
	Ligeramente alto
	21-25
	26-30
	Alto
	26-31
	31-36
	Muy alto
	> 31
	>36
Tomado de la referencia 38
El estudio del porcentaje de grasa corporal representa un medio bastante practico en la evaluación de la modificación de los diversos componentes del peso corporal (peso grasa y magro) sobretodo cuando se utiliza el ejercicio físico, debido a que este último permite mantener o aumentar el componente magro y disminuir el peso graso (39).
El sobrepeso y la obesidad no sólo son solo un riesgo de enfermedad sino también son indicadores de la severidad de la misma. Su distribución puede contribuir mas a una enfermedad que la cantidad total de grasa corporal (15,20,21,62). Una distribución en la parte tóraco-abdominal está asociada a un alto riesgo de sufrir de enfermedad cardíaca coronaria, hipertensión, hiperlipemia, diabetes así como presentar trastornos hormonales y disfunción menstrual. Por ejemplo los adipocitos localizados en la zona del tronco presentan una mayor actividad metabólica asociada a intolerancia glucosada, hipertensión por retención de sodio, activación del sistema nervioso simpático, incremento del calcio intracelular e hipertrofia de los capilares de los musculares (20). Los adipocitos abdominales están asociados a incrementos en las lipoproteinas de muy baja densidad, en los triglicéridos y en la actividad de la lipasa de lipoproteinas (21). La distribución grasa en estas zonas puede ser estimada por la relación cintura-cadera siendo sus valores máximos aceptables de 0.913 en los hombres y de 0.861 en las mujeres (18, 53).
La razón para el uso del ejercicio físico como parte del manejo del sobrepeso y la obesidad esta dado por que permite un gasto energético durante la actividad (13, 50), determina el mantenimiento de niveles aumentados de consumo de oxigeno después del ejercicio (CODE), dependiendo del nivel de entrenamiento de la persona (7,13,27) y ayuda a la reversión de la disminución del metabolismo basal inducida por la dieta (6,17,55,57,58).
El ejercicio físico representa además uno de los principales factores en el mantenimiento de la reducción de peso (64). Este proceso ocurre a través del incremento del gasto energético, o por el efecto positivo en la conducta de ejercicio, que indirectamente influencia en una reducción del ingreso calórico (10). Los efectos del entrenamiento sobre el metabolismo actúan por el mantenimiento de la tasa metabólica determinada por la restricción alimentaria así como por modificaciones positivas del metabolismo de la glucosa como la reducción de la glicemia e insulina en ayunas, el incremento de la tolerancia glucosada y la reducción de la resistencia insulínica (19). Estos cambios pueden presentarse, aún sin modificación del peso o la grasa corporal. Otras investigaciones han demostrado que los cambios más dramáticos cambios en el metabolismo glicémico se presentan cuando mayor es el cambio en la grasa abdominal profunda (12,21).
Siendo uno de los objetivos primarios del ejercicio en el sobrepeso y la obesidad la reducción dela masa grasa y preservación la masa magra, su prescripción debería seguir los lineamientos a tal fin sugeridos por el Colegio Americano de Medicina del Deporte. En tal sentido se identifican aspectos como el modo del ejercicio, su intensidad, su duración, su frecuencia semanal así como su progresión (2,3). Todas las actividades fisica realizadas en forma regular, a una determinada intensidad pueden determinar una perdida significativa de peso y de la grasa corporal (40). Desde el punto de vista energético, no existe un efecto especial de algún tipo de ejercicio sobre la composición corporal si la cantidad total de energía gastada es equivalente (47). Sin embargo, existen diferencias en la prescripción del ejercicio físico en este tipo de población. Los programas ideales son aquellos que minimizan los riesgos osteomusculares y que con esfuerzos mininos determinan un buen acondicionamiento (2,3).
Debido a que las personas con sobrepeso y obesidad presentan un mayor riesgo de sufrir de lesiones osteomusculares, se recomiendan ejercicios con poca carga de peso (caminata), sin carga de peso (natación o gimnasia en el agua) o de rotación de los miembros inferiores (Ciclismo estacionario o de calle) (29).
La caminata resulta uno de los ejercicios más efectivos para iniciar un programa de entrenamientos, ya que evita los problemas osteomusculares de la carrera, los inconvenientes del trafico del ciclismo y la disponibilidad de piscinas. Así mismo, es más fácil encontrar zonas para caminar y lograr que la caminata produzca un efecto de entrenamiento (13,50). Sabiendo que a mayor peso hay mayor gasto calórico, la otra variable a considerar es la velocidad (9). Si bien la relación del costo energético y la velocidad de la caminata entre 4 y 6 km/h es curvilinea y entre 6 y 8 km/h es linear, a cualquier velocidad la relación entre el costo energético y el grado de inclinación es linear (22). Por lo tanto, es necesario recomendar velocidades ajustadas para obtener el 70% de la frecuencia cardiaca máxima (umbral de entrenamiento), entre 5.6 y 6.4 km/h para las mujeres y 6.4 y 7.2 km/h para los hombres (51), (Ver tabla 4). Por otra parte, diversas investigaciones han demostrado que el costo calórico y la intensidad del ejercicio pueden ser incrementados mediante la adición de pesas en las manos, muñecas, tobillos y tronco (24,25,35,50).
Debido a la flotabilidad, la natación y ejercicios en el agua, determinan poca o ninguna carga en las articulaciones, lo que pudiese permitir un progreso más acelerado en términos de volumen de ejercicio (frecuencia, duración e intensidad) con menor riesgo de lesiones (56). Además por las características de termoconductividad del agua (14), se reducen los problemas de hipertermia que presentan los obesos en el calor, aumentando el confort del movimiento (8). El gasto energético en la natación dependerá de la velocidad con la que se realice y de acuerdo al grado de habilidad que presente la persona (Tabla 5).
Tabla 4 
Costo energético de la caminata ( kcal.min-1)
	Peso corporal
	Kilómetros por hora
	Kg
	3.2
	4.0
	5.6
	6.4
	7.2
	8.0
	50.0
	2.1
	2.4
	2.8
	3.1
	5.2
	6.6
	54.5
	2.3
	2.6
	3.0
	3.4
	5.6
	7.2
	59.1
	2.5
	2.9
	3.2
	3.6
	5.6
	7.8
	63.6
	2.7
	3.1
	3.5
	3.9
	6.6
	8.4
	68.2
	2.8
	3.3
	3.7
	4.2
	7.0
	9.0
	72.7
	3.0
	3.5
	4.0
	4.5
	7.5
	9.6
	77.3
	3.2
	3.7
	4.2
	4.8
	8.0
	10.2
	81.8
	3.4
	4.0
	4.5
	5.0
	8.4
	10.8
	86.4
	3.6
	4.2
	4.7
	5.3
	8.9
	11.4
	90.0
	3.8
	4.4
	5.0
	5.6
	9.4
	12.0
	95.4
	4
	4.6
	5.2
	5.9
	9.9
	12.6
	100.0
	4.2
	4.8
	5.5
	6.2
	10.3
	13.2
Tomado de la referencia 1
Tabla 5 
Costo calórico por 1608 metros (1 milla) (kcal-Mi-1) de natación (estilo libre) en hombres y mujeres de acuerdo a su habilidad
	Nivel de habilidad
	Mujeres
	Hombres
	Competitivo
	180
	280
	Buena habilidad
	260
	360
	Promedio
	300
	440
	Poco hábil
	360
	560
	Pobre
	440
	720
Tomado de la referencia 31
Con relación a la frecuencia del ejercicio para la perdida de peso, Pollock y colaboradores (47) han demostrado que a mayor cantidad de veces de entrenamiento a la semana mas posibilidades hay de perder peso. Con objetivos de mejorar la salud, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Norteamérica (55), recomienda que todas las personas deberían acumular 30 minutos de actividades de moderada intensidad, preferiblemente todos los días.
Con respecto a la duración del ejercicio se ha evidenciado que a mayor cantidad de tiempo de ejercicio realizado mayor es el gasto energético y mayores son las modificaciones del componente graso corporal (45). En tal sentido Despress, (20) sugiere que caminar una hora la mayoría de los días de la semana resulta la mejor prescripción del ejercicio. Sin embargo, la sugerencia más practica es la dada por Pollock y Jackson (47) en la que se sugiere que el ejercicio deberá ser lo suficientemente largo para determinar una perdida calórica de alrededor de 300-350 calorías
El aspecto de la intensidad del ejercicio aparentemente resulta ser uno de los tópicos más controversiales con respecto a la perdida de peso y específicamente a la grasa corporal. Debido a que durante el ejercicio de baja intensidad (< 40% del VO2 max) se utiliza un % de grasas extra e intramusculares elevados (52) se ha pensado que el entrenamiento a esta intensidad la mejor forma de perder grasa. Sin embargo, Leutholz et al (36) y Grediagin et al (26) han evidenciado en sus investigaciones que la disminución del peso y de la grasa corporal están en función a la cantidad de energía consumida durante la actividad y no con respecto a la intensidad del ejercicio. Estas evidencias nos permiten indicar que al igual que la duración del ejercicio, su intensidad deberá ser los suficiente como para producir un gasto calórico minino de 300 calorías diarias, teniendo en cuenta los posibles riesgos osteomusculares y cardiovasculares, los beneficios metabólicos, asi como los aspectos positivos determinados por un ejercicio realizado en forma cómoda y agradable sobre la adherencia a dicha actividad.
La mayor dificultad en la prescripción del ejercicio, esta representada por la intensidad del mismo asi como su control. Usualmente se utiliza la escala sugerida por Pollock y Wilmore (49) (Tabla 6), en la cual se utilizan intensidades referentes a valores máximos pre-establecidos de frecuencia cardiaca con fórmulas tales como la del Colegio Americano de Medicina del Deporte (220-edad) o como la de Miller et al. (44) utilizada en pacientes obesos (200-0.5 x edad) o por medio de la escala de percepción del esfuerzo de Borg (11) con la que podemos clasificar la intensidad del esfuerzo.
Tabla 6
Intensidad del ejercicio basada en actividades de resistencia de 30 a 60 minutos de Duración.
	FCmax
	VO2 max o Reserva de la FCmax % RFC
	Escala de Percepción del esfuerzo
	Clasificación de la intensidad
	<3535-59
	<3930-39
	<10
	Muy suave
	60-79
	30-39
	10-11
	Suave
	60-79
	50-74
	12-13
	Moderado (Lig. fuerte)
	80-89
	75-84
	14-16
	Fuerte
	- 90
	- 85
	16
	Muy fuerte
Adaptada de la referencia 49
La mayoría los personas con sobrepeso y obesidad son sedentarios lo que les determina una baja capacidad física. Con el fin de asegurarnos que estos pacientes logren obtener resultados se sugiere realizar tres etapas de entrenamiento; Una primera fase de inicio de intensidades bajas y de duración progresiva de alrededor de 4 semanas, llegando a una segunda fase de desarrollo de 12 a 14 semanas con intensidades de bajas a moderadas y una tercera fase de mantenimiento de intensidad moderadas que se realizará en forma sostenida (Tabla 7) (1,2)
Tabla 7 
Ejemplo de una progresión de entrenamiento para personas aparentemente sanas
	Etapa
	Semana
	Frecuencia de ejercicio(sesiones / semana)
	Intensidad del ejercicio(% RFC)
	Duración del ejercicio (min)
	Inicial
	1
	3
	40-50
	15-20
	 
	2
	3-4
	40-50
	20-25
	 
	3
	3-4
	50-60
	20-25
	 
	4
	3-4
	50-60
	25-30
	Desarrollo
	5-7
	3-4
	60-70
	25-30
	 
	8-10
	3-4
	60-70
	30-35
	 
	11-13
	3-4
	65-75
	30-35
	 
	14-16
	3-5
	65-75
	30-35
	 
	17-203-5
	70-85
	35-40
	 
	21-24
	3-5
	70-85
	35-40
	Mantenimiento
	+ de 24
	3-5
	70-85
	30-45
Tomado de la referencia 2
Otro de los aspectos importantes en la prevención de lesiones en los pacientes con sobrepeso u obesidad que se entrenan es considerar sus condiciones de termorregulación. Ya que debido a su contenido de grasa corporal presentan dificultad en disipar parte del calor producido durante el ejercicio, por lo que se sugiere la práctica en medios térmicamente neutros, en las horas mas frescas del día, así como la ingesta de buena cantidad de fluidos antes, durante y después del ejercicio. Igualmente, el uso de vestimentas amplias y de algodón puede ser de utilidad.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
1. Por las características de ejecución, la caminata representa el modo de ejercicio mas fácil de practicar por las personas con sobrepeso y obesidad.
2. La aplicación en etapas progresivas de las variables que intervienen en la prescripción de la caminata como: frecuencia, intensidad, duración, así como la cantidad de energía gastada, permiten obtener resultados positivos.
3. Procure que su paciente realizando actividad física gaste entre 300 a 400 calorías diarias y entre 1500 a 2000 a la semana.
4. En personas con problemas osteomusculares potenciales, la natación puede ser una herramienta efectiva en el tratamiento integral de la obesidad.
5. Emplee las tabla de intensidad del ejercicio y eduque a su paciente a seguir un adecuado entrenamiento, siguiendo las pautas de frecuencia, intensidad y duración.
6. Se recomienda el uso de un programa progresivo de entrenamiento para lograr que el paciente se adapte a la actividad física de forma progresiva y así aumentar su adherencia al ejercicio.